METATARSALGIES

Qu’est-ce qu'une métatarsalgie ?
Une métatarsalgie est une douleur ("algie") au niveau d'un ou de plusieurs
métatarsiens. Les métatarsiens sont situés à la base des orteils et constituent le
squelette sur lequel l'avant pied prend l'essentiel de son appui.
Quelles sont les causes des métatarsalgies ?
Les douleurs au niveau des métatarsiens relèvent de causes très diverses, le plus
souvent mécaniques :
• les pieds creux, les rétractions du tendon d'Achille pour lesquels l'appui
prédomine au niveau de l'avant pied
• l’affaissement de l’avant pied secondaire au pied plat, au surpoids, à l’âge …
• l'hallux valgus dans lequel le gros orteil étant dévié appui moins au sol et l'appui
se trouve reporté au niveau du 2ème métatarsien (à la base du 2ème orteil).
• une anomalie de longueur d'un ou de plusieurs métatarsiens d'origine congénitale,
post traumatique ou encore séquelle d'une intervention antérieure... (un
métatarsien plus long appui plus au sol, et réciproquement un métatarsien
plus court appui moins au sol et ce sont les métatarsiens adjacents qui sont
en surcharge)
Quelles sont les conséquences des métatarsalgies ?
L’évolution spontanée d’une surcharge mécanique au niveau de l’avant pied est
inéluctable, irréversible et entraine successivement:
 des douleurs ou "métatarsalgies" à la marche
• la formation de durillons plantaires qui ne sont qu'une adaptation par
épaississement de la peau à la surcharge mécanique
• une déformation progressive des orteils en "griffe" par suite de leur contraction des
puis de leur déformation progressive
• un avant pied »rond » secondaire à l’affaissement de l’avant pied
• une distension progressive des ligaments de soutien des articulations métatarso
phalangiennes (entre métatarsien et orteil) ce qui conduit à long terme à un
déboîtement complet de l'articulation ou "luxation métatarso phalangienne".
Quels sont les autres traitements possibles ?
• Les semelles sont le seul moyen de traiter médicalement les métatarsalgies et de
ralentir l’évolution des déformations de l’avant pied.
• Les infiltrations de cortisone sont à éviter car elles favorisent la survenue d’une
luxation métatarso phalangienne parfois de façon rapide
• Les autres moyens médicaux sont : un chaussage adapté à semelle épaisse et
souple, les anti inflammatoires…

Quand faut il se faire opérer ?
Les raisons principales qui justifient l’intervention chirurgicale sont
• la douleur
• l’échec du traitement médical par semelles plantaires
• le stade de pré luxation ou de luxation articulaire métatarso phalangienne
En quoi consiste l’intervention ?
L'ostéotomie des métatarsiens constitue la base du traitement chirurgical des
métatarsalgies. Une ostéotomie est une découpe osseuse qui vise, en changeant la
position ou la forme d’un os, à corriger une déformation. L’ostéotomie des
métatarsiens a pour objectif de relever et/ou de raccourcir les métatarsiens pour
diminuer leur appui au sol.
Les ostéotomies dites per cutanée sont réalisées à travers une incision millimétrique
et à l’aide d’une fraise motorisée. Les ostéotomies ne sont pas fixées. L’ostéotomie
porte toujours sur les trois métatarsiens médians (à la base des 2ème 3ème et 4ème
orteils) car une ostéotomie sur un seul métatarsien entraîne inéluctablement un
report de l’appui sur le métatarsien adjacent.
L'ostéotomie dite de Weil est réalisée à travers une incision cutanée plus étendue, à
l’aide d’une scie et avec une fixation par vis. Cette technique est nécessaire lorsque
l'ostéotomie ne porte que sur un seul métatarsien ou lorsqu’il existe une luxation
importante ou ancienne d’une articulation métatarso phalangienne par la nécessité
de réduire cette luxation.
Un allongement des gastrocnémiens est parfois associé aux ostéotomies. Les
gastrocnémiens sont les muscles du mollet qui s’attachent sur le tendon d’Achille. La
rétraction de ces muscles entraîne une limitation de mobilité de la cheville en flexion
dorsale, vers le haut (un peu comme si l’on marchait sur la pointe des pieds), ce qui
engendre une surcharge sur l’avant pied participant aux métatarsalgies.
L’intervention consiste, par une petite incision à mi mollet, à inciser la membrane (ou
aponévrose) qui recouvre ces muscles permettant ainsi de supprimer la rétraction
musculaire et de redonner une meilleure mobilité de la cheville en flexion dorsale.
Quel est le mode d’anesthésie?
L’anesthésie est loco régionale. Elle s’effectue par piqûre à proximité des nerfs autour
de la cheville, assurant une anesthésie prolongée. Durant l’intervention une
médication complémentaire peut être administrée afin de réduire le stress.
L’anesthésie générale est cependant envisagée en cas de contre indication à
l’anesthésie loco régionale (antécédent de paralysie, sciatique, neuropathie
périphérique, antécédents infectieux à la jambe, troubles de la coagulation,
surpoids...)
Est ce une chirurgie douloureuse ?

La chirurgie mini invasive, mais surtout l’anesthésie loco régionale dont les effets
sont prolongés sur près de 24 heures, ainsi que la prise en charge optimisée de la
douleur après l’opération, ont permis aujourd’hui de réduire considérablement
l’importance de la douleur qui n’en reste pas moins une réaction individuelle.
L'intervention peut elle être réalisée en ambulatoire ?
Les conditions requises pour réaliser une chirurgie en ambulatoire sont :
• une proximité géographique avec un centre de soins
• la présence d’un entourage de proximité
• une chirurgie ne portant que sur un pied
• l’absence de contre indication à l’anesthésie loco régionale
• un terrain non propice à la réaction douloureuse
• l’absence d’intolérance aux antalgiques
Une chirurgie en ambulatoire suppose par ailleurs votre acceptation de l’ensemble
du protocole de soins, et une validation à la fois du chirurgien et de l’anesthésiste.
Quels résultats peut-on attendre de la chirurgie ?
L'objectif premier de l'intervention est de corriger les déformations (avant pied rond,
griffes d’orteils, durillon, luxation métatarso phalangiennes), de faciliter le chaussage
et de retrouver une marche normale et indolore. Le port de talons hauts et la
poursuite d'activités sportives, de danse ou de randonnée, conditionnés
par l’importance des déformations initiales et les capacités de récupération propres à
chacun, ne constituent pas l'objectif principal de l'intervention. Les conditions
nécessaires à l'obtention d’une récupération fonctionnelle la plus complète possible
sont, en outre, l’absence de complication post opératoire, et l’absence d’autres
pathologies associées (arthrose …) qui ont leur propres causes et peuvent donc
poursuivre leur évolution au delà de l’intervention. Le résultat peut être grevé par la
présence de durillon(s) résiduel(s), de raideur au niveau des articulations métatarso
phalangiennes en particulier lorsqu’il existe au départ une luxation, de raideur au
niveau des orteils lorsque des gestes associés ont été réalisés pour la correction de
griffe(s) d’orteil(s)... Un traitement complémentaire par orthèses plantaires est le plus
souvent nécessaire pour compléter le résultat ou assurer une prévention au niveau
du pied contro latéral.
Quels sont les délais moyens de récupération?
Le temps de récupération est en moyenne de 3 à 4 mois.
L’appui est repris dès le lendemain de l’intervention.
La marche durant les 15 premiers jours est limitée, ne dépassant pas 10 minutes pour
chaque déplacement, le pied devant rester le plus souvent en position allongée. La
marche augmente ensuite très progressivement en durée. Une marche normale est
retrouvée dans un délai moyen de 3 à 4 mois.

Le chaussage s’effectue à l’aide d’une chaussure post opératoire pendant 45 jours,
remplacée ensuite par une chaussure fermée de type tennis, pour retrouver un
chaussage « normal » vers 3 à 4 mois.
La conduite automobile est envisageable vers la 6ème semaine. Il s’agit d’une
question de sécurité (sauf voiture automatique après chirurgie du pied gauche).
La reprise du travail s’effectue entre 3 et 4 mois, mais peut être plus tardive pour un
travail essentiellement debout ou un travail physique lourd.
Les activités sportives ne sont reprises qu’à partir de 6 mois, exception faite de la
natation, du vélo (hors VTT ou de course) ou de toute activité ne nécessitant pas un
appui répété sur l’avant pied.
Quels sont les risques de cette chirurgie ?
Les complications communes à toute intervention
L’infection nosocomiale : Il s’agit le plus souvent d’une infection superficielle
n’entraînant qu’un retard de cicatrisation. L’infection profonde, osseuse ou
articulaire, est une complication rare mais grave. Le risque infectieux est minimisé
par les précautions pré opératoires et per opératoires (administration d’antibiotiques
lors de l’intervention), mais relève aussi de facteurs individuels : défaut d’hygiène
corporelle, tabagisme, alcoolisme, obésité, dénutrition, diabète déséquilibré, lésions
cutanées, infection urinaire, mauvais état dentaire, antécédent d'infection des os et
des articulations, rhumatisme inflammatoire, maladie systémique, maladie dys
immunitaire..., traitement médicamenteux : corticoïdes, immunosuppresseurs,
chimiothérapie anti cancéreuse...
La phlébite est la formation d’un caillot de sang dans une veine, lequel peut migrer
dans les poumons réalisant une embolie pulmonaire. Les facteurs de risques sont le
tabagisme, les contraceptifs oraux, l’hormonothérapie substitutive de la ménopause,
les antécédents personnels ou familiaux de phlébite, l’insuffisance veineuse, les
varices, l’obésité, les troubles de la coagulation et certaines affections (insuffisance
respiratoire, insuffisance cardiaque, maladie inflammatoire, maladie neurologique,
cancer, syndrome néphrotique, polyglobulie, thrombocytose,
hyperhomocystéinémie, syndrome des anti phospholipides …).
Le saignement peut entraîner la formation d’ecchymoses ou « bleus » sans
conséquence, plus rarement d’un hématome (poche de sang) pouvant nécessiter son
évacuation. Les facteurs de risque hémorragique sont les traitements
anticoagulants qui doivent être signalés, et certaines affections (thrombopénie,
thrombopathie, hémophilie, maladie de Willebrand, insuffisance hépatique,
hypovitaminose K ...)
L’ischémie est la formation d’un caillot à l’intérieur d’une artère, pouvant conduire à
une nécrose (« ou gangrène ») des tissus. Les facteurs de risque en sont le tabac, le
diabète, les antécédents d’artérite des membres inférieurs, les antécédents d’infarctus
du myocarde ou d’angine de poitrine, les antécédents d’accident vasculaire cérébral,
les vascularites inflammatoires...
Les retards de cicatrisation nécessitent des soins locaux prolongés et sont consécutifs

à un hématome, une infection superficielle, une reprise trop précoce des activités ou
un trouble de la cicatrisation cutanée dont les facteurs de risques sont le tabac,
l’obésité, le diabète, l’artérite, les neuropathies périphériques, les rhumatismes
inflammatoires, les maladies systémiques, les traitements immunosuppresseurs, les
traitements corticoïdes, les infiltrations locales de cortisone... Le rejet de points de
suture est une complication anodine qui se traduit par un gonflement et une
inflammation, puis par l’évacuation d’un liquide à l’aspect de pus qui précède la
cicatrisation. Cela nécessite des soins antiseptiques locaux mais non la prise
systématique d’antibiotique. Les cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes sont la
conséquence soit d’un retard de cicatrisation soit d’une prédisposition qui doit être
signalée lorsqu’elle est connue.
L’algodystrophie est une réaction inflammatoire et douloureuse consécutive au
traumatisme chirurgical et qui s’étend à l’ensemble du pied parfois jusqu’au genou.
Il n’y a pas de traitement spécifique de l’algodystrophie en particulier
médicamenteux. Son évolution est longue s’étendant sur plusieurs mois voire une
année. La récupération est en général complète mais peut laisser cependant en
séquelle une raideur articulaire, ou des douleurs résiduelles.
Le risque de douleur résiduelle est inhérent à tout type d’intervention chirurgicale,
faisant suite ou non à une algodystrophie. Ces complications sont en général
favorisées par des affections prédisposantes: les antécédents d’algodystrophie, la
fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique, la dépression, la spasmophilie, le
syndrome des jambes sans repos, et certaines affections neurologiques ...
La blessure d’un nerf au niveau d’un orteil n’affecte pas le mouvement mais sa
sensibilité (à distinguer dans les suites opératoires d’un engourdissement normal et
passager). La blessure d’un tendon entraîne une perte de mouvement volontaire de
l’orteil, dont les conséquences peuvent justifier une nouvelle intervention.
Les complications propres à une chirurgie osseuse
La consolidation osseuse des ostéotomies s’effectue entre 1 mois ½ et 3 mois. Un
retard de consolidation osseuse peut durer plusieurs mois jusqu’à une année
pendant lesquels le pied reste douloureux à la marche. La pseudarthrose est une
absence de consolidation osseuse, événement exceptionnel mais qui a pour
conséquence la nécessité d’une nouvelle intervention. Le cal vicieux est la
consolidation d’une ostéotomie dans une mauvaise position pouvant affecter l’appui
au sol du métatarsien avec une récidive douloureuse et nécessiter une nouvelle
intervention. Le risque de complication osseuse est conditionné par les difficultés
techniques éventuelles lors de l’intervention, par le respect des consignes post
opératoires concernant en particulier l'appui du pied, mais aussi par des facteurs de
risques que sont le tabagisme, l’alcool, l’obésité, la dénutrition, l’ostéoporose, le
déficit en vitamine D, les antécédents de rachitisme, le diabète, les traitements par
corticoïdes, l’hyperparathyroïdie... L’ostéonécrose est une nécrose osseuse (ou
mortification), événement exceptionnel qui entraine une arthrose et dont les facteurs
de risques sont ceux de l’ischémie.
Le risque de raideur articulaire inhérent à toute chirurgie proche d’une articulation,
peut avoir des conséquences fonctionnelles lorsqu’elle est importante et être source
de douleurs résiduelles pouvant alors justifier une nouvelle intervention. La raideur