Surveillance des traitements thymorégulateurs dans le trouble

S 536 L’Encéphale, 2006 ; 32 : 536-41, cahier 2
Surveillance des traitements thymorégulateurs
dans le trouble bipolaire
B. MILLET
(1)
, J.-M. VANELLE
(2)
(1) Professeur de Psychiatrie, Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie Adulte, Centre Hospitalier Guillaume Régnier, Université
Rennes 1.
(2) Professeur de Psychiatrie, Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie Adulte, Université Nantes.
Un thymorégulateur se définit comme un agent psycho-
trope capable d’avoir une efficacité sur quatre dimensions
cliniques différentes comprenant le traitement des symp-
tômes maniaques aigus, celui des symptômes dépressifs,
la prévention des symptômes maniaques et celle des
symptômes dépressifs (1). Cet article concerne la sur-
veillance à adopter lors de l’utilisation des traitements thy-
morégulateurs. La surveillance du lithium, ainsi que celles
de la carbamazépine, du valproate ou divalproate de
sodium, et de la lamotrigine seront particulièrement docu-
mentées et référencées. D’autres traitements concernés
par la thymorégulation tels que les antipsychotiques,
notamment l’olanzapine, seront mentionnés quant aux
précautions de la mise en place du traitement et de leur
surveillance. L’électroconvulsivothérapie, qui répond aux
critères requis de définition d’un thymorégulateur, ne sera
pas ici abordé, sa mise en place et sa surveillance néces-
sitant un développement sortant du cadre de ce sujet.
BILAN THÉRAPEUTIQUE AVANT UN TRAITEMENT
PAR THYMORÉGULATEUR
La surveillance du trouble bipolaire nécessite une
recommandation d’adoption de règles d’hygiène de vie :
respect du rythme veille sommeil, identification et précau-
tions par rapport aux facteurs de stress sociaux (profes-
sionnels, événements de vie, situations familiales) ou bio-
logiques (maladies somatiques). Lors de l’introduction
d’un traitement thymorégulateur devant un diagnostic de
trouble bipolaire, ces règles doivent se doubler d’une sur-
veillance des effets secondaires généraux des traitements
médicamenteux.
Le Lithium
Il constitue le traitement de référence dans le traitement
des troubles bipolaires. L’efficacité du lithium a été forte-
ment documentée et apparaît évidente chez les patients
souffrant de maladie maniaco-dépressive de type 1 (épi-
sodes maniaques et épisodes dépressifs). Le bilan pré-
lithium comprend :
– Un contrôle de la fonction rénale (dosage plasmati-
que de la créatinine, de l’urée, protéinurie, clairance de la
créatinine).
– Un ECG à la recherche d’une anomalie cardiaque.
Toute anomalie du tracé doit conduire à un avis d’un car-
diologue, ceci d’autant plus lorsque des doses importan-
tes de lithium sont envisagées. Le lithium est à éviter en
cas d’altération de la fonction ventriculaire.
– Un contrôle du bilan thyroïdien (dosage de la TSH
et de T4 libre).
– Une glycémie à jeun, un ionogramme sanguin et une
numération sanguine normaux doivent être contrôlés
avant l’initiation du traitement.
Chez la femme en âge de procréer, on doit s’assurer
que la femme n’est pas enceinte, et instaurer une contra-
ception efficace avant la mise sous traitement lorsque
aucun moyen n’est utilisé.
Anticonvulsivants
Le valpromide, l’acide valproïque,
le divalproate de sodium
Recommandé dans le traitement des épisodes mania-
ques chez les patients souffrant de troubles bipolaires
mais aussi dans la prévention des récidives en cas d’into-
lérance au lithium, ou bien dans les formes mixtes de

L’Encéphale, 2006 ; 32 : 536-41, cahier 2 Surveillance des traitements thymorégulateurs dans le trouble bipolaire
S 537
maladie maniaco-dépressive, ce produit peut se présenter
sous forme de sel (divalproate de sodium, de valpromide,
d’acide valproïque). Avant toute prise de traitement, le
patient doit être informé du risque de prise de poids qui
peut exister. Des règles hygiéno-diététiques doivent être
recommandées. Sur le plan biologique, un bilan des fonc-
tions hépatiques ainsi qu’un examen hématologique com-
prenant une numération formule sanguine avec plaquet-
tes, un temps de saignement et un bilan de coagulation
doivent être effectués (7).
Carbamazépine
La carbamazépine a reçu l’autorisation de mise sur
marché (AMM) en psychiatrie dans la prévention des
rechutes dans le cadre des troubles bipolaires chez des
patients présentant une résistance relative, des contre-
indications ou une intolérance au lithium, ainsi que dans
le traitement des états d’excitation maniaque ou hypoma-
niaque. Compte tenu du risque très fréquent de leucopé-
nie, voire d’agranulocytose et des problèmes d’induction
hépatique, il est recommandé de réaliser un hémogramme
et un bilan hépatique avant le début du traitement. La
structure tricyclique, comparable aux antidépresseurs imi-
praminiques, confère à la molécule des effets secondaires
similaires qui justifient la réalisation d’un ECG.
Lamotrigine
La lamotrigine n’a pas reçu d’AMM dans le traitement
ou la prévention des troubles bipolaires en France. Pour-
tant, ce médicament apparaît particulièrement intéressant
dans le traitement et la prévention des dépressions bipo-
laires (2, 5). Un examen clinique attentif est recommandé
avant la prise de traitement.
Bilan des antipsychotiques administrés
à visée thymorégulatrice
Des propriétés thymorégulatrices ont déjà été mention-
nées chez des neuroleptiques classiques comme le flu-
pentixol. Aujourd’hui l’indication dans le traitement de la
bipolarité et de sa prévention est actuellement recherchée
par la plupart des entreprises pharmaceutiques commer-
cialisant les antipsychotiques. À ce jour, l’olanzapine est
en France, la seule molécule à avoir obtenu l’AMM dans
« le traitement des épisodes maniaques modérés à sévè-
res et dans la prévention des récidives chez les patients
présentant un trouble bipolaire, ayant déjà répondu à
l’olanzapine lors d’un épisode maniaque » (7). Compte
tenu de la fréquence de la prise de poids sous ce traite-
ment (> 10 %) et des complications diabétiques, une
attention toute particulière sur le plan clinique doit être
attachée aux patients à risques présentant déjà un
surpoids. Il apparaît utile avant toute mise sous traitement
de peser le patient, et d’obtenir les mesures du périmètre
abdominal. Sur le plan biologique on effectuera une gly-
cémie à jeun et un bilan lipidique comprenant les triglycé-
rides, le cholestérol total et la fraction LDL.
SURVEILLANCE AU COURS DU TRAITEMENT
THYMORÉGULATEUR
Les traitements thymorégulateurs sont utilisés au long
cours. Ils nécessitent d’informer précisément les patients
sur leurs modalités d’utilisation.
Lithium
Sur le long terme, le lithium ne perd pas son efficacité
prophylactique comme cela a pu être rappelé dans des
revues récentes (6). Cependant, certaines complications
peuvent apparaître et nécessitent une surveillance atten-
tive. L’insuffisance rénale représente une contre-indica-
tion de la lithiothérapie sauf dans les cas indispensables
où l’on peut exercer une surveillance très stricte et régu-
lière de la fonction rénale. L’association aux diurétiques
représente une autre contre-indication en raison du risque
de néphropathie tubulaire aiguë. Enfin l’utilisation d’un
régime sans sel doit représenter une contre-indication à
ce traitement.
Surveillance du maintien des taux sériques de lithium
et principes de l’équilibration de la lithiémie
La posologie d’un traitement par lithium doit être indi-
vidualisée selon la lithiémie. Quelle que soit la forme phar-
maceutique considérée, la lithiémie minimale efficace doit
être comprise entre 0,5 et 0,8 meq/l. Avec le Téralithe
250 mg, ce dosage sera à effectuer 2 heures après la der-
nière prise le matin à jeun avant toute prise de traitement,
tandis qu’avec la forme à libération prolongée ce contrôle
se fera le soir juste avant la prise, et 24 heures après la
dernière prise de la veille au soir. Une fois la lithiémie effi-
cace atteinte, les dosages sanguins doivent être effectués
toutes les semaines pendant le premier mois, puis tous
les mois pendant le premier trimestre, puis tous les deux
mois. Dans les cas difficiles où les dosages plasmatiques
de lithium donnent des valeurs instables, il est utile d’obte-
nir les valeurs du lithium intraérythrocytaire et de calculer
le rapport érythroplasmatique (3).
Surveillance au cours du traitement par lithium
Les patients sous lithium doivent être informés des
effets latéraux des médicaments. Il est indispensable
d’éviter un régime modifiant les apports sodés. L’alcool est
déconseillé. La fréquence des contrôles biologiques varie
selon les auteurs de tous les trois mois à tous les deux
ans. Dans le cadre d’un suivi au long cours, il est recom-
mandé d’effectuer chaque année :
– une numération formule sanguine ;
– un ionogramme sanguin avec dosage du calcium et
de la glycémie ;

B. Millet, J.-M. Vanelle L’Encéphale, 2006 ; 32 : 536-41, cahier 2
S 538
– un bilan rénal avec dosage de la créatinine et de
l’urée plasmatiques, et la recherche d’une protéinurie ;
– un bilan thyroïdien comprenant au moins un dosage
de TSH, nécessitant en cas d’anomalies des dosages des
fractions libres des hormones thyroïdiennes.
Les Références Médicales Opposables (RMO) limitent
le bilan au contrôle de la créatininémie, de la lithiémie et
une fois par an de la TSH ultrasensible (3).
Effets indésirables et signes de surdosage
Près de 50 % des patients arrêteraient le traitement par
lithium en raison d’une mauvaise tolérance. Les effets
indésirables les plus fréquents concernent la prise de
poids, les troubles digestifs (nausées, vomissements,
diarrhées), la sédation, l’hypotonie musculaire, le goitre
thyroïdien souvent associé à une hypothyroïdie (5 à 15 %
des patients traités), la sensation de soif avec polyurie,
des manifestations cutanées. Dans un grand nombre de
cas, l’adaptation du traitement en fonction de la lithiémie
permet d’atténuer ces effets. Les signes de surdosage
outre des nausées, des tremblements, une polydypsie
peuvent comprendre, des troubles du rythme (anomalies
de la conduction sino-auriculaire, ou auriculoventriculaire,
bloc auriculoventriculaire complet), un syndrome cérébel-
leux, des troubles de la vigilance, une hyper-réflexie suivie
d’un coma vigile. L’apparition de ces derniers symptômes
nécessite :
– l’arrêt immédiat du traitement ;
– le contrôle en urgence de la lithiémie ;
– l’augmentation de l’excrétion du lithium par alcalini-
sation des urines, une diurèse osmotique (mannitol) et
l’adjonction de chlorure de sodium (7).
Interactions médicamenteuses
Certains médicaments entraînent une augmentation de
la lithiémie. Tel est le cas pour l’ensemble des anti-inflam-
matoires non stéroïdiens (AINS), la carbamazépine, les
diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les
antagonistes de l’angiotensine II et les neuroleptiques à
doses élevées.
Conduite à tenir
• En cas d’hypothyroïdie
Elle est plus fréquemment observée dans les 18 mois
qui suivent l’instauration du traitement. Lorsqu’elle est
confirmée, et que le trouble bipolaire impose un traitement
par lithium, un traitement hormonal substitutif doit être mis
en place (levothyrox) en contrôlant régulièrement la TSH
et le taux plasmatique de T4 libre. Cette hypothyroïdie
peut être transitoire.
• En cas d’hyperthyroïdie associée à une thyroïdite
Il est recommandé lorsque cela est possible, d’inter-
rompre la lithiothérapie. Dans le cas où le lithium s’avère
le seul traitement efficace sur le trouble bipolaire, un avis
endocrinologique s’impose pour poursuivre le traitement.
• En cas d’insuffisance rénale avérée
L’arrêt de la lithiothérapie doit être la règle. Dans les
cas de dérèglement de la fonction rénale, un avis en
néphrologie doit être demandé.
• En cas de dysrythmie cardiaque
Un avis cardiologique est indispensable.
• En cas de tremblements des mains
(effet secondaire neurologique le plus fréquent)
La réduction des doses et la répartition des prises doi-
vent permettre d’atténuer cet effet dose-dépendant. L’uti-
lisation de médicaments antitrémoriques (propranolol 10
à 20 mg/jour) ou tels que la primidone peuvent aussi être
utilisés avec succès.
• En cas de troubles digestifs
Ils sont en règle générale transitoires en début de trai-
tement. Ils disparaissent spontanément en recourant à
des prises en milieu du repas
• En cas de prise de poids
La prescription de lithium doit s’accompagner de con-
seils diététiques, en limitant notamment les aliments par-
ticulièrement riches en lipides ou en sucres rapides et en
préconisant une activité physique régulière.
Surveillance lors d’un traitement
par anticonvulsivants
Valproate, valpromide, divalproate de sodium
• Surveillance des taux plasmatiques
Comme pour le traitement de l’épilepsie, l’efficacité thé-
rapeutique dans le trouble bipolaire serait liée à une con-
centration sérique minimale de 40-50 mg/l, avec une large
fourchette comprise entre 40 et 100 mg/l (7). Une étude
récente a montré l’efficacité supérieure de hautes concen-
trations plasmatique de valproate, chez des patients bipo-
laires présentant une co-morbidité alcoolique (8). Des taux
se maintenant au-delà de 200 mg/l nécessitent une réduc-
tion de la posologie. La concentration plasmatique d’équi-
libre est atteinte en 3 à 4 jours.
• Surveillance des effets indésirables
et des complications somatiques
Les patients doivent être informés du risque de prise
de poids. L’apparition d’un surdosage doit être surveillée.
Il se manifeste par des troubles de la conscience pouvant
même aboutir à des états de coma, chez des sujets poly-
médicamentés. L’autre grande surveillance avec ce trai-
tement concerne la fonction hépatique : des signes pro-
dromiques tels que l’asthénie, l’anorexie, l’abattement, la
somnolence accompagnés de douleurs abdominales doi-
vent faire suspecter une hépatopathie (7). Des cas de pan-
créatite dont l’évolution peut être mortelle ont été excep-
tionnellement décrits. Des effets comme l’alopécie ou la
somnolence sont fréquemment signalés par les patients.

L’Encéphale, 2006 ; 32 : 536-41, cahier 2 Surveillance des traitements thymorégulateurs dans le trouble bipolaire
S 539
Sur le plan biologique, une surveillance de la fonction
hépatique doit être régulièrement effectuée. De façon arbi-
traire, on peut proposer une surveillance régulière de
1 mois après le début du traitement puis tous les 6 mois.
Un examen hématologique (NFS + plaquettes, temps de
saignement et bilan de coagulation, taux de prothrombine)
est recommandé à 15 jours après le début du traitement
et en fin de traitement. Si des chiffres anormaux sont
retrouvés, le fibrinogène et les facteurs de coagulation
seront dosés.
Chez la femme enceinte le valproate et ses métabolites
sont déconseillés au cours du premier trimestre de gros-
sesse.
• Associations médicamenteuses à prendre en compte
L’utilisation du valproate avec la lamotrigine doit se faire
de façon prudente en raison du risque augmenté de réac-
tions cutanées graves. Le valproate augmente les con-
centrations de lamotrigine, de la carbamazépine de phé-
nobarbital ou de primidone. Le millepertuis au contraire
diminuerait les concentrations du valproate.
Carbamazépine
• Surveillance des taux plasmatiques
L’efficacité de la carbamazépine est généralement
observée pour des concentrations plasmatiques obtenues
au bout d’une semaine de traitement comprises entre 4
et 12 µ g/ml (soit 17 à 50 mcmol/l) et les réactions toxiques
surviennent pour des concentrations supérieures à
15 µ g/ml. Ces concentrations plasmatiques doivent être
contrôlées tous les mois pendant environ 6 mois puis une
fois tous les 6 mois.
• Surveillance des effets indésirables
et des complications somatiques
L’apparition d’une fièvre, d’une angine ou d’un autre
processus infectieux doit conduire le médecin à contrôler
immédiatement la numération formule sanguine. La car-
bamazépine, composée d’une structure tricyclique sur le
plan biochimique, présente les mêmes contre-indications
que les imipraminiques : elle nécessite ainsi une sur-
veillance particulière en cas de glaucome, de rétention uri-
naire, de troubles du rythme et de la conduction cardiaque.
Une surveillance étroite est nécessaire en cas d’affection
hépatique ou rénale. Chez la femme enceinte, compte
tenu du risque tératogène, son usage est à éviter lorsque
l’état clinique le permet. Lorsque le traitement ne peut pas
être interrompu, une supplémentation en acide folique est
recommandée.
Les effets indésirables les plus fréquemment rencon-
trés avec la carbamazépine sont neurologiques (vertiges,
somnolence, fatigue, troubles de l’équilibre), gastro-intes-
tinaux (nausées vomissements), allergiques avec des
réactions cutanées de type urticaire et la leucopénie sur
le plan biologique. Les effets graves sur le plan hémato-
logique, hépatique, dermatologique, cardiovasculaire ou
les réactions d’hypersensibilité imposent l’arrêt du traite-
ment.
Les signes et symptômes de surdosage sont habituel-
lement neuromusculaires, cardiovasculaires (tachycar-
die, bradycardie, hypotension, troubles de la conduction
auriculo-ventriculaire) et respiratoires.
Un hémogramme et un bilan hépatique sont recomman-
dés une fois par semaine le premier mois et devant tout
signe clinique d’appel.
• Associations à prendre en compte
La carbamazépine peut avoir selon le type d’associa-
tion médicamenteuse des propriétés d’induction ou d’inhi-
bition enzymatique au niveau du métabolisme hépatique.
En tant qu’inducteur, il peut diminuer l’efficacité de cer-
tains antiviraux (saquinavir), d’antibiotiques (télithromy-
cine), d’antifongiques (voriconazole), d’antiparasitaires
de façon marquée (praziquantel) des contraceptifs oraux
(œstroprogestatifs et progestatifs), d’opiacés antalgiques
(tramadol), d’anticalciques, des antyarythmiques (classe
Ia), d’immunodépresseurs (ciclosporine, tacrolimus etc..),
des corticoïdes, des inhibiteurs de la protéase (amprena-
vir, atazanavir etc..), du midazolam (hypnotique et sédatif
de type benzodiazépine) (7).
D’autres produits entraînent l’augmentation des con-
centrations plasmatiques de carbamazépine : le dextro-
propoxyphène, les antibiotiques macrolides (l’érythromy-
cine, la josamycine), l’izoniazide, l’acétazolamide, la
cimétidine, la digoxine, le jus de pamplemousse. La rifam-
picine diminue l’efficacité de la carbamazépine.
Association aux psychotropes : l’association à la cloza-
pine accentue le risque de survenue d’effets hématologi-
ques graves. L’association au lithium entraîne un risque
accru de neurotoxicité. Le millepertuis diminue les con-
centrations plasmatiques de carbamazépine. Les inhibi-
teurs de la recapture de la sérotonine peuvent augmenter
les concentrations plasmatiques de carbamazépine de
même que la viloxazine et nécessitent une surveillance
clinique étroite en cas d’association. La carbamazépine
diminue les concentrations plasmatiques du clonazépam,
de l’halopéridol, de l’olanzapine, de la rispéridone, de la
méthadone.
Lamotrigine
• Surveillance des taux plasmatiques
Il n’existe pas avec la lamotrigine de concentrations
plasmatiques corrélées à l’efficacité thérapeutique de la
molécule. Il existe une grande variation interindividuelle
des concentrations plasmatiques à l’état d’équilibre.
• Surveillance des effets indésirables
et des complications somatiques
Le risque cutané est l’effet indésirable le plus fréquem-
ment rencontré (1/1000 chez l’adulte, autour de 1 % chez
l’enfant). Les éruptions cutanées surviennent dans les
8 premières semaines de traitement. La majorité de ces
éruptions sont bénignes et transitoires mais des toxider-
mies bulleuses (syndrome de Stevens-Jonhnson, syn-
drome de Lyell) ont été rapportées sous lamotrigine. Le

B. Millet, J.-M. Vanelle L’Encéphale, 2006 ; 32 : 536-41, cahier 2
S 540
risque d’éruption cutanée a montré être corrélé à une
posologie initiale trop élevée, et/ou à une augmentation
trop rapide de la posologie. Il est ainsi recommandé d’uti-
liser avec précaution la lamotrigine particulièrement en
cas d’antécédents de toxidermie, de procéder à une aug-
mentation progressive des doses, de surveiller attentive-
ment les patients pendant les 8 premières semaines.
En cas de survenue d’une éruption cutanée, le traite-
ment par lamotrigine doit être immédiatement interrompu
sauf si l’éruption observée est imputée de façon formelle
à une cause autre (7).
Des réactions d’hypersensibilité à la lamotrigine ont été
rapportées. Dans ce cas, l’éruption cutanée s’accompa-
gne de fièvre. Le risque de survenue d’un syndrome de
coagulation vasculaire disséminée (CIVD) doit être éva-
lué.
Sur le plan psychiatrique, des manifestations à type
d’irritabilité, d’agressivité, d’hallucinations ont été rappor-
tées. Sur le plan neurologique, des céphalées, de la som-
nolence, des insomnies, des sensations vertigineuses,
des tremblements, une diplopie sont recensés.
Chez la femme enceinte, les données du suivi prospec-
tif de plus de 1000 grossesses exposées à la lamotrigine
n’ont pas montré d’augmentation du risque de malforma-
tions par rapport à la population générale (7).
• Associations à prendre en compte
L’association au millepertuis est contre-indiquée car il
entraîne une diminution des concentrations plasmatiques
de la lamotrigine. L’association à l’acide valproïque est
déconseillée en raison du risque accru de survenue de
manifestations cutanées graves. L’association à la carba-
mazépine peut accentuer les effets neurologiques de cette
molécule (vertiges, ataxie, diplopie). Les contraceptifs
oraux peuvent diminuer l’efficacité de la lamotrigine par
augmentation de son métabolisme hépatique.
TABLEAU I. — Bilan et surveillance clinique et biologique recommandés pour l’utilisation des principaux thymorégulateurs.
Thymo-
régulateurs
Bilan
préthérapeutique
Concentrations
plasmatiques
recommandées
Surveillance
clinique
Surveillance
biologique
Interactions
médicamenteuses
à prendre en compte
Lithium Examen clinique :
poids, périmètre ombilical ;
dosage plasmatique :
créatinine, urée, TSH,
T4 libre, glycémie à jeun,
BES, NFS ; protéinurie ;
ECG ; femme en âge de
procréer : béta-HCG
Lithiémie minimale
efficace :
entre 0,5 et 0,8 meq/l ;
Surveillance :
1 × /semaine le premier
mois,
1 × /mois le premier
trimestre,
puis 1 × /deux mois
Poids :
troubles digestifs
(nausées,
vomissements,
diarrhées),
la sédation,
goitre thyroïdien,
hypothyroïdie
sensation de soif,
polyurie,
manifestations
cutanées
Au minimum chaque
année :
NFS ; BES ; Ca,
glycémie ; créatinine,
urée plasmatique,
protéinurie, TSH
Augmentation de la
lithiémie :
AINS, carbamazépine,
diurétiques, IEC,
antagonistes de
l’angiotensine II et
neuroleptiques
Divalproate,
valproate de
sodium,
valpromide
Examen clinique :
poids, périmètre ombilical ;
dosage plasmatique :
fonctions hépatiques NFS,
plaquettes, temps de
saignement, bilan de
coagulation (TP)
Concentration sérique
minimale :
40-50 mg/l
Poids, fonction
hépatique :
asthénie, anorexie,
abattement,
somnolence,
douleurs abdominales
pancréatite,
alopécie, somnolence
Bilan hépatique :
après 1 mois
puis tous les 6 mois
NFS + plaquettes,
temps de saignement
et bilan de coagulation,
TP à 15 jours
et en fin de traitement
Augmente les
concentrations de
lamotrigine,
carbamazépine,
phénobarbital,
primidone
Carbamazépine Examen clinique :
ECG ;
dosage plasmatique : NFS,
bilan hépatique
Concentrations
sériques :
entre 4 et 12 µ g/ml
(soit 17 à 50 mcmol/l).
Rythme mensuel :
6 mois puis 1 × /6 mois
Fièvre, angine
processus infectieux,
éruptions cutanées
NFS, bilan hépatique
1 × /semaine le premier
mois puis en cas de
signe d’appel
Induction enzymatique,
psychotropes :
diminution des
concentrations
plasmatiques du
clonazépam,
halopéridol, olanzapine,
rispéridone, méthadone.
Contre-indication avec les
IMAO, clozapine
Lamotrigine Examen clinique Variation
interindividuelle des
concentrations
plasmatiques
Examen cutané
attentif pendant les
8 premières
semaines
Bilan de coagulation si
fièvre + manifestations
cutanées
Acide valproïque :
risque accru de
manifestations cutanées
graves
BES : bilan électrolytique sanguin ; NFS : numération formule sanguine ; TP : taux de prothrombine ; Ca : calcium plasmatique ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; IMAO : inhibiteurs de la monoamine oxydase.