File - L2 Bichat 2012-2013

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Poumon, Plèvres, Scissure pleurale,
Anatomie fonctionnelle de la ventilation
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Généralité :
Médiastin : région médiane de la cavité thoracique comprise entre les poumons. Elle contient
notamment le cœur et les gros vaisseaux, l’arbre trachéo-bronchique et l’œsophage.
Vue antérieure schématique du médiastin
Les poumons se trouvent dans la cavité thoracique.
Le poumon droit et le poumon gauche sont séparés par le médiastin dans lequel on a :
➢ en avant : le cœur,
dans la partie moyenne : la trachée et l'œsophage,
en arrière : l'aorte descendante et l’oesophage.
Le poumon est entouré par la plèvre : c’est une membrane séreuse, comportant 2 feuillets
(viscéral et pariétal), se réfléchissant au niveau du hile (un hile est une zone déprimée d’un
organe, par où pénètre son paquet vasculo-nerveux) et délimitant une cavité virtuelle.
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Dans cette cavité pleurale virtuelle, la pression est négative.
Chaque poumon est relié au médiastin par un pédicule, contenu dans la ligne de réflexion de
la plèvre, que forme le hile pulmonaire. Le pédicule pulmonaire comprend 2 types
d’éléments : un pédicule fonctionnel, responsable de l’hématose, formé des bronches et des
vaisseaux pulmonaires, et un pédicule nourricier qui irrigue le poumon (bronches et
parenchyme), comprenant les vaisseaux bronchiques. L’hématose concerne les échanges
gazeux entre l’air et le sang : c’est la transformation du sang veineux en sang artériel au
niveau des poumons.
Méthodes d’exploration pulmonaire en fonction de la pathologie
-
-
pathologies du parenchyme : radio du thorax, scanner thoracique
pathologies des bronches (par exemple cancers du poumon) : fibroscopie (on
introduit une fibre optique dans la trachée, pour aller explorer les bronches et faire des
prélèvements)
pathologie artérielle (par exemple l’embolie pulmonaire) : angio-TDM pulmonaire
C’est l’examen de référence pour rechercher une embolie pulmonaire (oblitération
d’une ou plusieurs branches de l’artère pulmonaire).
CONFIGURATION EXTERNE DES POUMONS
Le poumon droit comprend 3 lobes séparés par 2 scissures, le poumon gauche en comprend 2,
séparés par une scissure. Les scissures sont des entailles profondes dans lesquelles pénètre le
feuillet viscéral de la plèvre. La segmentation en lobes, marquée par les scissures, permet les
lobectomies partielles, notamment indiquées en cas de cancer.
Le poumon est une pyramide, avec un sommet supérieur et une base reposant sur le
diaphragme. Des ligaments attachent solidement la plèvre pariétale au diaphragme et à la
paroi thoracique. Le sommet du poumon dépasse la ligne de la première côte (dans le creux
sus-claviculaire). Il faut donc faire attention lorsqu’on fait un ponction des vaisseaux subclaviers , car si on ponctionne la plèvre par inadvertance, on provoque un pneumothorax.
Les poumons ont 2 faces : une face costale et une face médiastinale. La face costale (ou
latérale) est convexe, dans les 2 sens : antéro-postérieur et crânio-caudal.
FACES COSTALES
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poumon droit
3 lobes du poumon droit : supérieur, moyen et inférieur.
La grande scissure est très oblique d’arrière en avant et se termine sur la face
diaphragmatique.
La petite scissure (ou scissure horizontale) se trouve en regard du 5ème espace intercostal.
poumon gauche
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2 lobes du poumon gauche : supérieur et inférieur.
Une scissure unique: la grande scissure, qui part du bord postérieur du poumon pour
rejoindre le bord inférieur.
Le poumon gauche est très échancré sur son bord antérieur du fait de l’empreinte du
ventricule gauche.
FACES MEDIASTINALES
Sur ces faces se trouvent les empreintes vasculaires, autour de la dépression centrale du hile
pulmonaire. Le pédicule pulmonaire comprend tout ce qui entre et sort des poumons :
bronches, artères et veines pulmonaires, éléments nerveux et lymphatiques.
poumon droit
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Le pédicule pulmonaire droit est ovalaire. Il se continue en bas par le ligament triangulaire,
constitué des feuillets viscéral et pariétal de la plèvre.
Dans ce pédicule, on trouve :
- la bronche souche droite
- une petite artère bronchique pour vasculariser les bronches
- l’artère pulmonaire droite, un peu en dessous de la bronche souche
- les veines pulmonaires supérieure et inférieure, en avant
- des lymphonoeuds et éléments nerveux
Les empreintes vasculaires sont essentiellement veineuses :
- crosse de l’azygos (l’azygos se jette dans la veine cave supérieure)
- veine cave supérieure et tronc veineux brachio-céphalique droit (la veine cave supérieure
étant la réunion des troncs veineux brachio-céphaliques droit et gauche)
- veine cave inférieure
Une empreinte artérielle : le tronc artériel brachio-céphalique droit (parallèle au tronc
veineux)
On note également l’empreinte de l’oreillette droite en avant .
poumon gauche
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Le pédicule pulmonaire gauche est un peu plus allongé (en forme de raquette de tennis), il
est prolongé en bas par le ligament triangulaire.
Dans ce pédicule, on trouve :
- la bronche souche gauche
- 2 artères bronchiques
- l’artère pulmonaire gauche (au-dessus de la bronche souche)
- les veines pulmonaires supérieure et inférieure
- des lymphonoeuds et éléments nerveux
Les empreintes vasculaires sont essentiellement artérielles :
- ventricule gauche, en avant
- crosse aortique
- artère subclavière gauche
On note aussi l’empreinte de l’œsophage, en bas.
Face Inférieure :
Sur la face inférieure, le bord médiastinal est plus élevé que le bord latéral (celui-ci descend
plus bas car il épouse la forme du diaphragme).
Le bord postérieur est très lisse, barré par l’origine de la grande scissure, à droite comme à
gauche.
Au sommet du bord antérieur des poumons, une petite échancrure correspond à l’empreinte de
la 1ère côte que l’on voit également sur les faces latérales des poumon drt et gche.
dôme ou apex pulmonaire
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Le sommet du poumon dépasse le bord supérieur de la 1ère côte et vient dans le creux susclaviculaire. En arrière du dôme pleural, le rapport est étroit avec la racine inférieure du
plexus brachial (l’anastomose C8 T1 forme une des racines de ce plexus).
Dans les cancers, du dôme pleural (lobe supérieur) l’anastomose C8 T1 est comprimée : cela
provoque des douleurs dans le bras. Devant une nevralgie brachiale C8-T1 il faut penser à
faire une radiographie de poumon pour rechercher une tumeur de l’apex pulmonaire.
CONFIGURARION INTERNE : SEGMENTATION
SEGMENTATION PULMONAIRE
Le poumon (aussi bien à droite qu’à gauche) est divisé en 10 segments.
Chaque lobe pulmonaire est divisé en segments, et cette segmentation répond à la division
des bronches : la bronche souche se divise et donne des ramifications pour les lobes supérieur,
moyen (uniquement poumon droit) et inférieur (exemple : bronche apicale du lobe supérieur).
Le segment pulmonaire répond à l’unité fonctionnelle du lobule.
Au centre de chaque segment, se trouvent une bronche segmentaire et une artère
segmentaire. Les veines sont en périphérie du segment,; elles circulent dans une cloison
fibreuse. Les veines drainent deux segments adjacents. En les suivant, on peut disséquer les
lobes ou les segments (lobectomies, segmentectomies).
Face latérale et face médiale du poumon droit
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Cette segmentation est à connaître ; retenir les noms plutôt que les numéros.
Lobe supérieur : 3 segments
- 1 : segment apical du lobe supérieur
- 2 : segment postérieur
- 3 : segment antérieur
Lobe moyen : 2 segments
- 4 : segment latéral
- 5 : segment médial
Lobe inférieur : 5 segments
- 6 : segment apical du lobe inférieur
- 7 : segment médial (ou paracardiaque) de la pyramide basale
- 8 : segment antérieur de la pyramide basale
- 9 : segment latéral de la pyramide basale
- 10 : segment postérieur de la pyramide basale
Le lobe inférieur est constitué de 5 segments : le segment apical et la pyramide basale, formée
de 4 segments (médial, latéral, antérieur et postérieur). On ne voit pas le segment médial (7)
sur la face latérale, il n’est vu que sur la face médiale. Ce segment est aussi appelé
paracardiaque parce qu’il est contre le cœur.
De même on ne voit pas le segment latéral (4) du lobe moyen sur la face médiale.
Face latérale et face médiale du poumon gauche
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Lobe supérieur : 5 segments
- 1 : segment apical
- 2 : segment postérieur
- 3 : segment antérieur
- 4 : segment lingulaire supérieur
- 5 : segment lingulaire inférieur
Lobe inférieur : 5 segments
- 6 : segment apical
- 7 : segment médial (paracardiaque) de la pyramide basale
- 8 : segment antérieur de la pyramide basale
- 9 : segment latéral de la pyramide basale
- 10 : segment postérieur de la pyramide basale
Le lobe supérieur comprend une partie crâniale (segments 1, 2 et 3) et une partie caudale
appelée lingula (segments 4 et 5).
Le lobe inférieur comprend un segment apical et une pyramide basale de 4 segments.
TRACHEE :
La trachée commence en regard de C6 et fait suite au larynx. Elle se termine dans le
médiastin, en le séparant en un médiastin antérieur et en un médiastin postérieur, au niveau de
T5, où elle se divise pour donner les bronches souches droite et gauche. C’est la carène ;
l’angle entre les 2 bronches souches fait 70°.
A la terminaison de la trachée, on trouve 2 empreintes : celle de la crosse de l’aorte (bord
gauche de la trachée) et celle de la crosse de l’azygos (bord droit de la trachée).
La carène
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La trachée est constituée d’une succession d’anneaux cartilagineux (environ 16 à 20). Entre
ces cartilages se trouvent des ligaments annulaires. Il existe, chez le nourrisson ou l’enfant,
une anomalie des cartilages, qui sont trop mous. Cela se traduit par un sifflement à
l’expiration : le stridor. Relativement bien toléré, le stridor disparaît complètement vers 6
mois.
La bronche souche droite est plus verticale que la bronche souche gauche : lors de
l’inhalation d’un corps étranger (cas fréquent en pédiatrie), celui-ci va préférentiellement dans
le poumon droit.
Rapports de la trachée
 En avant
T3 : on trouve le tronc veineux brachio-céphalique gauche et la crosse de l’aorte avec les
troncs supra-aortiques( TABC et carotide commune gauche).
T4 : on trouve l’artère pulmonaire avec sa bifurcation.
T5 : on trouve l’aorte ascendante et la veine cave supérieure.

En arrière de la trachée se trouvent l’œsophage avec le nerf recurrent gauche et le
rachis.

Face latérale droite : veines (crosse de l’azygos, tronc veineux brachio cephalique
droitet veine cave supérieure) et nerf X droit et nerf phrenique droit.

Face latérale gauche : crosse de l’aorte avec l’artere carotide com gauche et la subclavière , 2 nerfs (X ghe et phrénique ghe), également le nerf récurrent ghe(avec son
anse récurrentielle) qui remonte entre la trachée et l’œsophage sur le bord gauche.
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VUE ANTERIEURE DU MEDIASTIN (commentaires)









La trachée naît en regard de C6. La division en bronches souches se fait au niveau de
T5.
Le cœur est en avant du médiastin.
La crosse aortique passe autour de la trachée, en arrière du pédicule pulmonaire.
L’aorte traverse le diaphragme pour devenir l’aorte abdominale.
L’œsophage, derrière la trachée mais dans une même gaine viscérale qu’elle, et
légèrement dévié vers la gauche, traverse aussi le diaphragme, vers T9 T10. Il se
termine dans l’estomac.
L’artère pulmonaire droite, en arrière de l’aorte, est en avant des bronches. L’artère
pulmonaire gauche est en avant des bronches.
Le tronc veineux brachio-céphalique est l’élément le plus antérieur du médiastin, il
passe en pont au-dessus de la trachée.
La crosse de l’azygospasse au dessus de la bronche souche droite.
Le ligament artériel est tendu depuis la face antérieure de l’aorte jusqu’à l’artère
pulmonaire gauche. C’est un reliquat embryonnaire. Si le canal ne s’est pas bouché,
l’aorte et l’artère pulmonaire communiquent, ce qui est mal toléré : du sang veineux,
au lieu de se rendre dans les poumons, passe dans l’aorte directement . Il faut
reboucher chirurgicalement le canal artériel.
Les nerfs principaux sont les nerfs phréniques et les nerfs vagues (ou nerfs
pneumogastriques, ou nerfs X).
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A droite, le nerf phrénique naît de la racine C4 et plus ou moins un anastomose venant de
C5. Il innerve le diaphragme en passant en avant du pédicule pulmonaire droit. A gauche, le
nerf phrénique passe en avant de la crosse de l’aorte et du pédicule pulmonaire.
A droite, le nerf vague descend le long de la carotide puis du tronc artériel brachiocéphalique droit, il passe en arrière du pédicule pulmonaire droit et rejoint la face postérieure
de l’œsophage. A gauche, le nerf vague croise la face antérieure de la crosse aortique puis
passe en arrière de la bronche souche, en arrière du pédicule pulmonaire gauche.
Un rameau du nerf vague sert à innerver le larynx : le nerf laryngé inférieur ou nerf
récurrent. A droite, ce nerf naît sous l’artère subclavière (dans le creux sus-claviculaire). A
gauche, il naît dans le médiastin (anse du récurrent) ,il réalise une crosse à la face inférieure
de la crosse de l’aorte et devient ascendant . Il chemine dans l’angle en tre la trachée et
l’œsophage.. Dans certains cancers du poumon, il est possible que de volumineux ganglions
compriment le nerf récurrent, ce qui le paralyse et provoque des troubles de la voix. Bien se
souvenir que l’anse du récurrent est à l’étage thoracique à gauche, alors qu’elle est dans
le creux sus-claviculaire à droite.
SEGMENTATION BRONCHIQUE ET ARTERIELLE
L’arbre bronchique :
segmentation des bronches et des vaisseaux, drainage lymphatique
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
Arbre bronchique droit
La bronche souche droite se divise en bronche lobaire supérieure et bronche
intermédiaire (oblique vers le bas, l’arrière et la droite), sur sa face antérieure naissent la
bronche lobaire moyenne pour le lobe moyen et le bronche pour le segment apical du lobe
inférieure. La bronche intermédiaire devient alors la bronche de la pyramide basale.
La bronche souche droite donne La bronche lobaire supérieure qui donne 3 bronches
segmentaires : apicale (1), dorsale ou postérieure (2) et ventrale ou antérieure (3).Elle
devient ensuite la bronche intermédiaire qui prolonge la direction de la bronche souche droite.
A la face antérieure de la bronche intermédiare sur son bord latéral nait la
bronche lobaire moyenne donne 2 bronches segmentaires : latérale (4) et médiale (5).
Quelques centimetres plus bas sur son bord médiale elle donne la bronche apical pour le
segment apical du lobe inférieur ou bronche apico-basale (6).
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La bronche intermédiaire devient alors la bronche de la pyramide basale. La bronche lobaire
basale se distribue pour les 4 segment de la pyramide basale,: médial (7), antérieur (8),
latéral (9) et postérieur (10).
 Arbre bronchique gauche
La bronche souche gauche se divise en bronche lobaire supérieure et bronche lobaire
inférieure.
La bronche lobaire supérieure se divise en bronche crâniale - qui donnera le tronc apicodorsal (1 et 2) et le tronc ventral (3) – et en bronche caudale ou lingulaire, qui donnera les
segments 4 et 5.
La bronche lobaire inférieure comprend une bronche segmentaire apicale (6) et la bronche
de la pyramide basale, à l’origine de 4 segments : médial (7), antérieur (8), latéral (9) et
postérieur (10).
Cette segmentation est superposable à celle des lobes pulmonaires.
 Segmentation vasculaire
La segmentation de l’artère pulmonaire calque celle des bronches (on rappelle que l’artère
pulmonaire correspond au hile fonctionnel, pour les échanges gazeux, alors que les artères
bronchiques vascularisent le poumon).
L’artère pulmonaire naît du ventricule droit, dans le péricarde. Elle s’enroule autour de l’aorte
ascendante puis se divise en artères pulmonaires droite et gauche.
L’artère pulmonaire droite croise en avant la bronche lobaire intermédiaire, puis se retrouve
sur son bord latéral, puis passe à la face postérieure de l’arbre bronchique (les artères de la
pyramide basale sont en arrière des bronches). Elle donne des rameaux pour chaque segment .
Retenir qu’elle est antérieure, puis latérale, puis postérieure.
L’artère pulmonaire gauche passe en avant de la bronche souche gauche. Elle devient
latérale puis postérieure, à la partie inférieure de la pyramide basale. Elle donne des rameaux
pour les différents segments.
Les veines pulmonaires supérieures sont en avant des bronches, ce sont les éléments les plus
antérieurs du pédicule. A droite, la veine pulmonaire a en général 2 racines : crâniale (lobe
supérieur) et caudale (lobe moyen). Elle draine les lobes moyen et supérieur. A gauche, la
veine pulmonaire a 3 racines : 2 apicales et une caudale (pour la lingula).
Les veines pulmonaires inférieures sont rétrobronchiques (en arrière des bronches). Elles
ont 2 racines chacune : crâniale et caudale.
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Les artères bronchiques vascularisent les bronches. A droite, il y en a une seule, qui naît de
la 4ème artère intercostale. A gauche, il y en a 2, qui naissent directement de l’aorte, en regard
de T5 et T6. Elles cheminent à la face postérieure des bronches.
Les veines bronchiques suivent les artères ; elles se drainent dans le systeme azygos azygos
et les veines pulmonaires.
 Drainage lymphatique
Il suit la segmentation pulmonaire. Il y a des lymphonoeuds le long des bronches segmentaire
et dans le hiles. Sur une radio du thorax, on distingue le hile pulmonaire. Si sa taille est
exagérée, on peut suspecter des ganglions faisant craindre un cancer ou une tuberculose.
Les lymphonoeuds bronchiques du hiles se drainent ensuite dans le médiastin, il existe 4 voies
de drainage différents repatis en cadrans :
- supérieur droit
- inférieur droit
- supérieur gauche
- inférieur gauche
Le cadran supérieur droit se draine le long de la trachée (à droite) puis dans les veines
subclavières. Les loges ganglionnaires sont prétrachéales droites et latérotrachéales. Le 1er
relais du cadran supérieur droit se situe autour de la crosse de l’azygos : cet espace s’appelle
la loge de Barety.
Le cadran supérieur gauche draine le poumon gauche. Les ganglions sont préaortiques et
suivent la chaîne récurrentielle le long du nerf laryngé inférieur.
Pour les cadrans inférieurs droit et gauche, les lymphonoeuds sont sous-bronchiques, avec un
relais sous la carène. Les lymphonoeuds suivent le ligament triangulaire droit et gauche(zone
de réflexion de la plèvre autour du pédicule).
Pédicule pulmonaire gauche
Les artères intercostales naissent à la face postérieure de l’aorte descendante, qui est
paravertébrale, à chaque étage vertébral, et cheminent sous les côtes,.
Rapports :
 Avant : crosse de l’aorte et nerf phrénique ghe
 Arrière : aorte descendante, œsophage et nerf X ghe
 Haut : crosse aortique ave troncs supra-aortiques et anse recurrentielle (nerf lryngé
inférieur) et le ganglion de wrisberg ou plexus cardiaque artériel.
 Bas : ligament pulmonaire oreillette gauche et VG
Pédicule pulmonaire droit
L’artère bronchique représentée vient de la 4ème artère intercostale.
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Rapports :
 Avant :, veine cave supérieure, nerf phrénique
 Arrière : azygos et nerf X droit
 Haut : crosse de l’azygos ( avec le 1er relais ganglionnaire du poumon droit autour de
la crosse, dans la loge de Barety)
 Bas : ligament triangulaire, veine cave inférieure et , oreillette (atrium) droite
UNITE FONCTIONNELLE : LE LOBULE
Les bronches se divisent de façon dichotomique pour donner des bronches segmentaires.
Chaque segment se subdivise en unité fonctionnelle pulmonaire, appelée lobule pulmonaire.
Le lobule pulmonaire
Dans le lobule ont lieu les échanges gazeux. Au
centre se trouvent une artère lobulaire et une
bronche lobulaire (leurs segmentations sont
superposables). Les veines cheminent en
périphérie et se drainent vers les veines
pulmonaires. C’est le sac alvéolaire.
PLEVRE
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La plèvre viscérale adhère au parenchyme, elle s’insinue dans les grandes et petites scissures.
On ne peut pas la détacher du poumon. Autour du pédicule, elle se réfléchit, pour donner la
plèvre pariétale, qui adhère à la paroi costale.
Il existe diverses pathologies de la plèvre, notamment les épanchements. S’ils sont liquides,
on parle de pleurésies (qui sont fibreuses lorsqu’elles sont chroniques). S’ils sont gazeux, on
parle de pneumothorax. Ces derniers peuvent être dus par exemple à de l’air provenant des
poumons : si le parenchyme se rompt, l’air va passer dans la plèvre (car la pression y est
négative). Le pneumothorax est fréquent chez les jeunes, en particulier les longilignes ; il se
manifeste par des troubles respiratoires (car le poumon se réduit). En général le patient guérit
tout seul, en se reposant ; sinon, il faut drainer le pneumothorax.
La plèvre descend plus bas que le poumon et suit le forme du diaphragme, formant ainsi des
culs-de-sac : le cul-de-sac médiastino-diaphragmatique, le cul-de-sac costodiaphragmatique (zone la plus déclive, où l’on ponctionne les éventuels épanchements)et les
cul-de-sac costo-médiastinaux antérieur et postérieur.
Sur une coupe axiale en T8, on voit les culs-de-sac costo-médiastinaux antérieur et
postérieur.
Coupe axiale passant par T8
Radio de thorax schématique
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Sur une radio de thorax, prise sur un sujet debout, on
peut visualiser un épanchement pleural : il y a
émoussement du cul-de-sac costo-diaphragmatique, qui
est opaque et arrondi.
Vue antérieure du thorax
Les repères sont à savoir.
Le poumon s’arrête en regard de la 6ème côte, la
plèvre continue jusqu’au bord inférieur de la 12ème
côte. Si on veut réaliser une ponction pleurale pour
rechercher un épanchement, on pique au niveau du
10ème ou du 11ème espace intercostal sur la paroi
latérale ou postérieure (pour être sûr de ne pas
ponctionner le poumon et éviter ainsi un
hémopneumothorax).
Vue postérieure du thorax
La scapula descend jusqu’à la 7ème côte. Le
poumon se projette jusqu’au bord inférieur de la
10ème côte. La plèvre descend jusqu’au bord
inférieur de la 12ème côte.
Lors d’une ponction à gauche ou lors d’une
fracture de côte, faire attention à la rate.
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