Maladie alzheimer au stade leger - epu
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Maladie Alzheimer et maladies apparentées Dr Devendeville Agnès Dr Philippe Hartz CMRR et Médecine gériatrique CHU Amiens EPU B 03/2014 Un enjeu majeur de sante publique un enjeu majeur de santé publique et de société – Prévalence: 855 000 cas – Incidence: 225 000 cas – Avec entourage familial: 3 Millions de personnes concernées – Durée de survie de plus en plus longue – Projection inquiétante pour les années à venir: 1,3 M en 2020. E P I D E M I O L O G I E • < 65 ans rare • > 65 ans 5% • > 80 ans 20 % En fait évaluation difficile - étude EURODEM (Europe) 1991 - étude PAQUID (France) 2003 Le déclin cognitif s’installe sur plusieurs années PLAINTE MNÉSIQUE DÉFICIT COGNITIF LÉGER ???????? Patient Patient 1 sur 2 après 50 ans Entourage QUAND? Maladie Alzheimer ou autre Démence Patient Entourage Vie quotidienne Comment faire le diagnostic d’un sd démentiel • Importance de l’interrogatoire : • Recherche des premiers symptômes • évolution • « topographie cérébrale» Nombreux critères • Adaptés à la Maladie Alzheimer • Adaptés aux autres démences , SYNDROME DEMENTIEL Critères DSM IV MANUEL DIAGNOSTIC ET STATISTIQUE DES TROUBLES MENTAUX A. Apparition de déficits cognitifs multiples: 1. Altération de la mémoire 2. Un ou plusieurs autres déficits cognitifs Aphasie Apraxie Agnosie Perturbations des fonctions exécutives B. Retentissement au niveau social ou professionnel quotidien Apparition de déficits cognitifs multiples 1. Altération de la mémoire: Rappel : Encodage - stockage - restitution différentes mémoires: A court terme : mémoire de travail A long terme : mémoire épisodique : dim : mémoire sémantique : norm : mémoire procédurale norm etc Apparition de déficits cognitifs multiples 1. Altération de la mémoire Patient / Famille Interrogatoire précis Orientation dans le temps Mémoire autobiographique Connaissance d’évènements récents « Le patient perd l’objet » « Ne se souvient plus du progamme TV » (MMS TEST DES 5 MOTS ) 2. Un ou plusieurs autres déficits cognitifs APHASIE Manque du mot Paraphasie sémantique Paraphasie phonémique Trouble de l’expression orale Trouble de la compréhension orale Pauvreté du langage, lecture , ecriture (tests des fluences verbales en 2 minutes Animaux inf 20 Noms communs P/R inf 15 APRAXIE • Impossibilité d'exécuter une action voulue, mais qui ne résulte pas d'un trouble de compréhension de la consigne, d'une paralysie, d'une faiblesse, ni d'un déficit sensoriel. • Maladresse gestuelle • Ecriture , manipulation instruments , main étrangère APRAXIE Apraxie Motrice Lever le V Faire tourner le pouce Apraxie Idéomotrice Au revoir Poing menaçant Apraxie Réflexive Double boucle Index – majeur / menton Apraxie Visuoconstructrice AGNOSIE « ANOSOGNOSIE » PERTURBATIONS DES FONCTIONS EXECUTIVES Cognitives: ( double tache) Faire des projets Organiser Ordonner dans le temps Avoir une pensée abstraite Comportementales: Sd dysexecutif comportemental Inventaire du sd dysexecutif comportemental • • • • • • • • • • • • Réduction des activités Anticipation , organisation ,initiation Désintérêt Euphorie jovialité Irritabilité , agressivité Hyperactivité distractibilité, impulsivité Persévérations et stéréotypies Dépendance environnementale Anosognosie , anosodiaphorie Confabulations Troubles des conduites sociales Troubles conduites sexuelles sphincteriennnes et limentaires SYNDROME DEMENTIEL Critères DSM IV A. Apparition de déficits cognitifs multiples 1. Altération de la mémoire: 2. Un ou plusieurs autres déficits cognitifs: Aphasie Apraxie Agnosie Perturbations des fonctions exécutives B. Retentissement au niveau social ou professionnel quotidien SYNDROME DEMENTIEL Critères DSM IV A. Apparition de déficits cognitifs multiples B. Retentissement au niveau social ou professionnel quotidien Les IADL Gestion de l’argent Gestion des médicaments Gestion du telephone Gestion des transports MMS OUTIL DE REFERENCE Norme fonction Age et niveau socio culturel 5 STADES en fonction du MMS Stade léger 20 à 30 Stade modéré 15 à 20 Stade modérément sévère 10 à 15 Stade sévère 5 à 10 Stade très sévère 0à5 Autres tests • Le test des cinq mots contrôle encodage , dissocie récupération et déficit amnésique • Le test de horloge (plurifactoriel) capacités visuo-spatiales? Fonctions exécutives • Les fluences verbales sémantiques , phonémiques PLAINTE MNESIQUE DEFICIT COGNITIF LEGER 10 % ? DEMENCES DEGENERATIVES CAUSES Secondaires SYNDROME DEMENCES VASCULAIRES DEMENTIEL DEMENCES MIXTES Examens nécessaires au diagnostic étiologique • • • • Le bilan biologique Les test neuropsychologiques L imagerie Le dosage des marqueurs du liquide cephalo rachidien LES EXAMENS PARACLINIQUES INDISPENSABLES AU DIAGNOSTIC Le bilan biologique : glycémie à jeun, • CRP, • Une NFS • Un ionogramme sanguin, • la créatinine, clairance calculée • La calcémie et l’albuminémie. • TSH us (Les vitamines B12 et les folates) Les Tests neuropsychologiques • • • • • Durée : 2h 30 Nécessitent un MMS sup 15/30 Niveau socio culturel Absence de troubles sensoriels Réalisés dans les centres mémoires Normés • Permettent d’affiner le profil du sd démentiel Les tests neuropsychologiques Test d’efficience cognitive globale Test de mémoire récupération avec ou sans indicage test de dénomination dessin figure de REY Stroop , TMT A et B Etablissent un profil cortical? ,sous cortical? Etc ……. Imagerie morphométrique • (Un scanner cérébral sans injection si pace maker ou patient non compliant ) • UNE IRM CÉRÉBRALE++++++++ PRÉFÉRÉE séquences habituelles et - COUPES CORONALES ( volume de hippocampe diminué dans la maladie d’Alzheimer) - recherche lésions vasculaires etc Imagerie cerebrale IRM encéphalique • Examen indispensable au diagnostic • Doit comporter : – Séquences T2, T2*, FLAIR en coupes axiales et/ou coronales (démarche par exclusion) – Séquences T1 avec des coupes permettant de visualiser les hippocampes (perpendiculaires au grand axe de l’hippocampe) et donc d’effectuer une analyse visuelle qualitative de l’atrophie temporale interne (démarche positive) – Stades de Scheltens 1 a 4 Imagerie Cérébrale IRM cérébrale Score de Scheltens (1992) Age < 75 MTA score ≥1 > 75 ans >2 • MA++ • sclérose hippocampique • MCLewy • grain argyrophile Cha… J Autres examens Imagerie fonctionnelle • Tomographie par émission mono photonique scintigraphie cérébrale à HMPAO • Tomographie par émission de positons métabolisme du glucide (FDG) • Dat scanner ( maladie à corps de Lewy) Imagerie fonctionnelle TEMP → hypoperfusion TEP-FDG → hypo métabolisme Sensibilité: 85 à 89 % Spécificité: 60 à 73% Quetu, Médecine Nucléaire 2009 Sensibilité: 90 à 93 % Spécificité: 65 à 76% Les marqueurs du liquide cephalo rachidien • Rappel anatomopathologique dans la maladie Alzheimer Les lésions anatomiques • La maladie d’Alzheimer est caractérisée – plaques séniles PS: protéine ß-amyloïde sous forme fibrillaire – dégénérescences neurofibrillaires (DNF) constituant principal : la protéine tau hyper-phosphorylée www-medlib.med.utah.edu Progression des DNF au cours du vieillissement et de la MA (Delacourte A, 2009) Progression des dégénérescences neuro-fibrillaires BIOLOGIE DU LIQUIDE CEPHALO RACHIDIEN • L’APP, (amyloïd précurseur protein) est dégradé par différentes voies, (la voie de la beta et de la gamma secrétase ) et provoque l’apparition de plaques amyloïdes • La protéine tau participe à la dégénérescence neurofibrillaire Leurs dosages sont prometteurs : baisse de la protéine Aβ 42 augmentation de la protéine tau, phospho tau spécificité diagnostic de M Alzheimer spécificité entre 70%et 96% sensibilité entre 60% et 94% • Indications et intérêts du dosage des bio marqueurs en pratique clinique • Forme atypique • Doute sur pathologie psychiatrique • Sujets jeunes < 65 ans LE MCI DEFICIT COGNITIF LEGER Plaintes mnésiques retrouvées (patient et proche) Tests diminués par rapport à l’âge et au niveau d’éducation critères spécifiques au Grober et Buschke Activités de la vie quotidiennes normales Pas de critère de démence Le déclin cognitif s’installe sur plusieurs années PLAINTE MNÉSIQUE DÉFICIT COGNITIF LÉGER 5 A 10 % maladie alzheimer au stade prodromal Suite Test neuropsy, irm ,LCR QUAND? Patient Entourage MALADIE Vie quotidienne Diagnostic de maladie Alzheimer stade prodromal ?? trouble significatif et inaugural de la mémoire épisodique , installe depuis plus de 6 mois confirmé par les tests contrôlant encodage avec absence de récupération avec indicage et d’évolution progressive Associe à une autre atteinte cognitive Avec un retentissement sur le quotidien Le déclin cognitif s’installe sur plusieurs années PLAINTE MNÉSIQUE DÉFICIT COGNITIF LÉGER ???????? maladie alzheimer au stade prodromal Suite Test neuropsy, irm ,LCR QUAND? Patient Entourage MALADIE Vie quotidienne Nouveaux critères de maladie d’Alzheimer probable ( Pr Dubois ) • A Critères majeurs : un trouble de la mémoire épisodique initial ,confirme par les tests neuropsychologiques • B Critères secondaires ►►►atrophie hippocampique ►►► modif bio marqueurs profil spécifique TEMP TEP mutation autosomale dominante famille Le déclin cognitif s’installe sur plusieurs années PLAINTE MNÉSIQUE DÉFICIT COGNITIF LÉGER ???????? maladie alzheimer au stade prodromal Suite Test neuropsy, irm ,LCR QUAND? Patient Entourage MALADIE Vie quotidienne PLAINTE MNESIQUE DEFICIT COGNITIF LEGER 10 % ? DEMENCES DEGENERATIVES CAUSES Secondaires SYNDROME DEMENCES VASCULAIRES DEMENTIEL DEMENCES MIXTES Les autres syndromes dementiels DEMENCE A CORPS DE LEWY 2ème cause de Démence Dégénérative CRITERES CLINIQUES DE DEMENCE A CORPS DE LEWY (Mc Keith) DECLIN COGNITIF DEUX DES SYMPTOMES MAJEURS SUIVANTS SONT ESSENTIEL AU DIAGNOSTIC Fluctuation de l’état cognitif avec des variations importantes de l’attention et de la vigilance Hallucinations visuelles récidivantes bien structurées et détaillées Symptômes moteurs parkinsoniens spontanés AUTRES SYMPTOMES Chutes répétées – Syncopes - Perte des consciences brèves - Sensibilité aux neuroleptiques - Des idées délirantes systématisées - Des hallucinations autres que visuelles, DEMENCE FRONTO-TEMPORALE Moins fréquente Age de survenue entre 50 et 60 ans Trouble du comportement au 1er plan Orientation normale Troubles mnésiques au 2nd plan Atrophie antérieure (fronto-temporale) ECHELLE DE DYSCOMPORTEMENT FRONTAL TROUBLES DU CONTROLE DE SOI Hyperphagie - Conduites alcooliques - Désinhibition comportementale Irritabilité - Colère - Troubles du contrôle des émotions Instabilité psychomotrice NEGLIGENCE PHYSIQUE PAR RAPPORT AUX HABITUDES ANTERIEURES Hygiène corporelle – Vêtements –Cheveux TROUBLES DE L’HUMEUR Tristesse apparente – Indifférence affective – Hyper-émotivité – Exaltation MANIFESTATION D’UNE BAISSE D’INTERET Assouplissement diurne – Apathie – Désintérêt social – Persévération idéique LES DEMENCES VASCULAIRES Début brutal Détérioration par à-coups Facteurs de risque Antécédent d’AVC Présentation neuropsychologique variable en fonction de l’atteinte vasculaire déficit mnésique récupérant avec indicage Criteres de diagnostic Maladie cerebrovasculaire: signes focaux….en rapport avec un AVC critères imagerie : AVC multiples ds territoire des gros vaisseaux infarctus unique en situation critique , lacunes multiples base et substance blanche peri ventriculaire Demence vasculaire • Début de la démence dans les trois mois qui ont suivi AVC • Détérioration brutale des fonctions cognitives ou progression en escalier des déficits cognitifs • Début progressif dans les cas de lesions sur des petits vaisseaux ou sur la substance blanche LES DEMENCES MIXTES DEGENERATIVE et VASCULAIRE Rôle de la prise en charge des facteurs de risques cardio vasculaires Les autres diagnostics Les démence parkinsoniennes L aphasie primaire progressive l’atrophie lobaire postérieure la dégénérescence cortico basale La paralysie supra nucléaire progressive Conclusions • La connaissance de ces maladies progresse – Cliniques – Méthodes de diagnostic – Physio pathogénie • Les traitements actuels ne traitent que le déficit en neurotransmetteurs • La découverte d’un traitement empêchant l’accumulation de protéine amyloïde permettra-til la guérison ou ralentira-t-elle l’évolution? • l’amélioration de la prise en charge médicosociale est importante également (plan Alzheimer )
