informations sur l`osteonecrose de freiberg

INFORMATIONS SUR L’OSTEONECROSE DE FREIBERG
Qu’est ce qu’une ostéonécrose de Freiberg ?
Une ostéonécrose est une dévascularisation et donc une nécrose ou « mortification »
osseuse. L'ostéonécrose qui affecte un ou plusieurs métatarsiens porte le nom de
maladie de Freiberg. Les métatarsiens sont les os situés à la base des orteils et sur
lesquels l'avant pied prend appui.
Quelles sont les causes de l’ostéonécrose de Freiberg ?
L'ostéonécrose de Freiberg est dite idiopathique lorsqu'elle ne répond à aucune
cause. Elle peut être aussi secondaire à un traumatisme ou à des microtraumatismes
favorisés par un métatarsien par nature trop long et qui en conséquence appui plus
au sol que les autres.
Quelles sont les conséquences de l’ostéonécrose de Freiberg
?
L’évolution de l’ostéonécrose est progressive. Elle n’est pas toujours inéluctable
pouvant régresser en particulier chez l’enfant ou adolescent. Elle est irréversible
lorsqu’elle aboutit à une déformation osseuse. La nécrose osseuse engendre une
déformation de l'extrémité du métatarsien qui s'aplatit. La déformation engendre
ensuite une arthrose de l'articulation métatarso phalangienne située à la base de
l’orteil. L'arthrose est une usure du cartilage qui recouvre les surfaces osseuses
et assure leur glissement, ce qui engendre donc une raideur articulaire.
L’ostéonécrose est par elle même douloureuse, puis la déformation articulaire et
l’arthrose ont pour conséquences une raideur douloureuse et le développement
d’ostéophytes (ou becs de « perroquet ») déformant le dessus de l’articulation et
pouvant gêner le chaussage.
Quels sont les autres traitements possibles ?
Les traitements autres que la chirurgie sont:
La mise en décharge du pied à un stade précoce, avant la déformation osseuse qui
chez l’enfant ou l’adolescent peut aboutir à une régression de l’ostéonécrose.
Les semelles afin de mettre en décharge le métatarsien atteint
Les infiltrations de cortisone au stade d'arthrose
Un chaussage adapté
Les anti inflammatoires ...

Quand faut il se faire opérer ?
Les raisons principales qui justifient l’intervention chirurgicale sont :
- la douleur
- la déformation au stade de déformation ou d’arthrose
- l’échec du traitement médical
En quoi consiste l’intervention ?
Le traitement chirurgical repose sur une ostéotomie ou découpe osseuse du
métatarsien. L'ostéonécrose se développe principalement sur le dessus ou face
dorsale de l'articulation épargnant en général une zone saine sur sa partie inférieure
ou plantaire. L'ostéotomie consiste à réséquer la partie dorsale nécrosée du
métatarsien et à conserver la partie saine qui est basculée en place du segment
réséqué. Une fixation est réalisée par vis enfouie. Dans les arthroses anciennes
étendues à l'ensemble de l'articulation les autres alternatives thérapeutiques sont: le
simple nettoyage de l'articulation par résection des becs osseux déformant
l'articulation ou la résection de l'ensemble de l'articulation remplacée par une
prothèse en silicone.
Quel est le mode d’anesthésie ?
L’anesthésie est loco régionale. Elle s’effectue par piqûre à proximité des nerfs autour
de la cheville, assurant une anesthésie prolongée. Durant l’intervention une
médication complémentaire peut être administrée afin de réduire le stress.
L’anesthésie générale est cependant envisagée en cas de contre indication à
l’anesthésie loco régionale (antécédent de paralysie, sciatique, neuropathie
périphérique, antécédents infectieux à la jambe, troubles de la coagulation,
surpoids...)
Est ce une chirurgie douloureuse ?
L’anesthésie loco régionale dont les effets sont prolongés sur près de 24 heures, ainsi
que la prise en charge optimisée de la douleur après l’opération, permettent de
réduire considérablement l’importance de la douleur qui n’en reste pas moins une
réaction individuelle.
L'intervention peut elle être réalisée en ambulatoire?
Les conditions requises pour réaliser une chirurgie en ambulatoire sont :
 une proximité géographique avec un centre de soins
 la présence d’un entourage de proximité
 une chirurgie ne portant que sur un pied

 l’absence de contre indication à l’anesthésie loco régionale
 un terrain non propice à la réaction douloureuse
 l’absence d’intolérance aux antalgiques
Une chirurgie en ambulatoire suppose par ailleurs votre acceptation de l’ensemble du
protocole de soins, et une validation à la fois du chirurgien et de l’anesthésiste.
Quels résultats peut-on attendre de la chirurgie ?
L'objectif premier de l'intervention est de redonner une mobilité articulaire, de
faciliter le chaussage et de retrouver une marche normale et indolore. Le port de
talons hauts et la poursuite d'activités sportives, de danse ou de randonnée,
conditionnés par l'étendue de l'ostéonécrose, le degré de l'arthrose et par les
capacités propres à chacun, ne constituent pas l'objectif principal de l'intervention.
Les conditions nécessaires à l'obtention d’une récupération fonctionnelle la plus
complète possible sont , en outre, l’absence de complication post opératoire, et
l’absence d’autres pathologies associées (griffes d’orteils, durillons, douleurs
plantaires... ) qui ont leur propres causes et peuvent poursuivre leur évolution au
delà de l’intervention. L'intervention par ostéotomie n'évite pas une évolution
arthrosique quasi inéluctable à plus ou moins long terme. Néanmoins, le résultat est
d'autant plus durable à un stade précoce de l'ostéonécrose, sur une nécrose peu
étendue, sur une articulation peu enraidie et à un jeune âge. Le traitement par
nettoyage articulaire est à visée purement symptomatique. L'arthroplastie
prothétique est un traitement qui se détériore aussi avec le temps.
Quels sont les délais moyens de récupération?
Le temps de récupération est en moyenne de 2 mois.
L’appui est repris dès le lendemain de l’intervention.
La marche durant les 15 premiers jours est limitée, ne dépassant pas 10 minutes pour
chaque déplacement, le pied devant rester le plus souvent en position allongée. La
marche augmente ensuite très progressivement en durée. Une marche normale est
retrouvée dans un délai moyen de 1 mois 1/2 à 2 mois
Le chaussage s’effectue à l’aide d’une chaussure post opératoire pendant un mois et
demi, remplacée ensuite par une chaussure fermée de type tennis, pour retrouver un
chaussage « normal » au delà de 2 mois .
La conduite automobile est envisageable vers la 6ème semaine. Il s’agit d’une
question de sécurité (sauf voiture automatique après chirurgie du pied gauche).
La reprise du travail s’effectue en moyenne entre 6 et 8 semaines, mais peut être plus
tardive pour un travail essentiellement debout ou un travail physique lourd.
Les activités sportives ne sont reprises qu’à partir de 3 mois, exception faite de la
natation, du vélo (hors VTT ou de course) ou de toute activité ne nécessitant pas un
appui répété sur l’avant pied.

Quels sont les risques de cette chirurgie ?
Les complications communes à toute intervention
L’infection nosocomiale : Il s’agit le plus souvent d’une infection superficielle
n’entraînant qu’un retard de cicatrisation. L’infection profonde, osseuse ou
articulaire, est une complication rare mais grave. Le risque infectieux est minimisé
par les précautions pré opératoires et per opératoires (administration d’antibiotiques
lors de l’intervention), mais relève aussi de facteurs individuels : défaut d’hygiène
corporelle, tabagisme, alcoolisme, obésité, dénutrition, diabète déséquilibré, lésions
cutanées, infection urinaire, mauvais état dentaire, antécédent d'infection des os et
des articulations, rhumatisme inflammatoire, maladie systémique, maladie dys
immunitaire..., traitement médicamenteux : corticoïdes, immunosuppresseurs,
chimiothérapie anti cancéreuse...
La phlébite est la formation d’un caillot de sang dans une veine, lequel peut migrer
dans les poumons réalisant une embolie pulmonaire. Les facteurs de risques sont le
tabagisme, les contraceptifs oraux, l’hormonothérapie substitutive de la ménopause,
les antécédents personnels ou familiaux de phlébite, l’insuffisance veineuse, les
varices, l’obésité, les troubles de la coagulation et certaines affections (insuffisance
respiratoire, insuffisance cardiaque, maladie inflammatoire, maladie neurologique,
cancer, syndrome néphrotique, polyglobulie, thrombocytose,
hyperhomocystéinémie, syndrome des anti phospholipides …).
Le saignement peut entraîner la formation d’ecchymoses ou « bleus » sans
conséquence, plus rarement d’un hématome (poche de sang) pouvant nécessiter son
évacuation. Les facteurs de risque hémorragique sont les traitements
anticoagulants qui doivent être signalés, et certaines affections (thrombopénie,
thrombopathie, hémophilie, maladie de Willebrand, insuffisance hépatique,
hypovitaminose K ...)
L’ischémie est la formation d’un caillot à l’intérieur d’une artère, pouvant conduire à
une nécrose (« ou gangrène ») des tissus. Les facteurs de risque en sont le tabac, le
diabète, les antécédents d’artérite des membres inférieurs, les antécédents d’infarctus
du myocarde ou d’angine de poitrine, les antécédents d’accident vasculaire cérébral,
les vascularites inflammatoires...
Les retards de cicatrisation nécessitent des soins locaux prolongés et sont consécutifs
à un hématome, une infection superficielle, une reprise trop précoce des activités ou
un trouble de la cicatrisation cutanée dont les facteurs de risques sont le tabac,
l’obésité, le diabète, l’artérite, les neuropathies périphériques, les rhumatismes
inflammatoires, les maladies systémiques, les traitements immunosuppresseurs, les
traitements corticoïdes, les infiltrations locales de cortisone... Le rejet de points de
suture est une complication anodine qui se traduit par un gonflement et une
inflammation, puis par l’évacuation d’un liquide à l’aspect de pus qui précède la
cicatrisation. Cela nécessite des soins antiseptiques locaux mais non la prise
systématique d’antibiotique. Les cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes sont la
conséquence soit d’un retard de cicatrisation soit d’une prédisposition qui doit être
signalée lorsqu’elle est connue.
L’algodystrophie est une réaction inflammatoire et douloureuse consécutive au

traumatisme chirurgical et qui s’étend à l’ensemble du pied parfois jusqu’au genou.
Il n’y a pas de traitement spécifique de l’algodystrophie en particulier
médicamenteux. Son évolution est longue s’étendant sur plusieurs mois voire une
année. La récupération est en général complète mais peut laisser cependant en
séquelle une raideur articulaire, ou des douleurs résiduelles.
Le risque de douleur résiduelle est inhérent à tout type d’intervention chirurgicale,
faisant suite ou non à une algodystrophie. Ces complications sont en général
favorisées par des affections prédisposantes: les antécédents d’algodystrophie, la
fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique, la dépression, la spasmophilie, le
syndrome des jambes sans repos, et certaines affections neurologiques ...
La blessure d’un nerf au niveau d’un orteil n’affecte pas le mouvement mais sa
sensibilité (à distinguer dans les suites opératoires d’un engourdissement normal et
passager). La blessure d’un tendon entraîne une perte de mouvement volontaire de
l’orteil, dont les conséquences peuvent justifier une nouvelle intervention.
Les complications propres à une chirurgie osseuse
La pseudarthrose est une absence de consolidation osseuse, événement exceptionnel
mais qui a pour conséquence la nécessité d’une nouvelle intervention. Le cal vicieux
est la consolidation d’une ostéotomie dans une mauvaise position pouvant affecter la
l’appui au sol du métatarsien et nécessiter une nouvelle intervention. Le risque de
complication osseuse est conditionné par les difficultés techniques éventuelles lors de
l’intervention, par le respect des consignes post opératoires concernant en particulier
l'appui du pied, mais aussi par des facteurs de risques que sont le tabagisme, l’alcool,
l’obésité, la dénutrition, l’ostéoporose, le déficit en vitamine D, les antécédents de
rachitisme, le diabète, les traitements par corticoïdes, l’hyperparathyroïdie...
Le « rejet » de vis entraine une gêne au chaussage et nécessite l’ablation du matériel.
La fracture de la vis est un événement sans conséquence et indolore. L’allergie aux
métaux est une complication rare et souvent connue des patients qui présentent déjà
des réactions allergiques lors du port de bijoux en métal non précieux. L’infection au
niveau du matériel métallique à partir d’un foyer infectieux à distance (dentaire,
ORL, urinaire, cutané...) est exceptionnel.
Les complications propres à la chirurgie de l’ostéonécrose de Freiberg
Le risque de raideur articulaire résiduelle ou secondaire, inhérent à l’ostéonécrose et
à une chirurgie réalisée au sein d’une articulation, peut avoir des conséquences
fonctionnelles lorsqu’elle est importante et être source de douleurs résiduelles. La
raideur peut être aussi consécutive à une algodystrophie, à des douleurs prolongées
post opératoires ou à une forte appréhension entraînant un retard dans la
progression de la rééducation.
L’arthrose est le risque évolutif de toute ostéonécrose à moyen ou long terme.
Comment préparer son intervention?
Les ordonnances et les papiers administratifs