Conférence inaugurale Canadienne sur la psychologie du

Conférence inaugurale Canadienne sur la psychologie du counseling
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
INFORMATION PERSONNELLE :
Nom et titre :
* Tel que vous voulez qu’ils apparaissent sur votre insigne d’identification.
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Position principale: ____________________________________________________________
□ Professeur □ Thérapeute □ Consultant □ Étudiant □ Autre ______________________
Affiliation professionnelle: ______________________________________________________
Adresse courriel: ______________________________________________________________
Numéro de téléphone au travail: _________________________________________________
Numéro de téléphone cellulaire: __________________________________________________
Numéro de téléphone à la maison: ________________________________________________
Numéro de télécopieur: _________________________________________________________
Adresse:
Rue: _________________________________________________________________________
Ville: ________________________________________________________________________
Province: _____________________________________________________________________
Code postale: _________________________________________________________________
Pays: ________________________________________________________________________

LANGUE(S) PARLÉE(S) (s.v.p. cocher tous les cases qui vous sont appropriées)
Anglais □ Langue Maternelle □ Aisé □ Compétant
Français □ Langue Maternelle □ Aisé □ Compétant
SÉLECTION DE COLLOQUES ET DE DISCUSSIONS DE GROUPES :
Pour les colloques, indiquez votre premier et deuxième choix ci-dessous :
______ Questions professionnelles et identité
______ Counseling, formation, et supervision
______ Santé, bien être, et prévention
______ Counseling multiculturel, justice sociale, et activisme
______ Counseling de carrière
______ Recherche et questions scientifiques
Pour les discussions de groupes, indiquez votre premier et deuxième choix ci-dessous :
______ Questions professionnelles et identité
______ Counseling, formation, et supervision
______ Santé, bien être, et prévention
______ Counseling multiculturel, justice sociale, et activisme
______ Counseling de carrière
______ Recherche et questions scientifiques
RECOMMENDATION SPÉCIALES :
Si vous avez des besoins spéciaux, le comité conférencier se fera un plaisir de vous
accommodez, afin de vous donnez une expériences des plus plaisante.
□ Mobilité réduite
Commentaires: ________________________________________________________________
□ Restrictions alimentaires

Commentaires: ________________________________________________________________
□ Autre
Commentaires: ________________________________________________________________
FRAIS D’INSCRIPTIONS :
Les frais d’inscriptions inclus l’accès à toute la conférence, deux repas, ainsi que les collations
durant les réceptions et les pause cafés. Les breuvages durant les dîners et les réceptions (vins,
bières, boisons gazeuses, etc) seront disponibles à au prix modeste.
Veuillez notez qu’il a deux catégories de frais : L’inscription préliminaire (avant le 31 Juillet
2010) et l’inscription régulière (jusqu’au 1 Novembre 2010). Les places sont limitées.
L’inscription doit être payée par chèque. Les prix ci-dessous inclus les taxes.
S.V.P. notez qu’il n’y aura pas de remboursement.
Inscription préliminaire Inscription régulière
(avant le 31 Juillet 2010) (jusqu’au 1 Novembre 2010)
Professionnels $230 $260
Étudiants $100 $130
* S.V.P. faire votre chèque au nom de l’université McGill
** S.V.P. complétez et imprimez votre formulaire d’inscription, et envoyez le
avec votre cheque à l’adresse suivante :
Dr. Ada Sinacore
Université McGill
Département de psychopédagogie et de counseling
Bureau 614, Faculté de l’éducation
3700 rue McTavish
Montréal, Québec
H3A 1Y2
*** Si vous avez des questions, S.V.P. nous contacter à l’adresse courriel suivante :
[e-mail]