File - L2 Bichat 2012-2013
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UE12 Appareil respiratoire Pr. C. Parlier Lundi 20 janvier 2013, 13h30 Ronéotypeuse : Cyrielle Fouquerel Ronéolecteur : Anna Gemahling UE12 Appareil Respiratoire Cours n°1 : Anatomie du poumon, de la plèvre, de la trachée et des bronches Ce cours est long mais comporte beaucoup de rappels anatomiques de l’an dernier et n’est pas si compliqué que ça à apprendre. C‘est de la logique, les segmentations pulmonaires correspondent à celles des bronches, apprenez le donc comme un ensemble. De plus je n’étais pas sensé faire cette ronéo à la base (merci la neige !), j’ai donc repris des schémas des années précédentes (je n’avais rien pour photographier) qui sont en réalité les mêmes. La prof a précisé qu’à l’exam des schémas pourraient tomber tout comme des questions écrites. Alors prenez votre courage à deux mains et c’est parti pour le premier cours de ce second semestre ! 1/16 Sommaire Introduction I Structure des Poumons A Configuration externe des poumons 1. Poumon Droit 2. Poumon Gauche B Dôme pleural C Configuration interne des poumons : segmentation 1. Poumon Droit 2. Poumon Gauche II Trachée et Bronches A Généralités B Rapports de la trachée C Segmentation bronchique et artérielle 1. Arbre Bronchique Droit 2. Arbre Bronchique Gauche 3. Segmentation Vasculaire D Pédicules pulmonaires III Drainage Lymphatique 2/16 INTRODUCTION Les poumons sont dans la cavité thoracique, et sont le lieu de l’hématose par le pédicule pulmonaire. Entre les deux champs pulmonaires est formé le médiastin. Médiastin : région médiane de la cavité thoracique comprise entre les poumons. Antérieur et postérieur séparés par la trachée. -médiastin antérieur : cœur, cross aortique -médiastin postérieur : aorte descendante, œsophage Les principales pathologies pulmonaires sont les pathologies infectieuses et tumorales et les embolies pulmonaires. L'exploration des poumons se fait par : - la radiographie - la fibroscopie bronchique (par exemple à la recherche de cellules tumorales dans la muqueuse bronchique). - le scanner (cancer, infection). Scan injecté + angioscan pour l’embolie I- STRUCTURE DES POUMONS Entouré de la plèvre : membrane séreuse en deux feuillets, qui se réfléchis au niveau du pédicule (la plèvre viscérale, collée au poumon, devient pariétal, et fait le « chemin inverse »), délimitant une cavité virtuelle. Pédicule pulmonaire : entrée de la bonche principale et des artères ; sortie des veines. Faces pulmonaires : les bords médiaux et ant sont plus haut que les bords latéraux et inf -Externe : costale (se moule au grille) , convexe -Médiale : médiastinale -Inférieure : diaphragmatique, convexe -Supérieure : dôme pleural (4cm au dessus de la 1ere côte) A) Configuration externe des poumons 1) Poumon droit Rapport inf avec le foie Face costale (latérale) Formé de 3 lobes et 2 scissures - grande scissure : oblique vers le bas , limite les lobes moyens et sup.. - petite scissure : horizontale et rejoint le brod antérieur , limite les lobes moyen et inf.. , en regard du 5 EIC (espace inter costal) 3/16 Face médiastinale (interne) Sur ces faces se trouvent les empreintes vasculaires, autour de la dépression centrale du hile pulmonaire. Le pédicule pulmonaire comprend tout ce qui entre et sort des poumons : bronches, artères et veines pulmonaires, éléments nerveux et lymphatiques. /!\la grande scissure se prolonge sur la face inf (en contacte avec le diaphragme) Face médiastinale : Le pédicule pulmonaire droit est en forme de raquette de tenis. Il se continue en bas par le ligament triangulaire, constitué des feuillets viscéral et pariétal de la plèvre. Dans ce pédicule, on trouve : - la bronche souche droite - une petite artère bronchique pour vasculariser les bronches - l’artère pulmonaire droite, un peu en dessous de la bronche souche - les veines pulmonaires supérieure et inférieure, en avant - des lymphonoeuds et éléments nerveux Les empreintes vasculaires sont essentiellement veineuses : - crosse de l’azygos (l’azygos se jette dans la veine cave supérieure) - Supra hilaire : veine cave supérieure et tronc veineux brachio-céphalique droit (la veine cave supérieure étant la réunion des troncs veineux brachio-céphaliques droit et gauche) - Préhilaire : veine cave inférieure /!\Une empreinte artérielle : le tronc artériel brachio-céphalique droit (parallèle au tronc veineux) /!\On note également l’empreinte de l’atrium droite en avant . 2) Poumon gauche Rapport inf avec En avant le cœur Médialement le rein et la surrénale => fracture costale : risque de perforer poumons En arrière la rate ou râte 4/16 Face costale (latérale) Plus petit (cause du cœur) 2 lobes du poumon gauche : supérieur et inférieur. Une scissure unique: la grande scissure, qui part du bord postérieur du poumon pour rejoindre le bord inférieur. Le poumon gauche est très échancré sur son bord antérieur du fait de l’empreinte du ventricule gauche. Face médiale (interne) Le pédicule pulmonaire gauche est moins allongé, il est prolongé en bas par le ligament triangulaire. Dans ce pédicule, on trouve : - la bronche souche gauche - 2 artères bronchiques - l’artère pulmonaire gauche (au-dessus de la bronche souche) - les veines pulmonaires supérieure et inférieure - des lymphonoeuds et éléments nerveux Les empreintes vasculaires sont essentiellement artérielles : - pré hilaire : ventricule gauche - supra hilaire : crosse aortique et aorte descendante - supérieur : artère subclavière et carotide commune gauche - rétro hilaire : aorte descendante On note aussi l’empreinte de l’oesophage, rétro hilaire. B) Dôme pleural : apex pulmonaire Dépasse de 3 à 4 cm l’orifice sup du thorax (limité par bord sup de la 1 ere côte) Le dôme pleural va donc être dans la région sus clavière en rapport avec les vx et nerfs de cette région -Face post : quasi verticale , avec racine C8 et T1 qui vont rejoindre le plexus brachial inf -Face ant oblique avec vx susclavières ( a subclavière , a carotide , a vertébrale , veines sub avec jugulaire ). Risques : - compression du plexus bracchial et trouledu récurrent en cas de tumeur - pneumothorax à la pose d’un pace maker ou lors d’une ponction jugulaire 5/16 C) Configuration interne des poumons : segmentation Le poumon (aussi bien à droite qu’à gauche) est divisé en 10 segments. Chaque lobe pulmonaire est divisé en segments, et cette segmentation répond à la division des bronches : la bronche souche se divise et donne des ramifications pour les lobes supérieur, moyen (uniquement poumon droit) et inférieur (exemple : bronche apicale du lobe supérieur). Le segment pulmonaire répond à l’unité fonctionnelle du lobule. Au centre de chaque segment, se trouvent une bronche segmentaire et une artère segmentaire. Les veines sont en périphérie du segment,; elles circulent dans une cloison fibreuse. Les veines drainent deux segments adjacents. En les suivant, on peut disséquer les lobes ou les segments et pratiquer une chirurgie précise (lobectomies, segmentectomies). Cette segmentation est à connaître ; retenir les noms plutôt que les numéros 1) Poumon droit Face médiale du poumon droit (vue interne) Lobe supérieur : 3 segments - 1 : segment apical du lobe supérieur 2 : segment postérieur 3 : segment antérieur Lobe moyen : 2 segments - 4 : segment latéral - 5 : segment médial Lobe inférieur : 5 segments - 6 : segment apical du lobe inférieur - 7 : segment médial (ou paracardiaque) de la pyramide basale - 8 : segment antérieur de la pyramide basale - 9 : segment latéral de la pyramide basale - 10 : segment postérieur de la pyramide basale 6/16 Le lobe inférieur est constitué de 5 segments : le segment apical et la pyramide basale, formée de 4 segments (médial, latéral, antérieur et postérieur). On ne voit pas le segment médial (7) sur la face latérale, il n’est vu que sur la face médiale. De même on ne voit pas le segment latéral (4) du lobe moyen sur la face médiale. 2) Poumon gauche Lobe supérieur : 5 segments - 1 : segment apical - 2 : segment postérieur - 3 : segment antérieur - 4 : segment lingulaire supérieur - 5 : segment lingulaire inférieur Lobe inférieur : 5 segments - 6 : segment apical 7 : segment médial (paracardiaque) de la pyramide basale 8 : segment antérieur de la pyramide basale 9 : segment latéral de la pyramide basale 10 : segment postérieur de la pyramide basale Le lobe supérieur comprend une partie crâniale (segments 1, 2 et 3) et une partie caudale appelée lingula (segments 4 et 5). Le lobe inférieur comprend un segment apical et une pyramide basale de 4 segments. II- TRACHEE et BRONCHES A) Généralités La trachée commence en regard de C6 et fait suite au larynx. Elle se termine dans le médiastin au niveau de T5, où elle se divise pour donner les bronches souches droite et gauche. C’est la carène ; l’angle entre les 2 bronches souches fait 70°. Elle sépare le médiastin en un médiastin antérieur et en un médiastin postérieur. A la terminaison de la trachée, on trouve 2 empreintes : celle de la crosse de l’aorte (bord gauche de la trachée au niveau de T4) et celle de la crosse de l’azygos (bord droit de la trachée). 7/16 La trachée est constituée d’une succession d’anneaux cartilagineux (environ 16 à 20). Entre ces cartilages se trouvent des ligaments annulaires. Il existe, chez le nourrisson ou l’enfant, une anomalie des cartilages, qui sont trop mous. Cela se traduit par un sifflement à l’expiration : le stridor. Relativement bien toléré, le stridor disparaît complètement vers 6 mois. La bronche souche droite est plus verticale que la bronche souche gauche : lors de l’inhalation d’un corps étranger (cas fréquent en pédiatrie), celui-ci va préférentiellement dans le poumon droit. Derrière la trachée on peut voir l’œsophage (pas sur ce schéma) qui est discrètement latéralisé à droite. B) Rapports de la trachée 8/16 Les rapports antérieures de la trachée sont : - le tronc veineux brachiochéphalique gauche - l'aorte (crosse et ascendante) - l'artère pulmonaire (terminaison et bifurcation) - la veine cave supérieure Ses rapports à droite sont : - la crosse de l'azygos - le tronc veineux brachiocéphalique droit, longé par le nerf phrénique droit - le tronc artériel brachiocéphalique droit, suivi par le nerf pneumogastrique (ou X) droit Ses rapports latéraux à gauche sont : - la crosse de l’aorte - Le tronc supra aortique avec l'artère carotide primitive gauche et l’artre subclavière gauche - le nerf pneumogastrique (X) - le nerf phrénique gauche Vue antérieure du médiastin Le ligament artériel est tendu entre l’aorte et l’artère pulmonaire gauche. C’est un reliquat embryonnaire. Si le canal artériel ne se bouche pas, l’aorte et l’artère pulmonaire communiquent, ce qui est mal toléré : du sang veineux, au lieu de se rendre dans les poumons, passe dans l’aorte directement . Il faut reboucher chirurgicalement le canal artériel persistant. 9/16 Les élements nerveux : -Le nerf phrénique naît de la racine C4 et C5. Il innerve le diaphragme. A droite en passant en avant du pédicule pulmonaire droit. A gauche, en passant en avant de la crosse de l’aorte et du pédicule pulmonaire. -A droite, le nerf vague descend le long de la carotide puis du tronc artériel brachio-céphalique droit, il passe en arrière du pédicule pulmonaire droit et rejoint la face postérieure de l’œsophage. A gauche, le nerf vague croise la face antérieure de la crosse aortique puis passe en arrière de la bronche souche, en arrière du pédicule pulmonaire gauche. Un rameau du nerf vague sert à innerver le larynx : le nerf laryngé inférieur ou nerf récurrent. A gauche, il naît dans le médiastin (anse du récurrent) ,il réalise une crosse à la face inférieure de la crosse de l’aorte et devient ascendant . Il chemine dans l’angle entre la trachée et l’œsophage. C) Segmentation bronchique et artérielle / !\ une artère segmentaire pour chaque bronche segmentaire qui correspondent à la segmentation pulmonaire. / !\une veine pulmonaire draine plusieurs segments 10/16 Un deuxième schéma pour plus de clarté / !\ La bronche postérieure du lobe inf est aussi appelée bronche ventrale 11/16 1) Arbre bronchique droit - La bronche souche droite se divise en bronche lobaire supérieure et bronche intermédiaire (oblique vers le bas, l’arrière et la droite), sur sa face antérieure naissent la bronche lobaire moyenne pour le lobe moyen et le bronche pour le segment apical du lobe inférieure. La bronche intermédiaire devient alors la bronche de la pyramide basale. - La bronche souche droite donne La bronche lobaire supérieure qui donne 3 bronches segmentaires : apicale (1), dorsale ou postérieure (2) et ventrale ou antérieure (3).Elle devient ensuite la bronche intermédiaire qui prolonge la direction de la bronche souche droite. - A la face antérieure de la bronche intermédiare sur son bord latéral nait la bronche lobaire moyenne donne 2 bronches segmentaires : latérale (4) et médiale (5). Quelques centimetres plus bas sur son bord médial elle donne la bronche apical pour le segment apical du lobe inférieur ou bronche apico-basale (6). - La bronche intermédiaire devient alors la bronche de la pyramide basale. La bronche lobaire basale se distribue pour les 4 segment de la pyramide basale,: médial (7), antérieur (8), latéral (9) et postérieur ou ventrale(10). 2) Arbre bronchique gauche - La bronche souche gauche se divise en bronche lobaire supérieure et bronche lobaire inférieure. - La bronche lobaire supérieure se divise en bronche crâniale - qui donnera le tronc apicodorsal (1 et 2) et le tronc ventral (3) – et en bronche caudale ou lingulaire, qui donnera les segments 4 et 5. - La bronche lobaire inférieure comprend une bronche segmentaire apicale (6) et la bronche de la pyramide basale, à l’origine de 4 segments : médial (7), antérieur (8), latéral (9) et ventral ou postérieur (10). Cette segmentation est superposable à celle des lobes pulmonaires. 3) Segmentation vasculaire La segmentation de l’artère pulmonaire calque celle des bronches (on rappelle que l’artère pulmonaire correspond au hile fonctionnel, pour les échanges gazeux, alors que les artères bronchiques vascularisent le poumon). Elles passent en postérieur au niveau basal. - L’artère pulmonaire naît du ventricule droit, dans le péricarde. Elle s’enroule autour de l’aorte ascendante puis se divise en artères pulmonaires droite et gauche. L’artère pulmonaire droite croise en avant la bronche lobaire intermédiaire, puis se retrouve sur son bord latéral, puis passe à la face postérieure de l’arbre bronchique (les artères de la pyramide basale sont en arrière des bronches). Elle donne des rameaux pour chaque segment. Retenir qu’elle est antérieure, puis latérale, puis postérieure. L’artère pulmonaire gauche passe en avant de la bronche souche gauche et au dessus de la bronche lobaire supérieure gauche. Elle devient latérale puis postérieure, à la partie inférieure de la pyramide basale. Elle donne des rameaux pour les différents segments. En sup un tronc pour l’apico dorsal et le ventral, et un autre pour la lingula. L’artère pulmonaire gauche est plus haute et plus verticale que la droite. - Les veines pulmonaires Les veines pulmonaires supérieures sont en avant des bronches, ce sont les éléments les plus antérieurs du pédicule. A droite, la veine pulmonaire a en général 2 racines : crâniale (lobe supérieur) et caudale (lobe moyen). Elle draine les lobes moyen et supérieur. A gauche, la veine pulmonaire a 3 racines : 2 apicales et une caudale (pour la lingula). 12/16 Les veines pulmonaires inférieures sont rétrobronchiques (en arrière des bronches). Elles ont 2 racines chacune : crâniale et caudale. - Vascularisation bronchique Les artères bronchiques vascularisent les bronches. A droite, il y en a une seule, qui naît de la 4ème artère intercostale. A gauche, il y en a 2, qui naissent directement de l’aorte, en regard de T5 et T6. Elles cheminent à la face postérieure des bronches. Les veines bronchiques suivent les artères ; elles se drainent dans le système azygos et les veines pulmonaires. - Les artères intercostales naissent à la face postérieure de l’aorte descendante, qui est paravertébrale, à chaque étage vertébral, et cheminent sous les côtes, D) Pédicules pulmonaires 1) Pédicule pulmonaire droit Rapports : · Avant : VCS, nerf phrénique et atrium droit · Arrière : v hémiazygos, nerf X droit et œsophage · Haut : crosse de l’azygos et VCS · Bas : ligament triangulaire, VCI 13/16 2) Pédicule pulmonaire gauche Rapports : · Avant : crosse de l’aorte et nerf phrénique g · Arrière : aorte descendante, oesophage et nerf X g · Haut : crosse aortique ave troncs supra-aortiques et anse recurrentielle (nerf laryngé inférieur) et le ganglion de wrisberg ou plexus cardiaque artériel. · Bas : ligament pulmonaire oreillette gauche et VG III- Drainage lymphatique Il suit la segmentation pulmonaire. Il y a des nœuds lymphatiques (ou lymphonoeuds) le long des bronches segmentaire et dans le hile. Les nœuds lymphatiques bronchiques et du hiles se drainent ensuite dans le médiastin, selon quatre voies de drainage différentes reparties en cadrans : - supérieur droit : se draine le long de la trachée (à droite) puis dans les veines subclavières. Le 1er relais du cadran supérieur droit se situe dans la loge de Barety (autour de la crosse azygos). - supérieur gauche : draine le poumon gauche. Les ganglions sont pré-aortiques et suivent la chaîne récurrentielle le long du nerf laryngé inférieur (ou nerf récurrent). - inférieur droit - inférieur gauche Pour les cadrans inférieurs droit et gauche, les nœuds lymphatiques sont sous-bronchiques, avec un premier relais sous la carène. Les nœuds lymphatiques suivent le ligament triangulaire droit et gauche puis la chaine latéro trachéale 14/16 DEDICACES de la ronéolectrice Tout d’abord à ma famille et mes amis du lycée qui ont du supporter les sautes d’humeur de la P1 ^^ A Cyrielle , à nos soirées bien ( voire trop !) arrosées , à nos fous rire à la BU , à nos discussions pour refaire le monde , à tes cheveux PARFAITS je t’assure , au WEI où tu étais absente ( et on a vu le résultat ^^) et au ski où on s’est bien rattrapé ;) A Ludmilla <3 A Jules , mister potin par excellence et conseiller conjugal a ses heures perdues ! A toutes ces belles rencontres : Lisou (on ne t’a pas beaucoup vue la nuit pendant le ski ^^) , Valou ( le seul à avoir respecté le thème pirate grâce à Cyrielle ) , Yoann ( et tes magnifiques mimes : promis je t’envoie toutes les vidéos ;) ) , Gwen ( le seul à savoir parfaitement descendre la piste en arrière ^^ ) Colinne ( ou comment perdre un ski sur le télésiège ^^) , Clara ( Victooooorrrrrrr <3 et ses confidences de soirées ) , Rubben , Antoine ( PIMP attitude ^^) , Alexandre ( magnifique descente à ski en string ! ) , Léa ( bravo pour ta photo de Valou ;)) Stéphanie ( grâce à qui on a retrouvé notre chemin par le télésiège de la mort ^^merci d’avoir pensé à prendre un plan ! ) , Maud , Mathilde , Myriam , Pauline , Agathe , Camille , Lorraine , Jojo , Gautier , Franck et à mon parrain qui n’a que trop bien compris que je ne tenais pas l’alcool ! A l’ AVC et à a ce ski de folie : les apéros qui s’éternisent, les soirées, le proto ( attention Jules : le proto te va si bien , vidéoS à l’appui ^^) ! Un petit résumé pour ceux qui n’y sont pas allés : 15/16 16/16
