demences vasculaires

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ETIOLOGIES DES DEMENCES
Dr B. HANESSE
Centre de Gériatrie
Pr PAILLE
CHU Brabois Adultes - Nancy
Séminaire MG FORM VITTEL 05-06/10/2005
REFERENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
DEMENCES, C DUYCKAERTS, F PASQUIER
Doin Ed 2002 512 pages
MALADIE D’ALZHEIMER F SELLAL, E
KRUCZEK Doin Ed 2001 145 pages
Rapport C Gallez sur MA et maladies
apparentées Juillet 2005 256 pages
DSM IV
ANAES 2000
Tout trouble de mémoire n’est pas
une maladie de la mémoire
Il n ’y a pas de maladie de la
mémoire sans trouble de la
mémoire
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
CONFUSION MENTALE
CAUSE CURABLE ?
DEPRESSION (présentation pseudo-démentielle)
est-ce une démence ?
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
CONFUSION MENTALE
Confusion Démence
Début brutal,
en quelques heures, quelques
jours
insidieux,
sur plusieurs mois
Conscience, vigilance altérée souvent normale
Sur le nycthémère fluctuations stabilité
Rythme veille-sommeil Perturbé voire inversé souvent normal
Perplexité anxieuse oui non
Activité psychomotrice forme agitée, hyperactive
ou forme stuporeuse,
hypoactive
souvent normale
Hallucinations fréquentes, visuelles ou
complexes
rares
Délire présent, onirisme généralement absent
Discours incohérent, jargonaphasie Manque du mot, aphasie,
paraphasies
Signes neurologiques souvent présents souvent absents
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
CAUSE CURABLE
BIOLOGIE (permet aussi de dépister co-morbidité)
TSH, NFS, Na, K, créatininémie, Glycémie,
Protidémie, Calcémie
Selon contexte clinique : vitamine B12, Folates
érythrocytaires, VS (Horton?) ...
IMAGERIE
TDM cérébral sans injection de P de C (HSD,
Hydrocéphalie communicante ou dilatation
secondaire à atrophie?, processus expansif …),
orientation étiologique (lacunes …)
IRM permet de mieux identifier lacune récente
(ANAES référence mais pb accessibilité)

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ORIENTATION POUR L’ETIOLOGIE
Examen neurologique
MA : RAS
Séquelles AVC ? (Babinski+, PF, …)
Syndrome Parkinsonien
…
Evaluation clinique + gériatrique
Pathologies chroniques stabilisées ou non
Cardiovasculaire, …
Hallucinations, Délire, Dépression,
Chute, dénutrition, …
Clairance estimée à la créatinine
Effets iatrogènes
MALADIE D’ALZHEIMER
MECANISME
dépots amyloïdes
dégénérescence neuro-fibrillaire
déficit en neurotransmetteur (acétylcholine)
DIAGNOSTIC DE PRESOMPTION CLINIQUE
Cf transparent DSMIV
examen neurologique normal
CONSEQUENCES Âtroubles psychocomportementaux
PRISE EN CHARGE LA PLUS PRECOCE
POSSIBLE.
DEMENCES VASCULAIRES
Environ 6 % des démences
Relation temporelle entre détérioration
cognitive et accident vasculaire
Imagerie : IRM normale exclut le diagnostic
de démence vasculaire
Fluctuation des performances
Si atteinte sous-cortico-frontale :
ralentissement, apathie, labilité émotionnelle,
troubles du rappels améliorés par indiçage
Signes moteurs associés
DEMENCES VASCULAIRES
•Infarctus cérébraux multiples de grande taille
•Syndrome lacunaire
•Infarctus unique stratégique
•Maladie de Binswanger
•CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant
Arteriopathy with Subcortical Infarcts and
Leucoencephalopathy)
•Angiopathie amyloïde cérébrale (hématomes
intracérébraux récidivants et petits infarctus)
DEMENCES MIXTES
Exemple : un accident vasculaire peut
décompenser une Maladie d’Alzheimer
latente
ÆSignes vasculaires et neuro-
dégénératifs lors de l’évaluation
DEMENCES NEURODEGENERATIVES
(principales étiologies)
MALADIE D’ALZHEIMER
MALADIE A CORPS DE LEWY
DEMENCES FRONTO-TEMPORALES
(Dégénerescence Lobaire Fronto-Temporale
DLFT)
•DFT
•APHASIE PRIMAIRE PROGRESSIVE
•DEMENCE SEMANTIQUE
DEMENCE DE LA MALADIE DE PARKINSON

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DEMENCES NEURODEGENERATIVES
(principales étiologies)
MALADIE A CORPS DE LEWY
Critères diagnostiques : Mc Keith et al, Neurology 1996;47:1113-24
TROUBLES COGNITIFS cf MA
SD PARKINSONIEN
HALLUCINATIONS
DEMENCES NEURODEGENERATIVES
(principales étiologies)
DEMENCES FRONTO-TEMPORALES
Neary et al Fronto-temporal lobar degeneration. A consensus an clinical diagnostic criteria.
Neurology 1998 ;51 :1546-54. Ce consensus a intégré les critères de la démence
frontotemporale à ceux de la dégénerescence lobaire fronto-temporale (DLFT) Clinique :
selon distribution lésionnelle
•DEMENCE FRONTOTEMPORALE (forme
comportementale)
•APHASIE PRIMAIRE PROGRESSIVE
•DEMENCE SEMANTIQUE
DEMENCES NEURODEGENERATIVES
(principales étiologies)
•DEMENCE FRONTOTEMPORALE
•troubles du comportement
•symptômes affectifs
•troubles du langage
•signes physiques
•âge < 65 ans
•MMS longtemps normal -> BREF
•débimétrie cérébrale (imagerie par emission
monophotonique) indiquée
DEMENCES NEURODEGENERATIVES
(principales étiologies)
APHASIE PRIMAIRE PROGRESSIVE
détérioration du langage, de la parole pdt 2 ans,
IADL ok, autres capacités cognitives préservées
DEMENCE SEMANTIQUE
ex dessin copié OK dessiner un serpent ->
chien dessiné
DEMENCES NEURODEGENERATIVES
(principales étiologies suite)
DEMENCE DE LA MALADIE DE PARKINSON
Facteur de risque : âge de début supérieur à
70 ans
Histoire typique de Parkinson, bonne
réponse à Ldopa
Installation progressive, secondairement au
syndrome parkinsonien
MALADIE D’ALZHEIMER
- PRISE EN CHARGE -
Cf transparents

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NUTRITION ET MALADIE
D’ALZHEIMER
MA SOUVENT COMPLIQUEE DE
DENUTRITION
DTS
Troubles praxiques
Troubles de déglutition
Apathie
Troubles du comportement
+modification goût et odorat
Facteurs iatrogènes
(anticholinestérasiques ...)
PROGRAMME D’EDUCATION
NUTRITIONNELLE
Groupe intervention 151 « MA » et leur aidant
Groupe témoin 74 « MA » et leur aidant
9 séances d’éducation nutritionnelle
Suivi 1 an
Pas de différence significative du poids
% de perte de poids diminué
Diminution du déclin cognitif
MMSE (-2.3/-3.4)
S Riviere Age et Nutrition 2002, 13 : 87-94
INDICATION DE L’ALIMENTATION PAR VOIE
ENTERALE GPE
Obstruction oesophagienne
Pathologie neurologique non évolutive
responsable de dysphagie (AVC)
Refus alimentaire non dû à une pathologie
terminale (dépression)
Chimiothérapie ou radiothérapie
F Angus Am J Gastroenterol 2003 98 : 272-277