à la recherche de l`Espoir en Psychiatrie

Introduction au colloque « à la recherche de l'Espoir en Psychiatrie »
Bienvenue à ce colloque et merci d'être venus rejoindre l'UNAFAM « à la recherche de l'espoir en
psychiatrie ».
Cette recherche d'espoir suscitée par l'UNAFAM est d'autant plus forte qu'elle émane des réalités
concrètes auxquelles les patients et leurs familles sont confrontées. Elle est aussi fondée sur la
réalité des observations neurobiologiques et cliniques qui orientent et guident le travail des
chercheurs et des cliniciens vers les applications thérapeutiques.
L'espoir en psychiatrie, à l'inverse de la fatalité, est un défi scientifique et humain lancé à
l'encontre de la maladie mentale dont souffre près d'un français sur 5.
Il mobilise et rassemble nos énergies pour mieux connaître et faire reconnaître la maladie mentale
ainsi que ses conséquences sur la qualité de vie des patients et leur intégration sociale.
Cet espoir repose sur la connaissance des facteurs de risques et de vulnérabilité des patients ainsi
que sur la compréhension des mécanismes génétiques, biochimiques, et neuro biologiques à
l'origine de la maladie.
Il nait aussi de la convergence du travail des chercheurs, notamment par l'intermédiaire des
centres experts et des unités de recherche, permettant d'enrichir les soins et l'accompagnement
psycho-social des patients par de nouvelles stratégies thérapeutiques.
Enfin j'ajouterais que l'espoir se partage entre les familles et les professionnels du champ médical
et social et nous encourage à tisser des liens de partenariats autour du projet médical et du soutien
à l'intégration sociale du patient.
Ayant le plaisir d'être modérateur de cette rencontre, je vous propose d'exprimer sans modération
(dans la limite du temps disponible), vos réflexions, et vos interrogations et de profiter pleinement
de ce colloque pour contribuer à la germination de l'espoir.
Le colloque se déroulera en deux parties avec une pause intermédiaire.
Après chaque intervention, nous prendrons quelques questions.
La première partie de ce programme est consacrée à la présentation d'un centre expert concernant
la schizophrénie et des travaux de recherches neuro biologiques appliqués au traitement des
troubles schizophréniques et de l'addiction au cannabis.
A propos de ces travaux, il est important de souligner qu'à l'inverse d'une démarche
pharmacologique qui tenterait de démontrer les effets biologiques et cliniques d'une molécule, les
données de la recherche qui vous seront présentées ici sont issues de la confrontation entre
l'observation neuro biologique et la symptomatologie clinique.
Dans la seconde partie il sera question de nouvelles formes de thérapies pour traiter l'addiction
auprès de patients hospitalisés, ainsi qu'une présentation des remédiations cognitives psycho
sociales.
Le fonctionnement de l'unité de recherche intersectorielle sera présentée à la fin de ce
programme.
16H30
Le Docteur David Misdrahi du pôle de Psychiatrie adulte du centre Hospitalier Charles Perrens à
Bordeaux et responsable du « Centre Expert schizophrénie »rattaché à la fondation
FondaMentale.
qui va nous parler du « centre expert Schizophrénie, passerelle entre praticiens »
17H00
Le Professeur Kim Do Cuenod est chef de service du centre de neurosciences Psychiatriques
qui est associé au Département de Psychiatrie du CHU de Lausanne.
Elle est accompagnée par son mari, le Professeur Michel Cuenod qui a été Directeur de l'Institut
de Recherche sur le cerveau de l'Université de ZURICH.
Le Professeur Kim Do Cuenod nous présente l'état de ses travaux de recherche appliquée au
traitement des troubles schizophréniques.
18H
Le Docteur Lisa Blécha est Praticien Hospitalier au Centre Enseignement Recherche Traitement
des addictions au Pôle Neurosciences des Hôpitaux Universitaires de PARIS SUD.
Elle va nous présenter tout l'intérêt de l'utilisation de la N Acétylcystéïne ou NAC dans le
traitement de la dépendance des jeunes adultes au cannabis.
PAUSE 18H30
19H
Le Docteur Patrick BENDIMERAD est Psychiatre au Secteur 2 de l'Hôpital Marius Lacroix de
La Rochelle.
Il va nous exposer ses stratégies de prise en charge de l'addiction dans un service de soins pour
des patients souffrant de schizophrénie.
19H30
Le Docteur Pierre PARRY est psychiatre et chef de service du secteur 3 de l'hôpital Marius
Lacroix de La Rochelle.
Il nous parle des médiations cognitives psychosociales auprès de patients schizophrènes.
20H
Le Docteur Némat JAAFARIT est Praticien Hospitalier psychiatre au Service HospitaloUniversitaire de Psychiatrie du Centre Hospitalier Henri Laborit de Poitiers.
Il est responsable de l'unité de recherche clinique.
Il va nous présenter le fonctionnement de l'Unité de Recherche Clinique Intersectorielle.
La Fondation FondaMental est une fondation de coopération scientifique dédiée aux maladies
mentales.
Son ambition : faire des maladies psychiatriques des maladies comme les autres.
Son rôle : allier toutes les intelligences pour améliorer la compréhension, le soin et la prévention et
redonner espoir aux patients et à leurs proches.
Elle a été créée en juin 2007 par décret du Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche,
dans le cadre de la mise en place des Réseaux Thématiques de Recherche et de Soins (RTRS).
La Fondation FondaMental travaille en particulier autour des pathologies considérées parmi les plus
invalidantes : la schizophrénie, les troubles bipolaires, l’autisme de haut niveau (syndrome
d’Asperger), les pathologies résistantes (dépression et troubles obsessionels compulsifs) et le stress
post-traumatique. Ses travaux favorisent également la compréhension et le traitement de pathologies
comme la dépression ou les conduites suicidaires et feront à terme reculer les troubles psychiques.
Un réseau d’excellence pour un enjeu majeur de santé publique
La psychiatrie est à un tournant de son histoire. Elle connaît aujourd’hui des avancées scientifiques et
technologiques qui permettent une lecture nouvelle des maladies mentales et de leurs causes. Pour
relever ces défis, la Fondation FondaMental :
> mobilise psychiatres et chercheurs de haut niveau appartenant à plus de soixante laboratoires de
recherche et services hospitaliers sur l’ensemble du territoire ;
> coopère avec les équipes internationales les plus performantes ;
> œuvre à la constitution de réseaux européens de soins et de recherche en psychiatrie.
Nos missions
Classées au deuxième rang mondial des handicaps, les maladies mentales représentent un défi médical, humain
et financier. Plus d’un Français sur cinq est concerné et pourtant, les personnes qui en sont atteintes souffrent
encore de marginalisation et de stigmatisation.
Les maladies psychiatriques : des maladies comme les autres
La Fondation FondaMental propose un nouveau regard sur les maladies mentales. Instrument de médiation à la
confluence des préoccupations de tous les acteurs (patients, familles, associations, praticiens, chercheurs, ... ),
elle incarne une promesse de réelle modernité en offrant de dépasser les croyances et de progresser vers une
société bien traitante.
Pour relever ces défis, la Fondation FondaMental s’est donnée quatre missions :
> Favoriser le diagnostic précoce pour améliorer la prise en charge et le pronostic;
> Accélérer la recherche en psychiatrie en France pour mieux comprendre les causes de ces maladies et pour
développer des prises en charge innovantes
> Former les professionnels de santé et l’ensemble des acteurs impliqués (patients, familles, monde de
l’entreprise) pour améliorer l'offre de soins ;
> Informer le grand public pour changer le regard sur les maladies mentales.
Rôle des Centres Experts
Labellisés par la Fondation FondaMental, les Centres Experts incarnent un dispositif innovant et précurseur
d’une politique de soins et de prévention.
Leur mise en place a pour objectifs de :
• Favoriser le dépistage et le diagnostic précoce
• Offrir un bilan diagnostic complet (psychiatrique, somatique et cognitif) réalisée par une équipe
pluridisciplinaire, spécialisée par pathologie
• Améliorer les liens et partager les informations entre les spécialistes du soins en psychiatrie, les généralistes,
les associations de patients.
• Améliorer pratiques et formation grâce à une constante interaction avec la recherche
Il existe aujourd’hui 23 Centres Experts en France et à Monaco organisés en trois réseaux spécialisés:
• 9 Centres Experts dédiés aux troubles bipolaires
• 10 Centres Experts dédiés à la schizophrénie
• 4 Centres Experts dédiés au syndrome d’Asperger
Un financement a été alloué en 2010 par le Ministère de la Santé aux huit Centres Experts français dédiés
aux troubles bipolaires permettant d’optimiser leur fonctionnement.
Des plateformes pluridisciplinaires spécialisées dans une pathologie psychiatrique
Hébergés au sein de services hospitaliers ou de cliniques, les Centres Experts sont spécialisés dans l’évaluation,
le diagnostic et l’aide à la prise en charge d’une pathologie psychiatrique spécifique. Ils réunissent des équipes
pluridisciplinaires qui utilisent les mêmes standards d’évaluation par pathologie et proposent :
• un bilan exhaustif et systématisé réalisé en hôpital de jour, en dehors de périodes de crise, par différents
professionnels de la santé mentale (psychologue, psychiatre, neuropsychologue, infirmier, assistante sociale,
diététicienne) en 2 jours;
• un compte-rendu détaillé, adressé au médecin référent, présentant les résultats du bilan et proposant un projet
de soins personnalisé;
• une consultation de suivi tous les six mois;
• la mise en place de dossiers médicaux informatisés et partagés pour enrichir les travaux de recherche clinique,
épidémiologique, médico-économique…
Un outil au service des praticiens et des patients
Les Centres Experts sont au service des psychiatres libéraux ou hospitaliers et des médecins généralistes, pour
les aider à améliorer le dépistage, faciliter le diagnostic et optimiser la prise en charge de leurs patients. En
effet, malgré une prévalence élevée, le diagnostic et la prise en charge de ces pathologies restent difficiles.
Le recours à ces Centres dédiés a pour ambition de faciliter le travail des praticiens, d’éviter l’aggravation
des troubles, la survenue de pathologies associées, tant psychiatriques (conduites addictives, troubles
anxieux) que somatiques (maladies cardio-vasculaires, diabète, syndrome métabolique) ainsi qu’une
désinsertion sociale et professionnelle, voire des conduites suicidaires.
Un outil en faveur d’une amélioration des soins
En parallèle au diagnostic, les Centres Experts s’emploient à informer les patients et leur famille sur la maladie
et sur les stratégies thérapeutiques les plus adaptées pour se soigner. Des thérapies spécifiques, telles que la
psychoéducation, la remédiation cognitive ou l’entraînement aux compétences sociales sont proposées au
sein des Centres Experts. La psychoéducation des troubles bipolaires ou de la schizophrénie fait partie des
recommandations internationales de prise en charge mais reste encore trop marginale à l’heure actuelle en
France, bien que cette thérapie innovante soit efficace (diminution du taux de rechutes, meilleure adhérence au
traitement médicamenteux…) et relativement peu coûteuse. La psychoéducation permet au patient de devenir
expert de sa maladie et de développer des stratégies de gestion au quotidien. La remédiation cognitive est plus
spécifiquement utilisée en complément du traitement médicamenteux de la schizophrénie et permet de travailler
les déficits cognitifs occasionnés par la pathologie (trouble de l'attention, troubles de la mémoire, etc.). Enfin,
les groupes de compétences sociales sont plus adaptés au syndrome d'Asperger et accompagnent les patients
dans la gestion des relations sociales.
En savoir plus
Obtenir le label Centre Expert FondaMental
La psychoéducation : rendre les patients et leurs familles compétents
Les objectifs
La Fondation FondaMental entend répondre aux défis scientifiques majeurs posés par les maladies mentales.
Pour cela, elle s’appuie sur un réseau d’excellence national et international, composé de chercheurs et de
cliniciens.
La recherche en psychiatrie en France souffre d’un déficit chronique de financement. Alors que les
maladies mentales touchent près d’un Français sur cinq, seuls 2% du budget de la recherche biomédicale sont
alloués aux avancées scientifiques et thérapeutiques dans ce domaine.
Les maladies psychiatriques sont les seules à ne pas avoir enregistré de régression du taux de morbidité et de
mortalité. Les récentes avancées technologiques et scientifiques permettent pourtant une meilleure
compréhension de ces pathologies et annoncent de nouvelles pistes thérapeutiques prometteuses.
Les maladies mentales ne sont pas une fatalité et la Fondation FondaMental s’est donné trois objectifs
ambitieux :
• Améliorer la compréhension des maladies mentales
Grâce au recours aux outils modernes comme l’épidémiologie, les sciences cognitives, l’imagerie cérébrale et
la biologie moléculaire, la compréhension des mécanismes du cerveau s’annonce comme l’une des grandes
aventures scientifiques du XXIème siècle.
• Innover en matière de soins
Pour une psychiatrie à même de soulager et d’accompagner au mieux les patients, les efforts doivent également
porter sur la recherche de nouveaux traitements tels que la remédiation cognitive, la psychoéducation, la
personnalisation des stratégies thérapeutiques…
• Construire des outils d’aide à la décision en santé publique pour la psychiatrie
Les maladies mentales comptent parmi les premières causes de handicap et représentent une dépense de santé
considérable. La mesure de leur coût a pour ambition d’accompagner les décisions politiques en santé publique
et de contribuer à la juste prise en compte de ces pathologies délaissées.
Bio-marqueurs des maladies psychiatriques
Recherche de bio-marqueurs des maladies psychiatriques : vers une médecine personnalisée
La médecine moderne évolue vers une médecine personnalisée, plus efficace, avec moins d’effets secondaires
et in fine moins coûteuse. Elle nécessite donc une meilleure connaissance clinique et biologique (biomarqueurs) des patients.
Un bio-marqueur est une caractéristique biologique aisément accessible et objectivement mesurable qui donne
une indication sur les processus pathologiques ou sur une réponse à une stratégie thérapeutique.
Les techniques récentes (génomique, protéomique, métabonomique…) permettent d’analyser finement et sans a
priori, les liquides biologiques, les tissus et ainsi de découvrir puis de valider des bio-marqueurs
caractéristiques d’une maladie, d’une sensibilité à un traitement ou d’un risque de toxicité…
Pour les maladies psychiatriques dont le diagnostic repose actuellement uniquement sur des symptômes
cliniques, l’identification de ces bio-marqueurs permettrait :
• d’affiner les outils diagnostiques ;
• d’établir des indicateurs pronostiques pour suivre le traitement ;
• mais aussi d’identifier des marqueurs du risque d’apparition de la maladie chez des sujets à risque.
Dorénavant, cette recherche est intimement liée à la création d’algorithme qui doivent tenir compte de
l’interaction entre différents bio-marqueurs, mais aussi de facteurs sociaux et environnementaux (comme
l’exposition à des facteurs prénataux, les traumatismes infantiles, la pauvreté par exemple).
Différents exemples de bio-marqueurs sont connus, leur validité doit désormais être explorée en psychiatrie en
testant leur fidélité et leur spécificité.
Immuno-génétique des troubles psychotiques
Immunologie et immuno-génétique des troubles psychotiques
Des travaux récents, en particulier réalisés par les équipes de la Fondation FondaMental, suggèrent fortement
que des dysfonctionnements de la réponse immunitaire et inflammatoire pourraient être à l’origine des troubles
psychotiques (schizophrénie, troubles bipolaires) et des pathologies immunologiques qui leur sont souvent
associées (diabète, maladies cardio-vasculaires, syndromes métaboliques), suggérant ainsi l’implication de
mécanismes communs aux deux types d’affections.
En outre, de nombreux arguments convergent en faveur de l’implication d’infections virales dans le
déclenchement de certaines formes de ces psychoses.
S’appuyant sur les recherches en cours, les équipes de la Fondation FondaMental s’intéressent donc aux
rétrovirus endogènes. Réactivés par des infections virales survenant in utéro, puis pendant l’enfance, ces
derniers pourraient déclencher la copie de particules rétrovirales neurotoxiques et neuro-inflammatoires qui, en
interaction avec des molécules de l’immunité, seraient à l’origine des phénomènes sous tendant le
développement des troubles psychotiques.
L’ensemble de ces données montre bien qu’il s’agit d’une approche conceptuelle nouvelle et passionnante des
troubles psychotiques majeurs, amenant naturellement à se demander si les psychoses majeures ne seraient pas
des maladies immunologiques somme toute « comme les autres ». Si cela s’avérait être le cas, il s’agirait d’une
révolution conceptuelle aux innombrables retombées diagnostiques, cliniques et thérapeutiques.
Terrain génétique des maladies mentales
Identification du terrain génétique des maladies mentales : troubles bipolaires, conduites suicidaires,
schizophrénie, autisme
L’essor de la génétique et la découverte de la séquence complète du génome ont permis de faire naître l’espoir
que des progrès énormes dans la compréhension des mécanismes physiologiques, altérés dans les maladies
mentales, allaient enfin pouvoir être obtenus. Plusieurs exemples indiquent que ceci est maintenant une réalité.
Ainsi, grâce à la synergie des équipes de la Fondation Fondamental :
• Nous avons montré que des anomalies au niveau d’un seul gène suffisaient à expliquer certains cas d’autisme
et que des anomalies de la mise en place ou du maintien de la communication entre les neurones pouvaient être
responsables du phénotype observé chez les malades.
• Nous avons montré que l’identification de formes cliniques homogènes de la maladie, et en particulier le
trouble bipolaire à début précoce, aidait à la caractérisation du terrain génétique.
• Nous avons montré que des facteurs de vulnérabilité génétiques sous tendaient les conduites suicidaires, en
particulier les gènes impliqués dans la transmission sérotonergique.
• Nous avons commencé à identifier les marqueurs génétiques susceptibles de mieux prédire la survenue
d’effets secondaires des traitements psychotropes.
Schizophrénie
La schizophrénie, décrite il y a 100 ans, demeure encore l’une des maladies les plus mystérieuses de la
psychiatrie ainsi que l’une des plus coûteuses en termes de souffrance pour le malade et ses proches et de
coût pour la société (près de 15 milliards d’euros en France).
Elle se caractérise par une rupture de contact avec le monde environnant, un retrait de la réalité et une
pensée autistique. On y retrouve un ensemble de syndromes dont les principales caractéristiques sont des
délires, des hallucinations visuelles ou auditives, des perturbations du cours de la pensée et de l’affectivité,
durant une période prolongée (au moins 6 mois). Avec le temps, cette maladie devient chronique et entraîne
un handicap psychologique majeur.
Les personnes qui en sont atteintes peuvent tenir des raisonnements illogiques, montrer une indifférence
affective, s’isoler socialement et adopter des conduites étranges. Il n’est pas rare qu’elles souffrent également
de troubles de l’attention et de la mémoire, accompagnés de difficultés d’apprentissage et dans le traitement de
l’information.
La schizophrénie débute généralement à l’adolescence. Le retard de diagnostic est de plus de 5 ans en
moyenne et a des conséquences majeures du fait de traitements inadaptés, de maladies associées non ou mal
prises en charge et d’un risque accru de suicide. L'OMS classe la schizophrénie dans le groupe des 10
maladies qui entraînent le plus d’invalidité. De fait, la schizophrénie est un facteur majeur de désocialisation
et de précarité et l’espérance de vie des patients est en moyenne de 10 ans inférieure à celle de la
population générale : 40% des personnes qui en sont atteintes tentent de se suicider et 10 % de toutes les
personnes atteintes de schizophrénie mettent fin à leurs jours.
Les avancées scientifiques
La schizophrénie est une maladie complexe et dont les causes semblent multiples.
A l’instar des troubles bipolaires, les recherches actuelles explorent l’interaction de différents facteurs à la
fois génétiques, neurobiochimiques, neuro-développementaux, socio- environnementaux et
psychologiques.
Actuellement, l’évolution de la maladie et la qualité de vie des malades dépendent surtout de la qualité du
soutien psychosocial, de l’accès aux soins et de l’adhérence aux prises en charges proposées. Un diagnostic
précoce et le recours aux nouveaux médicaments antipsychotiques, la réduction de l’hospitalisation à long
terme et une assistance psychiatrique améliorée, permettent de modifier considérablement l’évolution à long
terme de la maladie.
Troubles bipolaires
Anciennement appelés psychoses maniaco-dépressive, les troubles bipolaires appartiennent à la catégorie des
troubles de l’humeur. Il en existe trois types, qui se caractérisent par une alternance de phases dépressives et
de phases d’exaltation (dites maniaques) qui vont entraîner des troubles importants au niveau de la pensée,
des actes, des émotions, du comportement et de l’état physique. Ces épisodes sont entrecoupés de périodes
pendant lesquelles on peut observer, chez certains patients, la persistance de certains troubles : difficultés de
sommeil, hyper réactivité émotionnelle, troubles cognitifs…
6ème cause de handicap, les troubles bipolaires affectent 1,5% de la population pour les formes les plus
sévères (mais probablement près de 5% si l’on considère les maladies apparentées). On compte 8 à 10 ans entre
le début des troubles et le diagnostic, ce qui a des conséquences souvent irréversibles. On observe en effet, la
plupart du temps, une désinsertion socioprofessionnelle et familiale, une grande souffrance psychologique
qui s’accompagne de risques de suicide (20% des patients bipolaires non traités décèdent par suicide) et des
comportements à risque (alcoolisme, abus toxiques, etc.).
Par ailleurs, les personnes atteintes de troubles bipolaires présentent des risques élevés de diabète, de
maladies cardiovasculaires, d’obésité, de syndrome métabolique, non ou insuffisamment pris en charge.
Le coût est considérable en termes de souffrance pour le patient et son entourage, en termes de dépenses de
santé et de réhabilitation sociale.
Les avancées scientifiques
Des travaux récents, menés notamment par les équipes de la Fondation FondaMental, suggèrent que
l’interaction de différents facteurs à la fois génétiques, biologiques et environnementaux pourrait être à
l’origine des troubles bipolaires et des pathologies qui leur sont associées.
Le traitement des troubles bipolaires repose à la fois sur des thérapeutiques médicamenteuses (en période de
crise mais aussi en prévention) et sur des thérapeutiques non médicamenteuses comme la psychoéducation, qui
diminue de 50% les rechutes et les ré-hospitalisations.
Autisme
L’autisme de haut niveau – ou syndrome d’Asperger – fait partie des troubles envahissants du
développement, dont le spectre est large et regroupe des pathologies hétérogènes.
De ce point de vue, le syndrome d’Asperger se trouve à l’extrême du spectre et représente une forme moins
sévère de l’autisme. Il a été officiellement introduit dans les classifications internationales dans les années
1990.
Il se manifeste avant tout par une perturbation importante des interactions sociales et de la communication
ainsi que par des intérêts et des activités restreints et routiniers. Les personnes qui en sont atteintes
rencontrent ainsi des difficultés à entretenir une conversation, à décoder les signaux non verbaux et à
comprendre les intentions et les émotions. Elles utilisent souvent un bon niveau de langage, caractérisé par un
vocabulaire élaboré, des expressions formalisées et précieuses.
Les avancées scientifiques
Depuis de nombreuses années, les travaux de recherche ont montré qu’il existait une forte implication de
facteurs génétiques dans l’origine de ce syndrome. Plus récemment, certaines voies biologiques ont été
identifiées en particulier par les équipes du Réseau de la fondation FondaMental, mettant en cause des gènes
(NLGN3/4, SHANK3, NRXN1) impliqués dans la mise en place et le maintien des connexions neuronales. La
poursuite de ces travaux devrait permettre d’aboutir à une plus grande compréhension du syndrome ainsi qu’à
une meilleure prise en charge, aussi bien médicamenteuse qu’éducative. Cependant, de nombreuses questions
restent en suspens. C’est pourquoi la recherche actuelle dans l’autisme est pluridisciplinaire : des
généticiens, des psychiatres, des neuroradiologues et des neuropsychologues travaillent ensemble pour décupler
les chances de comprendre ce syndrome complexe qu’est l’autisme.
Dépression résistante
Les troubles dépressifs, un défi humain, médical, scientifique et économique
La dépression affecte 2,5 millions de français chaque année. La prise en charge des épisodes dépressifs est
aujourd’hui bien codifiée avec une efficacité démontrée des antidépresseurs. Cependant, on remarque après 8
semaines de traitement plusieurs constats : le traitement n’est pleinement efficace que dans un tiers des cas,
chez un tiers des patients la réponse est partielle et insuffisante enfin on constate que le dernier tiers ne répond
pas du tout aux stratégies proposées.
Au sein des dépenses de santé mentale, les troubles dépressifs occupent une place très importante. Le coût
annuel des troubles dépressifs aux USA est proche de celui des affections cardio-vasculaires et est estimé à 44
milliards de dollars dont près de 12 % sont attribuables aux hospitalisations. En France, les données
obtenues par modélisation estiment à plus de 700 millions d'euros les dépenses annuelles liées à cette
pathologie en charge des régimes sociaux. Les maladies dépressives, en affectant souvent des populations
jeunes et actives, ont également des répercussions économiques importantes sur les « coûts indirects » évalués
en termes de productivité pour l’individu et la société.
Forme particulière de dépression, la dépression résistante, dont la définition varie se caractérise par la
persistance d’un épisode dépressif malgré deux traitements antidépresseurs successifs bien conduits. Elle
concerne au moins 30% des épisodes dépressifs majeurs.
En dépit de sa fréquence, la dépression résistante est une entité mal connue, sa définition est débattue
concernant les caractéristiques de ces patients mal connues avec des stratégies thérapeutiques empiriques peu
ou pas évaluées.
Son pronostic est sombre. C’est en effet une pathologie qui altère profondément la qualité de vie et entraine une
surmortalité et surmorbidité.
La dépression résistante, l’urgence d’une réponse adaptée
En dépit de la gravité et de la fréquence des troubles dépressifs, des progrès insuffisants ont été réalisés dans la
compréhension et le diagnostic des formes résistantes. Les conséquences en sont dramatiques pour les patients
et leurs proches.
Il nous apparaît donc indispensable de mettre en place des structures dédiées au diagnostic, à la prise en charge
de cette pathologie et au suivi à long terme des patients concernés, et permettant une évaluation précise et
objective de l’évolution des patients en vue d’adapter au mieux leurs soins.
Les avancées scientifiques
Malgré les connaissances épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques sur la dépression unipolaire, très peu de
données sont en fait disponibles sur les spécificités des formes résistantes, notamment sur leurs cours évolutifs,
leurs facteurs prédictifs de survenue et d’évolution et les indices de choix des stratégies de soins. De meilleures
compréhensions et caractérisations de cette pathologie sont essentielles pour favoriser la découverte de
nouveaux traitements, proposer des protocoles d’essais cliniques plus ciblés et donc améliorer la prise en
charge de cette pathologie. Il n’existe à ce jour aucune cohorte d’envergure évaluant systématiquement ces
patients.
Stress post-traumatique
Présentation et observations
L’état de stress post-traumatique (ESPT) se développe chez 4 à 10% des individus à la suite de leur
exposition à un événement grave. Le risque d’être exposé au moins une fois dans sa vie à un événement tel
(ex: une catastrophe naturelle, un accident ou une agression) est élevé (Breslau, 2001, J Clin Psychiatry). Le
tableau clinique est constitué d’un ensemble de symptômes répartis en trois groupes:
1) des symptômes de reviviscence de l’événement traumatique ;
2) des symptômes d'évitement des situations et souvenirs qui rappellent cet événement et qui peuvent être
accompagnés d'un émoussement affectif ;
3) des symptômes traduisant une hyper activation neurovégétative (ex: troubles du sommeil, irritabilité). Ces
symptômes entrainent une souffrance significative ou une altération du fonctionnement familial, social ou
professionnel.
Il est fréquent d’observer chez les sujets atteints de ce trouble la présence d'une comorbidité anxieuse et/ou
dépressive ainsi que l'installation de comportements d'addiction à l'alcool, principalement. D'un point de vue
épidémiologique, on note d’une part, une évolution chronique chez 20% des patients atteints d'ESPT aigu et
d’autre part un risque de rechute élevé (20%) chez les patient pris en charge (psychothérapie et/ou
pharmacothérapie), dans les 5 ans qui suivent l’arrêt de la thérapie (Martenyi et al., 2002, Br J Psychiatry ; Boe
et al., 2010, J Anxiety Disord).
Les avancées scientifiques
Durant les deux dernières décennies, de gros progrès ont été faits en recherche fondamentale (modèle
animaux) et clinique (homme) dans la compréhension des bases physiopathologiques du trouble. Ces
recherches ont permis d'améliorer la politique d'intervention précoce auprès des personnes venant de vivre un
événement grave. Il est cependant important de comprendre qu'une proportion importante des personnes
traumatisées qui développent un ESPT ne consultent un spécialiste que lorsque le trouble s'est installé
durablement.
Aujourd'hui, il est donc devenu important de proposer des recherches permettant de comprendre les bases
biologiques et neuropsychologiques du développement chronique du trouble, ainsi que de rechercher des
facteurs pronostics de rechute après traitement.
Les TOC résistants
Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est caractérisé par deux critères : des pensées intrusives, angoissantes
et envahissantes qui peuvent être présentes plusieurs heures durant la journée. Mais aussi des comportements
exagérés, ou répétés à outrance (par exemple passer la nuit entière à faire le ménage, refaire chaque action au
moins six fois, se laver à l’eau de Javel) . Les patients rapportent spontanément le caractère « absurde » de ces
idées et rituels.
Le TOC intervient lorsque ces obsessions et les compulsions qui leurs sont associées ont une répercussion sur la
vie quotidienne des patients, c’est le cas pour 2% de la population. Le TOC devient alors une maladie
chronique qui peut durer des années sans traitement. Il entraîne un handicap psychosocial majeur : arrêt de
travail, abandon de la vie sociale, ruptures familiales etc...
Les Modifications Cérébrales
Dans le TOC, on observe des modifications du cortex préfrontal, une zone impliquée dans le traitement de
l’émotion et le contrôle de ses actions. On l’observe aussi dans les noyaux gris centraux, des régions qui sont
impliquées dans l’automatisation des comportements. En modifiant génétiquement le fonctionnement de ces
noyaux, certains chercheurs ont d’ailleurs pu créer des souris avec un comportement ressemblant au TOC de
lavage.
Les Traitements
Il y a aujourd’hui deux types de traitements reconnus comme efficaces par la communauté scientifique:
1- Les psychothérapies cognitives et comportementales (TCC), durant lesquelles le patient apprend à identifier
ses obsessions, à comprendre leur mécanisme, et à ne pas céder à la compulsion de faire ses rituels.
2- Les médicaments (inhibiteurs de recapture de la sérotonine) qui agiraient sur l’état des connexions entre les
différentes régions qui dysfonctionnent.
Cependant, jusqu’à 20% des patients (1 sur 5) ne sont pas améliorés par ces traitements. Depuis quelques
années, nous développons donc une approche chirurgicale, la stimulation cérébrale profonde (SCP), grâce à
laquelle nous pouvons influencer directement le fonctionnement des noyaux gris centraux.
La Recherche
Le premier axe est d’éclaircir les mécanismes du TOC. La prévalence de cette maladie a été sous-estimée
pendant longtemps et il y a peu de connaissances disponibles sur les bases cérébrales des symptômes.
Le deuxième axe est de comprendre pourquoi certains patients ne sont pas sensibles aux traitements, formentils une catégorie de « patients-résistants » réellement à part ?
Le troisième axe est l’amélioration des techniques de traitement, notamment pour les patients résistants.
Conduites suicidaires
Le suicide, une épidémiologie préoccupante
Le suicide est la deuxième cause de mortalité des sujets âgés de 15 à 44 ans. En France, un décès par suicide
survient toutes les 40 minutes et une tentative de suicide toutes les 4 minutes. Ces chiffres accablants
témoignent de l’importance comme de la gravité du phénomène.
La situation française est particulièrement préoccupante : le pays se situe au-dessus de la moyenne européenne
et occupe le 7ème rang sur 27 pays, avec plus de 10 000 morts par an et 20 fois plus de tentatives de suicide.
Plus alarmant, ces chiffres ne diminuent pas ou très lentement et on redoute une augmentation importante du
nombre de morts, l’importante génération de baby-boomers atteignant une période à risque.
Des facteurs de stress à la vulnérabilité individuelle
Idées reçues et préjugés accompagnent souvent la perception des conduites suicidaires par le grand public et les
médias qui font écran à une approche médicale et scientifique de ce problème de santé publique majeur. La
compréhension des mécanismes liés à la conduite ou l’acte suicidaire est pourtant essentielle à la mise en place
de stratégies de prévention.
Les sujets chez lesquels on observe des conduites suicidaires souffrent presque toujours de stress liés à leur
environnement (problèmes sociaux, familiaux, conjugaux, légaux, etc.). Pour autant, les conduites suicidaires
ne doivent pas être considérées comme une réaction normale aux stress environnementaux.
Dans les faits, seule une minorité de sujets soumis à ces facteurs de stress environnementaux réalisent un acte
suicidaire. Il est, par ailleurs, clairement établi que près de 100% des sujets concernés souffrent également d’un
trouble psychiatrique ou de la personnalité.
Ainsi, les troubles psychiatriques et le stress environnemental sont des conditions nécessaires mais non
suffisantes à la survenue des conduites suicidaires.
Les avancées scientifiques
La recherche clinique et biologique permet désormais de considérer que seuls les individus porteurs d’une
vulnérabilité spécifique réaliseront un geste suicidaire, lorsqu’ils sont soumis à ces situations de stress interne
ou externe.
Identifier cette vulnérabilité suicidaire a un intérêt majeur : détecter les sujets les plus à risque avant qu’ils ne
passent à l’acte et identifier de nouvelles stratégies thérapeutiques.