File - L2 Bichat 2012-2013
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Poumon, Plèvres, Scissure pleurale, Anatomie fonctionnelle de la ventilation 1 Généralité : Médiastin : région médiane de la cavité thoracique comprise entre les poumons. Elle contient notamment le cœur et les gros vaisseaux, l’arbre trachéo-bronchique et l’œsophage. Vue antérieure schématique du médiastin Les poumons se trouvent dans la cavité thoracique. Le poumon droit et le poumon gauche sont séparés par le médiastin dans lequel on a : ➢ en avant : le cœur, dans la partie moyenne : la trachée et l'œsophage, en arrière : l'aorte descendante et l’oesophage. Le poumon est entouré par la plèvre : c’est une membrane séreuse, comportant 2 feuillets (viscéral et pariétal), se réfléchissant au niveau du hile (un hile est une zone déprimée d’un organe, par où pénètre son paquet vasculo-nerveux) et délimitant une cavité virtuelle. 2 Dans cette cavité pleurale virtuelle, la pression est négative. Chaque poumon est relié au médiastin par un pédicule, contenu dans la ligne de réflexion de la plèvre, que forme le hile pulmonaire. Le pédicule pulmonaire comprend 2 types d’éléments : un pédicule fonctionnel, responsable de l’hématose, formé des bronches et des vaisseaux pulmonaires, et un pédicule nourricier qui irrigue le poumon (bronches et parenchyme), comprenant les vaisseaux bronchiques. L’hématose concerne les échanges gazeux entre l’air et le sang : c’est la transformation du sang veineux en sang artériel au niveau des poumons. Méthodes d’exploration pulmonaire en fonction de la pathologie - - pathologies du parenchyme : radio du thorax, scanner thoracique pathologies des bronches (par exemple cancers du poumon) : fibroscopie (on introduit une fibre optique dans la trachée, pour aller explorer les bronches et faire des prélèvements) pathologie artérielle (par exemple l’embolie pulmonaire) : angio-TDM pulmonaire C’est l’examen de référence pour rechercher une embolie pulmonaire (oblitération d’une ou plusieurs branches de l’artère pulmonaire). CONFIGURATION EXTERNE DES POUMONS Le poumon droit comprend 3 lobes séparés par 2 scissures, le poumon gauche en comprend 2, séparés par une scissure. Les scissures sont des entailles profondes dans lesquelles pénètre le feuillet viscéral de la plèvre. La segmentation en lobes, marquée par les scissures, permet les lobectomies partielles, notamment indiquées en cas de cancer. Le poumon est une pyramide, avec un sommet supérieur et une base reposant sur le diaphragme. Des ligaments attachent solidement la plèvre pariétale au diaphragme et à la paroi thoracique. Le sommet du poumon dépasse la ligne de la première côte (dans le creux sus-claviculaire). Il faut donc faire attention lorsqu’on fait un ponction des vaisseaux subclaviers , car si on ponctionne la plèvre par inadvertance, on provoque un pneumothorax. Les poumons ont 2 faces : une face costale et une face médiastinale. La face costale (ou latérale) est convexe, dans les 2 sens : antéro-postérieur et crânio-caudal. FACES COSTALES 3 poumon droit 3 lobes du poumon droit : supérieur, moyen et inférieur. La grande scissure est très oblique d’arrière en avant et se termine sur la face diaphragmatique. La petite scissure (ou scissure horizontale) se trouve en regard du 5ème espace intercostal. poumon gauche 4 2 lobes du poumon gauche : supérieur et inférieur. Une scissure unique: la grande scissure, qui part du bord postérieur du poumon pour rejoindre le bord inférieur. Le poumon gauche est très échancré sur son bord antérieur du fait de l’empreinte du ventricule gauche. FACES MEDIASTINALES Sur ces faces se trouvent les empreintes vasculaires, autour de la dépression centrale du hile pulmonaire. Le pédicule pulmonaire comprend tout ce qui entre et sort des poumons : bronches, artères et veines pulmonaires, éléments nerveux et lymphatiques. poumon droit 5 Le pédicule pulmonaire droit est ovalaire. Il se continue en bas par le ligament triangulaire, constitué des feuillets viscéral et pariétal de la plèvre. Dans ce pédicule, on trouve : - la bronche souche droite - une petite artère bronchique pour vasculariser les bronches - l’artère pulmonaire droite, un peu en dessous de la bronche souche - les veines pulmonaires supérieure et inférieure, en avant - des lymphonoeuds et éléments nerveux Les empreintes vasculaires sont essentiellement veineuses : - crosse de l’azygos (l’azygos se jette dans la veine cave supérieure) - veine cave supérieure et tronc veineux brachio-céphalique droit (la veine cave supérieure étant la réunion des troncs veineux brachio-céphaliques droit et gauche) - veine cave inférieure Une empreinte artérielle : le tronc artériel brachio-céphalique droit (parallèle au tronc veineux) On note également l’empreinte de l’oreillette droite en avant . poumon gauche 6 Le pédicule pulmonaire gauche est un peu plus allongé (en forme de raquette de tennis), il est prolongé en bas par le ligament triangulaire. Dans ce pédicule, on trouve : - la bronche souche gauche - 2 artères bronchiques - l’artère pulmonaire gauche (au-dessus de la bronche souche) - les veines pulmonaires supérieure et inférieure - des lymphonoeuds et éléments nerveux Les empreintes vasculaires sont essentiellement artérielles : - ventricule gauche, en avant - crosse aortique - artère subclavière gauche On note aussi l’empreinte de l’œsophage, en bas. Face Inférieure : Sur la face inférieure, le bord médiastinal est plus élevé que le bord latéral (celui-ci descend plus bas car il épouse la forme du diaphragme). Le bord postérieur est très lisse, barré par l’origine de la grande scissure, à droite comme à gauche. Au sommet du bord antérieur des poumons, une petite échancrure correspond à l’empreinte de la 1ère côte que l’on voit également sur les faces latérales des poumon drt et gche. dôme ou apex pulmonaire 7 Le sommet du poumon dépasse le bord supérieur de la 1ère côte et vient dans le creux susclaviculaire. En arrière du dôme pleural, le rapport est étroit avec la racine inférieure du plexus brachial (l’anastomose C8 T1 forme une des racines de ce plexus). Dans les cancers, du dôme pleural (lobe supérieur) l’anastomose C8 T1 est comprimée : cela provoque des douleurs dans le bras. Devant une nevralgie brachiale C8-T1 il faut penser à faire une radiographie de poumon pour rechercher une tumeur de l’apex pulmonaire. CONFIGURARION INTERNE : SEGMENTATION SEGMENTATION PULMONAIRE Le poumon (aussi bien à droite qu’à gauche) est divisé en 10 segments. Chaque lobe pulmonaire est divisé en segments, et cette segmentation répond à la division des bronches : la bronche souche se divise et donne des ramifications pour les lobes supérieur, moyen (uniquement poumon droit) et inférieur (exemple : bronche apicale du lobe supérieur). Le segment pulmonaire répond à l’unité fonctionnelle du lobule. Au centre de chaque segment, se trouvent une bronche segmentaire et une artère segmentaire. Les veines sont en périphérie du segment,; elles circulent dans une cloison fibreuse. Les veines drainent deux segments adjacents. En les suivant, on peut disséquer les lobes ou les segments (lobectomies, segmentectomies). Face latérale et face médiale du poumon droit 8 Cette segmentation est à connaître ; retenir les noms plutôt que les numéros. Lobe supérieur : 3 segments - 1 : segment apical du lobe supérieur - 2 : segment postérieur - 3 : segment antérieur Lobe moyen : 2 segments - 4 : segment latéral - 5 : segment médial Lobe inférieur : 5 segments - 6 : segment apical du lobe inférieur - 7 : segment médial (ou paracardiaque) de la pyramide basale - 8 : segment antérieur de la pyramide basale - 9 : segment latéral de la pyramide basale - 10 : segment postérieur de la pyramide basale Le lobe inférieur est constitué de 5 segments : le segment apical et la pyramide basale, formée de 4 segments (médial, latéral, antérieur et postérieur). On ne voit pas le segment médial (7) sur la face latérale, il n’est vu que sur la face médiale. Ce segment est aussi appelé paracardiaque parce qu’il est contre le cœur. De même on ne voit pas le segment latéral (4) du lobe moyen sur la face médiale. Face latérale et face médiale du poumon gauche 9 Lobe supérieur : 5 segments - 1 : segment apical - 2 : segment postérieur - 3 : segment antérieur - 4 : segment lingulaire supérieur - 5 : segment lingulaire inférieur Lobe inférieur : 5 segments - 6 : segment apical - 7 : segment médial (paracardiaque) de la pyramide basale - 8 : segment antérieur de la pyramide basale - 9 : segment latéral de la pyramide basale - 10 : segment postérieur de la pyramide basale Le lobe supérieur comprend une partie crâniale (segments 1, 2 et 3) et une partie caudale appelée lingula (segments 4 et 5). Le lobe inférieur comprend un segment apical et une pyramide basale de 4 segments. TRACHEE : La trachée commence en regard de C6 et fait suite au larynx. Elle se termine dans le médiastin, en le séparant en un médiastin antérieur et en un médiastin postérieur, au niveau de T5, où elle se divise pour donner les bronches souches droite et gauche. C’est la carène ; l’angle entre les 2 bronches souches fait 70°. A la terminaison de la trachée, on trouve 2 empreintes : celle de la crosse de l’aorte (bord gauche de la trachée) et celle de la crosse de l’azygos (bord droit de la trachée). La carène 10 La trachée est constituée d’une succession d’anneaux cartilagineux (environ 16 à 20). Entre ces cartilages se trouvent des ligaments annulaires. Il existe, chez le nourrisson ou l’enfant, une anomalie des cartilages, qui sont trop mous. Cela se traduit par un sifflement à l’expiration : le stridor. Relativement bien toléré, le stridor disparaît complètement vers 6 mois. La bronche souche droite est plus verticale que la bronche souche gauche : lors de l’inhalation d’un corps étranger (cas fréquent en pédiatrie), celui-ci va préférentiellement dans le poumon droit. Rapports de la trachée En avant T3 : on trouve le tronc veineux brachio-céphalique gauche et la crosse de l’aorte avec les troncs supra-aortiques( TABC et carotide commune gauche). T4 : on trouve l’artère pulmonaire avec sa bifurcation. T5 : on trouve l’aorte ascendante et la veine cave supérieure. En arrière de la trachée se trouvent l’œsophage avec le nerf recurrent gauche et le rachis. Face latérale droite : veines (crosse de l’azygos, tronc veineux brachio cephalique droitet veine cave supérieure) et nerf X droit et nerf phrenique droit. Face latérale gauche : crosse de l’aorte avec l’artere carotide com gauche et la subclavière , 2 nerfs (X ghe et phrénique ghe), également le nerf récurrent ghe(avec son anse récurrentielle) qui remonte entre la trachée et l’œsophage sur le bord gauche. 11 VUE ANTERIEURE DU MEDIASTIN (commentaires) La trachée naît en regard de C6. La division en bronches souches se fait au niveau de T5. Le cœur est en avant du médiastin. La crosse aortique passe autour de la trachée, en arrière du pédicule pulmonaire. L’aorte traverse le diaphragme pour devenir l’aorte abdominale. L’œsophage, derrière la trachée mais dans une même gaine viscérale qu’elle, et légèrement dévié vers la gauche, traverse aussi le diaphragme, vers T9 T10. Il se termine dans l’estomac. L’artère pulmonaire droite, en arrière de l’aorte, est en avant des bronches. L’artère pulmonaire gauche est en avant des bronches. Le tronc veineux brachio-céphalique est l’élément le plus antérieur du médiastin, il passe en pont au-dessus de la trachée. La crosse de l’azygospasse au dessus de la bronche souche droite. Le ligament artériel est tendu depuis la face antérieure de l’aorte jusqu’à l’artère pulmonaire gauche. C’est un reliquat embryonnaire. Si le canal ne s’est pas bouché, l’aorte et l’artère pulmonaire communiquent, ce qui est mal toléré : du sang veineux, au lieu de se rendre dans les poumons, passe dans l’aorte directement . Il faut reboucher chirurgicalement le canal artériel. Les nerfs principaux sont les nerfs phréniques et les nerfs vagues (ou nerfs pneumogastriques, ou nerfs X). 12 A droite, le nerf phrénique naît de la racine C4 et plus ou moins un anastomose venant de C5. Il innerve le diaphragme en passant en avant du pédicule pulmonaire droit. A gauche, le nerf phrénique passe en avant de la crosse de l’aorte et du pédicule pulmonaire. A droite, le nerf vague descend le long de la carotide puis du tronc artériel brachiocéphalique droit, il passe en arrière du pédicule pulmonaire droit et rejoint la face postérieure de l’œsophage. A gauche, le nerf vague croise la face antérieure de la crosse aortique puis passe en arrière de la bronche souche, en arrière du pédicule pulmonaire gauche. Un rameau du nerf vague sert à innerver le larynx : le nerf laryngé inférieur ou nerf récurrent. A droite, ce nerf naît sous l’artère subclavière (dans le creux sus-claviculaire). A gauche, il naît dans le médiastin (anse du récurrent) ,il réalise une crosse à la face inférieure de la crosse de l’aorte et devient ascendant . Il chemine dans l’angle en tre la trachée et l’œsophage.. Dans certains cancers du poumon, il est possible que de volumineux ganglions compriment le nerf récurrent, ce qui le paralyse et provoque des troubles de la voix. Bien se souvenir que l’anse du récurrent est à l’étage thoracique à gauche, alors qu’elle est dans le creux sus-claviculaire à droite. SEGMENTATION BRONCHIQUE ET ARTERIELLE L’arbre bronchique : segmentation des bronches et des vaisseaux, drainage lymphatique 13 Arbre bronchique droit La bronche souche droite se divise en bronche lobaire supérieure et bronche intermédiaire (oblique vers le bas, l’arrière et la droite), sur sa face antérieure naissent la bronche lobaire moyenne pour le lobe moyen et le bronche pour le segment apical du lobe inférieure. La bronche intermédiaire devient alors la bronche de la pyramide basale. La bronche souche droite donne La bronche lobaire supérieure qui donne 3 bronches segmentaires : apicale (1), dorsale ou postérieure (2) et ventrale ou antérieure (3).Elle devient ensuite la bronche intermédiaire qui prolonge la direction de la bronche souche droite. A la face antérieure de la bronche intermédiare sur son bord latéral nait la bronche lobaire moyenne donne 2 bronches segmentaires : latérale (4) et médiale (5). Quelques centimetres plus bas sur son bord médiale elle donne la bronche apical pour le segment apical du lobe inférieur ou bronche apico-basale (6). 14 La bronche intermédiaire devient alors la bronche de la pyramide basale. La bronche lobaire basale se distribue pour les 4 segment de la pyramide basale,: médial (7), antérieur (8), latéral (9) et postérieur (10). Arbre bronchique gauche La bronche souche gauche se divise en bronche lobaire supérieure et bronche lobaire inférieure. La bronche lobaire supérieure se divise en bronche crâniale - qui donnera le tronc apicodorsal (1 et 2) et le tronc ventral (3) – et en bronche caudale ou lingulaire, qui donnera les segments 4 et 5. La bronche lobaire inférieure comprend une bronche segmentaire apicale (6) et la bronche de la pyramide basale, à l’origine de 4 segments : médial (7), antérieur (8), latéral (9) et postérieur (10). Cette segmentation est superposable à celle des lobes pulmonaires. Segmentation vasculaire La segmentation de l’artère pulmonaire calque celle des bronches (on rappelle que l’artère pulmonaire correspond au hile fonctionnel, pour les échanges gazeux, alors que les artères bronchiques vascularisent le poumon). L’artère pulmonaire naît du ventricule droit, dans le péricarde. Elle s’enroule autour de l’aorte ascendante puis se divise en artères pulmonaires droite et gauche. L’artère pulmonaire droite croise en avant la bronche lobaire intermédiaire, puis se retrouve sur son bord latéral, puis passe à la face postérieure de l’arbre bronchique (les artères de la pyramide basale sont en arrière des bronches). Elle donne des rameaux pour chaque segment . Retenir qu’elle est antérieure, puis latérale, puis postérieure. L’artère pulmonaire gauche passe en avant de la bronche souche gauche. Elle devient latérale puis postérieure, à la partie inférieure de la pyramide basale. Elle donne des rameaux pour les différents segments. Les veines pulmonaires supérieures sont en avant des bronches, ce sont les éléments les plus antérieurs du pédicule. A droite, la veine pulmonaire a en général 2 racines : crâniale (lobe supérieur) et caudale (lobe moyen). Elle draine les lobes moyen et supérieur. A gauche, la veine pulmonaire a 3 racines : 2 apicales et une caudale (pour la lingula). Les veines pulmonaires inférieures sont rétrobronchiques (en arrière des bronches). Elles ont 2 racines chacune : crâniale et caudale. 15 Les artères bronchiques vascularisent les bronches. A droite, il y en a une seule, qui naît de la 4ème artère intercostale. A gauche, il y en a 2, qui naissent directement de l’aorte, en regard de T5 et T6. Elles cheminent à la face postérieure des bronches. Les veines bronchiques suivent les artères ; elles se drainent dans le systeme azygos azygos et les veines pulmonaires. Drainage lymphatique Il suit la segmentation pulmonaire. Il y a des lymphonoeuds le long des bronches segmentaire et dans le hiles. Sur une radio du thorax, on distingue le hile pulmonaire. Si sa taille est exagérée, on peut suspecter des ganglions faisant craindre un cancer ou une tuberculose. Les lymphonoeuds bronchiques du hiles se drainent ensuite dans le médiastin, il existe 4 voies de drainage différents repatis en cadrans : - supérieur droit - inférieur droit - supérieur gauche - inférieur gauche Le cadran supérieur droit se draine le long de la trachée (à droite) puis dans les veines subclavières. Les loges ganglionnaires sont prétrachéales droites et latérotrachéales. Le 1er relais du cadran supérieur droit se situe autour de la crosse de l’azygos : cet espace s’appelle la loge de Barety. Le cadran supérieur gauche draine le poumon gauche. Les ganglions sont préaortiques et suivent la chaîne récurrentielle le long du nerf laryngé inférieur. Pour les cadrans inférieurs droit et gauche, les lymphonoeuds sont sous-bronchiques, avec un relais sous la carène. Les lymphonoeuds suivent le ligament triangulaire droit et gauche(zone de réflexion de la plèvre autour du pédicule). Pédicule pulmonaire gauche Les artères intercostales naissent à la face postérieure de l’aorte descendante, qui est paravertébrale, à chaque étage vertébral, et cheminent sous les côtes,. Rapports : Avant : crosse de l’aorte et nerf phrénique ghe Arrière : aorte descendante, œsophage et nerf X ghe Haut : crosse aortique ave troncs supra-aortiques et anse recurrentielle (nerf lryngé inférieur) et le ganglion de wrisberg ou plexus cardiaque artériel. Bas : ligament pulmonaire oreillette gauche et VG Pédicule pulmonaire droit L’artère bronchique représentée vient de la 4ème artère intercostale. 16 Rapports : Avant :, veine cave supérieure, nerf phrénique Arrière : azygos et nerf X droit Haut : crosse de l’azygos ( avec le 1er relais ganglionnaire du poumon droit autour de la crosse, dans la loge de Barety) Bas : ligament triangulaire, veine cave inférieure et , oreillette (atrium) droite UNITE FONCTIONNELLE : LE LOBULE Les bronches se divisent de façon dichotomique pour donner des bronches segmentaires. Chaque segment se subdivise en unité fonctionnelle pulmonaire, appelée lobule pulmonaire. Le lobule pulmonaire Dans le lobule ont lieu les échanges gazeux. Au centre se trouvent une artère lobulaire et une bronche lobulaire (leurs segmentations sont superposables). Les veines cheminent en périphérie et se drainent vers les veines pulmonaires. C’est le sac alvéolaire. PLEVRE 17 La plèvre viscérale adhère au parenchyme, elle s’insinue dans les grandes et petites scissures. On ne peut pas la détacher du poumon. Autour du pédicule, elle se réfléchit, pour donner la plèvre pariétale, qui adhère à la paroi costale. Il existe diverses pathologies de la plèvre, notamment les épanchements. S’ils sont liquides, on parle de pleurésies (qui sont fibreuses lorsqu’elles sont chroniques). S’ils sont gazeux, on parle de pneumothorax. Ces derniers peuvent être dus par exemple à de l’air provenant des poumons : si le parenchyme se rompt, l’air va passer dans la plèvre (car la pression y est négative). Le pneumothorax est fréquent chez les jeunes, en particulier les longilignes ; il se manifeste par des troubles respiratoires (car le poumon se réduit). En général le patient guérit tout seul, en se reposant ; sinon, il faut drainer le pneumothorax. La plèvre descend plus bas que le poumon et suit le forme du diaphragme, formant ainsi des culs-de-sac : le cul-de-sac médiastino-diaphragmatique, le cul-de-sac costodiaphragmatique (zone la plus déclive, où l’on ponctionne les éventuels épanchements)et les cul-de-sac costo-médiastinaux antérieur et postérieur. Sur une coupe axiale en T8, on voit les culs-de-sac costo-médiastinaux antérieur et postérieur. Coupe axiale passant par T8 Radio de thorax schématique 18 Sur une radio de thorax, prise sur un sujet debout, on peut visualiser un épanchement pleural : il y a émoussement du cul-de-sac costo-diaphragmatique, qui est opaque et arrondi. Vue antérieure du thorax Les repères sont à savoir. Le poumon s’arrête en regard de la 6ème côte, la plèvre continue jusqu’au bord inférieur de la 12ème côte. Si on veut réaliser une ponction pleurale pour rechercher un épanchement, on pique au niveau du 10ème ou du 11ème espace intercostal sur la paroi latérale ou postérieure (pour être sûr de ne pas ponctionner le poumon et éviter ainsi un hémopneumothorax). Vue postérieure du thorax La scapula descend jusqu’à la 7ème côte. Le poumon se projette jusqu’au bord inférieur de la 10ème côte. La plèvre descend jusqu’au bord inférieur de la 12ème côte. Lors d’une ponction à gauche ou lors d’une fracture de côte, faire attention à la rate. 19 20 21
