Cas clinique 7 Modèle de certificat médical d`HDT

© 2004 – Faculté de Médecine Paris VII – Module « Urgences »
2
Cas clinique 7
Modèle de certificat médical d'HDT
Je soussigné(e) Docteur (Nom, Prénom), exerçant en tant que ..... à ....., certifie avoir examiné ce
jour Mr (Mme) (Nom, Prénom), né(e) le ....., à ....., demeurant à ....., exerçant la profession de ....., et
avoir constaté les éléments suivants : (description circonstanciée du comportement et de l'état
mental du patient).
Attestant l'impossibilité pour Mr (Mme) (Nom) de consentir à son hospitalisation en raison des
troubles mentaux actuels, et ayant constaté que son état impose des soins immédiats assortis
d'une surveillance constante en milieu hospitalier, je conclus que les conditions médicales prévues
par l'article L 333 du Code de la Santé Publique sont remplies pour l'hospitalisation de Mr (Mme)
(nom), sans son consentement, sur demande d'un tiers, en établissement habilité (art. L 331 CSP),
conformément aux dispositions de la loi n° 90-527 du 27 juin 1990.
Fait à ....., le .....
Signature.
(Ce certificat médical manuscrit doit être rédigé sur papier à en tête, la signature doit être accompagnée du
tampon du médecin) + 1demande d’un tiers sur papier libre

© 2004 – Faculté de Médecine Paris VII – Module « Urgences »
3
Cas clinique 7
Modèle de certificat médical d'HO
Je soussigné(e) Docteur (Nom, Prénom), exerçant en tant que ..... à ....., certifie avoir
examiné ce jour Mr (Mme) (Nom, Prénom), né(e) le ....., à ....., demeurant à .....,
exerçant la profession de ....., et avoir constaté les éléments suivants : (description
circonstanciée du comportement et de l'état mental du patient).
Tous les éléments sus décrits sont liés à une affection mentale dont les manifestations
compromettent l'ordre public et / ou la sûreté des personnes. En conséquence je
conclus que Mr (Mme) (Nom) doit être hospitalisé(e) d'office dans un établissement
hospitalier habilité (art L 331 du Code de la Santé Publique) conformément aux
dispositions de la loi du 27 juin 1990.
Fait à ....., le ..... .
Signature.
(Ce certificat médical manuscrit doit être rédigé sur papier à en tête, la signature doit être accompagnée du tampon du
médecin)

© 2004 – Faculté de Médecine Paris VII – Module « Urgences »
4
PROBLEMES POSES PAR LE TRANSPORT DES PATIENTS SANS LEUR CONSENTEMENT
DANS LE CAS D'UNE HDT
 Transport des patients en HDT ne concerne :
∼ ni les forces de l'ordre
∼ ni l'établissement d'accueil, ni le SMUR de la localité, ni les Sapeurs-Pompiers (VSAB).
 Organisation du transport est donc laissée à l'initiative du tiers (véhicule personnel ou une
ambulance privée.
 VSAB par l’intermédiaire du SAMU dans certains départements (ex : Val d’oise)
DANS LE CAS D'UNE HO
 L'arrêté d'HO émane de l'autorité administrative (Préfet ou Maire).
 réquisition des forces de l'ordre et du directeur de l'établissement d'accueil.
 Le transport proprement dit n'entre pas dans le champ de compétence des forces de l'ordre.
 L'Etablissement d'accueil n'est pas responsable de l'organisation du transport, mais peut organiser
l'envoi d'un véhicule sanitaire privé et mettre à disposition un équipage spécialisé (infirmiers).
 L'engagement d'un VSAB n'est possible qu'en cas de carence avérée des moyens de transport
précédemment cités et seulement après décision du médecin régulateur du SAMU