Sans titre-1

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Post’U(2010)41-48
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Lestechniquesde chirurgie de l’obésité
consensuellesen 2010
Objectifspédagogiques
–Connaîtrelesdifférentestechniques
chirurgicales
–Connaîtrelesmodalitésde réalisa-
tion desinterventions
Introduction
La priseencharge médico-chirurgicale
despatients atteints d’obésitémassive
(IMC >40kg/m2 )est reconnuedepuis
quelquesannées.La prévalencecrois-
santedel’obésité[1]etlafaible effi-
cacitéàlong terme destraitements
médicaux sontàl’origine de cephé-
nomène médico-social. La chirurgie
bariatriquedevientaujourd’huiune
discipline incontournable en chirurgie
digestiveavecunnombredeprocé-
duresannuelles,évaluéà25000 en
Franceen2008(donnéesSOFFCOM).
Cependant,lesrésultats intéressants
obtenus sur lapertepondérale,l’amé-
lioration de laqualitédevie etdes
comorbiditésne doiventpasfaire
oublierquelescomplicationsposto-
pératoiressontpotentiellementgraves
etqueletaux de mortalitédecespro-
céduresn’est pasnul[2-4].Dansun
but d’harmonisation etd’amélioration
de cetype de priseencharge,laHaute
AutoritédeSanté(HAS)arécemment
publié desrecommandationsvalidées
paruncomitéd’expert pluridiscipli-
naire(avril 2009) [5]quiserviront
prochainementde référencespour
l’évaluation despratiquesprofession-
nelles.Celles-cisoulignentl’intérêtde
l’évaluation etde lagestion pluri-
disciplinairedupatientdanslaquelle
le médecin généralistedoitêtreinté-
gré,lanécessitéderéaliserune infor-
mation aupatientetàsafamille qui
doitêtrebien comprise,etsurtout la
miseenplaced’unprogramme de
suivimédico-chirurgicalquelepatient
devrarespecterlavie durant.
D’unpointde vuetechnique,deux
groupesde procédureschirurgicales
ontétévalidés.
Ondifférencie :
–lestechniquesditesrestrictives
(anneaude gastroplastie [6], gastro-
plastie verticale calibrée [7], gas-
trectomie en manchon [8]):elles
agissentpardiminution de lacapa-
citégastriqueetdoncprovoquent
une sensation de satiétéprécoce;
–lestechniquesmixtes(court-circuit
gastro-intestinal[9], dérivation
bilio-pancréatiqueavec[10]ousans
inversion duodénale [11]):elles
associentune partie restrictiveà
une dérivation digestivedontle but
est de provoquerunphénomène de
malabsorption.
Techniquesrestrictives
Anneaux de gastroplastie [6]
Lesanneaux de gastroplastie sont
constituésd’une bande siliconée
présentantunsystème de ballonnet
interne relié àune chambreimplan-
table en titane paruncathétersiliconé.
Cetteprothèseest positionnée autour
de lapartie proximale de l’estomac
dansle but de créerune poche gas-
triqued’environ 20 cc, quiseradilatée
lors de l’arrivée dubol alimentaireet
quidéclencheraunréflexedesatiété
précoceetdurable. La variation du
diamètredel’anneauparinjection de
liquide aprèsponction duboîtier
réguleralavitessed’évacuation des
aliments.
Lescandidats àcetype d’intervention
sontlespatients obèsesmorbidesou
sévèresaveccomorbidités(diabète,
HTA, syndrome d’apnéesdusom-
meil,etc.),essentiellementhyper-
phages.
La présenced’une volumineusehernie
hiatale est une contre-indication qui
devraêtredépistée lors dubilan
endoscopiquepréopératoire.
Techniqueopératoire
La voie de posepars flaccidasous
laparoscopie est latechniqueconsen-
suelle actuelle. Elle consisteenune
ouverturedelapars flaccidadupetit
épiploon pour créerunchenalrétro-
gastriquedansle ligamentgastro-
phréniquepostérieur au-dessus de
l’arrièrecavitédesépiploons.L’anneau
est positionné danscetespaceavas-
culaire,aprèscalibration parune
sonde gastriqueàballonnetantérieur
gonflée justeavantlafermeturedela
prothèse. Aprèsrecouvrementde la
D.Nocca
■D.Nocca( )
Servicedechirurgiedigestive,CHRUMontpellier
Chargé de projetHASsurle thème desRecommandationspour lapriseencharge chirurgicale
de l’obésitémassive.
E-mail :[e-mail]

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branche antérieuredel’anneaupar
une valvegastriquelecathéterest
extérioriséetconnectéauboîtierqui
serapositionné dansunespacesous-
cutané auniveauduflancgauche
(Fig. 1). Letempsopératoiremoyen est
de 1heure.
Gestion périopératoire
Letempsd’hospitalisation varie en
généralde2à3jours même sides
prisesen charge en ambulatoireont
étérécemmentdécrites.Une anti-
coagulation préventiveparhéparine
de baspoidsmoléculaireest miseen
placelesoirde l’intervention (les
dosesserontadaptéesaupoidsdu
patient). Leport de basde contention
associé àunleverprécocedupatient
complètecetteprévention de lathrom-
boseveineuse. Untraitementantal-
giqueest prescrit.La prévention de
l’ulcèredestress conduitàune pres-
cription d’IPP.Une prophylaxie anti-
biotiquen’est poursuivie qu’en casde
problème peropératoire(perforation
gastriqueouintestinale). NB :Ce
mode de priseencharge postopératoire
est applicable aux autresprocédures
bariatriques.
Aspectdiététique
Lepatientest laisséàjeunjusqu’au
contrôle radiologiquedulendemain.
Une alimentation liquide oumixée est
recommandée pendant2à4semaines
suivantleséquipes.Desconsignes
hygiéno-diététiquesstrictessontàres-
pecterpour évitertout problème de
glissementprécocedelaprothèse:
bien mastiquer,mangerdansdes
conditionscalmesàheurefixe,éviter
de boireenmangeant,proscrireles
boissonsgazeuses,ne pasabuserde
boissonssucrées(thé,jus de fruit,etc.),
évitercertainsaliments difficilesà
digérer(asperge,pamplemousse,
orange,rhubarbe,brocolis,fruits secs,
noixde coco,frites,pop-corn,pain de
mie,cacahuètes).
Lepremierserrage de l’anneauparle
chirurgien ouunradiologueseraréa-
lisélors de lapremièreconsultation
postopératoire(M+1)parponction
duboîtiersous anesthésie locale. Des
serragesitératifspourrontêtreréalisés
en casd’efficacitéinsuffisancedela
procédure(Fig. 1).
Résultats
L’objectif de lachirurgie bariatrique
parmiseenplaced’anneaude gas-
troplastie sous laparoscopie est de
proposerune techniquepeuinvasive,
dontl’efficacitédoitêtrestable dans
le temps.Lepourcentage de perte
d’excèsde poidsespéréàmoyen
terme est de 60 %. Celui-cisemble
diminueràlong terme (35à60 %).
Figure1.
Gastroplastie paranneau
(A)Vuelaparoscopique
d’unanneaude gastroplastie
(B)ASP aprèsposed’anneau
(C)Radio
(D)Ingestion de gastrograffine
(E)TOGD aprèsposed’unanneau
pour étude dutransit
œsogastrique
A
DE
BC

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Une priseencharge multidisciplinaire
médico-chirurgicale pré- etpost-
opératoirerégulièreassociée àune
reprisedel’activitéphysiqueetun
respectdesrègleshygiéno-diététiques
recommandéessontlesclésde la
réussite[5,12].
Complicationspostopératoires
lesplus fréquentes
L’aspectpeuinvasif de latechnique
laparoscopiqueest àl’origine de la
large diffusion de latechniquede
l’anneau,cesdernièresannées,en rai-
son d’unfaible taux de mortalité
(0,01%)[12].Décritedanslesannées
1980sous laparotomie,celle-ciexpo-
saitàdescomplicationsinhérentesà
lachirurgie de l’obèsesous laparoto-
mie (complicationspariétales,throm-
boemboliquesetrespiratoires),pour
desrésultats moinsefficacesque
leschirurgiesconventionnellesde
l’époque(gastroplastie verticale cali-
brée,by-pass gastrique). L’avènement
de lalaparoscopie apermisd’amélio-
rerlesrésultats de cettetechniqueen
diminuantlescomplicationspostopé-
ratoires,laconsommation d’antal-
giques,ladurée d’hospitalisation et
surtout lamortalitédespatients
traités[5].
Lesprincipalescomplicationssont
représentéesparle glissementde la
prothèsesur laparoi de l’estomac, à
l’originededysphagieetde vomisse-
ments voire,aupire,de nécrosegas-
triqueetpéritonite. La gestion de cette
complication nécessiteleplus souvent
undesserrage simple de laprothèse.
Danscertainscas,une ablation de
l’anneauest nécessaire. Ilfaut souli-
gnerqu’une reprisepondérale est le
plus souventnotée aprèsl’exérèsede
laprothèse. La migration intra-
gastriquedelaprothèseconsisteen
l’érosion progressivedelaparoi gas-
triquequipasseenposition intra-
gastrique. Letraitementconsisteen
l’exérèsedel’anneauparvoie endos-
copiqueouchirurgicale. Lesproblèmes
de blocage alimentairesontdécrits.
Ceux-cisontconsécutifsàundéfaut
de mastication. Decefait,unexamen
stomatologiqueest recommandé avant
chaqueprocédurepour évitercepro-
blème. Descasde méga-œsophage
secondairesontpossibles.Dansce
cas,l’ablation de laprothèseest
recommandée. Lesproblèmesliésau
cathéteretauboîtier(déconnexion,
luxation,fuite) sontplus gênants que
gravesetpeuventêtregéréssous anes-
thésie locale. Cependant,une infection
dusiteoùest localiséleboîtierde
l’anneaudevrasystématiquement
fairedépisterune migration intra-
gastriquedel’anneauparune fibros-
copie gastrique.
Deux points importants sontàsouli-
gner:
–laprincipale causedemortalité
aprèschirurgie bariatriqueest l’em-
bolie pulmonaire,dontlapréven-
tion doitêtresystématique;
–vomirde façon quotidienne après
avoirbénéficié d’une gastroplastie
paranneaun’est pasnormal,un
bilanmédico-chirurgicalcomplet
doitêtreréalisédanscecas.
Gastroplastie verticale calibrée [7]
Mode d’action
La gastroplastie verticale calibrée
décriteparMasson danslesannées
1980[13]aétélatechniquedechirur-
gie bariatriquederéférencejusqu’à
l’avènementde lalaparoscopie. Cette
opération consistaitàagraferlapartie
supérieuredel’estomac dansle but de
créerune petitepoche gastriqueproxi-
male calibrée àson extrémitédistale
parune bandelettedepolypropylène
ouen silicone non ajustable (5 cm).
Lesrésultats ontétéintéressants à
court terme chezdespatients hyper-
phages.Cependant,lareperméabilisa-
tion de laligne d’agrafesdansle temps
étaitàl’origine d’une reprisepondé-
rale importantechezlespatients qui
retrouvaientleurs habitudesalimen-
tairesantérieures.Pour paliercepro-
blème,MacLean[7]proposade réaliser
une transsection gastriquecomplète.
Cettetechniquequiprésentaitde
meilleurs résultats aétéadaptée sous
laparoscopie. Ellefut beaucoup
pratiquée audébut desannées2000
maisuntaux de complicationspost-
opératoiresélevé(fistule,RGO,sténose
gastrique) associé àl’avènementde la
gastrectomie en manchon explique
l’importantediminution dunombre
de procédureréalisée en 2008en
France[5,14].
La présenced’une gastritelorsdu
bilanendoscopiquepréopératoire
devramotiverlamiseenplaced’un
traitementparIPP en préopératoire.
La présenced’Helicobacterpylorisera
vérifiée ettraitée.
Techniqueopératoire
Sous laparoscopie,une fenêtregastro-
gastriqueest créée à6cmdelajonc-
tion œsogastriqueparutilisation d’une
agrafeusecirculaireaprèsmiseen
placed’une sonde de Faucherde
32 Frenchplaquée contrelapetite
courburegastrique(Fig. 2). Unagra-
fage verticallinéaireest ensuiteréalisé
pour isolerune poche gastriqueverti-
cale sur lapetitecourbured’environ
30 cc (Fig.2B). Celle-ciseracalibrée
parune bandelettesiliconée oude
polypropylène non ajustable (5 à
6cm). Letempsopératoiremoyen est
de 120 min (Fig. 2C).
Gestion postopératoire
Elle est superposable àlatechniquede
l’anneau.Uncontrôle radiologique
peut êtreutile àj1 ouj2pour dépister
toutefuiteousténosegastrique. Le
tempsd’hospitalisation est de 4à
5jours.
Résultats
Bien qu’elle aitétémodifiée dansles
années1995 pour éviterlesreperméa-
bilisationsde laligne d’agrafage,la
techniquedegastroplastie verticale
calibrée est trèscontroversée ànotre
époqueenraison d’untaux de compli-
cation jugé élevépour une efficacité
inférieureauby-pass gastriqueouà
laDBP [5,12].
Une perted’excèspondéraldel’ordre
de 50à65%est décriteàmoyen
terme danslessériesinternationales.

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Complicationspostopératoires[5]
Letaux de mortalitésous laparoscopie
est évaluéà0,3%[15].
Lescomplicationssontreprésentées
par:
–desfistulesgastriquespardéfaut de
cicatrisation de laligne gastrique;
–dessténosesgastriquesauniveau
de labande de calibrage ;
–deshémorragiessur laligne d’agra-
fage ;
–defréquents RGO ;
–desmigrationsde laprothèsede
calibrage.
Gastrectomie en manchon
(gastrectomie longitudinale –
sleevegastrectomy)
La gastrectomie en manchon consiste
en une résection longitudinale de
l’estomac (environ lesdeux tiers)
dansle but de diminuerlacapacité
gastrique(Fig. 3). Cettetechniquea
étédécriteparMarceauetHess dans
le cadredelaréalisation de latech-
niqued’inversion duodénale avec
dérivation bilio-pancréatique(«duo-
denalswitch»)[10], Certaineséquipes
américaines,pour diminuerles
complicationspostopératoirespré-
coceschezlespatients méga-obèses
(> 60 kg/m2),ontproposéderéaliser
une priseencharge chirurgicale
en deux temps.Lepremiertemps
consisteenlaréalisation d’une gas-
trectomie en manchon,le deuxième
(6à12moisplus tard),en unLDS ou
unLGBP [16].Aprèsanalysedes
résultats despremiers tempsopéra-
toires,latechniquedegastrectomie a
étévalidée comme procédurerestric-
tiveàpart entière(Rapport sur la
gastrectomie longitudinale,HAS
2008).
NB :Laprésenced’une volumineuse
herniehiatale,oud’unRGOsévèreest
une contre-indication(avisd’experts)
quidevraêtredépistée lors dubilan
endoscopiquepréopératoire.
La présenced’une gastritedevramoti-
verlamiseenplaced’untraitement
parIPPen préopératoire. La présence
d’Helicobacterpyloriseravérifiée et
traitée.
Aspects techniques[8]
L’intervention sedéroule sous lapa-
roscopie. La libération de lagrande
courburegastriqueest réalisée auplus
prèsde laparoi gastriquedel’angle
de Hisjusqu’àenviron 2à8cmdu
pyloresuivantquelechirurgien
décide ounon de conserverune partie
de l’antregastrique. La libération des
attachespostérieuresdufundus etdu
corpsgastriqueest ensuiteréalisée
dansle but de permettreune exérèse
large de ceux-ci. La transsection gas-
triqueparagrafage àlapincelinéaire
(Fig. 3B)est réalisée avecuntubede
Faucheren position intragastrique
calibrantle manchon gastriqueetévi-
tantlessténoses(32-36 French). La
section gastriquecommenceau
niveaude l’antregastriqueetseconti-
nueendirection de l’angle de Hisen
réalisantuntrajetparallèle àlapetite
courbure,aucontactdutubedecali-
brage. Une gastrectomie partielle ver-
ticale desdeux tiers est doncréalisée
(Fig. 3C). Letempsopératoiremoyen
en l’absencedecomplication est de
60 à90min.
Gestion postopératoire
Elle est superposable àcelle de
l’anneau.Uncontrôle radiologique
peut êtreutile àj1 ouj2pour dépister
toutefuiteousténosegastrique. Le
tempsd’hospitalisation est de 4à
5jours.Lesrègleshygiéno-diététiques
communesaux procéduresrestrictives
sontrecommandées.
Résultats
Une perted’excèspondéralde55à
70 %est espérée àmoyen terme [8,16].
Desdonnéesàlong terme sontatten-
duespour confirmerlesbonsrésultats
de lagastrectomie en manchon.
Complications
L’avantage principaldelagastrecto-
mie en manchon est le taux extrême-
mentfaible de complicationsàlong
terme. UnRGO,habituellementbien
contrôlé parIPP (préférerlaforme
orodispersible),est lacomplication la
plus fréquente(environ 10%descas).
La morbiditépostopératoireprécoce
Figure2.(A)Techniquedegastroplastie verticale calibrée
(B)Agrafage linéaireverticalgastriquepour créerlapoche gastrique
(C)GVC calibrée parbandelettedepolypropylène
A
BC

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est plus gênanteenraison d’unrisque
de fistule sur laligne d’agrafage
(2-5 %) souventtrèslong etdifficile
àgérer.Lesrarescasde sténoses
gastriquespeuventêtreévitéspar
mobilisation de lasonde de Faucher
avantchaqueagrafage. Leshémorra-
giesde laligne d’agrafage doiventêtre
prévenuesparune inspection rigou-
reusedesrangéesd’agrafagesavant
l’exsufflation.
Procéduresmixtes
Court-circuitgastriquesous
laparoscopie ( gastricbypass)
Lecourt-circuitgastriqueest une pro-
cédurebariatriquequiaétédécrite
sous laparotomie danslesannées1960
puisadaptée àl’approche laparosco-
pique[9].Lemode d’action de cette
procédureest basésur une restriction
gastriqueconsécutiveàlacréation
d’une petitepoche gastriqueproxi-
male ainsiquesur unprocessus de
malabsorption digestiveconsécutifà
une dérivation gastro-intestinale (anse
en Y). Deplus,une régulation de la
sécrétion desincrétines(GLP1,PYY)
est àl’origine desexcellents résultats
retrouvéschezlespatients atteints de
diabètedetype 2(Figs4et5).
NB :Lebilanendoscopiquepréopé-
ratoiredoitvérifierl’intégritédel’es-
tomac carlamajeurepartie de celui-
ciseraexcluedutransitdigestif après
réalisation de cetteprocédure. La
présenced’une gastritedevramotiver
lamiseenplaced’untraitementpar
IPP en préopératoire. La présence
d’Helicobacterpyloriseravérifiée et
traitée.
Techniqueopératoire
Sous laparoscopie,une poche verti-
cale est réalisée àlapartie proximale
de l’estomac de 20 à50cc partrans-
section gastrique. Une bandelettede
calibrage (le plus souventsiliconée)
autour de cettepoche peut êtreajou-
tée pour prévenirle risquededilata-
tion de celle-cidansle temps.Lejéju-
numproximalest en généralsectionné
de 10à100 cmdel’angle de Treitz
pour pouvoirréaliserune anastomose
gastro-jéjunale sur une anseenYde
100 à200 cm. L’ansejéjunale est
ascensionnée auniveaude lapoche
gastriqueparvoie précolique(Fig. 4)
outransmésocolique(Fig. 5). L’ana-
stomosepeut êtreréalisée pardiffé-
rentestechniquesmécaniques(agra-
fage circulaireoulinéaire) ou
manuelle. La réalisation de l’anasto-
moseaupied de l’anseest réalisée par
techniquemécanique(agrafage
linéaire) oumanuelle. La fermeture
desbrèchesmésentériquesdoitêtre
réalisée en fin d’intervention pour
prévenird’éventuellesocclusions
postopératoiresparétranglement
herniaireinterne.
Figure3.(A)Gastrectomie en manchon
(B)Transsection gastriqueàlapinceEchelon parallèle autubedeFaucher
(C)Piècedegastrectomie
A
BC
Figure4.AnseenYprécoliqueFigure5.AnseenYtransmésocolique