Médecine de famille et coordination des soins: revue de la littérature

Médecine de famille et coordination des soins dans le canton de Vaud
1
Octobre 2015
Médecine de famille et coordination des soins: revue de la littérature et
perspectives pour le canton de Vaud
Dr Nicolas Ochs, Prof Jacques Cornuz, PD Dr Nicolas Senn
Policlinique médicale universitaire
Introduction
Dans le cadre d’un mandat du service de la santé
publique du canton de Vaud, une revue de la
littérature ainsi qu’une consultation d’un groupe
d’accompagnement composé de 6 experts ont été
réalisés afin d’identifier les interventions les mieux à
même d’améliorer la coordination des soins en
médecine de famille. La coordination des soins joue
en effet un rôle essentiel dans la prise en charge des
patients, surtout les plus complexes, exposés aux
difficultés à naviguer dans un système de santé
souvent fragmenté.
Une coordination des soins est nécessaire dès
l’instant où plusieurs partenaires de santé sont
impliqués. Elle nécessite le transfert d’informations
concernant le patient entre les différents
partenaires. Elle ne se restreint pas aux
professionnels de la santé et doit également inclure
le patient et son entourage. Elle doit notamment
permettre la mise en place d’une prise en charge
appropriée, centrée sur le patient, limitant la
fragmentation des soins, la perte des informations,
les erreurs de traitement, la redondance des
examens et plus généralement le recours
inapproprié aux services de santé.
Résultats
59 articles ont été retenus et décrivent 25
interventions différentes. Elles ont été classifiées en
9 catégories selon les travaux de Powell-Davies et
col. réalisés en 2006 en Australie : 1) Communication
entre les soignants (10% des études), 2) Système de
soutien à la coordination des soins (60%), 3)
Coordination des activités cliniques (15%), 4) Soutien
aux soignants (32%), 5) Structurer les relations entre
les soignants ou entre les soignants et les patients
(54%), 6) Soutien aux patients (37%), 7)
Arrangement, financement ou gestion commune
(0%), 8) Accord formel inter-organisationnel (3%) et
9) Organisation du système de santé (1%). Le
tableau 1 décrit les 25 interventions et leur effet
global sur la coordination des soins.
La consultation du groupe d’accompagnement a
permis d’identifier les interventions considérées
comme les plus utiles, motivantes et réalisables dans
le canton de Vaud.

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Tableau 1 : synthèse des interventions identifiées dans la revue de littérature
Intervention Définition
Effet
positif
Effet
négatif
Pas d’effet
1Concilium Réunion formelle entre le MF et/ou le GC et/ou d'autres spécialistes pour
discuter de la prise en charge d'un patient. 2 2 1
2
Dossier électronique du patient
Système informatisé avec dossier médicalisé et/ou simple liste administrative
de patients, à différents niveaux d'interconnexion . 13 4 5
3Contacts téléphoniques Interventions utilisant les contacts téléphoniques pour améliorer la
coordination des soins 5 2
4Plan de soins Plan de soins mis en place par le GC seul et/ou par le MF et/ou le spécialiste
dans le cas de prise en charge d'un patient spécifique 12 2 5
5Formulaires préformâtes Formulaires "pré-formatés" ou "standardisés" (comme un bon de
physiothérapie) que les MF doivent remplir pour adresser leur patient aux
spécialistes
1 1 2
6Télémédecine Un appareil va jouer le rôle de "soignant" et mesurer des paramètres vitaux ou
des valeurs quantifiables et les envoyer aux soignants 1
7Consultations
multidisciplinaires
Consultation à plusieurs soignants en même temps, ne précise pas le lieu ni le
type de soignants. 1
8Gestion des rendez-vous entre
les différents soignants
Organisation des rdv par quelqu'un d'autre (A-M) que le patient et un ordre
dans les consultations. 4 1
9Arrangement entre soignants Une forme écrite, de type contrat, et précisent par exemple les façons de
s’adresser les patients entre soignants 2 1
10 Priorisation de l'accès à
certains spécialistes
Accord existant entre les soignants afin de faciliter l'accès des patients aux
spécialistes 1
11 Formation des soignants Sous la forme d'ateliers ou de cours afin d'entraîner le MF /soignants à une
intervention particulière 8 1
12 Guidelines Protocoles ou guidelines favorisent la coordination des soins à l'intérieur du
cabinet (définition des rôles ou des activités) 10 2 2
13 Système de rappel Système de rappel le plus souvent par voie informatique 5 2
14 Supervision Supervision ou conseil à un soignant par un autre soignant plus expérimenté
(MF, spécialiste, infirmière aînée, …) 3 1
15 Gestionnaire de soins / de cas Soignant généralement autre que le MF qui a pour mission de coordonner les
soins d'un patient par rapport à une ou plusieurs pathologies 14 6 3
16 Co-location Regroupement dans la même structure physique de plusieurs soignants
différents 4 1 1
17 Travail en équipe Plusieurs personnes travaillent dans la même structure en équipe (équipe du
cabinet depuis l'assistante jusqu'au médecin) 11 1 2
18 Formation/éducation des
patients
Cours donnés au patient afin d'augmenter son autonomie dans sa prise en
charge et sa compréhension de la maladie 11 3 4
19
Aide au patient à l'obtention de
rendez-vous Système existant afin de faciliter l'accès aux soins des patients 4 1 2
20 Formation des accompagnants
des patients Même principe que le support au patient mais adressés à son entourage 1 1
21 Accord opérationnel Accord opérationnel entre des cabinets de groupe (cliniques) et d'autres
structures de prise en charge 1 1
22 Gatekeeping Système de santé par gatekeeping (porte d'entrée dans le système de santé) 1 1
23 Paiement à la performance Système de rémunération par paiements à la performance selon des grilles
composites. 1
24 Capitation Chaque médecin reçoit une somme X par patient qu'il traite en fonction de
certains critères (âge, sexe, nb de comorbidités,..). 1 1
25 Facilitateur de la qualité Il aide le cabinet à organiser et prioriser les activités liées à l'amélioration de la
qualité 2
Nombre d'études

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Dans la revue de littérature et les recommandations
du groupe d’accompagnement, 3 interventions ont
été retenues :
1) Le dossier électronique du patient (DEP)
2) Le plan de soins
3) Le gestionnaire de cas (GC).
Un cadre conceptuel (résumé dans la figure 1 ci-
dessous) est proposé afin de servir de base à
l’élaboration d’une intervention pilote réunissant
DEP, GC et plan de soins en médecine de famille
dans le canton de Vaud. Ces trois interventions sont
articulées autour d’une activité centrale qui est
l’inscription des patients auprès d’un médecin.
Cette liste administrative-clinique est en effet un
levier central devant permettre une vision
d’ensemble des patients suivis par un médecin et
ainsi définir les besoins, par exemple en ressources
humaines et organisationnelles.
Figure 1 – Concept d’une intervention dans le canton de Vaud

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La coordination des soins est une problématique
centrale du système de santé et elle est intimement
liée à celle de la continuité des soins, dont les 3
composantes sont la continuité de l’information, de
la gestion et de la personne.
Le concept proposé dans ce rapport, composé de
trois interventions articulées entre-elles, permet
d’adresser dans une large mesure les trois
dimensions de la continuité, comme illustré dans la
figure 2.
Figure 2 : De la coordination à la continuité des
soins
Conclusion
Considérant le résultat de la recherche de littérature
et l’avis du groupe d’accompagnement, nous
proposons un concept intégrant les trois éléments
clés suivants : Le dossier électronique patient (DEP) -
Le gestionnaire de cas (GC) - Le plan de soins.
Une intervention pilote basée sur ces éléments
devrait avoir pour cadre le cabinet de médecine de
famille et s’articulerait autour de l’inscription de
patients auprès des médecins de famille. Quelles
que soient les contours exacts de l’intervention, elle
doit être à caractère non-contraignant et ne pas être
conçue comme un outil exclusif de régulation
administrative.
L’inscription des patients pourrait par ailleurs
permettre de faciliter la mise en œuvre d’incitatifs
financiers.
Bien que plusieurs DEP soient déjà en place, c’est
l’uniformisation de la base des données
électroniques des patients et l’interopérabilité des
systèmes qui permettront une meilleure
coordination des soins. Le GC et les plans de soins
permettront aux patients chroniques et/ou
multimorbides de naviguer plus facilement dans un
système de santé complexe et d’améliorer leur
autonomie dans leur prise en charge. Ces
interventions doivent permettre d’améliorer la prise
en charge du patient tout en limitant l’impact sur la
charge de travail du médecin de famille, en
valorisant sa participation à la mise en place des
outils de coordination et surtout en préservant un
lien fort entre le médecin de famille et son patient.
Compte-tenu de ces différents éléments, il est
envisageable de développer, en se basant
notamment sur la littérature existante, les détails
opérationnels d’une intervention ainsi que de la
mettre en œuvre dans le cadre d’un projet pilote
dans le canton de Vaud en partenariat avec les
différents acteurs concernés.
Remerciements au groupe d’accompagnement
Dr Patrick Bovier, Dr Sébastien Jotterand, Pr Thomas
Bischoff, Dr Daniel Widmer, Dre Isabelle Hottinger,
Dre Christine Arnold
Adresse pour la correspondance
PD Dr Nicolas Senn
Policlinique médicale universitaire
Rue du Bugnon 44
1011 Lausanne
Nicolas.senn @hospvd.ch