Gestion de la douleur à l`USI
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ICM-01-01-2012-08 Véronique Ferland Infirmière clinicienne, SAPO Mai 2015 Physiologie de la douleur Impact de la douleur aux SI Évaluation de la douleur chez un patient aux SI Sédation vs Analgésie ICM-01-01-2012-08 Stratégies de soulagement de la douleur Perception Interprétation personnelle Émotions et expérience du passé Distraction, fonctions supérieures du cerveau Modulation Inhibition ou augmentation des signaux Voie descendante inhibitrice A delta : Spécifique à la douleur C fibres : Chaleur, froid, pression et chimique A bêta : Toucher léger, stimuli mécanique Transduction Changement de l’énergie en signaux électriques Dépolaristion des afférents primaires Libération de glutamate et substance P Activation des récepteurs post synaptiques AMPA ICM-01-01-2012-08 Transmission Nociception Stress Macyntyre, P.E., Schug, S.A., (2005). Résistance à l’insuline Hyperglycémie Complications postopératoires ICM-01-01-2012-08 Symptômes cliniques Tachycardie ↑ de la fréquence respiratoire HTA Chute de la SaO2 et PO2 ↑ de la consommation O2 myocarde et ischémie myocardique Douleur: expérience sensorielle et émotionnelle déplaisante associée à une lésion des tissus réelle ou potentielle. Elle est individuelle et subjective et influencée par des facteurs intrinsèques à la personne (Merskey, 1979, IASP) La transmission nociceptive n’est pas de la douleur ICM-01-01-2012-08 Nociception: détection par le cerveau d’un stimuli nociceptif, soit un stimuli pouvant causer des dommages tissulaires s’il perdure trop longtemps ICM-01-01-2012-08 Elle est déclenchée par l’activation des nocicepteurs Elle est d’origine: Somatique: muscles, peau, fascia, os, muqueuses et tendons Viscérale: cœur, diaphragme, péritoine, intestins, estomac, pancréas, ICM-01-01-2012-08 ovaires, trompes de Fallope ou utérus Diffuse Irradiante Crampiforme Vague/Sourde ICM-01-01-2012-08 Bien localisée Élancement Augmentée à la mobilisation Pression Lourdeur Serrement Coup Elle est déclenchée par une lésion ou une maladie affectant le système somatosensoriel Elle est d’origine périphérique ou centrale: ICM-01-01-2012-08 Terminaisons nerveuses, nerf, plexus nerveux, moëlle épinière ou lésion au cerveau Localisée ou généralisée Hypersensibilité à la douleur Allodynie, hyperalgésie ICM-01-01-2012-08 Localisée Brûlure Choc électrique Picotements, fourmillements (Ex: difficulté à supporter la jaquette) Réponse plus grande du SNC à un stimuli habituellement douloureux ICM-01-01-2012-08 Douleur causée par un stimuli habituellement non-douloureux ICM-01-01-2012-08 « L’évaluation de la douleur doit être la base de tout traitement anti-douleur comme l’est, par exemple, la mesure de la glycémie pour l’administration d’antidiabétiques » (Bourgault, 2011) ICM-01-01-2012-08 PQRSTU et évaluation physique Ce que le clinicien peut observer: Composantes comportementales (expressions) et physiologique (source, cause) ICM-01-01-2012-08 Perception du patient de sa douleur: Composantes sensorielles (PQRST), émotionnelles (anxiété), cognitives de la douleur (pensées, représentation) 4. Assumer que la douleur est présente 3. Famille 1. Auto-évaluation ICM-01-01-2012-08 2. Changements comportementaux Demander systématiquement au patient: PQRSTU Où se situe la douleur? « De 0 à 10, à combien se situe votre douleur?» Est-ce que cette douleur vous limite dans quelque chose? ICM-01-01-2012-08 Repos, inspiration, toux, mobilisation? Utiliser une échelle validée L’observation de changement de comportements lors d’une stimulation nociceptive constitue des signes de perception consciente de la douleur (Gélinas, C., 2012) ICM-01-01-2012-08 Absence de changement ≠ absence de douleur ICM-01-01-2012-08 Expression Faciale Mouvements corporels Tensions musculaires Tolérance du ventilateur ou émission de sons une fois extubé Mouvements Visage détendu 0 Absence de mouvements Tendu 1 corporels Position normale Mouvements de protection 0 1 Tension Détendu Tendu, rigide musculaire 0 1 Interaction avec ventilateur Émission de sons extubé Tolère le ventilateur Tousse mais tolère 0 1 S’exprime normalement, silencieux Gémit, soupire 0 1 Grimace 2 Agitation 2 Très tendu/ rigide 2 Combat le ventilateur 2 Crie, pleure 2 ICM-01-01-2012-08 Expression faciale CPOT > 2/8 = + douleur de 6-7/10 ICM-01-01-2012-08 Efficace pour déceler les douleurs modérées-sévères ICM-01-01-2012-08 Reconnaître les sources de douleur potentielle présentes chez le patient, même les soins standards comme soins de bouche Observer le patient à la recherche d’indicateurs de douleur Évaluer verbalement la douleur 3 fois au minimum avant de conclure à un échec À chaque tournée= 5ème signe vital Après administration d’un analgésique ICM-01-01-2012-08 Lors d’un soin / procédure Plus de 50% des patients expérimentent de la douleur modérée-sévère (Puntillo et al., 2001, Stanik-Hutt et al., 2001) Procédures les plus douloureuses: (Puntillo et al., 2001) Retrait des drains Mobilisation Chirurgie: 49 % des patients post-op Médecine: 41% ICM-01-01-2012-08 Au repos: (Chnaques, et al., 2007) ICM-01-01-2012-08 63% des patients qualifiaient leur douleur de modérée-sévère 42% des patients de chirurgie cardiaque qualifiaient la douleur au thorax et la douleur causée par les drains thoraciques du pire souvenir des SI Le prélèvement artériel et l’aspiration endotrachéale étaient les deux soins que les patients craignaient le plus Instrumentation Cathéters, sondes… Soins de plaies Plaies de pression Alitement Douleur post-procédure Compression AF Douleur présente avant l’hospitalisation ICM-01-01-2012-08 Chez vos patients? Dans vos unités? ICM-01-01-2012-08 Positionnement au lit Retrait des drains (thoraciques et plaies) Aspirations des sécrétions endo-trachéales Retrait de cathéter artériel fémoral Installation de voie veineuse centrale Soins des plaies Composante spirituelle et philosophique Composante physiopathologique Dimension Sensoridiscriminative : Physiologique Intensité Dimension Motivo-affective Psychologique Aspect désagréable ICM-01-01-2012-08 Composante psychosociale NON PHARMACOLOGIQUES Corriger les causes réversibles Modifications des conditions ambiantes / environnement • Si pas de succès dans l’éveil ou l’extubation, reprendre la sédation/analgésie ICM-01-01-2012-08 Considérer l’éveil quotidien pour les patients intubés PHARMACOLOGIQUES Titration Morphine, Dilaudid ou Fentanyl IV ad soulagement Fentanyl IV = Soulagement ponctuel lors de procédures douloureuses (aspirations, mobilisations, pansement) Sédation ≠ analgésie ICM-01-01-2012-08 Privilégier l’analgésie multimodale Morphine 5 mg PO Morphine 2,5 mg SC/IV Dilaudid Dilaudid 1 mg PO 0,5 mg SC/IV ICM-01-01-2012-08 Fentanyl 25 mcg IV Déterminer la dose optimale analgésique en équivalents morphiniques Adaptée aux besoins du patient Nécessite la participation du patient Permet de soulager rapidement et d’atteindre la dose nécessaire au soulagement sans surdosage ICM-01-01-2012-08 Administration de bolus de morphine IV q 5 min ad soulagement 5 minutes: + 80% d’efficacité de la morphine Concentration d’opioïdes Effets secondaires augmentent Douleur augmente 4 Gracieuseté de Dre Jennifer Cogan 8 12 ICM-01-01-2012-08 Heures 0 Analgésiques efficaces Acétaminophène AINS Opiacé Anti-dépresseurs Soulagement complet ICM-01-01-2012-08 Anti-épileptique DOULEUR MODÉRÉE 4-7 Acétaminophène Ajouter un opiacé PO: AINS • Morphine • Hydromorphone • Poursuivre l’administration d’acétaminophène régulier DOULEUR ÉLEVÉE 8-10 Opiacé puissant Considérer l’administration parentérale: • Morphine • Hydromorphone • Fentanyl ICM-01-01-2012-08 DOULEUR LÉGÈRE 0-3 Un patient aux soins intensifs est généralement instable et très vulnérable à la douleur Plusieurs patients ont la croyance qu’il est normal d’endurer la douleur à l’hôpital ICM-01-01-2012-08 Vous devez être vigilent car les patients ont souvent des barrières les empêchant de communiquer leur douleur La douleur est un facteur de risque au délirium ICM-01-01-2012-08 Recherchez d’autres causes possibles ICM-01-01-2012-08 Avant l’administration de l’opiacé Avant et après chaque dose de l’opiacé Facteurs de risque de dépression respiratoire Intensité de la douleur Dose initiale recommandée État respiratoire Niveau de sédation Durée d’action de l’opiacé ICM-01-01-2012-08 Pic d’action de l’opiacé Âge > 70 ans Apnée du sommeil Obésité (IMC >35) MPOC Insuffisance rénale et hépatique Prise d’autres médicaments dépresseurs du SNC Naïf aux opiacés (ayant débuté il y a ‹ 1 semaine) Douleur intense qui cesse rapidement Traumatisme crânien ICM-01-01-2012-08 • Au moment de l’administration + prise de PA • Q 15 min x 3 • Q 1 heure x 2 SC PO • Au moment de l’administration • Au pic d’action • Q 1-2 heures ad durée d’action • Au moment de l’administration • Au pic d’action ICM-01-01-2012-08 IV PO / SC / IV : au pic d’action+ selon la condition du patient ICM-01-01-2012-08 Reprendre la fréquence initiale de la surveillance chaque fois que la dose est de plus de 50% ou s’il y a changement de molécule Présence de ronflements Ramsay : 5 ou 6 Fr < 8 ICM-01-01-2012-08 Détresse respiratoire (Appeler le MD en stat) réaction physiologique normale dans le cadre de la gestion de la douleur chronique, sans abus de substance désordres neurologiques ICM-01-01-2012-08 comportements problématiques chez personne avec douleur inadéquatement soulagée Arbour, C., Gélinas, C. 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