Antalgie - Squarespace

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Formation continue FCGA
F.Ozainne 2015
Antalgie : qu’est - ce qui marche ?
Ethique et douleur
•France : un hôpital condamné pour non-prise en
charge de la douleur.
•« L’absence de tout traitement antalgique est
constitutive d’une faute de nature à engager la
responsabilité du centre hospitalier ».
•Nathalie Lelièvre, membre de la commission "Éthique
et douleur", Espace Éthique méditerranéen 14 mars
2008
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Douleur : mécanisme.
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Définitions
•ALLODYNIE :
• Douleur pour un stimulus non douloureux
• Contact du drap avec un coup de soleil = douleur.
• Le seuil de douleur est réduit
•HYPERALGESIE :
• Douleur accrue pour un stimulus douloureux
• Claque dans le dos avec coup de soleil
• La réponse au dessus du seuil est augmentée
Médecine de la Douleur – Médecine Palliative
Pôle Anesthésie-Réanimations-Douleur-Urgences 4
Allodynie / hyperalgesie
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(Gottschalk & Smith, 2001)
Lésion
Hyperalgésie
•Deux causes principales :
–Morphiniques, douleur inflammatoire
•Elle a des conséquences immédiates et retardées
–Douleur chronique
•Prévention :
–Limiter les deux causes : morphiniques, inflammation
–Traiter l’hyperalgésie: kétamine, MEOPA (?),
gabapentine (antiépileptique), lidocaïne.
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Aujourd’hui :
En direction de
l’analgésie
multimodale
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L'analgésie multimodale
•Consiste à associer des médicaments
analgésiques et des techniques ayant des sites
d'action différents et complémentaires, à
l'origine d'interactions additives voire
synergiques.
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L'analgésie multimodale
•Fonctions :
– Lutter efficacement contre la douleur
– Limiter les risques (EIG)
• Epargne morphinique
– Réduire l’hyperalgésie :
• Induite par les opiacés
• Induite par le processus inflammatoire.
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Mais avant les médicaments ?
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Modulation de la
douleur
•Rétrocontrôle inhibiteur:
-influence cognitive et
psychologique.
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•Effort cognitif (calcul, exercice mnésique ou concentration sur
une autre modalité sensorielle) .
•Diminue l’activité dans des aires afférentes de la douleur
(cortex somatosensoriel, thalamus etc..)
•Augmente l’intensité des interactions entre des aires du
système de contrôle descendant de la douleur (thalamus,
matière grise périaqueducale etc..)
•Diminution de l’intensité ressentie du stimulus.
Chantal Berna, Jules Desmeules
Modulation cognitive et émotionnelle de la douleur : mécanismes de certaines approches cliniques
révélés par les neurosciences
Rev Med Suisse 2009;5:1352-1355
Modulation de la douleur
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Modulation de la
douleur
•Suggestion :
• hypnose et opération
tyroïde.
• Moins d’antalgique post-op
• Retour au travail 15 jours
plus tôt.
•Soldat vs civile :
• influence socioculturel
« douleur honorable »
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Modulation de la douleur
•Effet placebo
• « … puissance est corrélée à la croyance,
à la fois du praticien et du patient, en
l’efficacité d’un traitement ».
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Effet placebo
•Dentistes : extraction dents de sagesse
•But : évaluer l’effet antalgique induite par le
soignant.
Dentistes
Intervention
Morphine
Morphine NaCl 0,9 %
Contrôle
Naloxone
NaCl 0,9 % Naloxone
Randomisation
Effet placebo
• Mesure par tomographie par émission de positon
(TEP)
• Brûlure légère
• 3 groupes : opiacé / placebo / rien.
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(Ingvar M., 2002)
Effet nocebo
•2007
•Université de Turin
•Médicament pour la prostate
•Groupe A : information dysfonctions érectiles,
baisse de la libido.
•Groupe B : pas d’information
•Conclusion:
•Groupe A = 3 x d’effets secondaires.
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Seuil de la douleur : tous égaux ?
•Seuil de la douleur = ~ 44 °= tous égaux
MAIS
•Tolérance = individuelle
Intensité décharge fibre
C
Intensité douleur EVA
T° T°
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Différences interethniques et douleur.
•Revue de la littérature
•“Il apparait qu’il n’y a pas de différence ethnique ou raciale
dans la capacité de discriminer un stimulus douloureux».
–Zatzick& Dimsdale. Psychosomatic Medicine. 1990
•Ethnicité du patient influence le comportement des soignants,
en particulier la quantité d’analgésiques prescrits.
–Nget al. Psychosomatic Medicine. 1996 & Nget al. Pain.1996
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Différences interethniques et douleur
•Inégalités de traitement de la douleur par
opiacés aux urgences selon le groupe
ethnique.
(Pletcheret al. JAMA 2008)
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Différences interethniques et douleur
•Différences raciales chez les patients recevant de la morphine en pré
hospitaliers lors de traumatisme contendants.
•Afro-américain + Hispanique < Caucasien = moins d’antalgie.
•Evaluation de l'impact de l'ethnicité hispanique sur les pratiques de
gestion de la douleur aux l'urgence
•Etude prospective sur 10 années
•Pas de différence !
(Young, Hern, Alter, Barger, & Vahidnia, 2013)
(Craven et al., 2014) 21
«Syndrome méditerranéen
ou transalpin»
•Douleur lombaire / genou
•Nord au sud de l'Europe
•EVA + identique
MAIS l’expression culturelle de
la douleur ne l’est pas !
Forme «racisme médicale»
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(Desmeules J., EsAmb 1996 )
Froid… antalgie efficace ?
•Efficacité indirecte
–Diminue l’œdème
–Diminue la réaction inflammatoire
–Diminue la contracture musculaire
•Effet directe
–activation du contrôle de porte
–diminution de la conduction dans les fibres afférentes
–inhibition du réflexe d’axone
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Froid : > 20 minutes +
humide.
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Froid… antalgie efficace ?
•Au moins 20 minutes
•Humide
•Appliquer avec une certaine force (bande élastique)
•CI
–Allergie au froid et cryoglobulémie
–Syndrome de Raynaud
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Echelle de l’OMS : paliers.
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Opiacés
Analgésique central agoniste
récepteurs mu et kappa
encéphaliques et médullaires.
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Et sur le terrain ?
Ca marche ou pas !
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Étude comparative:
morphine vs fentanyl
• 1er janvier 2002 au 31 décembre 2004
• 43 cas Morphine
• 72 cas Fentanyl
• Procédure:
• Formation (2 x 3 heures)
• Test de connaissance + Attestation
• Feuille de contrôle de qualité
• Phase pilote, délégation téléphonique
• Limite de la comparaison : posologie
• Bolus de 2 mg de morphine
• Bolus 50 -25 -25 … fentanyl
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8.2
7.1
6
5
7.7
5.9
4.5
3.9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0' 5' 10' 20'
VAS
Temps
Comparaison efficacité analgésie Morphine - Fentanyl
Morphine
Fentanyl
VAS relève:
Morphine --> 6.9
Fentanyl --> 5.0
10.3%
14.7 %
10.0%
Dosage moyen:
Morphine --> 5.0 mg
Fentanyl --> 87.8 mcg
Etude comparative
Morphine - Fentanyl
Diminution douleur
Morphine = 39.0 %
Fentanyl = 49.3 %
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