Oncologie - DSB Communication sa

N°63 - NOVEMbre 2014
6e JOURNEE DE LA
RECHERCHE CLINIQUE
Pharmacovigilance:
l’affaire de tous
DOSSIER
Oncologie
Plan national cancer
POST ESMO BELUX
éducation
Discutons de Votre Diabète
HISTOIRE DE LA médecine
Les tombes des médecins
EXPERT DU MOIS
GESTION
Le contentieux fiscal
au Luxembourg
Evasion
Grégory Gaudillot
Avan t a g e s
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MAA 07-2014
DENOMINATION DU MEDICAMENT : Maalox Antacid® 200mg/400mg comprimés à croquer; Maalox Antacid® Sans Sucre 200mg/400mg comprimés à
croquer; Maalox Antacid® 220mg/380mg par 10ml suspension buvable; Maalox Antacid® 230mg/400mg par 4,3ml suspension buvable; Maalox Antacid® Forte
600mg/400mg comprimés à croquer; Maalox Antacid® Forte 900mg/600mg par 10ml suspension buvable. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE :
Maalox Antacid 220mg/380mg par 10ml Suspension buvable : 10 ml de suspension buvable (2 cuillerées à café) contiennent 440 mg d’oxyde d’aluminium hydraté
(= 220 mg d’oxyde d’aluminium), 380 mg d’hydroxyde de magnésium et 66 mg de sorbitol. Maalox Antacid 230mg/400mg par 4,3ml Suspension buvable : 4,3 ml
de suspension buvable (1 sachet) contiennent 460 mg d’oxyde d’aluminium hydraté (= 230 mg d’oxyde d’aluminium), 400 mg d’hydroxyde de magnésium, 3144 mg
de saccharose et 200 mg de sorbitol. Maalox Antacid 200mg/400mg Comprimés à croquer : 1 comprimé à croquer contient 400 mg d’oxyde d’aluminium hydraté
(= 200 mg d’oxyde d’aluminium), 400 mg d’hydroxyde de magnésium, 259,2 mg de saccharose et 125 mg de sorbitol. Maalox Antacid Sans Sucre 200mg/400mg
Comprimés à croquer : 1 comprimé à croquer contient 400 mg d’oxyde d’aluminium hydraté (= 200 mg d’oxyde d’aluminium), 400 mg d’hydroxyde de magnésium
et 157 mg de sorbitol. Maalox Antacid Forte 900mg/600mg par 10ml Suspension buvable : 10 ml de suspension buvable (2 cuillerées à café) contiennent 1800 mg
d’oxyde d’aluminium hydraté (= 900 mg d’oxyde d’aluminium), 600 mg d’hydroxyde de magnésium et 227,5 mg de sorbitol. Maalox Antacid Forte 600mg/400mg
Comprimés à croquer: 1 comprimé à croquer contient 1200 mg d’oxyde d’aluminium hydraté (= 600 mg d’oxyde d’aluminium) et 400 mg d’hydroxide de magnésium.
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FORME PHARMACEUTIQUE : Maalox Antacid 220mg/380mg par 10ml Suspension buvable : Suspension buvable. Maalox Antacid 230 mg/400 mg par 4,3 ml Suspension buvable : Suspension
buvable. Maalox Antacid 200mg/400mg Comprimés à croquer : Comprimés à croquer. Maalox Antacid Sans Sucre 200 mg/400 mg Comprimés à croquer : Comprimés à croquer. Maalox Antacid
Forte 900 mg/600 mg par 10ml Suspension buvable : Suspension buvable. Maalox Antacid Forte 600 mg/400 mg Comprimés à croquer : Comprimés à croquer. DONNEES CLINIQUES : Indications
thérapeutiques : Traitement symptomatique de courte durée de l’acidité gastrique (pyrosis) et des douleurs gastriques. Posologie et mode d’administration : Maalox Antacid 200mg/400mg Comprimés
à croquer, Maalox Antacid Sans Sucre 200 mg/400 mg Comprimés à croquer, Maalox Antacid 230mg/400mg par 4,3ml Suspension buvable et Maalox Antacid 220mg/380mg par 10ml Suspension
buvable : Adultes et enfants à partir de 12 ans. Selon l’intensité des symptômes : - suspension en flacon (220 mg/380 mg par 10 ml) : 2 à 4 cuillerées à café (= 10 à 20 ml) par prise. - suspension en
sachets (230 mg/400 mg par 4,3 ml) : 1 à 2 sachets (= 4,3 à 8,6 ml) par prise - comprimés : 1 à 2 comprimés par prise. Sucer ou croquer les comprimés. Ces quantités doivent se prendre de préférence
une heure après les repas et avant le coucher. Si nécessaire, prendre une dose supplémentaire 2 heures plus tard, mais sans dépasser 7 prises par jour (ce qui correspond à 28 cuillerées à café ou 14
sachets de suspension, ou à 14 comprimés à croquer par jour). Maalox Antacid Forte 900mg/600mg par 10ml Suspension buvable et Maalox Antacid Forte 600 mg/400 mg Comprimés à croquer :
Maalox Antacid Forte n’ayant pas été étudié chez l’enfant est à réserver à l’adulte. Suspension en flacon (900 mg/600 mg par 10 ml) : 2 cuillerées à café (= 10 ml), 4 fois par jour, une heure après les repas
et avant le coucher. Une prise supplémentaire, 2 heures après la prise précédente, peut être prescrite mais sans dépasser 7 prises par jour (ce qui équivaut à 14 cuillerées à café par jour). - Comprimés :
1 à 2 comprimés, 4 fois par jour, une heure après les repas et avant le coucher. Sucer ou croquer les comprimés. Une prise supplémentaire, 2 heures après la prise précédente, peut être prescrite mais
sans dépasser 10 comprimés par jour. Il faut conseiller aux patients de consulter leur médecin si les symptômes d’une mauvaise digestion durent plus de 14 jours. Contre-indications : - Hypersensibilité
aux substances actives ou à l’un des excipients. - Maalox Antacid/Maalox Antacid Forte est contre-indiqué chez les patients ayant une atteinte rénale sévère. - Les patients présentant une intolérance au
fructose, un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou un déficit en sucrase/isomaltase (maladies héréditaires rares) ne peuvent pas utiliser les comprimés à croquer de Maalox Antacid
et Maalox Antacid 230 mg/400 mg par 4,3 ml de suspension buvable. Effets indésirables : Affections du système immunitaire : Fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données
disponibles) : réactions d’hypersensibilité, telles que prurit, urticaire, angio-œdème et réactions anaphylactiques. Affections gastro-intestinales : Peu fréquent : Les effets indésirables du type constipation,
propres à l’oxyde d’aluminium et du type diarrhée, propres à l’hydroxyde de magnésium sont sensiblement réduits du fait de l’association de ces deux principes actifs. Bien que réduite par le rapport Al/
Mg tel qu’il se présente dans Maalox Antacid Forte, la possibilité d’effet indésirable de type diarrhée subsiste. Troubles du métabolisme et de la nutrition : Fréquence indéterminée (ne peut être estimée
sur la base des données disponibles) : hypermagnésiémie, hyperaluminémie, hypophosphatémie, lors de l’utilisation prolongée ou à doses élevées ou même à des doses normales du produit chez des
patients qui suivent un régime pauvre en phosphore ou chez des enfants de moins de 2 ans, pouvant induire une augmentation de la résorption osseuse, une hypercalciurie, une ostéomalacie. Troubles
généraux et anomalies au site d’administration : Rare : réactions allergiques. Une rétention d’aluminium peut donner lieu à une neurotoxicité (encéphalopathie). Un traitement prolongé peut donner lieu
à un déficit sévère en phosphates, à une ostéomalacie et à une accumulation d’aluminium. En cas d’insuffisance rénale, une rétention de magnésium peut survenir, ce qui peut induire des troubles
cardiovasculaires sur le plan clinique. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Sanofi Belgium, Leonardo Da Vincilaan 19, 1831 Diegem, Tel.: 02/710.54.00, e-mail : info.belgium@
sanofi.com NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Maalox Antacid 220 mg/380 mg par 10 ml Suspension buvable en flacon: BE047476; Maalox Antacid 230 mg/400 mg par 4,3
ml Suspension buvable : BE411476; Maalox Antacid 200 mg/400 mg Comprimés à croquer : BE047467; Maalox Antacid Sans Sucre 200mg/400mg Comprimés à croquer : BE411467; Maalox Antacid
Forte 900 mg/600 mg par 10 ml Suspension buvable en flacon : BE125973; Maalox Antacid Forte 600 mg/400 mg Comprimés à croquer : BE185394. Date d’approbation : 10/2013.
Edito
Quand Apple marche
dans les traces de l’OMS…
…ou la fable de l’iPhone
remboursé par la CNS
Une fois n’est pas coutume, livrons-nous à quelques élucubrations épidémiologiques sans aucune base scientifique vérifiée.
Premier postulat: l’OMS, à l’unisson avec les sociétés de cardiologie du monde
entier, rappelle à qui veut l’entendre que, par rapport à des adultes sédentaires, les individus marchant au moins 10.000 pas par jour voient fondre – outre
leurs kilos superflus – leur mortalité toutes causes confondues, leur risque de
cardiopathies coronariennes, leurs valeurs tensionnelles, ainsi que leur risque
d’AVC, de diabète de type 2, de syndrome métabolique, de cancer du côlon
ou de sein et même de dépression. Qu’en outre ils ont vraisemblablement un
moindre risque de fracture de la hanche ou vertébrale ainsi qu’une meilleure
capacité cardiorespiratoire et musculaire (cela, c’est presque un pléonasme).
Second postulat: faute d’avoir trouvé (peut-être en cherchant trop rapidement)
une estimation récente du bénéfice économique de cette activité physique plus
régulière, nous supposons que, compte tenu des effets avancés au paragraphe précédent, la pratique d’une activité physique régulière pourrait retarder
de trois ans la prise d’un médicament de première ligne et qu’en outre elle
permettrait de réduire de 20% le risque de survenue d’un événement médical
coûteux d’une incidence comparable à celle de l’infarctus.
En torturant ces chiffres à l’emporte-pièce, mais qui ne doivent pas être loin
de la réalité, nous pouvons sans grand écart démontrer que l’application des
recommandations de l’OMS permettrait d’économiser chaque année plusieurs
centaines d’euros par patient, en particulier chez les sujets le plus à risque.
Pour donner un ordre de grandeur, nous dirons que l’exercice physique engendrerait une économie équivalente au prix d’un iPhone 6… lequel permet précisément de traquer l’activité de son utilisateur afin de l’encourager à atteindre
ses fameux 10.000 pas quotidiens.
Voilà comment Apple marche dans les pas de l’OMS, et voilà pourquoi la CNS
pourrait offrir un iPhone à tous les quarantenaires en mal de motivation.
On peut rêver, non ?
Dr Eric Mertens
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DENOMINATION DU MEDICAMENT Sipralexa 10 mg – 20 mg comprimés pelliculés. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Chaque comprimé contient respectivement 10 mg ou 20 mg d’escitalopram (sous forme d’oxalate). FORME
PHARMACEUTIQUE Comprimés pelliculés. INDICATIONS THERAPEUTIQUES Traitement des épisodes dépressifs majeurs. Traitement du trouble panique avec ou sans agoraphobie. Traitement du trouble anxiété sociale (phobie sociale). Traitement
du trouble anxiété généralisée. Traitement du trouble obsessionnel-compulsif. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION La sécurité des doses de plus de 20 mg par jour n’a pas été démontrée. Le Sipralexa est administré en une seule prise
journalière et peut être pris avec ou sans nourriture. Episodes dépressifs majeurs: La posologie usuelle est de 10 mg par jour en prise unique. En fonction de la réponse thérapeutique individuelle, une augmentation pourra se faire jusqu’à 20 mg par
jour, dose maximale. Généralement, l’effet antidépresseur est obtenu après 2 à 4 semaines de traitement. Après disparition des symptômes, un traitement d’au moins 6 mois est nécessaire pour la consolidation de la réponse. Trouble panique avec
ou sans agoraphobie: Une posologie initiale de 5 mg par jour est recommandée au cours de la première semaine de traitement avant d’être augmentée à 10 mg par jour. En fonction de la réponse thérapeutique individuelle, la posologie pourra être
augmentée jusqu’à un maximum de 20 mg par jour. L’efficacité maximale est atteinte après environ 3 mois de traitement. Le traitement dure plusieurs mois. Trouble anxiété sociale: La posologie usuelle est de 10 mg par jour en prise unique.
Généralement, un soulagement des symptômes est obtenu après 2-4 semaines de traitement. En fonction de la réponse thérapeutique individuelle, la posologie pourra ensuite être diminuée jusqu’à 5 mg ou augmentée jusqu’à un maximum de 20 mg
par jour. Le trouble anxiété sociale est une maladie chronique; un traitement de 12 semaines est recommandé pour consolider la réponse thérapeutique. Le traitement à long terme des patients répondeurs a été étudié durant 6 mois et peut être
envisagé pour chaque patient individuellement, afin d’éviter les rechutes. Les bénéfices du traitement doivent être réévalués à intervalles réguliers. Le trouble anxiété sociale est un trouble spécifique bien défini qui ne doit pas être confondu avec
une timidité excessive. La pharmacothérapie est uniquement indiquée lorsque le trouble perturbe les activités professionnelles et sociales de manière significative. La place de ce traitement, comparée à la thérapie cognitivo-comportementale, n’a pas
été évaluée. La pharmacothérapie fait partie d’une stratégie thérapeutique globale. Trouble anxiété generalise: La dose journalière initiale est de 10 mg en prise unique. En fonction de la réponse individuelle du patient, cette dose pourra être augmentée
jusqu’à un maximum de 20 mg par jour. Un traitement à long terme des répondeurs a été évalué pendant au moins six mois chez des patients traités à 20 mg par jour. Les avantages du traitement et de la dose doivent être réévalués à des intervalles
réguliers. Trouble obsessionnel-compulsif: La dose journalière initiale est de 10 mg en prise unique. En fonction de la réponse individuelle du patient, cette dose pourra être augmentée jusqu’à un maximum de 20 mg par jour. Comme le trouble
obsessionnel-compulsif est une maladie chronique, le traitement du patient doit être suffisament long afin que le patient soit asymptomatique. Les avantages du traitement et de la dose doivent être réévalués à des intervalles réguliers. Personnes
âgées (> 65 ans): La posologie initiale est de 5 mg par jour. Cette dose peut être augmentée à 10 mg par jour en fonction de la réponse individuelle du patient. L’efficacité du Sipralexa dans le trouble anxiété sociale n’a pas été étudiée pour cette
population. Enfants et adolescents (< 18 ans): Sipralexa ne doit pas être utilisé chez l’enfant et l’adolescent de moins de 18 ans. Insuffisance rénale: Aucune précaution particulière n’est à observer en cas d’insuffisance rénale légère ou modérée.
La prudence est recommandée chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (CLcr inférieure à 30 ml/min.). Insuffisance hépatique: Une posologie initiale de 5 mg par jour est recommandée pendant les deux premières semaines
de traitement chez les patients souffrant d’une insuffisance hépatique légère à modérée. En fonction de la réponse thérapeutique du patient, la posologie pourra être augmentée à 10 mg par jour. La prudence et une titration méticuleuse de la dose
sont recommandées chez les patients souffrant d’une insuffisance hépatique grave. Les métaboliseurs lents CYP2C19: Chez les patients connus comme étant des métaboliseurs lents du fait de l’isoenzyme CYP2C19, une posologie initiale de 5 mg
par jour est recommandée pendant les deux premières semaines de traitement. En fonction de la réponse thérapeutique du patient, la posologie pourra être augmentée à 10 mg par jour. Symptômes de discontinuation observés lors de l’arrêt
du traitement: L’arrêt brutal doit être évité. Lors de l’arrêt du traitement par escitalopram, la posologie sera réduite progressivement sur une période d’au moins une à deux semaines afin de diminuer le risque de symptômes de discontinuation lors
de l’arrêt du traitement (voir «Effets indésirables»). Si des symptômes intolérables apparaissent après une diminution de la dose ou à l’arrêt du traitement, le retour à la dose précédemment prescrite pourra être envisagé. Le médecin pourra
ultérieurement continuer à réduire la dose, mais de façon plus progressive. CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. Traitement concomitant avec un inhibiteur MAO irréversible, non-sélectif est contreindiqué en raison du risque d’apparition d’un syndrome sérotoninergique, accompagné d’agitation, de tremblements, d’hyperthermie, etc. La combinaison de l’ escitalopram avec les inhibiteurs MAO-A réversibles (p.ex. le moclobémide) ou l’inhibiteur
non-sélectif, réversible de la MAO, le linézolide est contre-indiquée en raison du risque d’apparition d’un syndrome sérotoninergique. L’escitalopram est contre-indiqué chez les patients présentant un allongement acquis ou congénital de l’intervalle
QT. L’escitalopram est contre-indiqué en association avec d’autres médicaments connus pour induire un allongement de l’intervalle QT. EFFETS INDESIRABLES Les effets indésirables sont surtout notés durant la première ou la seconde semaine
du traitement et s’estompent, en général, par la suite en intensité et en fréquence. Les effets indésirables connus pour la classe des ISRS et également rapportés pour l’escitalopram dans des études contrôlées versus placebo ou rapportés
spontanément depuis la commercialisation, sont listés ci-dessous par classes de systèmes d’organes et selon leur fréquence. Les fréquences sont issues des études cliniques; elles n’ont pas été corrigées comparativement au placebo. Les fréquences
sont ainsi définies: très fréquent: (* 1/10), fréquent (* 1/100 à < 1/10), peu fréquent (* 1/1.000 à < 1/100), rare (* 1/10.000 à < 1/1.000), très rare (< 1/10.000), ou indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Affections
hématologiques et du système lymphatique: fréquence indéterminée: thrombocytopénie. Affection du système immunitaire: rare: réaction anaphylactique. Affection endocrinienne: fréquence indéterminée: sécrétion inappropriée d’ADH. Troubles
du métabolisme et de la nutrition: fréquent: perte d’appétit ou augmentation de l’appétit, prise de poids. Peu frequent: perte de poids. Fréquence indéterminée: hyponatrémie, anorexie1. Affections psychiatriques: fréquent: anxiété, impatiences, rêves
anormaux. Chez l’homme et la femme: baisse de la libido. Chez la femme: anorgasmie. Peu frequent: bruxisme, agitation, nervosité, attaques de panique, état confusionnel. Rare: aggressivité, dépersonnalisation, hallucinations. Fréquence indéterminée:
manie, idées suicidaires, comportement suicidaire2. Affections du système nerveux: très frequent: maux de tête. Fréquent: insomnie, somnolence, sensations vertigineuses, paresthésies, tremblements. Peu frequent: dysgeusie, troubles du sommeil,
syncope. Rare: syndrome sérotoninergique. Fréquence indéterminée: dyskinesies, mouvements anormaux, convulsions, impatience psychomotrice /akathisie1. Affections oculaires: peu frequent: mydriase, troubles visuels. Affections de l’oreille
et du labyrinthe: peu frequent: acouphènes. Affections cardiaques: peu frequent: tachycardie. Rare: bradycardie. Fréquence indéterminée: allongement de l’intervalle QT, arythmie ventriculaire incluant des torsades de pointes. Affections vascularies:
fréquence indéterminée: hypotension orthostatique. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales: fréquent: sinusite, bâillements. Peu frequent: épistaxis. Affections gastro-intestinale: très frequent: nausées. Fréquent: diarrée, comstipation,
vomissements, bouche sèche. Peu frequent: hémorragies gastro-intestinales (incluant des rectorragies). Affections hépatobiliaires: fréquence indéterminée: hépatite, anomalie du bilan hépatique. Affection de la peau et du tissu sous-cutané: fréquent:
hypersudation. Peu frequent: urticaire, alopécie, éruption cutanée, prurit. Fréquence indéterminée: ecchymoses, angiodèmes. Affection musculosquelettiques et systémique: fréquent: arthralgies, myalgies. Affection des reins et des voies urinaires:
fréquence indéterminée: rétention urinaire. Affection des organes de reproduction et du sein: fréquent: chez l’homme: troubles de l’éjaculation, impuissance. Peu frequent: chez la femme: métrorragie, ménorragie. Fréquence indéterminée: galactorrhée.
Chez l’homme: priapisme. Troubles généraux et anomaliers au site d’administration: fréquent: fatigue, fièvre. Peu frequent: œdème. 1 Ces effets indésirables ont été rapportés pour la classe thérapeutique des ISRS. 2 Des cas d’idées et de comportements
suicidaires ont été rapportés durant le traitement par escitalopram ou peu après son arrêt. Allongement de l’intervalle QT: Des cas d’allongement de l’intervalle QT et d’arythmie ventriculaire incluant des torsades de pointes, ont été rapportés depuis
sa commercialisation, en particulier chez les femmes, les patients présentant une hypokaliémie, un allongement de l’intervalle QT pré-existant ou d’autres pathologies cardiaques (voir «Contre-indications»). Fractures: Des études épidémiologiques,
réalisées principalement chez des patients âgés de 50 ans et plus, montrent une augmentation du risque de fractures osseuses chez les patients recevant des ISRS et des antidépresseurs tricycliques. Le mécanisme conduisant à l’augmentation
de ce risque est inconnu. Symptômes de discontinuation observés lors l’arrêt du traitement: L’arrêt du traitement par ISRS/IRSN (particulièrement lorsqu’il est brutal) conduit habituellement à des symptômes de discontinuation. Etourdissements,
troubles sensoriels (incluant paresthésies et sensations de choc électrique), troubles du sommeil (incluant insomnie et rêves prégnants), agitation ou anxiété, nausées et/ou vomissements, tremblements, confusion, transpiration, céphalées, diarrhée,
palpitations, instabilité émotionnelle, irritabilité et troubles visuels sont les réactions les plus fréquemment rapportées. Généralement, ces événements sont légers à modérés et sont limités; néanmoins, ils peuvent
être plus sévères et/ou prolongés chez certains patients. Il est donc conseillé lorsqu’un traitement par escitalopram n’est plus nécessaire, de diminuer progressivement les doses (voir «Posologie et mode
d’administration»). Déclaration des effets indésirables suspectés: La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance
continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via les systèmes nationaux de déclaration: Belgique: Agence
Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé – Division Vigilance, EUROSTATION II – Place Victor Horta, 40/ 40, B-1060 Bruxelles, Site internet: www.afmps.be,
E-mail: [email protected]. Luxembourg: Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny – Allée
Marconi, L-2120 Luxembourg, Site internet: http://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html. TITULAIRE
DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE H. Lundbeck A/S. NUMEROS D’AUTORISATION DE MISE SUR
LE MARCHE 10 mg: BE238971. 20 mg: BE238953. DELIVRANCE Sur prescription médicale.
DATE D’APPROBATION DU TEXTE 10/2013.
03/10/2014
Dans ce numéro
09 flash . ...................................................... 59 Journée de la recherche clinique . .
p. 09 Substitution: vous dites «non substituable» ?
6e JRC - Pharmacovigilance: l’affaire de tous
p. 09 Urticaire chronique spontanée (UCS)
72 expert du mois ......................................
p. 10 Quelle
stratégie dans le traitement de la
BPCO ?
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p. 11 Ultibro
: premier choix pour les stades 2, 3 et
4 de GOLD
Grégory Gaudillot
p. 72 P harmacien hospitalier …mais encore ?
p. 73 L e pharmacien dans le service de soins
12 actu .........................................................
p. 74 D
u comptoir de ville au «cabinet» de
consultation
p. 12 Création
d’un registre des maladies
inflammatoires rhumatologiques
p. 74 S ubstitution versant hôpital
p. 16 World Palliative Care Day
21 PLAN national CANCER ........................
La parole aux acteurs
26 focus .......................................................
Bayer: trois atouts en oncologie
77 gestion . ..................................................
Le contentieux fiscal au Luxembourg
79 evasion ...................................................
p. 79 B
ientôt Noël !
p. 80 S ur la route des crèches et des santons de
Provence
29 connexionS ............................................ 80 concours . ..............................................
Association Luxembourg Alzheimer:
«N’oublions pas ceux qui vivent dans l’oubli»
32 EDUCATION . .............................................
p. 32 Discutons du diabète: Dr Keipes
p. 34 Un DVD bien accueilli par les médecins
Avan t a g e s
Semper vous offre:
Le Père-Lachaise
Le Palais des Ombres
Survival Movie
Peut-on rire de tout ? Oui !
36 MEETING ................................................... 85 on sort . ..................................................
Relvar Ellipta : la nouvelle référence
®
®
40 CONGRès ..................................................
Post ESMO Belux:
Cleopatra et l’immunothérapie en reines du congrès
52 HISTOIRE DE LA Médecine .....................
Les tombes de médecins (2)
La pause musicale du midi
La reine Christine
86 AGENDA . ..................................................
88 Le coup de patte de Samuel ...............
La pharmacovigilance vue par Gaston Lagaffe
@SemperGDL
Retrouvez sur www.mediquality.lu
- notre dernier numéro en ligne;
- les anciens numéros en téléchargement;
- l’agenda des événements médicaux luxembourgeois;
- l’actu socio-professionnelle Semper Luxembourg
Semper Luxembourg - novembre 2014
En bref
72-74
Plan national cancer
Le premier plan national cancer est à la
fois complet et ambitieux. La parole aux
praticiens (Dr Guy Berchem, Dr Michel
Untereiner), aux autorités (Dr Danielle
Hansen-Koenig pour le ministère, Jean-Paul
Juchem pour la CNS) et aux patients
(Dr Carlo Bock pour la Fondation Cancer).
Pharmacien hospitalier…
…mais encore
Entretien avec Grégory Gaudillot,
pharmacien chef de service de la pharmacie
du CHL. Une fonction souvent méconnue
que Grégory Gaudillot veut faire «sortir du
sous-sol». Pour la pharmacie clinique, d’une
part, mais aussi par une ouverture vers les
pharmacies de ville.
21-25
79-80
Les tombes
de médecins
52-54
C’est à Odilon (vers 962-1048),
abbé de Cluny, que nous devons
la fête des morts. Un saint
intéressant pour la médecine sous
plusieurs aspects: paralysé dans
son enfance, il dut sa guérison
à une intervention de la Sainte
Vierge. Lui-même s’adonna aux
activités médicales puisqu’on lui
attribue la guérison d’un aveugle.
Mais ce n’est pas ce pouvoir de
thaumaturge qui nous intéresse ici.
Plutôt son pouvoir d’organisation.
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Concours
Semper Luxembourg vous offre
2 pages de cadeaux
6
Bientôt Noël !
Tandis qu’Amiens s’offre l’un des plus
grands marchés de Noël de France, que
Lille s’ouvre à l’artisanat russe, polonais,
amérindien, que Nancy met en valeur les
artisans du cru, Reims et Bordeaux gâtent
les familles avec leurs animations ludiques
et Marseille entretient son folklore lors de
la Foire aux santons. Six marchés français
travaillent à la redécouverte des traditions
de Noël – d’ores et déjà joyeuses fêtes.
81-82
Prix 01/09/2014
Exforge 5mg/80mg
1 PROBLÈME
6 SOLUTIONS PUISSANTES*
,1-4
5/160 mg
•
•
28 comprimés
98 comprimés
10/160 mg
•
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28 comprimés
98 comprimés
5/160/12,5 mg
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28 comprimés
98 comprimés
5/160/25 mg
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28 comprimés
98 comprimés
10/160/12,5 mg
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28 comprimés
98 comprimés
10/160/25 mg
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28 comprimés
98 comprimés
*
Diminution de la TAS prouvée jusqu’à -43mmHg pour Exforge 10/160mg et jusqu’à -50mmHg pour 10/320/25mg
1. Smith TR et al. J Clin Hypertens 2007; 9; 355-364 2. Poldermans D et al. Clinical Therapeutics. 2007; 29,
279-289 3. Calhoun et al, Hypertension 2009; 54; 32-39 4. SmPC 04/09/2014
EXFORGE = amlodipine besylate/valsartan
EXFORGE HCT = amlodipine besylate/valsartan/hydrochlorothiazide
EXFORGE 5/80 mg existe aussi en 98 comprimés
E.R. : Novartis Pharma n.v./s.a. Medialaan 40, 1800 Vilvoorde
comprimés
prix public
taux
98
€ 75,57
100 %
Exforge
28
€ 40,50
100 %
5mg/160mg
98
€ 100,57
100 %
Exforge
28
€ 44,11
100 %
10mg/160mg
98
€ 110,28
100 %
Exforge HCT
28
€ 40,49
100 %
5mg/160mg/12,5mg
98
€ 100,57
100 %
Exforge HCT
28
€ 40,49
100 %
5mg/160mg/25mg
98
€ 100,57
100 %
Exforge HCT
28
€ 44,11
100 %
10mg/160mg/12,5mg
98
€ 110,28
100 %
Exforge HCT
28
€ 44,11
100 %
10mg/160mg/25mg
98
€ 110,28
100 %
Dénomination : Exforge 5 mg/80 mg comprimés pelliculés. Exforge 5 mg/160 mg comprimés pelliculés. Exforge 10 mg/160 mg
comprimés pelliculés. Composition et forme : Chaque comprimé pelliculé contient 5/10 mg d’amlodipine (sous forme de bésylate
d’amlodipine) et 80/160 mg de valsartan. Indications : Traitement de l’hypertension artérielle essentielle. Exforge est indiqué chez les
patients adultes dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée sous amlodipine ou valsartan en monothérapie. Posologie :
La dose recommandée d’Exforge est d’un comprimé par jour. Exforge 5 mg/80 mg peut être administré chez les patients dont la
pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée avec l’amlodipine 5 mg ou le valsartan 80 mg seuls. Exforge 5 mg/160 mg peut
être administré chez les patients dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée avec l’amlodipine 5 mg ou le valsartan
160 mg seuls. Exforge 10 mg/160 mg peut être administré chez les patients dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée
avec l’amlodipine 10 mg ou le valsartan 160 mg seuls ou avec Exforge 5 mg/160 mg. Exforge peut être pris au cours ou en dehors des
repas. L’adaptation individuelle de la dose de chacun des composants (amlodipine et valsartan) est recommandée avant de passer
à l’association à dose fixe. Le passage direct de la monothérapie à l’association à dose fixe peut être envisagé si il est cliniquement
justifié. Pour des raisons de commodité, les patients qui prennent du valsartan et de l’amlodipine séparément sous forme de comprimés
ou de gélules, peuvent prendre à la place le dosage d’Exforge correspondant aux mêmes doses de ces deux composants. Altération
de la fonction rénale : Exforge est contre-indiqué chez les patients présentant une altération sévère de la fonction rénale. Aucun
ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients présentant une altération de la fonction rénale légère à modérée. En cas
d’altération modérée de la fonction rénale, il est conseillé de surveiller les taux de potassium et de créatinine. Altération de la fonction
hépatique : Exforge est contre-indiqué chez les patients présentant une altération sévère de la fonction hépatique. Les patients
présentant une altération de la fonction hépatique ou des troubles dus à l’obstruction des voies biliaires devront faire l’objet d’une
attention particulière en cas d’administration d’Exforge. Chez les patients présentant une altération de la fonction hépatique légère à
modérée sans cholestase, la dose maximale recommandée de valsartan est de 80 mg. Sujets âgés (65 ans et plus) : Une attention
est requise lors de l’augmentation des doses chez les sujets âgés. Population pédiatrique : La sécurité et l’efficacité d’Exforge chez
les enfants âgés de moins de 18 ans n’ont pas été établies. Aucune donnée n’est disponible. Contre-indications : Hypersensibilité
aux substances actives, aux dihydropyridines ou à l’un des excipients. Altération sévère de la fonction hépatique, cirrhose biliaire ou
cholestase. Altération sévère de la fonction rénale (DFG < 30 ml/min/1,73 m²) et patients sous dialyse. L’association d’Exforge à des
médicaments contenant de l’aliskiren chez les patients présentant un diabète ou une insuffisance rénale (DFG <60 ml/min/1,73 m2)
(voir rubriques 4.5 et 5.1). 2ème et 3ème trimestres de grossesse. Hypotension sévère. Choc (y compris choc cardiogénique). Obstruction
de la voie d’éjection du ventricule gauche (par exemple, cardiomyopathie hypertrophique obstructive et sténose aortique de degré
élevé). Insuffisance cardiaque hémodynamiquement instable après un infarctus aigu du myocarde. Effets indésirables : La sécurité
d’emploi d’Exforge a été évaluée dans cinq études cliniques contrôlées chez 5 175 patients, parmi lesquels 2 613 ont reçu du valsartan
en association avec de l’amlodipine. Les effets indésirables suivants sont survenus le plus fréquement ou sont les plus importants
ou les plus sévères : rhinopharyngite, grippe, hypersensibilité, céphalées, syncope, hypotension orthostatique, œdèmes, œdèmes
avec signe positif du godet, œdème facial, œdèmes périphériques, fatigue, bouffées vasomotrices, asthénie et bouffées de chaleur.
Les effets indésirables sont classés par fréquence, comme suit : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent
(≥ 1/1 000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000), y compris cas isolés. Voir tableau complet dans le
résumé des caractéristiques du produit. Informations supplémentaires sur l’association : L’œdème périphérique, un effet indésirable
connu de l’amlodipine, a été généralement observé à une incidence plus faible chez les patients qui ont reçu l’association amlodipine/
valsartan que ceux qui ont reçu l’amlodipine seule. Dans des essais cliniques en double aveugle, contrôlés, l’incidence des oedèmes
périphériques en fonction de la dose était la suivante : voir RCP complet. L’incidence moyenne des oedèmes périphériques, calculée à
partir des données obtenues avec chaque dose, était de 5,1% avec l’association amlodipine/valsartan. Informations supplémentaires
sur les composants individuels : Les effets indésirables précédemment rapportés avec l’un des composants individuels (amlodipine ou
valsartan) peuvent également être des effets indésirables potentiels avec Exforge, même s’ils n’ont pas été observés dans les essais
cliniques ou au cours de la commercialisation. Amlodipine : Fréquent : Vomissements. Peu fréquent : Alopécie, troubles du transit,
dyspepsie, dyspnée, rhinite, gastrite, hyperplasie gingivale, gynécomastie, hyperglycémie, impuissance, augmentation de la fréquence
mictionnelle, leucopénie, malaise, modifications de l’humeur, myalgie, neuropathie périphérique, pancréatite, hépatite, thrombopénie,
vascularite, angioedème et érythème polymorphe. Rare : Arythmies, infarctus du myocarde. Rarement, des patients, en particulier
ceux présentant une maladie coronarienne obstructive sévère, ont développé une augmentation de la fréquence, durée ou sévérité
d’une angine de poitrine ou d’un infarctus du myocarde aigu lors de l’initiation du traitement par bloqueur des canaux calciques ou
lors de l’augmentation de la posologie. Des arythmies (y compris des tachycardies ventriculaires et des fibrillations auriculaires) ont
été également rapportées. Ces évènements indésirables peuvent ne pas être discernables de l’évolution naturelle de la maladie sousjacente. Très rare : Ictère cholestatique, augmentation des taux d’ASAT et d’ALAT, purpura, éruptions cutanées et prurit. Des cas
exceptionnels de syndromes extrapyramidaux ont été rapportés. Valsartan : Indéterminé : Diminution de l’hémoglobine, diminution
de l’hématocrite, neutropénie, thrombopénie, augmentation de la kaliémie, augmentation des valeurs de la fonction hépatique y
compris une augmentation de la bilirubinémie, insuffisance rénale et altération de la fonction rénale, augmentation de la créatininémie,
angioedèmes, myalgie, vascularite, hypersensibilité y compris maladie sérique. Titulaire et numéro d’enregistrement : Novartis
Europharm Limited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Royaume-Uni - EU/1/06/370/001-036. Délivrance : sur
prescription médicale Dernière mise à jour de la notice : 04/09/2014.
Dénomination : Exforge HCT 5 mg/160 mg/12,5 mg comprimés pelliculés, Exforge HCT 10 mg/160 mg/12,5 mg comprimés pelliculés,
Exforge HCT 5 mg/160 mg/25 mg comprimés pelliculés, Exforge HCT 10 mg/160 mg/25 mg comprimés pelliculés, Exforge HCT
10 mg/320 mg/25 mg comprimés pelliculés. Composition et forme : Chaque comprimé pelliculé contient 5 mg ou 10 mg d’amlodipine
(sous forme de bésylate d’amlodipine), 160 mg ou 320 mg de valsartan et 12,5 mg ou 25 mg d’hydrochlorothiazide. Indications :
Traitement de l’hypertension artérielle essentielle en tant que traitement de substitution chez les patients adultes dont la pression
artérielle est suffisamment contrôlée par l’association de l’amlodipine, du valsartan et de l’hydrochlorothiazide (HCTZ) , pris soit sous
forme de trois composants seuls soit sous forme d’un composant double et d’un composant seul. Posologie : La dose recommandée
d’Exforge HCT est d’un comprimé par jour, à prendre de préférence le matin. Avant de passer à Exforge HCT les patients doivent être
contrôlés par des doses stables de monothérapies prises en même temps. La dose d’Exforge HCT doit être basée sur les doses des
composants individuels de l’association au moment du passage à Exforge HCT.La dose maximale recommandée d’Exforge HCT est
10 mg/320 mg/25 mg. Altération de la fonction rénale : Du fait du composant hydrochlorothiazide, Exforge HCT est contre-indiqué
chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min). Aucun ajustement posologique n’est
nécessaire chez les patients présentant une altération de la fonction rénale légère à modérée. Chez les patients présentant une altération
modérée de la fonction rénale, il est conseillé de surveiller les taux de potassium et de créatinine. Altération de la fonction hépatique :
Du fait des composants hydrochlorothiazide et valsartan, Exforge HCT est contre-indiqué chez les patients atteints d’insuffisance
hépatique sévère (voir rubrique 4.3) . Chez les patients présentant une altération de la fonction hépatique légère à modérée sans
cholestase, la dose maximale recommandée de valsartan est de 80 mg, et par conséquent Exforge HCT n’est pas adapté à ce groupe de
patients. Insuffisance cardiaque et coronaropathies : Les données concernant l’utilisation d’Exforge HCT chez les patients présentant
une insuffisance cardiaque et des coronaropathies sont limitées, notamment en cas d’utilisation de la dose maximale. La prudence
est recommandée chez les patients présentant une insuffisance cardiaque et des coronaropathies, notamment en cas d’utilisation
de la dose maximale d’Exforge HCT, 10 mg/320 mg/25 mg. Sujets âgés (65 ans et plus) : Des mesures de précaution, comprenant
des contrôles plus fréquents de la pression artérielle, sont recommandées chez les patients âgés, notamment en cas d’utilisation de
la dose maximale d’Exforge HCT, 10 mg/320 mg/25 mg, car les données disponibles dans cette population sont limitées. Population
pédiatrique : Il n’existe pas de données concernant l’utilisation d’Exforge HCT chez la population pédiatrique (patients en dessous de 18
ans) dans l’indication de l’hypertension artérielle essentielle. Hypotension sévère. Choc (y compris choc cardiogénique). Obstruction de
la voie d’éjection du ventricule gauche (par exemple, cardiomyopathie hypertrophique obstructive et sténose aortique de degré élevé).
Insuffisance cardiaque hémodynamiquement instable après un infarctus aigu du myocarde. Contre-indications : Hypersensibilité aux
substances actives, aux autres sulfamides, aux dérivés de la dihydropyridine, ou à l’un des excipients. 2ème et 3ème trimestres de
grossesse. Altération de la fonction hépatique, cirrhose biliaire ou cholestase. Altération sévère de la fonction rénale (DFG < 30 ml/
min/1,73 m²), anurie et patients sous dialyse. L’association d’Exforge HCT à des médicaments contenant de l’aliskiren chez les patients
présentant un diabète ou une insuffisance rénale (DFG <60 ml/min/1,73 m2) (voir rubriques 4.4 et 5.1). Hypokaliémie réfractaire,
hyponatrémie, hypercalcémie et hyperuricémie symptomatique. Hypotension sévère. Choc (y compris choc cardiogénique). Obstruction
de la voie d’éjection du ventricule gauche (par exemple, cardiomyopathie hypertrophique obstructive et sténose aortique de degré élevé).
Insuffisance cardiaque hémodynamiquement instable après un infarctus aigu du myocarde. Les réactions indésirables : La sécurité
d’emploi d’Exforge HCT a été évaluée à la dose maximale de 10 mg/320 mg/25 mg dans une étude clinique contrôlée de courte durée
(8 semaines) menée chez 2 271 patients, dont 582 ont reçu le valsartan en association avec l’amlodipine et l’hydrochlorothiazide. Les
réactions indésirables ont été généralement d’intensité légère et de nature transitoire et elles n’ont nécessité que peu fréquemment un
arrêt du traitement. Dans cette étude clinique contrôlée contre comparateur actif, les raisons les plus fréquentes d’arrêt du traitement
par Exforge HCT ont été des sensations vertigineuses et une hypotension (0,7 %). Dans l’étude clinique contrôlée de 8 semaines,
aucune réaction indésirable significative nouvelle ou inattendue n’a été observée avec la trithérapie par rapport aux effets connus de
la monothérapie ou des composants de la bithérapie. Dans l’étude clinique contrôlée de 8 semaines, les modifications des constantes
biologiques observées avec l’association d’Exforge HCT ont été mineures et conformes au mécanisme d’action pharmacologique de
chaque agent administré en monothérapie. La présence de valsartan dans la triple association a atténué l’effet hypokaliémant de
l’hydrochlorothiazide. Les effets indésirables suivants sont survenus le plus fréquement : hypokaliémie, sensations vertigineuses, maux
de tête, hypotension, dyspepsie, pollakiurie, fatigue, œdème. Voir tableau complet dans le résumé des caractéristiques du produit. Les
réactions indésirables, présentées par classe de systèmes d’organes MedDRA et fréquence, concernent Exforge HCT (amlodipine/
valsartan/HCTZ) ainsi que l’amlodipine, le valsartan et l’hydrochlorothiazide individuellement. Très fréquent : ≥ 1/10 ; fréquent : ≥ 1/100
à < 1/10 ; peu fréquent : ≥ 1/1 000 à < 1/100 ; rare : ≥ 1/10 000 à < 1/1 000 ; très rare : < 1/10 000, fréquence indéterminée (ne peut être
estimée sur la base des données disponibles). Titulaire et numéro d’enregistrement :
Novartis Europharm Limited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB,
Royaume-Uni. EU/1/09/569/001-060. Délivrance : sur prescription médicale.
Dernière mise à jour de la notice : 04/09/2014
BE1410252101 – 06/10/2014
P.P.: 607,84 €
30 x 50 mg
NEW
Beyond Efficacy
REIMBURSED FOR ALL TREATMENT-NAIVE
AND PRETREATED HIV PATIENTS1
in line with the Summary of Product Characteristics2
TIVICAY®
(dolutegravir) - ABRIDGED SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS
Please refer to the Summary of Product Characteristics (SmPC) for complete information on the use of this product.
This medicinal product is subject to additional monitoring. This will allow quick identification of new safety information. Healthcare professionals are asked to report any suspected adverse reactions. See section Undesirable effects for how to report adverse reactions.
NAME OF THE MEDICINAL PRODUCT: Tivicay 50 mg film-coated tablets (EU/1/13/892/001). Pharmacotherapeutic group: Antivirals for systemic
use, other antivirals, ATC code: J05AX12. QUALITATIVE AND QUANTITATIVE COMPOSITION: Each film-coated tablet contains dolutegravir sodium
equivalent to 50 mg dolutegravir. THERAPEUTIC INDICATIONS: Tivicay is indicated in combination with other anti-retroviral medicinal products
for the treatment of Human Immunodeficiency Virus (HIV) infected adults and adolescents above 12 years of age. POSOLOGY AND METHOD OF
ADMINISTRATION : Tivicay should be prescribed by physicians experienced in the management of HIV infection. Posology Adults Patients
infected with HIV-1 without documented or clinically suspected resistance to the integrase class: The recommended dose of dolutegravir is 50
mg (one tablet) orally once daily. Tivicay should be administered twice daily in this population when co-administered with some medicines
(e.g. efavirenz, nevirapine, tipranavir/ritonavir, or rifampicin). Please refer to section Interaction with other medicinal products and other forms
of interaction, in the SmPC of the product. Patients infected with HIV-1 with resistance to the integrase class (documented or clinically
suspected): The recommended dose of dolutegravir is 50 mg (one tablet) twice daily. The decision to use dolutegravir for such patients should
be informed by the integrase resistance pattern. Co-administration of Tivicay with some medicines should be avoided in this population (e.g.
efavirenz, nevirapine, tipranavir/ritonavir, or rifampicin). Please refer to section Special warnings and precautions for use and Interaction with
other medicinal products and other forms of interaction, in the SmPC of the product. Missed doses: If the patient misses a dose of Tivicay, the
patient should take Tivicay as soon as possible, providing the next dose is not due within 4 hours. If the next dose is due within 4 hours, the
patient should not take the missed dose and simply resume the usual dosing schedule. Adolescents aged 12 and above: In adolescents (aged
from 12 to 17 years and weighing at least 40 kg) infected with HIV-1 without resistance to the integrase class, the recommended dose of
dolutegravir is 50 mg once daily. Elderly: There are limited data available on the use of dolutegravir in patients aged 65 years and over. There
is no evidence that elderly patients require a different dose than younger adult patients. Renal impairment: No dosage adjustment is required
in patients with mild, moderate or severe (CrCl <30 mL/min, not on dialysis) renal impairment. No data are available in subjects receiving
dialysis although differences in pharmacokinetics are not expected in this population. Hepatic impairment: No dosage adjustment is required
in patients with mild or moderate hepatic impairment (Child-Pugh grade A or B). No data are available in patients with severe hepatic
impairment (Child-Pugh grade C); therefore dolutegravir should be used with caution in these patients. Paediatric population: The safety and
efficacy of Tivicay in children aged less than 12 years or weighing less than 40 kg has not yet been established. In the presence of integrase
inhibitor resistance, there are insufficient data to recommend a dose for Tivicay in children and adolescents. Currently available data are
described in section Undesirable effects, Pharmacodynamic properties and Pharmacokinetic properties (for details, see the SmPC of the
product), but no recommendation on a posology can be made. Method of administration: Oral use. Tivicay can be taken with or without food.
In the presence of integrase class resistance, Tivicay should preferably be taken with food to enhance exposure (particularly in patients with
Q148 mutations). CONTRAINDICATIONS: Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients. Co-administration with dofetilide
(see section Interaction with other medicinal products and other forms of interaction, in the SmPC of the product). SPECIAL WARNINGS AND
PRECAUTIONS FOR USE: While effective viral suppression with antiretroviral therapy has been proven to substantially reduce the risk of sexual
transmission, a residual risk cannot be excluded. Precautions to prevent transmission should be taken in accordance with national guidelines.
Integrase class resistance of particular concern: The decision to use dolutegravir in the presence of integrase class resistance should take into
account that the activity of dolutegravir is considerably compromised for viral strains harbouring Q148+≥2 secondary mutations from
G140A/C/S, E138A/K/T, L74I. To what extent dolutegravir provides added efficacy in the presence of such integrase class resistance is uncertain.
Hypersensitivity reactions: Hypersensitivity reactions have been reported with dolutegravir, and were characterized by rash, constitutional
findings, and sometimes, organ dysfunction, including severe liver reactions. Dolutegravir and other suspect agents should be discontinued
immediately if signs or symptoms of hypersensitivity reactions develop (including, but not limited to, severe rash or rash accompanied by
raised liver enzymes, fever, general malaise, fatigue, muscle or joint aches, blisters, oral lesions, conjunctivitis, facial oedema, eosinophilia,
angioedema). Clinical status including liver aminotransferases and bilirubin should be monitored. Delay in stopping treatment with dolutegravir
or other suspect active substances after the onset of hypersensitivity may result in a life-threatening allergic reaction. Immune Reactivation
Syndrome: In HIV-infected patients with severe immune deficiency at the time of institution of combination antiretroviral therapy (CART), an
inflammatory reaction to asymptomatic or residual opportunistic pathogens may arise and cause serious clinical conditions, or aggravation of
symptoms. Typically, such reactions have been observed within the first few weeks or months of initiation of CART. Relevant examples are
cytomegalovirus retinitis, generalised and/or focal mycobacterial infections, and Pneumocystis jirovecii pneumonia. Any inflammatory
symptoms should be evaluated and treatment instituted when necessary. Autoimmune disorders (such as Graves’ disease) have also been
reported to occur in the setting of immune reconstitution, however, the reported time to onset is more variable and these events can occur
many months after initiation of treatment. Liver biochemistry elevations consistent with immune reconstitution syndrome were observed in
some hepatitis B and/or C co-infected patients at the start of dolutegravir therapy. Monitoring of liver biochemistries is recommended in
patients with hepatitis B and/or C co-infection. Particular diligence should be applied in initiating or maintaining effective hepatitis B therapy
(referring to treatment guidelines) when starting dolutegravir-based therapy in hepatitis B co-infected patients (see section Undesirable
effects). Opportunistic infections: Patients should be advised that dolutegravir or any other antiretroviral therapy does not cure HIV infection and
that they may still develop opportunistic infections and other complications of HIV infection. Therefore, patients should remain under close
clinical observation by physicians experienced in the treatment of these associated HIV diseases. Drug interactions: Factors that decrease
dolutegravir exposure should be avoided in the presence of integrase class resistance. This includes co-administration with medicinal products
that reduce dolutegravir exposure (e.g. magnesium/ aluminium-containing antacid, iron and calcium supplements, multivitamins and inducing
agents, tipranavir/ritonavir, rifampicin and certain anti-epileptic drugs) (see section Interaction with other medicinal products and other forms
of interaction, in the SmPC of the product). Metformin concentrations may be increased by dolutegravir. Patients should be monitored during
therapy and a dose adjustment of metformin may be required (see section Interaction with other medicinal products and other forms of
interaction, in the SmPC of the product). Osteonecrosis: Although the aetiology is considered to be multifactorial (including corticosteroid use,
biphosphonates, alcohol consumption, severe immunosuppression, higher body mass index), cases of osteonecrosis have been reported in
patients with advanced HIV-disease and/or long-term exposure to CART. Patients should be advised to seek medical advice if they experience
joint aches and pain, joint stiffness or difficulty in movement. UNDESIRABLE EFFECTS:
Summary of the safety profile: The safety profile is based on pooled data from Phase IIb and Phase III clinical studies in 1222 previously
$BJTTF/BUJPOBMFEF4BOUÏ
4VNNBSZPG1SPEVDU$IBSBDUFSJTUJDTPG5JWJDBZWFSTJPOKVMZoPOMJOFPOùXXXFDPNQFOEJVNCF
untreated patients, 357 previously treated patients unexposed to integrase inhibitors and 264 patients with prior treatment failure that included
an integrase inhibitor (including integrase class resistance). The most severe adverse reaction, seen in an individual patient, was a hypersensitivity reaction that included rash and severe liver effects (see section Special warnings and precautions for use). The most commonly seen
treatment emergent adverse reactions were nausea (13%), diarrhoea (18%) and headache (13%). The safety profile was similar across
the different treatment populations mentioned above. Tabulated list of adverse reactions: The adverse reactions considered at least possibly
related to dolutegravir are listed by body system, organ class and absolute frequency. Frequencies are defined as very common (≥1/10),
common (≥1/100 to <1/10), uncommon (≥1/1,000 to <1/100), rare (≥1/10,000 to <1/1,000), very rare (<1/10,000).
Table 2 Adverse Reactions
Immune system disorders
Uncommon
Hypersensitivity (see section Special warnings and precautions for use); Immune Reconstitution Syndrome (see
section Special warnings and precautions for use)**
Psychiatric disorders
Common
Insomnia, Abnormal dreams
Nervous system disorders
Very common
Headache
Common
Dizziness
Very common
Nausea, Diarrhoea
Common
Vomiting, Flatulence, Upper abdominal pain,
Abdominal pain, Abdominal discomfort
Hepatobiliary disorders
Uncommon
Hepatitis
Skin and subcutaneous tissue
disorders
Common
Rash, Pruritus
General disorders and administration
site conditions
Common
Fatigue
Investigations
Common
Alanine aminotransferase (ALT) and/or Aspartate
aminotransferase (AST) elevations, Creatine
phosphokinase (CPK) elevations
Gastrointestinal disorders
**see below under Description of selected adverse reactions.
Description of selected adverse reactions: Changes in laboratory biochemistries: Increases in serum creatinine occurred within the first week
of treatment with dolutegravir and remained stable through 48 weeks. A mean change from baseline of 9.96 μmol/L was observed after 48
weeks of treatment. Creatinine increases were comparable by various background regimens. These changes are not considered to be clinically
relevant since they do not reflect a change in glomerular filtration rate. Co-infection with Hepatitis B or C: In Phase III studies patients with
hepatitis B and/or C co-infection were permitted to enrol provided that baseline liver chemistry tests did not exceed 5 times the upper limit of
normal (ULN). Overall, the safety profile in patients co-infected with hepatitis B and/or C was similar to that observed in patients without hepatitis B or C co-infection, although the rates of AST and ALT abnormalities were higher in the subgroup with hepatitis B and/or C co-infection for all
treatment groups. Liver chemistry elevations consistent with immune reconstitution syndrome were observed in some subjects with hepatitis
B and/or C co-infection at the start of dolutegravir therapy, particularly in those whose anti-hepatitis B therapy was withdrawn (see section
Special warnings and precautions for use). Immune response syndrome: In HIV-infected patients with severe immune deficiency at the time of
initiation of combination antiretroviral therapy (CART), an inflammatory reaction to asymptomatic or residual opportunistic infections may arise.
Autoimmune disorders (such as Graves’ disease) have also been reported; however, the reported time to onset is more variable and these
events can occur many months after initiation of treatment (see section Special warnings and precautions for use). Paediatric population:
Based on limited available data in adolescents (12 to less than 18 years of age and weighing at least 40 kg), there were no additional types
of adverse reactions beyond those observed in the adult population. Reporting of suspected adverse reactions: Reporting suspected adverse
reactions after authorisation of the medicinal product is important. It allows continued monitoring of the benefit/risk balance of the medicinal
product. Healthcare professionals are asked to report any suspected adverse reactions via the national reporting system:
t-VYFNCPVSH%JSFDUJPOEFMB4BOUÏo%JWJTJPOEFMB1IBSNBDJFFUEFT.ÏEJDBNFOUT
7JMMB-PVWJHOZo"MMÏF.BSDPOJ--VYFNCPVSH*OUFSOFUTJUFIUUQXXXNTQVCMJDMVGSBDUJWJUFTQIBSNBDJFNFEJDBNFOUJOEFYIUNM
MARKETING AUTHORISATION HOLDER: ViiV Healthcare UK Limited, 980 Great West Road, Brentford, Middlesex TW8 9GS, United Kingdom. DATE
OF REVISION OF THE TEXT: 24 July 2014 (version 4). GENERAL CLASSIFICATION FOR SUPPLY: Medicinal product subject to medical prescription.
For Luxembourg:1MFBTFSFQPSUBEWFSTFFWFOUTUPUIF.JOJTUFSPG)FBMUIPG(SBOE%VDIÏPG-VYFNCPVSH1IBSNBDZBOE%SVH%JWJTJPOBUGBY
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chu-nancy.fr) or to GlaxoSmithKline Pharmaceuticals s.a./n.v. at the phone number +3210 85 85 00.
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FLASH 9
Substitution:
Urticaire chronique
spontanée (UCS)
vous dites
«non substituable» ?
Parmi les questions parlementaires soulevées par la substitution,
celle de Joëlle Elvinger et Edy Mertens (DP) mérite que l’on s’y
attarde. Et en particulier son volet sur la mention «non substituable» sur l’ordonnance.
P
osée le 25 septembre, la question est formulée en ces termes:
«Dans le cas où un médecin prescrit
le médicament original en indiquant
expressément sur l’ordonnance que
le médicament original ne peut être
substitué, est-ce que le pharmacien
est obligé de proposer au patient un
médicament générique ?»
La réponse commune, en date du
22 octobre, de Lydia Mutsch et de
Romain Schneider, précise que «même
lorsque le médecin prescrit un médicament original en indiquant expressément sur l’ordonnance que celui-ci
ne peut être substitué, le pharmacien
devra néanmoins conseiller le patient
et lui expliquer qu’il s’agit d’un médicament inscrit sur la liste des médicaments soumis à une base de remboursement», et ajoute qu’une dérogation
à cette disposition de loin n’est pas
prévue.
A qui la responsabilité ?
Cette réponse est attendue mais elle
suscite néanmoins des questions.
Ainsi, même lorsque le médecin estime en son âme et conscience que le
patient pourrait être induit en erreur
par un changement de médicament,
le pharmacien est supposé contraint
d’appliquer la loi.
On peut supposer que la majorité des
pharmaciens, dans un tel cas, feront
toutefois primer l’éthique et la confraternité, mais il reste qu’en ce cas le
patient devra donc payer la différence, aussi minime soit-elle.
L’autre point est la responsabilité: dans
l’éventualité d’un alea thérapeutique
lié au changement de médicament,
qui sera responsable ? En aucun cas le
médecin, certes. n
Dr E.M.
A l’occasion de la Journée
Mondiale de l’Urticaire, qui
s’est tenue pour la première
fois le 1 er octobre dernier, les
médias grand public ont –
une fois n’est pas coutume –
abordé cette maladie cutanée
qui affecterait quelque 166
patients au Grand-Duché.
Si l’affection passe souvent pour bénigne, une étude européenne a évalué
le coût total à 2.128 EUR par patient
sur une base annuelle, soit un coût
annuel total pour l’Europe estimé entre 5 et 10 milliards d’euros. Il est bien
sûr ici question de valeurs moyennes.
L’UCS a un impact important sur la
société: la maladie génère des coûts
tant directs qu’indirects et entraîne
une baisse de la productivité à domicile et au travail. Pour la plupart des
cas, le traitement s’appuie sur les antihistaminiques. Pour les cas rebelles,
depuis peu le Xolair® (Novartis) est
approuvé et remboursé en catégorie
DC chez les patients réfractaires. n
Dans notre prochain numéro, nous
ferons le point avec le Pr Jean-Pierre
Hachem, dermatologue à Esch-surAlzette, sur la place de cette nouvelle
option thérapeutique.
Samedi 28 février 2015
3E ÉDITION
Nouvelle formule: interactivité
et cas cliniques
CERCLE CITÉ
PLACE D’ARMES
LUXEMBOURG
En partenariat avec:
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11/11/14 11:32:22
Semper Luxembourg - novembre 2014
FLASH
Quelle stratégie dans
le traitement de la BPCO ?
Le lieu était bien choisi – l’Ultimo à Mamer – par Novartis pour
la soirée scientifique de présentation d’Ultribro ®, avec pour orateurs le Dr Marc Schlesser et le Pr Renaud Louis (CHU de Liège).
D
ans son exposé, c’est clairement
la clinique que le Dr Schlesser a
voulu mettre à l’honneur. En effet, au
vu des publications les plus récentes,
le Dr Schlesser pointe clairement du
doigt le fait qu’en matière de périmètre de marche, par exemple, certains
patients qualifiés de «stades précoces» présentent en fait les mêmes
symptômes que des patients ayant
une maladie dite «avancée».
Il en va de même dans le cas des exacerbations: «Ce n’est pas l’avancement
de la gravité spirométrique qui conditionne le nombre d’exacerbations
annuel,» note le Dr Schlesser. On
constate en réalité que certains patients
font des exacerbations et d’autres pas.
Un des facteurs qui permet de prédire le risque d’exacerbation est
d’ailleurs… l’existence d’une exacerbation l’année précédente.
pas seulement malade pendant la durée de l’exacerbation. Même après
un traitement antibiotique efficace,
le patient met longtemps à retrouver l’élan. Au point d’ailleurs de devoir régulièrement être réhospitalisé»,
note le Dr Schlesser, qui ajoute que
les chances de survie sont également
diminuées en fonction du nombre
d’exacerbations.
Au fil des guidelines, on voit d’ailleurs
que la place des symptômes est de
plus en plus importante. Dr Schlesser: «In fine, ce que nous traitons, ce
sont les symptômes, car nous visons
à améliorer la qualité de vie de nos
patients». C’est ce qui fait d’ailleurs la
valeur d’un outil tel que le MMRC.
Stratégie thérapeutique
en mouvement
Le schéma ABCD est bien connu dans
le traitement de la BPCO. Si la bronchodilatation y reste le premier choix,
la question de plus en plus débattue
concerne la place des corticoïdes inhalés. S’ils sont indiqués dans la classe
D, caractérisée par des symptômes
importants et des exacerbations fréquentes, on sait pourtant aussi qu’ils
ont des effets secondaires, et notamment qu’ils sont associés à un risque
de pneumonie.
«On a d’ailleurs montré avec certains
corticostéroïdes inhalés que plus on
augmente la dose, plus le risque de
pneumonie augmente», met en garde le Dr Schlesser. Sans compter les
autres comorbidités possibles.
Focus sur la revalidation
Autre évolution marquée dans la prise
en charge de la BPCO: la prise en considération des autres facteurs influençant la qualité de vie du patient, tels
que la dépression ou encore la perte
de masse musculaire. La revalidation
pulmonaire est dès lors aujourd’hui
une composante essentielle, qui a démontré un impact sur la survie.
Dr Schlesser: «Dans certaines études,
la masse musculaire s’avère même être
un meilleur facteur prédictif de la survie
que le VEMS. Proposez donc une revalidation pulmonaire à vos patients !
Un patient BPCO au stade 1 ou 2 doit
faire du sport, sans que ce soit médicalisé pour autant.» n
Pr Louis:
«Il me paraît inopportun de
prescrire un corticoïde inhalé en
chronique à un patient dont les
exacerbations sont définies par
une récurrence de phénomènes
infectieux.»
Pourquoi tant parler
d’exacerbations ?
La réponse est évidente: car dans la
BPCO, les exacerbations sont le paramètre qui influence le plus la qualité
de vie des patients. «Le patient n’est
10
Les orateurs, entourés de Fabienne Rosbrouck, Medical Advisor, et Alain Brisbois,
Responsable Opérationnel Luxembourg (Novartis).
FLASH 11
Ultibro : premier choix pour
®
les stades 2, 3 et 4 de GOLD
Partageant les priorités dégagées par le Dr Schlesser, spécialement
en ce qui concerne la place restreinte des corticoïdes inhalés, le
Pr Renaud Louis conclut qu’avec Ultibro ®, Novartis met à disposition du corps médical non seulement un médicament de premier
choix, mais l’un des derniers blockbusters en pneumologie.
dra que nous avons clairement affaire
à un bronchodilatateur puissant.»
«La comparaison avec la combinaison
fluticasone/salmetérol en termes de
pouvoir bronchodilatateur est également intéressante, car quelle que soit
la période de temps évaluée, Ultibro®
s’avère à tous les coups supérieurs
pour augmenter la valeur du VEMS.»
T
oujours pédagogue, le Pr Louis
rappelle d’emblée la fonction des
deux principes actifs d’Ultibro®, l’indacatérol et le glycopyrronium, donc un
bêta2-mimétique et un anticholinergique. «Le bêta2-mimétique dilate la
fibre musculaire lisse au niveau bronchique, tandis que l’anticholinergique
s’oppose à la contraction de la fibre
musculaire lisse sous l’effet de l’acétylcholine. Le premier favorise la bronchodilatation, tandis que le second
empêche la bronchoconstriction.»
Le Pr Louis s’attaque ensuite aux paramètres étudiés pour évaluer Ultibro®:
le VEMS, les symptômes, les effets sur
les exacerbations et la tolérance.
Un bronchodilatateur
puissant
Pr Louis: «En matière de VEMS, on
voit que l’effet bronchodilatateur
est clairement supérieur lorsque l’on
combine un bêta2-mimétique et un
anticholinergique. «Ce n’est pas étonnant puisque leur mécanisme d’action
est complémentaire, mais les 400 ml
d’amélioration observés lors des études sont impressionnants. On retien-
Une amélioration de
la dyspnée et de la qualité
de vie
Cette supériorité sur le plan physiologique se traduit-elle par une supériorité clinique ?
Pr Louis: «Clairement, car Ultribro® fait
clairement mieux là aussi par rapport
à ses comparateurs, avec une amélioration de la dyspnée.»
«C’est important de s’intéresser à la
dyspnée, car on sait que l’on observe
chez certains patients, au-delà de l’effet placebo, des améliorations cliniques
qui ne se traduisent pas par des améliorations du VEMS. Or on sait aujourd’hui
que cette amélioration peut être liée à
un effet sur les volumes pulmonaires,
davantage que sur le VEMS.»
«Enfin, on observe aussi un effet significatif sur la qualité de vie, mesurée par
le questionnaire de Saint-Georges, avec
pour la moitié des patients sous Ultibro®
une amélioration significative.»
Exacerbations:
gare aux corticoïdes
Pr Louis: «Les exacerbations peuvent
être définies par une dégradation clinique justifiant la prise d’un antibiotique et/ou d’un corticoïde. Sur ce
paramètre également, on voit clairement qu’Ultibro® fait mieux que les monothérapies et que ses comparateurs.»
Et le Pr Louis de partager les réticences du Dr Schlesser par rapport aux
corticoïdes inhalés: «Il faut s’interroger sur la nature des exacerbations.
Ce n’est pas parce que des patients
BPCO multiplient les exacerbations
qu’ils vont nécessairement bénéficier
d’un traitement par corticoïdes inhalés. Souvent, notre sens clinique nous
amène à prescrire une antibiothérapie
car nous suspectons une infection….
Chez ces patients, je me garderais
bien de prescrire un corticoïde inhalé,
qui reste un immunosuppresseur.»
«En revanche, les corticoïdes inhalés sont indiqués pour les phénotypes mixtes, notamment les patients
ayant des antécédents d’asthme dans
l’enfance, chez qui la BPCO a pris le
dessus, ou encore les patients BPCO
qui, sans pour autant avoir des antécédents d’asthme, ont des traits asthmatiques, tels que la présence d’éosinophiles dans les expectorations ou
une éosinophilie élevée. Mais hormis
pour ces cas bien ciblés, il vaut certainement mieux, pour beaucoup de
patients BPCO, encourager une activité physique plutôt que de prescrire
un corticoïde inhalé.»
Un des derniers
blockbusters en
pneumologie
Pr Louis: «Vu son efficacité, et vu aussi
son excellente tolérance, on peut
conclure qu’Ultibro® est un bronchodilatateur très puissant, à longue durée d’action, plus efficace que les monocomposés sur les symptômes.»
«A partir des stades 2, 3 et 4 de GOLD,
il est clair aujourd’hui qu’Ultibro® est
le premier choix, car il me paraît plus
efficace de proposer d’emblée la combinaison plutôt que de prescrire séparément les deux composés.» n
Dr R. Dehesbaye,
d’après un symposium scientifique
organisé par Novartis le 25
septembre à l’Ultimo (Mamer)
Semper Luxembourg - novembre 2014
ACTU
Création d’un registre des maladies
inflammatoires rhumatologiques:
intérêt pour la médecine personnalisée
Le Dr Marco Hirsch, rhumatologue à la ZithaKlinik, est l’un des
principaux instigateurs du registre des maladies inflammatoires
à médiation immune au Luxembourg. La Journée Mondiale de
l’Arthrite, célébrée le 17 octobre dernier au sein de la ZithaKlinik,
fût pour lui, l’occasion d’aborder les biens fondés de ce registre
auprès d’un public composé de patients, et ce en présence de
Madame la ministre Lydia Mutsch.
Céline Buldgen
Arguments
Débuté en 2010 et finalisé entre 2012
et 2013, ce registre des maladies
inflammatoires à médiation immune
regroupe certaines pathologies présentant des caractéristiques communes au niveau immunologique:
•R
humatologie: la polyarthrite, la
spondylarthrite, le rhumatisme psoriasique,
•G
astro-entérologie: la maladie de
Crohn et la recto-colite,
•D
ermatologie: le psoriasis.
Il a été élaboré grâce à la collaboration de Madame Marie-Lise Lair, ancien contact du CRP-Santé devenue
aujourd’hui consultante pour le ministère de la Santé. L’intérêt d’un tel
registre se justifie pour plusieurs raisons:
1. C
ollecter des données en temps
réel
Le Dr Marco Hirsch raconte: «Au
Luxembourg, nous avons la chance
d’avoir une certaine liberté de prescription et de pouvoir, à tout moment,
modifier un traitement médical. Ce qui
n’est pas le cas dans certains pays limitrophes. Prenons l’exemple de la Belgique. Administrer des biothérapies suppose pour le médecin prescripteur de
remplir des critères de sélection (échec
thérapeutique, critères d’inflammation
biologiques et cliniques…). En réalité,
12
c’est une véritable perte de temps
et un travail administratif très lourd.
Conséquence: une diminution considérable de la rapidité de prescription
et de la disponibilité des médicaments
pour les patients. Cependant, il reste
un point à améliorer: notre pays est
tributaire de guidelines européennes,
suite à une sous-exploitation de nos
données de santé. Il est extrêmement
difficile de déterminer l’efficacité réelle de la manière de prendre en charge
nos patients. De plus, nous sommes
dans l’incapacité de procéder à une
comparaison de nos données avec celles des autres pays européens. Pour y
remédier, nous disposons désormais
d’un registre des maladies inflammatoires à médiation immune.»
Finalités de ce projet pluridisciplinaire:
• c ollecter des informations permet-
tant de mieux gérer les effets secondaires des thérapies,
• a juster si nécessaire la prise en charge médicale des patients,
• arriver à mettre en place une médecine personnalisée.
Le Dr Marco Hirsch ajoute: «Pour
l’élaboration de ce registre, nous nous
sommes inspirés de registres en place,
notamment celui créé en Suisse depuis 1997 pour développer le modèle
luxembourgeois. Notre registre comportera des questionnaires suffisamment détaillés que pour réaliser un
fichier complet du patient et obtenir
de nombreuses données, y compris
des données de santé publique. Cela
va bien au-delà d’une simple banque
de données disponibles pour les professionnels de la santé.»
2. Mieux comprendre les liens entre certaines pathologies
Le Dr Marco Hirsch explique: «Pourquoi certaines maladies répondentelles parfaitement à un traitement
identique ? Pourquoi certains médicaments n’ont pas les effets escomptés
pour un type de maladie mais bien
pour deux autres pathologies ? Le
registre nous permettrait d’avoir plus
de finesse dans la compréhension des
mécanismes des pathologies inflammatoires rhumatismales. Est-ce une
inflammation intestinale qui déclenche le rhumatisme ou a contrario, est-
D é j à op é rationnel administrativement
Suite à l’accord du Comité d’Ethique et d’une notification positive de la Commission de Protection des Données, ce projet de registre est désormais fonctionnel administrativement, et entièrement soutenu par le Ministère de la
santé. Le Dr Marco Hirsch et plusieurs autres rhumatologues ont intégré des
patients atteints de polyarthrite dans le registre. A noter également qu’une
convention a été faite avec le CRP-Santé afin de déterminer les modalités
de fonctionnement futur de ce registre: qui recueille, regroupe et gère les
données obtenues, comment celles-ci vont être traitées,… Notons que l’asbl
Limidra vient de créer un logiciel permettant d’obtenir des données en temps
réel. Cette asbl, créée par trois médecins (dont le Dr Marco Hirsch) et une PhD
en pharmacologie, a notamment pour objectif de promouvoir les travaux
scientifiques, plus élargis aux maladies inflammatoires à médiation immune.
ACTU 13
P oint sur
la recherche
Dr Marco Hirsch:
«Le registre n’est que la clé
de voûte de tout un système
qui doit s’organiser autour des
maladies inflammatoires.»
ce une inflammation de l’articulation
qui déclenche une réaction inflammatoire dans l’intestin ? Actuellement,
il n’existe aucune réponse théorique
idéale, bien que de nombreuses recherches se penchent sur le microbiome. Les personnes atteintes de
maladies inflammatoires intestinales,
telle que la maladie de Crohn, ont
une perturbation très significative de
la flore intestinale normale bactérienne. Or, cette perturbation peut avoir
un impact sur le système immunitaire
digestif, sur les articulations ou sur la
peau. Par conséquent, avoir à notre
disposition un système de données
pluridisciplinaire constitue un atout
extraordinaire pour notre pays.»
Multidisciplinarité
«Ce registre n’est pas le fruit d’une
seule personne. L’intérêt majeur est
le travail en groupe. Chaque personne qui donne son accord pour s’impliquer dans le registre doit pouvoir
collaborer en partageant ses informations. Il faut savoir que 90% des
rhumatologues luxembourgeois ont
donné leur accord pour participer
au registre. En plus d’être un véritable gain de cause, c’est également
un énorme avantage en matière de
réussite du registre sur le long terme.
N’oublions pas non plus l’importance
des échanges et d’un travail en étroite
collaboration avec les médecins généralistes qui côtoient en première ligne
les patients. Nous aurons la possibilité
de leur transmettre les outils nécessaires en matière d’information pour
les patients: des messages-clés, la manière et le contenu des informations à
donner, la manière de fonctionner et
de réagir dans des situations urgentes
ou anormales. Sans ces outils, on rate
l’essentiel du message. Notre démarche se veut très vaste: établir par le
biais du registre un véritable réseau de
fonctionnement multidisciplinaire qui
repose sur le partage d’informations
au patient et l’éducation thérapeutique.» argumente le Dr Marco Hirsch.
Education du patient
Le Dr Hirsch raconte: «En complément
du registre, nous allons élaborer une
plateforme informatique qui permettra au public d’avoir accès à des données telles que le nombre exact de
personnes atteintes de polyarthrite au
Luxembourg et la manière dont elles
sont traitées. Chaque personne pourra
se rendre compte qu’elle ne se trouve
pas dans une situation isolée. En outre,
c’est une manière de promouvoir la
diffusion de l’information au patient
qui pourra plus facilement aller consulter son médecin généraliste avec des
questions précises sur des sujets/difficultés qui le concerne directement.»
L’avancée de la recherche dans le
domaine des maladies inflammatoires est plus significative par rapport
aux maladies dégénératives. En effet, une arthrite peut détruire en
seulement 3 ans la majorité des articulations, contrairement à une arthrose non traumatique qui peut mettre
plusieurs décennies. Nous sommes
face à des problématiques très différentes. Les résultats thérapeutiques
sont rapidement remarquables pour
les maladies rhumatologiques agressives. Tandis que l’arthrose a besoin
de modèles expérimentaux sur une
durée de plus de 10 ans pour pouvoir démontrer les résultats probants
des traitements. En rhumatologie
inflammatoire, on voit presque tous
les 6 mois des nouveautés sur le marché, énormément de protocoles de
recherche sont mis en œuvre à tous
les niveaux. Par exemple, les premiers
essais sur les anti-TNF ont été réalisés
début des années 90. L’utilisation des
médicaments a pu être faite en 19992000. Ce qui est très rapide.
Dans l’éducation du patient, l’Association Polyarthrite Luxembourg joue
un rôle clé. Le Dr Marco Hirsch précise: «Au Luxembourg, la polyarthrite
touche environ 5000 personnes. Par
conséquent, l’Association Polyarthrite
Luxembourg représente un outil efficace pour divulguer des informations
aux patients et réaliser un certain lobbyisme nécessaire pour atteindre un
maximum de personnes.»
En collaboration avec cette dernière,
la ZithaKlinik organise par l’intermédiaire de l’infirmière référente en rhumatologie Raluca Marinescu:
• un programme d’éducation thérapeutique sur la polyarthrite depuis
4 ans,
• une journée de sensibilisation lors de
la Journée Mondiale de l’Arthrite,
• des cycles de conférences. n
Semper Luxembourg - novembre 2014
DENOMINATION DU MÉDICAMENT: Enbrel 25 mg poudre et solvant pour solution injectable. Enbrel
25 mg et Enbrel 50 mg solution injectable en seringue pré-remplieEnbrel 50 mg solution injectable
en stylo pré-rempli. Chaque stylo pré-rempli contient 50 mg d’etanercept. COMPOSITION
QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: Chaque flacon contient 25 mg d’etanercept. Chaque seringue
pré-remplie contient 25 ou 50 mg d’etanercept. Chaque stylo pré-rempli contient 50 mg
d’etanercept. Etanercept est une protéine de fusion du récepteur p75 du facteur nécrosant des
tumeurs. Etanercept est produit par génie génétique et exprimé dans des cellules ovariennes de
hamster chinois (CHO). Etanercept est un dimère d’une protéine chimère génétiquement modifiée
qui a été obtenue en fusionnant le domaine de liaison extracellulaire du récepteur 2 humain au
facteur nécrosant des tumeurs (TNFR2/p75) et le domaine Fc de l’IgG1 humaine. Ce fragment Fc
contient les régions charnière, CH2 et CH3, mais pas la région CH1 de l’IgG1. Etanercept est
constitué de 934 acides aminés et son poids moléculaire apparent est d’environ 150 kilodaltons.
L’activité spécifique d’etanercept est de 1,7 x 106 unités/mg. Pour la liste complète des excipients,
voir rubrique FORME PHARMACEUTIQUE: Poudre et solvant pour solution injectable (poudre pour
injection). La poudre est blanche. Le solvant est un liquide limpide et incolore. Solution injectable. La
solution est limpide et incolore ou jaune pâle. INDICATIONS: Polyarthrite rhumatoïde Enbrel en
association au méthotrexate est indiqué pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde modérément
à sévèrement active de l’adulte en cas de réponse inadéquate aux traitements de fond, y compris le
méthotrexate (sauf contre-indication). Enbrel peut être donné en monothérapie en cas d’intolérance
au méthotrexate ou lorsque la poursuite du traitement avec le méthotrexate est inadaptée. Enbrel
est également indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde sévère, active et évolutive de
l’adulte non précédemment traité par le méthotrexate. Il a été montré qu’Enbrel, seul ou en
association avec le méthotrexate, ralentit la progression des dommages structuraux articulaires tels
que mesurés par la radiographie et améliore les capacités fonctionnelles. Rhumatisme psoriasique
Traitement du rhumatisme psoriasique actif et évolutif de l’adulte en cas de réponse inadéquate au
traitement de fond antérieur. Il a été montré qu’Enbrel améliore les capacités fonctionnelles chez les
patients atteints de rhumatisme psoriasique, et ralentit la progression des dommages structuraux
articulaires périphériques tels que mesurés par la radiographie chez les patients ayant des formes
polyarticulaires symétriques de la maladie. Spondylarthrite ankylosante Traitement de la
spondylarthrite ankylosante sévère et active de l’adulte en cas de réponse inadéquate au traitement
conventionnel. Psoriasis en plaques Traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère de l’adulte
en cas d’échec, ou de contre-indication, ou d’intolérance aux autres traitements systémiques y
compris la ciclosporine, le méthotrexate ou la puvathérapie. Spondyloarthrite axiale non
radiographique Traitement de la spondyloarthrite axiale non radiographique sévère de l’adulte avec
des signes objectifs d’inflammation, se traduisant par un taux élevé de protéine C réactive (CRP) et/
ou des signes visibles à l’imagerie par résonance magnétique (IRM), en cas de réponse inadéquate
aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Psoriasis en plaques de l’enfant Traitement du
psoriasis en plaques sévère chronique de l’enfant à partir de 6 ans et de l’adolescent en cas de
contrôle inadéquat, ou d’intolérance aux autres traitements systémiques ou à la photothérapie.
Arthrite juvénile idiopathique: Traitement de la polyarthrite (facteur rhumatoïde positif ou négatif) et
de l’oligoarthrite extensive de l’enfant à partir de 2 ans et de l’adolescent en cas de réponse
inadéquate ou d’intolérance avérée au méthotrexate. Traitement de l’arthrite psoriasique de
l’adolescent à partir de l’âge de 12 ans en cas de réponse inadéquate ou d’intolérance avérée au
méthotrexate. Traitement de l’arthrite liée à l’enthésite de l’adolescent à partir de l’âge de 12 ans en
cas de réponse inadéquate ou d’intolérance avérée au traitement de référence. Enbrel n’a pas été
étudié chez l’enfant de moins de 2 ans. POSOLOGIE: Le traitement par Enbrel doit être initié et
surveillé par un médecin spécialiste ayant l’expérience du diagnostic et du traitement de la
polyarthrite rhumatoïde, de l’arthrite juvénile idiopathique, du rhumatisme psoriasique, de la
spondylarthrite ankylosante, de la spondyloarthrite axiale non radiographique, du psoriasis en
plaques ou du psoriasis en plaques de l’enfant. La Carte de Surveillance du Patient devra être
donnée aux patients traités par Enbrel. Enbrel est disponible en dosages de 25 et de 50 mg.
Posologie : Polyarthrite rhumatoïde La dose recommandée d’Enbrel est de 25 mg administrée deux
fois par semaine. Toutefois, l’efficacité et la sécurité d’emploi d’une administration de 50 mg une
fois par semaine ont été démontrées. Rhumatisme psoriasique, spondylarthrite ankylosante et
spondyloarthrite axiale non radiographique La dose recommandée est de 25 mg d’Enbrel administré
deux fois par semaine ou de 50 mg administré une fois par semaine. Pour toutes les indications cidessus, les données disponibles laissent supposer qu’une réponse clinique est habituellement
obtenue en 12 semaines de traitement. La poursuite du traitement devra être soigneusement
reconsidérée chez un patient n’ayant pas répondu dans ces délais. Psoriasis en plaques La dose
recommandée d’Enbrel est de 25 mg administrée deux fois par semaine ou 50 mg administrée une
fois par semaine. Toutefois, une administration de 50 mg deux fois par semaine peut être utilisée
jusqu’à 12 semaines, suivie, si nécessaire, par l’administration d’une dose de 25 mg deux fois par
semaine ou 50 mg une fois par semaine. Le traitement par Enbrel doit être poursuivi jusqu’à
l’obtention de la rémission, au maximum jusqu’à 24 semaines. Un traitement continu au-delà de 24
semaines peut être approprié pour certains patients adultes. Le traitement par Enbrel doit être
interrompu chez les patients ne présentant pas de réponse après 12 semaines de traitement. Si la
reprise du traitement par Enbrel est indiquée, le même schéma de durée de traitement doit être
suivi. La dose doit être de 25 mg administrée deux fois par semaine ou 50 mg une fois par semaine.
Populations particulières Insuffisants rénaux et hépatiques Aucun ajustement posologique n’est
nécessaire. Sujets âgés (≥65 ans) Aucun ajustement posologique n’est nécessaire. La posologie et
l’administration sont identiques à celles de l’adulte âgé de 18 à 64 ans. Population pédiatrique La
dose d’Enbrel dépend du poids des patients pédiatriques. Les patients pesant moins de 62,5 kg
doivent recevoir une dose exacte calculée en mg/kg en utilisant Enbrel 25 mg/ml poudre et solvant
pour solution injectable pour usage pédiatrique. Les patients pesant 62,5 kg ou plus peuvent
recevoir une dose fixe en utilisant la seringue pré-remplie ou le stylo pré-rempli (50 mg/semaine).
Arthrite juvénile idiopathique La dose recommandée est de 0,4 mg/kg (au maximum 25 mg par
injection), administrée deux fois par semaine en injection sous-cutanée, avec un intervalle de 3-4
jours entre deux injections ou de 0,8 mg/kg (au maximum 50 mg par injection) administrée une fois
par semaine. L’arrêt du traitement doit être envisagé chez les patients non répondeurs après 4 mois.
141075©Pfizer 11/2014
Le dosage 10 mg est plus approprié à l’administration aux enfants souffrant de AJI ayant un poids
inférieur à 25 kg. Aucun essai clinique n’a été réalisé chez les enfants âgés de 2 à 3 ans. Des
données limitées de sécurité provenant d’un registre de patients suggèrent cependant que le profil
de sécurité chez les enfants âgés de 2 à 3 ans est similaire à celui des adultes et des enfants âgés
de plus de 4 ans, à une dose de 0,8 mg/kg par voie sous-cutanée chaque semaine. Il n’y a
généralement pas lieu d’utiliser Enbrel chez les enfants âgés de moins de 2 ans dans l’indication
arthrite juvénile idiopathique. Psoriasis en plaques de l’enfant (6 ans et plus) La dose recommandée
est de 0,8 mg/kg (au maximum 50 mg par injection) une fois par semaine jusqu’à 24 semaines. Le
traitement doit être interrompu chez les patients ne présentant pas de réponse après 12 semaines
de traitement. Si la reprise du traitement par Enbrel est indiquée, le schéma de durée du traitement
décrit ci-dessus doit être suivi. La dose doit être de 0,8 mg/kg (au maximum 50 mg par injection)
une fois par semaine. Il n’y a généralement pas lieu d’utiliser Enbrel chez les enfants âgés de moins
de 6 ans dans l’indication psoriasis en plaques. Mode d’administration Enbrel est administré par
injection sous-cutanée. CONTRE-INDICATIONS: Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des
excipients. Septicémie ou risque de septicémie. Un traitement par Enbrel ne devrait pas être initié
chez les patients ayant une infection active y compris les infections chroniques ou localisées.
EFFETS INDESIRABLES: Résumé du profil de tolérance. Les effets indésirables les plus fréquemment
rapportés sont les réactions au site d’injection (telles que douleur, gonflement, démangeaison,
rougeur et saignement au site d’injection), les infections (telles que les infections respiratoires
hautes, les bronchites, les cystites et les infections cutanées), les réactions allergiques, le
développement d’auto-anticorps, les démangeaisons et la fièvre. Des effets indésirables graves ont
aussi été rapportés avec Enbrel. Les antagonistes du TNF, comme Enbrel, affectent le système
immunitaire et leur utilisation peut affecter les défenses de l’organisme contre l’infection et le
cancer. Les infections graves touchent moins de 1 patient sur 100 traités par Enbrel. Les cas
rapportés incluaient des infections fatales, des infections mettant en jeu le pronostic vital et des
septicémies. Diverses tumeurs malignes ont aussi été rapportées avec l’utilisation d’Enbrel, incluant
des cancers du sein, du poumon, de la peau et des ganglions lymphatiques (lymphome). Des effets
indésirables hématologiques, neurologiques et auto-immuns graves ont également été rapportés.
Ceux-ci incluaient de rares cas de pancytopénie et de très rares cas d’aplasie médullaire. Des
épisodes de démyélinisation, centrale et périphérique, ont été observés, respectivement rarement et
très rarement, au cours de l’utilisation d’Enbrel. De cas rares de lupus, de syndrome lupique et de
vascularite ont été observés. Liste tabulée des effets indésirables. La liste ci-dessous des effets
indésirables est issue de l’expérience des essais cliniques chez l’adulte et des données rapportées
depuis la mise sur le marché. Selon le système de classification par organe, les effets indésirables
sont listés ci-dessous par ordre de fréquence (nombre de patients susceptibles de présenter un effet
donné), en utilisant les catégories suivantes : très fréquent (t1/10) ; fréquent (t1/100 à <1/10) ; peu
fréquent (t1/1000 à <1/100) ; rare (t1/10000 à <1/1000) ; très rare (<1/10000) ; fréquence
indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Infections et
infestations:Très fréquent: Infections (y compris infections des voies respiratoires supérieures,
bronchites, cystites, infections cutanées)* Peu fréquent : Infections graves (y compris pneumonies,
cellulite, arthrites septiques, septicémies et infection parasitaire)* Rare : tuberculose, infections
opportunistes (incluant infections fongiques invasives, à protozoaires, bactériennes,
mycobactériennes atypiques, virales et à légionelle)* Fréquence indéterminée : Listériose,
réactivation de l’hépatite B. Tumeurs bénignes, malignes et non précisées (incluant kystes et
polypes) Peu fréquent: Cancer cutané non mélanomateux * Rare: Lymphome, mélanome Fréquence
indéterminée: Leucémie, carcinome à cellules de Merkel. Affections hématologiques et du
système lymphatique: Peu fréquent: Thrombocytopénie Rare: Anémie, leucopénie, neutropénie,
pancytopénie* Très rare: plasie médullaire* Affections du système immunitaire: Fréquent: actions
allergiques (voir Affections de la peau et du tissu sous-cutané), formation d’autoanticorps* Peu
fréquent: Vascularite systémique (incluant vascularite positive aux anticorps anti-cytoplasme des
polynucléaires neutrophiles) Rare: Réactions allergiques/anaphylactiques graves (y compris
angiœdème, bronchospasme), sarcoïdose Fréquence indéterminée: Syndrome d’activation
macrophagique*, aggravation des symptômes de dermatomyosite. Affections du système
nerveux: Rare: Convulsions Episodes de démyélinisation du SNC pouvant évoquer une sclérose en
plaques ou un tableau de démyélinisation localisée telle qu’une névrite optique ou une myélite
transverse Très rare : Episodes de démyélinisation périphérique, incluant syndrome de GuillainBarré, polyneuropathie chronique inflammatoire démyélinisante, polyneuropathie démyélinisante et
neuropathie motrice multifocale Affections oculaires: Peu fréquent: Uvéites, sclérites. Affections
cardiaques: Rare: Aggravation de l’insuffisance cardiaque congestive. Affections respiratoires,
thoraciques et médiastinales: Peu fréquent: Maladie interstitielle du poumon (incluant la
pneumopathie et la fibrose pulmonaire)* Affections hépatobiliaires: Rare: Elévation des enzymes
hépatiques, hépatite autoimmune Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Fréquent: Prurit,
Peu fréquent: Angiœdème, urticaire, éruption cutanée, éruption psoriasiforme, psoriasis, y compris
une première atteinte ou aggravation et atteinte pustuleuse (principalement palmo-plantaire) Rare:
Vascularite cutanée (incluant la vascularite leucocytoclastique), syndrome de Stevens-Johnson,
érythème polymorphe Très rare: Syndrome de Lyell Affections musculo-squelettiques et
systémiques: Rare: Lupus érythémateux cutané subaigu, lupus érythémateux discoïde, syndrome
lupique Troubles généraux et anomalies au site d’administration: Très fréquent: Réactions au
site d’injection (y compris saignement, contusion, érythème, démangeaison, douleur, gonflement)*
Fréquent: Fièvre *Voir informations complémentaires. Informations complémentaires: voir résumé
des caractéristiques du produit (RCP) complet. DELIVRANCE: sur prescription médicale. TITULAIRE
DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ: Pfizer Limited - Ramsgate Road - Sandwich - Kent
CT13 9NJ - United Kingdom. NUMÉRO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ: Enbrel 25 mg
poudre et solvant pour solution injectable EU/1/99/126/003 - Enbrel 25 mg solution injectable en
seringue pré-remplie EU/1/99/126/013 - Enbrel 50 mg solution injectable en seringue pré-remplie
EU/1/99/126/017 - Enbrel 50 mg solution injectable en stylo pré-rempli EU/1/99/126/020. DATE DE
MISE À JOUR DU TEXTE: 10/2014. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles
sur le site internet de l’Agence européenne du médicament http://www.ema.europa.eu.
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References:
1. Enbrel (etanercept) SmPC. TBC. 2. Dougados M et al. Arthritis Rheum. atol 2014 Accepted Article doi: 10.1002/art.38721. 3. Maksymowych
WP et al. Poster presented at: EULAR Annual Meeting; Paris, France, June 11-14, 2014. Poster FRI0260. 4. Song IH et al. Ann Rheum Dis.
2011;70(4):590-596. 5. Song IH et al. Paper presented at: ACR/ ARHP Annual Meeting; San Diego CA, USA, October 26-30, 2013. Abstract
1526. 6. Song IH et al. Ann Rheum Dis. 2013;72(6):823-825. 7. Pavelka K et al. Clin Exp Rheum. 2009;27:964-969. 8. Baraliakos X et al.
Arthritis Res Ther. 2013;15(3):R67. 9. Dougados M et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:799-804.
ACTU
World Palliative Care Day 2014:
«médecine palliative et neurologie»
Ouvrir l’esprit sur les soins palliatifs, encourager les familles et
les médecins à discuter tôt et tout au long de la maladie sur les
possibles volontés des patients à établir des directives anticipées ainsi que promouvoir un lien étroit entre la neurologie et
les soins palliatifs. Tels sont les objectifs que s’est fixé le Centre
Hospitalier de Luxembourg en organisant, en collaboration avec
le Centre Hospitalier Emile Mayrisch, sa propre «World Palliative
Care Day 2014» au sein de son amphithéâtre, le 24 octobre
2014. Revenons sur les moments forts de cette journée, mise sur
pied sous l’impulsion du Dr Frédéric Fogen, chef de service des
soins palliatifs du CHL.
Céline Buldgen
soignante une sédation palliative
étant donné les symptômes réfractaires à tout traitement.»
Ce cas clinique offre une excellente
synthèse du changement de la personnalité observable chez un patient
atteint d’une tumeur cérébrale.
Des questions se posent:
•C
omment faut-il accompagner un
patient atteint d’une tumeur cérébrale, telle qu’un glioblastome multiforme ?
•A
quel moment précis faut-il préparer le patient à ce qui va lui arriver ?
•C
omment gérer des décisions dites
«déraisonnables» des patients ?
•C
omment conseiller les proches ?
Pour répondre à ces questions, deux
études pertinentes ont été abordées
par le Dr Stefan Rauh.
Glioblastome et incertitudes
Dr Stefan Rauh, Oncologue au CHEM
L
e Dr Stefan Rauh a souhaité partager le vécu ainsi que les difficultés
rencontrés par les professionnels de la
santé, dans un contexte de prise en
charge palliative des cancers primitifs
du cerveau. Et quoi de plus normal
que de commencer son exposé par
un cas clinique vécu, quelques années
plus tôt:
«Victime d’une tumeur au cerveau,
détectée tardivement, la patiente
avait un rejet constant de la situation
réelle de sa maladie. Son caractère
changeait au fur et à mesure des mois
16
qui passaient. A côté d’un déni initial,
s’ajoutaient des phases de colère, un
humour cynique voire même sarcastique et un comportement grossier.
Des décisions déraisonnables étaient
extrêmement difficiles à gérer pour
ses proches et l’équipe soignante. (…)
Après 9 mois de lutte et une dégradation de son état de santé, la patiente présentait un état constant de
somnolence, avec de temps à autre
des périodes de crises d’épilepsie et
d’agitation/confusion. Je me suis donc
vu lui administrer après concertation
avec les proches et l’équipe médico-
La première est une étude danoise
publiée en 2010 (Ostgathe Chr et al.,
«Support Care Cancer»). Elle a fait
l’objet d’une comparaison entre des
patients atteints d’une tumeur cérébrale et des patients souffrant d’une
autre pathologie oncologique. Les
résultats de cette étude révèlent des
caractéristiques propres à la prise en
charge des patients atteints d’un glioblastome:
• un moins bon état général accompagné de déficits cognitifs précoces,
•d
es soins plus conséquents et des
séjours hospitaliers plus longs (les
périodes de confusion et de dépendance commençant de manière précoce),
•u
ne plus grande assistance dans la
vie quotidienne.
A cela, s’ajoute bien souvent la détresse des familles.
La deuxième est une étude rétrospective hollandaise, intitulée «European
Journal of Cancer», et publiée en
2012.
Un questionnaire avait été envoyé
post-mortem aux proches des patients
décédés et à leur médecin entre 2005
ACTU 17
Troubles cognitifs
et du comportement
pour un
glioblastome: •
•
•
•
•
•
•
•
ne apathie,
u
une désinhibition affective,
un déficit d’attention,
une dépression,
une psychose,
des délires,
des troubles mnésiques,
une incapacité d’accepter la
réalité de la maladie.
Ceux-ci sont fréquents et souvent fluctuants. Un ajustement
psychologique et des explications à la famille sont recommandés comme traitement.
et 2006, afin de déterminer les souhaits des patients sur leur fin de vie.
Sur un total de 250 patients répertoriés dans deux centres hospitaliers
(CHU Amsterdam et DenHaag): 150
médecins et 50 familles ont répondu.
Conclusions des auteurs:
• les discussions portant sur les décisions de fin de vie sont moins fréquentes en comparaison à d’autres
pathologies oncologiques. En effet,
concernant le sujet du traitement
de prolongation de la vie, 36% des
patients étaient opposés, tandis que
62% n’avaient pas d’opinion ou n’en
n’avaient pas discuté. Le message de
cette étude est clair: les patients en
fin de vie avec un glioblastome ne
sont plus assez lucides que pour exprimer correctement leurs souhaits.
• les directives anticipées requièrent
d’être prises en considération très
tôt,
• la prise en charge pluridisciplinaire
est indispensable. Cependant, à
l’heure actuelle, il reste encore de
nombreuses incertitudes en matière
de prise en charge des patients et de
leur entourage.
La douleur en neurologie
Dr René Metz, neurologue au CHL
A
u cours de son exposé, le Dr René
Metz a abordé la question de
savoir comment gérer efficacement
la douleur chez les patients présentant une altération importante de la
conscience.
Le «Lancet Neurol» a publié en 2008
une étude portant sur la réaction du
cerveau par imagerie fonctionnelle
par rapport à la douleur. («Perception
of pain in the minimally conscious
state with PET activation: an observational study»). «Il est évident que pour
un patient avec un état de conscience
minimal, la douleur est perçue de manière plus nette. Raison pour laquelle,
cette étude insiste sur le fait qu’il est
nécessaire de traiter la douleur par antalgiques. Les auteurs affirment également qu’une difficulté voire une erreur d’établir un diagnostic n’est pas
totalement exclue. On aurait tendance, même pour les patients dans un
état végétatif chronique, à les traiter
de manière moindre au niveau antalgique.» explique le Dr René Metz.
La fin de vie en neurologie
Le Dr René Metz raconte: «La neurologie s’intéresse aux états végétatifs,
depuis toujours. Pour certaines maladies neurologiques chroniques, nous
appliquons des traitements symptomatiques durant plusieurs années. Finalement, nous sommes un peu les frères
ou les sœurs des médecins formés en
soins palliatifs. L’état végétatif chroni-
que ne court pas les rues. D’autres pathologies neurologiques extrêmement
fréquentes existent où des questions
de fin de vie se posent. Chaque patient devrait avoir accès à la médecine
palliative. La neurologie ne devrait pas
être la dernière spécialité à laquelle on
pense, en termes de soins palliatifs. Elle
doit pouvoir revendiquer la première
place à côté de l’oncologie.»
Le Dr Frédéric Fogen insiste: «Il n’existe aucune certitude concernant le
pronostic de décès du patient en soins
palliatifs. Que ce soit en oncologie ou
en neurologie. Il faut être extrêmement prudent quant à l’établissement
du pronostic vital. Les familles risquent de s’en tenir à une situation initiale tandis que l’état du patient peut
évoluer favorablement.»
Quand n’est-il plus question
d’état de conscience minimal ?
Critères diagnostiques:
• communication fonctionnelle interactive: les paramètres sont des
réponses oui/non exactes à 6 questions de base sur 6 concernant
l’orientation situationnelle, pendant
deux évaluations consécutives;
• utilisation fonctionnelle de deux
objets différents (pour ce faire,
il faut pouvoir discriminer les objets): les paramètres y afférents
sont l’utilisation correcte de deux
objets différents au cours de deux
évaluations consécutives.
Semper Luxembourg - novembre 2014
ACTU
Alimentation artificielle et éthique
Dr Leheup, médecin généraliste travaillant dans une
équipe mobile de soins palliatifs en France.
Q
uels sont les enjeux éthiques de
l’alimentation artificielle pour les
maladies neurodégénératives avancées ? Du point de vue du Dr Leheup,
les pistes pour aborder la nutrition
artificielle sous l’angle d’un soin ou
d’un traitement ou d’un traitement
ayant pour but le maintien artificiel
de la vie ne permettent pas de savoir
réellement quand débuter ou non une
alimentation artificielle.
Il suggère plutôt ces deux voies de
réflexions, adaptables à chaque situation:
La première:
suivre la volonté du patient.
«Celle-ci n’est pourtant pas décisive.
Pour deux raisons. L’incapacité dans
laquelle se trouve bien souvent le pa-
tient de donner son consentement
libre et éclairé ainsi que l’incapacité
de l’équipe soignante de savoir quel
aurait été le souhait du patient. D’où
l’intérêt de rédiger des directives anticipées mentionnant le souhait du
patient concernant la possibilité de
limiter ou d’arrêter les traitements qui
seraient en cours alors que le patient
ne serait plus en état d’exprimer sa
volonté.» raconte le Dr Leheup.
Cependant, trois écueils existent dans
l’application de ces directives anticipées, dans le contexte des maladies
neurodégénératives:
• leur manque de précision,
• la difficulté de fixer une date à partir de laquelle le patient ne sera plus
en mesure d’exprimer sa volonté.
Ce qui est un inconvénient pour
connaître la validité exacte des directives anticipées.
• en pratique, personne ne rédige des
directives anticipées en France
La deuxième:
tenir compte des effets
secondaires indésirables et de
l’intolérance à l’alimentation
artificielle (voies orale et
entérale).
Le Dr Leheup conclut: «Le critère le
plus important reste le bénéfice du
traitement pour le patient. Bien que
l’on sache que plus la maladie progresse, moins le patient bénéficiera
des avantages attribués à l’alimentation artificielle.
C’est particulièrement vrai pour la maladie d’Alzheimer. Par conséquent, la
place des autres critères; à savoir la
tolérance du traitement et la volonté
du patient; sera de moins en moins
grande au fur et à mesure de l’évolution de la pathologie.
Cependant, chaque situation est singulière. Une décision de mise en route
d’une alimentation artificielle pourrait
en théorie être prise, même chez un
patient à un stade avancé, sous réserve d’un objectif clair, d’une évaluation pluridisciplinaire de la situation et
d’une discussion collégiale.» n
«Un message clair que
nous voulons faire passer
est l’importance d’une
concertation précoce
entre nos spécialités
et les autres services
hospitaliers.»
Dr Frédéric Fogen
18
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Cher Professeur,
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of Clostridium difficile-infected patients than does vancomycin. Microbiology 2010;156:3354–9
2. Babakhani F, Bouillaut L, Gomez A, et al. Fidaxomicin inhibits spore production in Clostridium difficile. Clin Infect Dis 2012;55(Suppl 2):S162–9
3. Babakhani F, Bouillaut L, Sears P, et al. Fidaxomicin inhibits toxin production in Clostridium difficile. J Antimicrob Chemother 2013;68:515–22
4. Babakhani F, Gomez A, Robert N, et al. Killing kinetics of fidaxomicin and its major metabolite, OP-1118, against Clostridium difficile.
Journal of Medical Microbiology (2011), 60, 1213–1217
5. Cornely et al., Fidaxomicin versus vancomycin for infection with Clostridium difficile in Europe, Canada, and the USA: a double-blind, non-inferiority, randomised controlled trial.
www.thelancet.com/infection Published online February 8, 2012.
BE/DIF/14 /0013
Kristel Pisane
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RESUME DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT
Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide
de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet
indésirable suspecté. Voir rubrique 4.8 pour les modalités de déclaration des effets indésirables.
1. DÉNOMINATION DU MEDICAMENT
DIFICLIR 200 mg, comprimé pelliculé
2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
Chaque comprimé contient 200 mg de fidaxomicine.
Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.
3. FORME PHARMACEUTIQUE
Comprimé pelliculé.
Comprimé de forme oblongue, de couleur blanche à blanchâtre, portant la mention « FDX » gravée
sur une face et « 200 » sur l’autre face.
4. DONNÉES CLINIQUES
4.1 Indications thérapeutiques
DIFICLIR est indiqué chez l’adulte dans le traitement des infections à Clostridium difficile (ICD), appelées également diarrhées associées à C. difficile (DACD).
Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l’utilisation appropriée des
antibactériens.
4.2 Posologie et mode d’administration
Posologie
Adultes et personnes âgées (t 65 ans)
La dose recommandée est de 200 mg (un comprimé) deux fois par jour (une fois toutes les
12 heures) pendant 10 jours.
Population pédiatrique
La sécurité et l’efficacité de la fidaxomicine chez les enfants âgés de moins de 18 ans n’ont pas
encore été établies. Aucune donnée n’est disponible.
Insuffisance rénale
Aucune adaptation posologique n’est jugée nécessaire. Du fait des données cliniques limitées dans
cette population, DIFICLIR doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère.
Insuffisance hépatique
Aucune adaptation posologique n’est jugée nécessaire. Du fait des données cliniques limitées dans
cette population, DIFICLIR doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée à sévère.
Mode d’administration
DIFICLIR est administré par voie orale.
DIFICLIR peut être pris au cours ou en dehors des repas.
4.3 Contre-indications
Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.
Effets indésirables
Résumé du profil de sécurité d’emploi
Le profil de sécurité d’emploi de DIFICLIR est issu des données de 564 patients présentant une ICD
et traités par la fidaxomicine dans les études de phase III.
Les effets indésirables les plus fréquents liés au traitement étaient les suivants : vomissements
(1,2 %), nausées (2,7 %) et constipation (1,2 %).
Résumé des effets indésirables
Le tableau 1 présente les effets indésirables associés à la fidaxomicine administrée en deux prises
par jour dans le traitement de l’infection à C. difficile, rapportés chez au moins 2 patients ; les effets
indésirables sont présentés par classe de systèmes d’organes.
La fréquence des effets indésirables est définie comme suit : très fréquent (t1/10), fréquent (t1/100,
<1/10), peu fréquent (t1/1000, <1/100), rare (t1/10 000, <1/1000), très rare (<1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Au sein de chaque
groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité.
Tableau 1 : Résumé des effets indésirables par classe de systèmes d’organes MedDRA
Classe de systèmes
d’organes MedDRA
Affections du
système immunitaire
Troubles du
métabolisme
et de la nutrition
Affections
du système nerveux
Affections
gastro-intestinales
Fréquents
Peu fréquents
rash, prurit
Fréquence
indéterminée
réactions
d’hypersensibilité
(angioedème, dyspnée)
diminution de l’appétit
vomissements,
nausées,
constipation
Affections
hépatobiliaires
étourdissements,
céphalées, dysgueusie
météorisme
abdominal, flatulences,
sécheresse buccale
élévation de l’alanine
aminotransférase
Déclaration des effets indésirables suspectés
La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante.
Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration.
Belgique
Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé
Division Vigilance, Eurostation II, Place Victor Horta, 40/40
B-1060 Bruxelles
website : www.afmps.be
e-mail: [email protected]
Luxembourg
Direction de la Santé
Division de la Pharmacie et des Médicaments
Villa Louvigny – Allée Marconi
L-2120 Luxemburg
website : http://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html
6. DONNÉES PHARMACEUTIQUES
6.1 Liste des excipients
Noyau du comprimé :
Cellulose microcristalline
Amidon prégélatinisé
Hydroxypropylcellulose
Butylhydroxytoluène
Glycolate d’amidon sodique
Stéarate de magnésium
Pelliculage :
Alcool polyvinylique
Dioxyde de titane
Talc
Polyéthylèneglycol
Lécithine (de soja)
6.5 Nature et contenu de l’emballage extérieur
Flacon PEHD de 30 ml fermé par un bouchon en polypropylène muni d’un dispositif de sécurité-enfant et scellé par induction ; 20 comprimés pelliculés par flacon.
Flacon PEHDde 60 ml fermé par un bouchon en polypropylène muni d’un dispositif de sécurité-enfant et scellé par induction ; 60 comprimés pelliculés par flacon.
100 x 1 comprimé pelliculé sous plaquettes thermoformées pour délivrance à l’unité (Aluminium/
Aluminium) (10 comprimés pelliculés par plaquette ; 10 plaquettes par boîte).
20 x 1 comprimé pelliculé sous plaquettes thermoformées pour délivrance à l’unité (Aluminium/
Aluminium) (10 comprimés pelliculés par plaquette ; 2 plaquettes par boîte).
Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.
7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
Astellas Pharma Europe B.V.
Sylviusweg 62
2333 BE Leiden
Pays-Bas
8. NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
EU/1/11/733/001-004
9. MODE DE DÉLIVRANCE
Médicament sur prescription médicale.
10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE
06/2014
Square Marie Curie 50 | Building 5 | 1070 Brussels |Tel:+32 2 558 07 10 | Fax:+32 2 558 07 13
BE/DIF/14 /0013
Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence
européenne des médicaments http://www.ema.europa.eu.
PLAN CANCER 21
Plein Feu sur le Plan Cancer 2014-2018
Né d’une recommandation de la Commission Européenne, ce premier Plan National Cancer est à la fois complet et ambitieux. Il
aboutira à une optimisation de la prise en charge des patients.
Céline Buldgen
S
oyons certains, ce Plan Cancer
2014-2018 dénote clairement
les besoins exprimés collectivement
par tous les acteurs impliqués dans
le domaine de la cancérologie. Le Dr
Danielle Hansen-Koenig, Directeur
de la Santé, raconte: «Le Comité de
Pilotage du Plan Cancer a élaboré un
inventaire de l’existant basé sur des
interviews individuels de 135 acteurs
de terrain. Ces interviews ont ensuite
fait l’objet de rapports rédigés par
Madame Marie-Lise Lair, consultante
pour le ministère de la Santé.
Cancérologie au Luxembourg
Interview du Dr Guy Berchem
Président de la Société
Luxembourgeoise d’Oncologie
Points forts
La cancérologie a fortement évolué ces
trente dernières années au Grand-Duché du Luxembourg. Bien que cette spécialité ne soit légalement reconnue que
depuis deux ans, le paysage cancérologique luxembourgeois s’est nettement
enrichi. Notamment par la création
d’un centre national de radiothérapie
et par le développement du soutien à
la recherche scientifique, qu’elle soit
clinique ou fondamentale. C’est ainsi
que le CRP-Santé, l’IBBL, l’Université de
Luxembourg, le LCSB et le laboratoire
protéomique sont devenus des acteurs
incontournables dans notre pays, ayant
une aura internationale.
Un autre atout considérable est la
mise en place, en 2013, d’un Registre National du Cancer, incluant une
sécurité juridique des données. Dans
le contexte du Plan Cancer, il permettra, entre autres, d’obtenir des informations essentielles sur les résultats
en matière de survie des patients, les
complications et la morbidité des traitements. (Voir page 15 l’interview du
Dr Michel Untereiner à ce sujet).
Le Dr Guy Berchem souligne: «L’une
des améliorations attendues dans
la prise en charge des patients sera
de répertorier les effets secondaires
des médicaments et des traitements
chirurgicaux dans le but de les minimiser. Nous comparerons nos propres
statistiques aux données européennes.
Ensuite, nous analyserons les causes
sous-jacentes à une éventuelle hausse
des effets secondaires. Il faut savoir
que cette réflexion n’a jamais été faite
auparavant au Luxembourg. Or, dans la
majorité des pays européens, de même
qu’aux USA, les centres hospitaliers
réalisent régulièrement un benchmarking afin de présenter leurs résultats en
termes de survie et de complications.
C’est un point que nous devons absolument mettre en œuvre et développer
au sein de notre pays. C’est clairement
un avantage pour nos patients.»
Mais encore. En dix ans, la cancérologie est devenue davantage multidisciplinaire et personnalisée. Le laboratoire d’anatomopathologie du
Laboratoire National de Santé (LNS) a
contribué à générer des performances
cliniques et paracliniques (anatomopathologie, tests génétiques complexes, biologie clinique et moléculaire).
Ce premier Plan Cancer regroupe dans
son entièreté 10 axes, 30 mesures et
73 actions. Les institutions, la communauté médicale, les associations
de patients et les personnes atteintes
d’un cancer ont apporté leur contribution. C’est d’ailleurs une des rares
occasions où une participation active des patients dans des prises de
décisions d’une telle importance est
observée. C’est une nouveauté, nous
en sommes extrêmement fiers.» n
A court terme
«Contrairement à la France ou à la Belgique, aucune tentative de centraliser
ces activités hautement multidisciplinaire en un ou plusieurs centres n’a été
entreprise dans notre pays. Au niveau
purement clinique, le Grand-Duché du
Luxembourg fonctionne actuellement
avec cinq (voire quatre) services oncologiques distincts, ne collaborant quasiment pas entre eux. Cette situation est
non seulement inefficace pour les cliniciens qui doivent se débrouiller pour
avoir toutes les compétences dans chaque hôpital que pour le patient qui ne
bénéficie d’aucune prise en charge similaire et de qualité identique en fonction des centres. Sur le plan financier,
il est évident que cette prise en charge
est également tout à fait inefficiente.»,
explique le Dr Berchem.
C’est pourquoi, dans un premier
temps, une Plateforme Nationale du
Cancer vient d’être instaurée. Celle-ci
est présidée par le Dr Danielle HansenKoenig. Des groupes de travail ad hoc
ont été mis en place pour implémenter
certaines actions avec le soutien d’un
coordinateur. En effet, une vingtaine
de membres viennent d’être officiellement nommés par Madame la Ministre Lydia Mutsch (médecins spécialisés,
soignants, autorités compétentes, associations, patients). Cette Plateforme
Nationale du Cancer permettra de
Semper Luxembourg - novembre 2014
PLAN CANCER
centraliser toutes les actions en cancérologie mais également de pallier aux
manquements actuels. Ses missions
concerneront cinq volets spécifiques.
Volet Guidelines: En collaboration
avec les groupes de cliniciens du Registre National du Cancer, des réunions de
consensus clinique seront organisées.
S’en suivra l’élaboration de guidelines
et de protocoles thérapeutiques.
Volet RCP: Organisation régulière de
réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP) nationales dans le domaine
des cancers rares. En présence d’un expert étranger, spécialiste du domaine
concerné. Les objectifs attendus: d’une
part, améliorer la prise en charge globale du patient et d’autre part, éviter que
certains patients ne se fassent soignés à
l’étranger lorsque cela n’est pas requis.
Volet Recherche: Promouvoir une participation accrue aux études cliniques
et offrir une meilleure accessibilité à de
nouvelles molécules thérapeutiques.
Volet Anatomopathologie: Œuvrer
à l’intégration de l’anatomopathologie
dans les hôpitaux. Le Dr Guy Berchem
argumente: «Nous devons tâcher d’intégrer davantage les anatomopathologues dans les différentes réunions pluridisciplinaires. Réactiver le dialogue
avec le Laboratoire National de Santé
également. Par ailleurs, un outil essentiel de la chirurgie oncologique est
l’examen extemporané. Celui-ci devra
être profondément réorganisé afin
qu’il devienne à nouveau possible en
InC: ses missions • E laborer des guidelines de bonnes
pratiques adaptées au contexte
luxembourgeois et un cadre commun,
• Organiser des réunions multidisciplinaires nationales en faveur des
maladies rares,
• Favoriser l’accès aux oncologues
luxembourgeois à des protocoles
de recherche clinique et à des nouvelles molécules,
• Offrir une meilleure coordination
de la médecine personnalisée.
22
routine dans nos hôpitaux. Pour cela,
la présence physique d’un anatomopathologiste du Laboratoire National
de Santé (LNS) me semble indiquée.
Des contacts en ce sens ont déjà été
pris avec la direction du LNS.»
Volet Médecine Personnalisée: En
supplément de l’examen d’anatomopathologie, des biomarqueurs génomiques et protéomiques sont indispensable pour obtenir un meilleur traitement
des patients. Que ce soit pour le choix
d’études cliniques avec de nouvelles
molécules non enregistrées ainsi que
le choix des patients susceptibles de
répondre à des traitements déjà enregistrés. Le coût de ces tests a diminué ces dernières années. Mais, il est
nécessaire d’améliorer l’organisation de
la médecine personnalisée afin de proposer le meilleur traitement au patient.
A long terme
Dans un second temps, le Luxembourg
verra la création d’un réel Institut National de Cancérologie qui fonctionnera
de manière centrale ou multicentrique.
Chaque constituant du traitement global du patient en cancérologie y sera
pratiqué: traitement chirurgical, radiothérapie, chimiothérapie, traitement
de la douleur, soutien psychologique
et soins palliatifs. Les parcours du patient et les filières de soins devront être
réétudiés. Cet institut intégrera deux
volets spécifiques:
• un volet de recherche fondamentale
et clinique facilitée par un regroupement géographique avec le CRP
santé ainsi que l’IBBL.
• un volet dédié à la formation spécifique des personnels soignants ainsi
que des médecins en formation.
Une nouvelle fonction d’infirmière
clinicienne spécialisée en cancérologie, exerçant le rôle de case manager cancer, devrait voir le jour.
Pour terminer, cet Institut National de
Cancérologie pourrait également développer un centre de dépistage oncologique mettant en œuvre les programmes de dépistage élaborés par la
Direction de la Santé. n
Des améliorations
attendues
Interview du Dr Danielle HansenKoenig – Directeur de la Santé
Nouveaux services pour
les patients
• Offrir aux enfants atteints d’un cancer une prise en charge structurée
en introduisant dans le prochain
plan hospitalier un service national
d’onco-pédiatrie. Un groupe de travail réfléchira à ce concept et déterminera l’impact réel d’un tel service,
ainsi que la forme qu’il pourra prendre. La volonté étant de formaliser
la filière de la prise en charge des
enfants, avec deux volets (national et
transfert à l’étranger) en fonction du
type du cancer.
• Mettre en place un service national
de traitement de la douleur chronique multidisciplinaire.
• Mettre à disposition un carnet radiologique électronique intégré au
dossier du patient pour diminuer
l’exposition aux radiations ionisantes liée à l’imagerie médicale.
Celui-ci pourra être un instrument
efficace s’il accompagne les campagnes de sensibilisation réalisées par
le ministère de la Santé. La Plateforme Nationale du Cancer souhaite également inciter les médecins
PLAN CANCER 23
prescripteurs à réduire l’exposition
des patients aux irradiations en
appliquant les recommandations
internationales. «Nous ne voulons
pas pour autant discréditer l’utilité
des scanners mais bien de limiter
leur utilisation aux indications recommandées. Nous préconisons
des proportions d’irradiations plus
réalistes, en particulier chez les enfants. Des études ont démontré
qu’une irradiation importante pouvait exposer l’enfant à l’apparition
de cancers.» explique le Dr Danielle
Hansen-Koenig.
• Offrir un dépistage précoce du cancer colorectal par colonoscopie. Le
Dr Danielle Hansen-Koenig raconte:
«Actuellement, le cancer colorectal
ne dispose d’aucun programme de
dépistage formalisé. Cependant, depuis de nombreuses années déjà, le
ministère de la Santé réalise des campagnes de sensibilisation auprès des
personnes âgées de plus de 50 ans
pour les persuader à effectuer des colonoscopies. De plus, des hémocultures ont été mises à disposition des médecins généralistes. Une collaboration
avec les gastro-entérologues a permis
également d’obtenir une documentation sur la qualité des endoscopies. En
outre, un groupe de travail se penche
sur l’établissement de ce projet pilote
d’un tel programme de dépistage. Ce
dernier pourrait être envisagé pour
l’année 2015.» n
La voix des patients
Interview du Dr Carlo Bock –
Président de la Fondation Cancer
L
a Fondation s’impliquera dans la
mise en œuvre du Plan Cancer
dans les spécificités qui la concernent
à savoir l’aide, la recherche et l’information. Pour le Dr Carlo Bock, la voix
des patients doit être entendue dans
le cadre du Plan Cancer.
Droits des patients
Le respect des droits des patients est
l’un des axes majeurs du Plan Cancer.
«Actuellement, nous nous penchons,
entre autres, sur la façon de délivrer
l’information au patient sur son état
de santé, en lien avec la nouvelle loi
établie sur les droits des patients.
Trop d’inégalités existent en termes
de qualité et de quantité d’informations transmises aux patients. Dès
lors, nous préconisons une information actualisée et uniforme sur tout
le territoire» raconte Dr Carlo Bock.
Incluant pour chaque patient:
• le résultat de sa prise en charge,
•u
n délai d’accès raisonnable aux différentes modalités de traitement,
• le résultat des conclusions de la réunion pluridisciplinaire (pour 90%
des patients)
• s on consentement éclairé,
• la possibilité de faire des choix éclairés et d’exprimer sa propre opinion
(en particulier concernant le traitement choisi, le droit aux soins palliatifs et le droit à l’euthanasie).
Le Plan Cancer exprime aussi d’autres
attentes:
•m
utualiser les actions en faveur des
patients et de la population,
•p
romouvoir davantage la collaboration entre les différents acteurs
médicaux,
• impliquer les patients dans les décisions pour lutter contre le cancer,
•o
ffrir une meilleure rationalisation
entre les différentes associations de
patients. n
molsidomine
Semper Luxembourg - novembre 2014
PLAN CANCER
Registre National du Cancer
Prévention
et dépistage
Interview du Dr Michel Untereiner Responsable Scientifique du
Registre National du Cancer et
Directeur du Centre National de
Radiothérapie (Centre François
Baclesse).
Le Registre National du Cancer permettra de justifier le maintien et surtout le développement des programmes nationaux de prévention et de
dépistage qui ont malgré tout un coût
financier important. «La finalité est le
gain de vie.
Plan National Cancer 2014-2018. Plus
précisément, ce Registre National du
Cancer offrira les moyens de suivre et
d’évaluer les actions mises en place
dans le programme du Plan National
Cancer.
©Carmen LEARDINI - PHOTOGRAPHE CHEM
Recherche et priorités
Indispensable
Avant l’instauration du Registre National du Cancer (RNC) en 2013, le
Grand-Duché du Luxembourg avait
un manque considérable de données
précises dans le domaine de la cancérologie. Des réflexions nationales émises entre 2005 et 2007 a posteriori
d’une Conférence Nationale de Santé ont permis une véritable prise de
conscience de la nécessité d’établir un
RNC. A cette époque, parmi les membres de l’UE, seuls le Luxembourg et la
Grèce ne possédaient pas de Registre
National du Cancer. Dès lors, il était
extrêmement complexe d’envisager
une stratégie de lutte contre le cancer
ainsi que des perspectives de développement et d’actions qui soient bien
adaptées au Luxembourg. La mise
en place d’un RNC était primordiale
pour aboutir notamment à l’évaluation et à la planification concrète du
24
Le Registre National du Cancer aura un
impact considérable dans les domaines
de la recherche psycho-sociale et de la
recherche en épidémiologie. Dr Michel
Untereiner explique: «En général, ces
recherches sont établies sur base d’hypothèses ou de données de littératures
européennes ou mondiales. Le principe est simple, nous comparons nos
données à celles d’autres pays. Nous
établissons les liens entre l’apparition
d’un cancer et les différents facteurs
(environnements, habitudes de vie,
types de population, génétique…). La
sélection de cohortes de patients atteints de pathologies cancéreuses permet de vérifier de telles hypothèses.
Par conséquent, le rôle du Registre National du Cancer est de pouvoir définir
les priorisations, notamment lorsqu’il
fait apparaître des données spécifiques
différentes par rapport à ce que l’on
observe dans d’autres pays.»
Or, pour gagner et évaluer ce gain de
survie, nous devons disposer d’outils
d’information et d’outils statistiques
élaborés. Le Registre National du
Cancer nous donnera les moyens de
comparer les populations qui ont été
prises en charge dans le cadre du
dépistage avec celles qui n’ont pas
bénéficié d’un tel dépistage. Nous
sommes conscients que la survie est
difficile à évaluer d’un point de vue
méthodologique et statistique.
Cependant, nous aurons à notre disposition des critères extrêmement précis dans notre base de données, pour
pouvoir sélectionner les populationscibles.», explique Dr Untereiner.
Et il souligne: «Le Registre National du
Cancer s’intéresse uniquement aux patients atteints d’un cancer. Par conséquent, nous ne pourrons pas identifier
D es é quipements innovants
Ces dernières années, le Luxembourg a réalisé un effort important dans les infrastructures et dans l’investissement portant sur les équipements les plus modernes. Nous
disposons désormais d’équipements les plus à la pointe en termes d’imagerie médicale et de traitement pour les tumeurs solides. Pour l’imagerie, les patients luxembourgeois disposent d’un accès facile à l’IRM, au scanner ou au pet-scan (contrairement à ce que l’on peut observer dans certains pays limitrophes). Ce qui offre un réel
avantage pour établir le diagnostic et initier le traitement en radiothérapie. Une fois
le diagnostic réalisé et les tumeurs localisées, il est important de disposer d’équipements de très haute technologie pour pouvoir appliquer efficacement le traitement
choisi. Or, au Luxembourg, nous avons 3 accélérateurs âgés de moins de deux ans,
et surtout la nouvelle génération du CyberKnife (M6) qui fonctionne en routine au
Centre François Baclesse depuis 6 mois. Il faut savoir qu’il existe seulement deux
CyberKnife M6 en Europe. Celui-ci permet la réalisation d’une nouvelle radiothérapie (dite stéréotaxique) extrêmement localisée, ainsi que l’utilisation de rayons
lorsqu’il n’existe pas d’autres alternatives de traitement. Grâce à la radiochirurgie
robotisée stéréotaxique, nous pouvons désormais donner des doses de rayons x très
élevées, avec d’excellents résultats et sans effets secondaires délétères.
PLAN CANCER 25
et obtenir de données particulières sur
les populations non concernées par les
programmes de prévention. Afin de
mieux cibler les populations les plus
à risque ou les populations exclues
des programmes de prévention, il est
primordial d’établir des bases statistiques robustes.»
Référentiels de bonne
pratique
Actuellement, des guidelines internationaux de bonne pratique en cancérologie sont en passe d’être instaurées
au Luxembourg. Cette mission est
attribuée au Conseil Scientifique dans
le Domaine de la Santé (la seule instance compétente dans ce domaine
au Luxembourg) qui prendra en
compte les travaux de groupes de
cliniciens, initiés et actuellement animés par le RNC.
«Une fois ces guidelines validés par le
Conseil Scientifique du Domaine de la
Santé, nous aurons la possibilité d’évaluer les étapes du traitement en les
comparant aux étapes standardisées
pour chaque pathologie. En prenant
le type d’évolution de la maladie, le
stade de la maladie, le type microscopique et morphologique, nous pourrons approcher la cohérence entre le
traitement réalisé (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) et les guidelines
propres à ces situations.» argumente
le Dr Michel Untereiner.
• l’incidence élevée des cancers au sein
de la population luxembourgeoise,
• l’existence de concertations pluridisciplinaires permettant des prises de
décisions partagées entre les acteurs
de soins, pour offrir les meilleures
options de traitement aux patients.
Ainsi, le Registre National du Cancer
est un élément indispensable pour
suivre la mise en pratique et évaluer l’application des recommandations standardisées. Des évaluations
statistiques au moyen d’indicateurs
d’application (complète, partielle)
ou de normes pourront apporter des
informations essentielles à la communauté médicale, aux patients et aux
responsables médico-administratifs
de la gestion des soins en cancérologie.
On observe également une évolution
importante de la vision des médecins
et du monde médical sur l’organisation des soins.
Opportunité
Le Plan Cancer arrive à point nommé
dans l’histoire du développement médical et hospitalier au Luxembourg. La
cancérologie est aujourd’hui au cœur
de l’organisation des soins, faisant
intervenir une certaine multidisciplinarité des acteurs concernés. Pour deux
raisons:
Dr Michel Untereiner raconte: «Le
monde médical est aujourd’hui parfaitement ouvert à l’évolution réalisée
dans l’organisation des soins et celle
de l’accompagnement des patients.
Or, seules ces deux voies vont permettre de développer la cancérologie et la
mettre en cohérence avec des projets
de recherche déjà en place au Luxembourg. Dans le cadre du Plan National Cancer, nous souhaitons franchir
une étape supplémentaire, celle de la
structuration des actions en cancérologie, avec le développement d’une
stratégie coordonnée ainsi qu’une vision d’avenir à 3 ans et à 5 ans.» n
Du côté de la Caisse Nationale de Santé
Interview de Jean-Paul Juchem Adjoint à la Présidence de la Caisse
Nationale de Santé
Dépistage et coûts
La Caisse Nationale de Santé, qui faisait
déjà partie du Comité de Pilotage pour
l’élaboration du Plan Cancer, est désormais intégrée à la Plate-Forme Nationale du Cancer. La mise en place d’un
programme de dépistage du cancer
colorectal inclut un volet financier qui
la concerne directement. Or, un programme de dépistage organisé risque
d’induire des coûts supplémentaires.
Jean-Paul Juchem affirme: «Nous affronterons ce défi à travers les moyens
budgétaires de la CNS, bien que j’imagine que les coûts supplémentaires ne
seront pas explosifs pour autant. Actuellement, un taux élevé de colonoscopies est déjà réalisé et remboursé
par la Caisse Nationale de Santé.
La question est de savoir si ce programme de dépistage va générer une
hausse importante des actes de colonoscopies. Par ailleurs, le secteur
hospitalier possède également des limites en termes de ressources pour la
réalisation de ces examens.»
Données de santé
La Caisse Nationale de Santé possède
une base de données sur la consommation en soins de santé des assurés.
C‘est-à-dire presque l’entièreté des résidents luxembourgeois, à l’exception des
personnes relevant des Communautés
européennes. Grâce à ces données, il
est en principe envisageable d’évaluer le
coût financier d’un épisode de cancer.
Cependant, il reste à faire un effort important au niveau de la codification des
données médicales et de l’imputation
des frais hospitaliers aux patients avant
d’obtenir des résultats fiables. n
Semper Luxembourg - novembre 2014
fOcUS
Bayer: trois atouts en oncologie
Nous faisons le point sur trois piliers de l’arsenal thérapeutique à la disposition des oncologues
luxembourgeois: le Nexavar ® (sorafénib), le Xofigo ® (dichlorure de radium-223), et le Stivarga ®
(régorafénib). Des produits novateurs et de nouvelles indications, qui confèrent à Bayer
Oncology ce que l’on pourrait appeler un potentiel pan-tumoral.
Nexavar®:
Take Life Further
Le message bien connu de
Nexavar ® (sorafénib) reflète
une réalité quotidienne en
clinique. Nexavar ® fut le premier inhibiteur multi-kinase
oral enregistré pour le carcinome hépatocellulaire, le cancer du rein à cellules claires et
aujourd’hui aussi pour le cancer différencié de la thyroïde.
P
remier médicament à avoir fait la
preuve d’un avantage en termes
de survie dans le carcinome hépato-
Avis d’expert
Dr Françoise Le Moine:
un merveilleux espoir
pour les malades
«Le traitement du cancer du rein dépend de son degré d’avancement au
moment du diagnostic. Quand la maladie se présente à un stade localisé, le
traitement est chirurgical et la plupart
du temps curatif (stage IA, IB, II, III).
Les symptômes associés à la maladie
se déclarent quand celle-ci est souvent
localement avancée voire métastatique
(T4, M1). La chirurgie à visée diagnostique et de cytoréduction reste indiquée
si l’état général du patient (Karnofsky)
le permet.»
Quelle place pour les traitements
adjuvants?
«Actuellement aucune étude utilisant
immunothérapie (IL2-IFN) ou thérapie
26
cellulaire (HCC) non résécable, Nexavar® est aujourd’hui devenu le traitement standard dans le HCC avancé,
ciblée n’a révélé de bénéfice en termes
de survie en complément d’un traitement chirurgical pour les tumeurs localisées. En ce qui concerne les tumeurs
localement avancées ou métastatiques,
la chirurgie reste indiquée mais pas
toujours possible et le traitement médical prend toute son importance. Si l’IL2
à haute dose reste une option de traitement curatif chez certains patients,
ceux-ci doivent être en excellent état
général et la toxicité du traitement
reste assez lourde.»
Et pour les autres patients ?
«Pour les autres patients on s’oriente
vers les thérapies ciblées avec antiVEGF (vascular endothelial growth factor). En cas d’échec ou de progression
sous anti-VEGF, on peut encore bloquer
la voie mTOR via les PI3kinases et AKT
(temsirolimus et éverolimus).
Les agents anti-angiogéniques (VEGF pathway) agissent de 2 façons différentes.
comme le confirment de nombreuses
recommandations internationales,
telles que les guidelines ESMO ou
D’une part les petites molécules inhibitrices des Tyrosine Kinases(TKI) type sorafénib, sunitinib, pazopanib, axitinib, qui
bloquent le domaine intracellulaire du
récepteur VEGF et d’autre part un anticorps monoclonal type bevacizumab qui
se lie au VEGF circulant.»
Qu’enseigne l’étude SWITCH (5)?
«Il s’agit d’une étude randomisée séquentielle évaluant l’efficacité et la
toxicité du sorafénib suivi de sunitinib
ou de sunitinib suivi du sorafénib, le
switch se faisant après progression de la
maladie. La PFS (12,5 mois dans le bras
SOR/SUN et 14,9 mois dans le bras SUN/
SOR) et l’OS (31,5 mo SOR/SUN et 30,2
dans le bras SUN/SOR) sont similaires.
Les effets secondaires (20%) n’étaient
pas identiques, avec majoritairement
dans le bras SOR/SUN des diarrhées, une
perte des cheveux, un syndrome mainspieds, des éruptions cutanées alors que
les nausées et la stomatite prédominent
FOCUS 27
Avis d’expert
Dr Catherine
Herremans:
un traitement efficace
et bien toléré
«J’ai une patiente atteinte d’un
cancer de la thyroïde différencié, stabilisée sous sorafénib depuis près d’une année. Et ce à
dose réduite.
Dans cette indication récente (2),
on peut donc parler d’un traitement à la fois efficace et bien toléré, ce qui confirme aussi mon
expérience avec le sorafénib
dans l’hépatocarcinome.»
AASLD, mais aussi les données de la
vie réelle, dont l’étude GIDEON, très
vaste étude prospective jamais menée
dans le HCC, portant sur plus de 3000
patients. n
dans le bras SUN/SOR. Il y avait cependant plus de patients qui atteignaient
la seconde ligne de traitement dans le
bras SOR/SUN.
Reste encore l’étude SWITCH-2 qui
permettra de comparer le switch sorafénib/pazopanib vs PAZO/SOR, toujours dans le traitement des cancers
du rein avancés et/ou métastatiques
afin d’établir la PFS totale.»
Xofigo®: frappe ciblée
sur les métastases osseuses (3)
Xofigo ® est le premier alphaémetteur qui a démontré un
impact sur la survie des patients atteints d’un cancer de
la prostate résistant à la castration en ciblant les métastases osseuses.
L
e gain de survie observé avec
Xofigo® est de 3,6 mois. Par rapport au «Best Standard of Care» seul,
Xofigo® associé à ce même régime
de soins optimal va de pair avec une
plus longue durée de préservation de
la qualité de vie. Celle-ci est à mettre
majoritairement sur le compte d’un
impact bénéfique du traitement sur
les douleurs osseuses et sur le délai
avant apparition du premier événement squelettique symptomatique
(report de 5,8 mois) (4,5).
Enfin, le profil de sécurité de Xofigo®
est remarquable, puisque les études
ont démontré une incidence globale
plus faible des événements indésirables par rapport au placebo. n
Avis d’expert
Dr Stefan Rauh:
un traitement
innovateur formidable
On l’ignore parfois, mais le Dr
Rauh a entre autres activités un
intérêt de recherche dans le domaine de la tolérance des traitements anticancéreux. Cette facette du Xofigo® ne pouvait dès lors
lui échapper.
«Le Xofigo® est un traitement innovateur formidable…
Premièrement car il a donné un
bénéfice de survie.
Deuxièmement car sa toxicité
est de loin inférieure à celle des
chimiothérapies que nous utilisons couramment, ce qui se traduit très concrètement par une
meilleure qualité de vie pour nos
patients qui sont très satisfaits de
leur traitement.
Et troisièmement car son mode
d’administration est simple à la
fois pour le patient et pour l’équipe soignante.»
En conclusion, quel est votre
message final ?
«Si le cancer du rein reste encore relativement rare, il est souvent diagnostiqué à un stade avancé rendant la maladie incurable. L’arrivée de nouvelles
thérapies ciblées reste un merveilleux
espoir pour les malades, et il est important d’établir la meilleure stratégie afin de leur offrir les meilleures
chances de survie tout en gérant au
mieux les effets secondaires inéluctables de ces traitements.»
Semper Luxembourg - novembre 2014
fOcUS
Stivarga®: un nouvel espoir
en oncologie digestive
Le Stivarga ® (régorafénib) a déjà deux indications approuvées
par l’EMA: le cancer colorectal métastatique (mCRC) et les
tumeurs gastro-intestinales stromales (GIST) (6) .
D
ans le cancer colorectal métastatique, le Stivarga® est indiqué
pour le traitement des patients précédemment traités par les thérapies
disponibles ou chez qui ces dernières
(chimiothérapies à base de fluoropyrimidine, anti-VEGF anti-EGFR) ne sont
pas envisageables.
Les patients de choix sont les patients
avec un PS0-PS1. Stivarga® peut être
utilisé pour les patients KRAS WT et
KRAS mutant. Le traitement s’accompagne d’un suivi du profil de tolérance.
Dans le GIST, le Stivarga® est indiqué pour le traitement des patients
avec une tumeur non résécable ou
métastatique, qui ont progressé sous
un traitement antérieur par imatinib
et sunitinib ou ne tolèrent pas ces
traitements, et présentent encore un
PS≤1. n
Avis d’expert
Dr Guy Berchem:
une arme
supplémentaire et un
intérêt de recherche
«Le Stivarga® constitue une arme
supplémentaire dans notre arsenal thérapeutique contre le cancer colorectal multitraité ainsi que
contre le GIST.
On note en effet - même chez des
patients largement prétraités des réponses ainsi que de belles
stabilisations de la maladie en
colorectal ainsi qu’une efficacité
très intéressante dans le GIST.
Un intérêt de recherche supplémentaire me semble être la possibilité d’une resensibilisation à la
chimiothérapie des cancers colorectaux métastatiques.»
Références:
1. Michel MS, et al. J Clin
Oncol 32, 2014 (suppl 4;
abstr 393) .
2. Brose M, et al. Lancet
2014;384(9940):319-28.
3. Parker C, et al. N Engl J
Med. 2013;369(3):213–23.
4. Nilsson S, et al. Eur J Cancer. 2012;48:678-686.
5. Parker C, et al. Ann Oncol.
2013;49 (suppl 2; abstr
2878).
6. SmPC Regorafenib
28
Connexions 29
Association Luxembourg Alzheimer:
«N’oublions pas ceux
qui vivent dans l’oubli»
Fondée en 1987, l’Association
Luxembourg Alzheimer, membre
de l’Alzheimer Europe, s’évertue
à améliorer la qualité de vie des
personnes atteintes d’une pathologie démentielle et de leur
entourage ainsi qu’à promouvoir
leurs intérêts auprès du monde
médical et du grand public.
Rencontre avec Alain Tapp, responsable des relations publiques
et des formations de l’Association Luxembourg Alzheimer
(ALA).
Céline Buldgen
Centres de jour
En 1989, l’Association Luxembourg
Alzheimer ouvrit les portes de son
premier centre de jour psychogériatrique à Bonnevoie.
«Depuis l’instauration de l’assurance
dépendance au Luxembourg en 1999,
nous avons pu construire six foyers de
jour dans le but de soulager au quotidien l’entourage. Les activités qui y
sont proposées permettent d’optimiser la qualité de vie des personnes
souffrant d’une démence, de préserver leurs facultés et leur autonomie,
d’encourager les contacts sociaux et
de ralentir autant que possible le processus dégénératif de leur pathologie.» raconte Alain Tapp.
Les six foyers de jour sont répartis sur
l’ensemble du pays:
• Luxembourg-Bonnevoie,
• Luxembourg-Dommeldange,
• Dahl/Wiltz,
• Dudelange,
• Esch-sur-Alzette,
• Rumelange.
Ils sont ouverts six jours sur sept, de 8h
à 18h les jours ouvrables et de 9h à 17h
les samedis et jours fériés. Une prise en
Alain Tapp:
«Notre concept de prise en
charge est à la fois adapté
aux exigences de la démence,
continu, acclimaté à la
conservation des ressources,
global, individualisé et intégratif»
charge psychologique et des soins gériatriques sont proposés aux résidents.
Une aide pratique, un soutien moral et
psychologique sont également proposés aux familles, sous forme d’entretiens individuels ou en groupe.
Hébergement long
séjour
L’ALA dispose également d’une Maison de Séjour et de Soins «Beim
Glodknapp» à Erpeldange/Ettelbruck.
Divisée en 10 unités, elle peut accueillir jusqu’à 120 résidents. «Nous
avons une liste d’attente d’environ
200 personnes, comprenant des cas
urgents ou provisoires. La demande
d’admission est forte. Nous acceptons
uniquement les personnes souffrant
d’une pathologie démentielle.» souligne Alain Tapp.
Parmi les dix unités qui composent la
Maison de Séjour et de Soins:
• huit unités, composées de 12 chambres individuelles, sont dédiées aux
personnes considérées comme étant
plus valides et autonomes,
• une unité, composée de 11 chambres individuelles, est proposée à
des personnes à un stade avancé de
la maladie,
Semper Luxembourg - novembre 2014
Connexions
•u
ne dernière unité accueille neuf
résidents dans une oasis de soins
(«An der Oase») offrant une prise en
charge médicale permanente. De surcroît, cette oasis de soins procure une
stimulation sensorielle ainsi qu’une
stimulation du sens de l’orientation
des résidents grâce à son architecture particulière: mobilité des parois
et des meubles, éclairage, couleurs,
formes particulières des pièces.
Alain Tapp ajoute: «Notre concept de
prise en charge est basé sur une approche bio psycho-sociale, utilisant des
méthodes efficaces telles que le travail
biographique et la stimulation basale.
Nous offrons un large éventail d’activités adaptées: cuisine thérapeutique,
promenades, jeux de sociétés, thérapie animale et musicale, art-thérapie.
En privilégiant le bien-être et l’autonomie de la personne. Afin d’optimiser
notre prise en charge, nous travaillons
quotidiennement avec des médecins
consultants, des médecins généralistes, des neurologues et des gériatres.
Nous avons également de très bonnes
relations avec les infirmières de liaison
dans les différents centres hospitaliers luxembourgeois ainsi qu’avec le
réseau d’aide et de soins à domicile.»
Services
complémentaires
•U
n service d’information et d’assistance est disponible 24h/24 (Info
et Helpline: 26 432 432), capable
d’intervenir dans des situations
d’urgence.
•U
n service social et de coordination proposant des entrevues aux
familles des personnes atteintes soit
au domicile, soit au foyer de jour de
l’ALA.
• Un service psychologique offrant
une aide dans la gestion émotionnelle de la maladie et des conflits
relationnels. L’ALA dispose de deux
psychologues travaillant au sein des
six foyers de jour et de la Maison de
Séjour et de Soins. Le suivi psychologique, individuel ou en groupe,
est offert aux personnes atteintes
d’Alzheimer, à leur famille ou au personnel de l’ALA. «Les changements
de la personnalité et du comportement de la personne peuvent engendrer des difficultés d’acceptation
de la maladie pour les familles. Dans
le domaine de la psychologie, notre
rôle n’est pas de guérir la démence
des patients. Nous réalisons un suivi
de leur démence et nous accompagnons l’entourage par un suivi psychologique et une transmission d’informations complètes sur l’évolution
de la maladie.» explique Alain Tapp.
Alain Tapp:
«Sur le plan sociétal, nous
cherchons à faire émerger une
prise de conscience générale
de la démence ainsi qu’une
détabouisation de cette
maladie.»
•U
n service de conseil en matière
d’adaptation du logement.
• L ’Alzheimer Café. Véritable moment de convivialité et de rencontre, cette plateforme gratuite a lieu
une fois par mois à la Belle – Etoile
à Bertrange. L’occasion pour les
familles de partager leurs expériences et d’échanger sur les difficultés
rencontrées au quotidien. Un professionnel est à disposition pour
répondre aux questions.
«Nous ouvrirons prochainement un
nouveau service à Bonnevoie, à savoir
un centre de consultation et d’orientation. Ce sera un service de premier
contact, lorsqu’il existe une suspicion
de diagnostic d’Alzheimer ou lorsque
le diagnostic a été posé, la personne ne
souhaite pas intégrer un foyer de jour.
Nous mettrons directement les personnes en contact avec les professionnels
de la santé, services et réseaux compétents. Actuellement, nous proposons
à tout moment des consultations, soit
à domicile, soit dans nos structures.»
commente Alain Tapp.
Sensibilisation
L’Association Luxembourg Alzheimer
emploie divers procédés pour encourager une véritable prise de conscience sociétale:
• site web,
• page Facebook,
• soirées d’information,
• ateliers dans les écoles (éducateurs,
30
Connexions 31
Alain Tapp:
«Afin de promouvoir la
recherche, nous collaborons
avec l’Université du Luxembourg
en leur relayant les besoins et
attentes des personnes souffrant
de démence ainsi que de leur
entourage. Des informations
qui sont indispensables à
l’élaboration d’études cliniques.»
infirmiers),
• exposition itinérante,
• Memory Walk,
• «Zeitung» ala-Newsletter,
• projets intergénérationnels
sons-relais et crèches).
teinte d’une maladie démentielle,
• L a gestion des charges personnelles
générées par la prise en charge et
par les soins.
(mai-
Alain Tapp argumente: «La population
vieillit. Il faut se rendre compte que
cette pathologie augmentera dans les
prochaines années et représentera un
énorme défi dans le secteur des soins
de santé. D’autres types de démence
se développeront, nos structures accueilleront des résidents de plus en
plus jeunes.
Il faudra adapter en conséquent la
prise en charge. Il est primordial que
notre société puisse changer son regard sur les personnes souffrant d’une
pathologie démentielle, ne pas les exclure mais bien les intégrer dans la vie
quotidienne.»
Formations continues
Chaque année, l’ALA organise un programme de cours intitulé «Kur fir betraffe Familljen» destiné aux proches
qui peuvent ainsi obtenir des informations détaillées ainsi que des conseils
pratiques. Différents thèmes y sont
abordés:
• L a communication avec les personnes atteintes d’une démence,
• L es sautes d’humeur et les troubles
du comportement provoqués par la
maladie,
• L e cadre législatif,
• L ’alimentation d’une personne at-
Ces cours sont actuellement donnés en
langue luxembourgeoise. Ils le seront
en langue française l’année prochaine.
L’association Luxembourg Alzheimer
prévoit également d’instaurer prochainement une éducation à la démence
qui aidera les familles à prendre en
charge leur proche à domicile.
En parallèle, l’Association Luxembourg
Alzheimer propose des séminaires
de formations continues aux professionnels qui côtoient des personnes
atteintes d’une maladie démentielle.
Parlons d’éthique
Depuis 2013, l’Association
Luxembourg Alzheimer s’est
dotée d’un Comité d’éthique qui exerce ses fonctions
indépendamment de l’ALA.
Ce comité a une fonction de
conseil et de guidance sur des
questions d’éthique. Les pensionnaires des foyers de jour et
de la maison de soins, leurs familles et le personnel de l’ALA
peuvent s’y adresser. Le comité
se compose de psychologues,
un médecin, une assistance
pastorale, un juriste, des membres de l’équipe soignante.
Alain Tapp spécifie: Nous formons
les professionnels de la santé sur la
manière de gérer efficacement des
situations difficiles au quotidien, sur
les aspects inhérents à la maladie, sur
les réactions et comportements que
les patients peuvent présenter. Ces
formations, nous les faisons de manière régulière et à la demande. Principalement, dans des maisons de retraite,
dans des services de soins à domicile,
dans le service «RBS-Center fir Altersfroen» qui organise des formations
continues à l’attention des cadres et
des collaborateurs des secteurs des
soins ambulatoires et hospitaliers aux
personnes âgées.»
Le grand public n’est pas oublié dans
cette démarche d’information. L’Association Luxembourg Alzheimer dispose d’une bibliothèque regorgeant de
sources d’informations, tels: médecine,
éthique, soins palliatifs, témoignage.
A noter qu’une bibliothèque est également présente dans le nouveau
service de consultation et d’orientation de l’ALA. n
Coordonnées:
Association Luxembourg Alzheimer
45, rue Nicolas Hein
L-1721 Luxembourg
Tel.: +352 26007-1
http://www.alzheimer.lu
[email protected]
Sources:
- Interview d’Alain Tapp, responsable des relations publiques et des formations à l’ALA.
- Rapport d’activité 2013 de l’Association
Luxembourg Alzheimer.
Semper Luxembourg - novembre 2014
EDUCATION
Discutons du diabète
La transmission d’informations aux patients diabétiques de type 2
est fondamentale pour une meilleure compréhension et autogestion de leur maladie. Et ce n’est pas le Dr Marc Keipes, qui
dirige le Service de la Promotion de la Santé à la ZithaKlinik
(Hôpitaux Robert Schuman), qui dira le contraire. C’est d’ailleurs
avec enthousiasme qu’il nous a annoncé la réalisation d’un nouvel outil d’éducation qu’il a co-réalisé: un DVD à l’intention des
patients atteints du diabète de type 2. Un projet qui a démarré
en février 2014 et dont le résultat a été présenté aux médecins
le 8 octobre dernier (voir page suivante).
Céline Buldgen
Continuité
«Au cours de mes 25 années d’expérience en diabétologie, j’ai toujours
souhaité transmettre un certain savoir
aux patients en utilisant les meilleurs
moyens mis à ma disposition. Mais la
transmission de connaissances ne suffit pas. Le savoir doit pouvoir se transformer en savoir-faire et en savoir-être
de façon durable pour le patient. Ce
qui n’est pas toujours évident mais
parfaitement possible ! La mise en
place de cours d’éducation à la santé peut favoriser l’augmentation des
connaissances du patient mais ceux-ci
restent trop souvent insuffisants si l’on
souhaite un changement de comportements sur du long terme.», raconte
Dr Marc Keipes.
Ce dernier avait entrepris, au préalable, la création de flyers et d’ouvrages
explicatifs pour les patients diabétiques. La conclusion était sans équivoque: les personnes ayant le plus
besoin d’informations ne s’y intéressaient guère. L’existence de différences
socio-économiques influence tant la
volonté que la capacité d’une partie
des patients à prendre ou non en charge leur santé. Le Dr Marc Keipes pré32
cise: «Ces types de supports n’étaient
pas très prisés. Il m’a semblé plus judicieux de créer un outil visuel qui puisse
davantage les atteindre et qui soit
d’une certaine manière une continuité à la consultation médicale. Chaque
médecin généraliste pourra transmettre directement le DVD à son patient.
Dans un 2e temps, il est prévu d’élaborer un site internet avec les séquences,
accessible à l’aide de codes QR.»
Lien médecin-patient
«Le médecin ne dispose pas d’assez
de temps lors de la consultation pour
discuter amplement avec son patient»,
explique Dr Marc Keipes. «J’ose espérer
«Discutons de Votre Diabète»
Conçu avec un budget limité, ce DVD est un premier essai. Retenons ses
nombreuses qualités:
• trilingue français, luxembourgeois, portugais,
• schémas simplifiés,
• photos explicites,
• synthèse des informations-clés à la fin de chaque chapitre,
• de courte durée (15 minutes pour chaque version).
Six thèmes généraux y sont abordés:
• Origines du diabète de type 2,
• Complications,
• Alimentation,
• Activité physique,
• Généralités sur le traitement médical,
• Contrôle de l’hémoglobine glycolysée/HbA1c.
EDUCATION 33
Pas si simple
«Le diabète étant une maladie asymptomatique aux complications tardives,
les patients ont besoin de se projeter
dans le futur lointain et de comprendre les complications auxquelles ils
pourront un jour être confrontés face
à des «joies» immédiates que sont
parfois des alimentations déséquilibrées ou l’inactivité physique. Ceci
n’est pas facile pour moi-même, alors
que je connais tous les aboutissants.
Je peux donc parfaitement comprendre le patient qui n’adhère pas à son
régime ou à son programme d’activité
physique.» conclut le Dr Marc Keipes
dans son interview.
que mon outil de communication servira à gagner du temps et à avoir un
impact dans l’éducation à la santé des
patients diabétiques de type 2. Le patient peut regarder tranquillement le
DVD chez lui, pour ensuite engager
un dialogue avec son médecin traitant au sujet des comportements qu’il
souhaite modifier pour améliorer ses
paramètres.»
Et il ajoute: «Ce n’est certainement
pas un argument de publicité de ma
part. Je ne réalise plus de consultations auprès de patients diabétiques.
L’enjeu est de pouvoir rendre les patients davantage actifs et éclairés afin
qu’ils puissent poser un maximum
de questions à leur médecin. Un tel
échange est indispensable dans le
cas de maladies chroniques. Or, force
est de constater que bon nombre de
patients diabétiques doivent se débrouiller seuls pour «manager» leur
maladie qu’ils ne ressentent pas comme une menace réelle. Je suis d’avis
qu’un patient averti en vaut deux…».
Une chose est certaine: le DVD “Discutons de Votre Diabète” est un bon
moyen de diffusion d’informations de
base en quinze minutes. Idéal si on le
combine aux programmes d’éducation et aux séances d’informations en
groupe offerts régulièrement par l’Association Luxembourgeoise du Diabète (ALD). Maintenant, reste à savoir
si ce nouvel outil de communication
sera accepté par les médecins généralistes et s’il sera vu par le plus grand
nombre de patients. n
V u dans le D V D :
D es conseils
pour une bonne
sant é
• «Il est important de prendre
en charge votre diabète le
plus tôt possible afin d’éviter
les complications»,
• «Une à deux fois par an, vous
devez faire examiner vos yeux
et vos pieds ainsi que procéder à une analyse d’urine»,
• «Si vous êtes en surpoids, une
perte de poids même modeste
aura des effets bénéfiques sur
votre santé»,
• «3 fois 50 minutes d’exercices
par semaine sont bénéfiques
pour votre santé»,
• «Il est utile de tenir un carnet dans lequel vous inscrivez
quand prendre vos médicaments ainsi que vos valeurs
glycémiques».
Dr Marc Keipes
«Notre rôle est de
rendre les patients plus
actifs. Bien sûr, des
patients passifs, nous
en aurons toujours.
Et c’est leur droit.»
Semper Luxembourg - novembre 2014
EDUCATION
Un DVD bien accueilli par les médecins
Pour la présentation du DVD Discutons de Votre Diabète, c’est
en personne que le Dr Keipes a accueilli le corps médical sur les
lieux mêmes du tournage, à savoir dans les très beaux locaux du
GesondheetsZentrum, Une occasion de dialogue de choix entre diabétologues, généralistes et représentants des patients,
l’Association Luxembourgeoise du Diabète ayant naturellement
répondu présent pour soutenir et commenter l’initiative.
C
omme l’a d’emblée souligné le
Dr Keipes dans sa présentation,
un outil tel qu’un DVD d’éducation
thérapeutique prend de plus en plus
son sens en 2014, avec un âge de diagnostic du diabète de type 2 de plus
en plus précoce et la progression de
l’épidémiologie chez le sujet jeune
voire très jeune.
S’adapter à sa maladie
«Aujourd’hui, une très belle définition de la santé – qui s’éloigne de
la classique définition de l’OMS, est
la capacité d’un individu à s’adapter
à ses maladies chroniques. Or si nos
patients viennent nous voir trois ou
quatre fois par an, il leur reste des
milliers d’heures pendant lesquelles ils
doivent se débrouiller à domicile. Et il
est certain qu’un patient actif, éclairé
sur sa maladie, pourra mieux gérer cette dernière», explique le Dr Keipes.
Au-delà des brochures
«Et à force de faire depuis vingt ans
de magnifiques brochures, je suis arri-
34
vé à un stade où je n’y crois plus trop.
C’est pourquoi nous avons visé une
approche plus ludique, plus vivante
et plus adaptée aux médias actuels»,
ajoute le directeur du GesondheetsZentrum.
Quelle cible ?
Le DVD est avant tout destiné aux
patients récemment diagnostiqués
diabétiques. Dr Keipes: «Le but de
l’initiative est avant tout d’économiser
du temps de consultation au médecin
traitant, en permettant au patient de
visionner les explications, et de revenir avec les bonnes questions. L’idée
est aussi d’expliquer la maladie à la
famille, à l’entourage du patient, à la
personne qui cuisine au quotidien et
n’accompagne pas forcément le diabétique à la consultation.»
Les explications sont dès lors volontairement basiques, afin de permettre à
chaque praticien de compléter avec ses
mots, en fonction de son patient individuel. Le DVD évite les termes techniques, ce qui n’est pas toujours simple,
et nous pouvons affirmer qu’il aidera
à pallier à cette vérité bien démontrée
par les études, mais tellement difficile à
accepter par chaque médecin: une fois
qu’il est sorti du cabinet, le patient a
oublié 80% de ce que nous avons fait
l’effort de lui expliquer. n
Dr R. Dehesbaye
C lin d ’ oeil
«Puisse le DVD être aussi bénéfique aux patients qu’il me le
fut moi-même», note en boutade le Dr Keipes. Et pour cause:
on remarquera aisément que
depuis le début du tournage, le
Dr Keipes a appliqué sur luimême les recommandations
diététiques formulées face à la
caméra…»
EDUCATION 35
P our recevoir
le D V D :
Les médecins qui souhaitent
recevoir des exemplaires du
DVD afin de les remettre à leurs
patients peuvent contacter directement par mail le Dr Marc
Keipes:
[email protected]
Accessible en ligne
Outre le DVD, pour les plus branchés – de plus en plus
nombreux, la pochette comporte une petite carte munie
d’un QR-code, qui permet d’accéder directement au film
depuis son smartphone ou sa tablette. Sur l’autre face: les
coordonnées de l’Association Luxembourgeoise du Diabète et de la Maison du Diabète, histoire d’encourager
encore les patients à rencontrer leurs pairs et à apprendre
à devenir acteurs de leur diabète.
Semper Luxembourg - novembre 2014
MEETING
Relvar® Ellipta®:
la nouvelle référence
Le Pr Vincent Ninane (CHU Saint-Pierre, Bruxelles), bien connu
au Grand-Duché, était un orateur de choix pour partager avec
les confrères luxembourgeois les atouts de Relvar ® Ellipta ®
(laboratoires GSK), première combinaison fixe d’un corticoïde
inhalé et d’un LABA s’administrant en une prise par jour.
C
ette définition résume déjà l’apport
d’une arme thérapeutique s’inscrivant dans la lignée de l’expérience de
GSK dans l’arsenal respiratoire, depuis
le Ventolin® en 1969 ou le Becotide®
en 1972, pour ne citer qu’eux.
Avec Relvar® Ellipta®, c’est donc une
combinaison d’un corticoïde à inhaler (ICS) et d’un bêta2-mimétique à
longue durée d’action (LABA) qui est
proposée, mais pas n’importe quelle
combinaison, puisque nous parlons
d’un nouvel ICS et d’un nouveau
LABA, présentés dans un nouveau
«device», le dispositif Ellipta®.
Pourquoi une combinaison ?
En préambule, le Pr Ninane a rappelé
combien l’asthme et la BPCO se chevauchent en pratique clinique. Au
point d’ailleurs qu’il existe un chapitre
commun entre les recommandations
GINA et GOLD – l’ACOS, pour Asthma
and COPD Overlap Syndrome1.
Et de pointer aussi l’importance trop
souvent négligée des exacerbations,
responsables de 80% du coût des prises en charge, et l’impact de facteurs
tels que la corticophobie, la mauvaise
compliance et la mauvaise technique
d’inhalation des patients.
Deux nouvelles molécules
à inhaler
Le corticoïde à inhaler du Relvar® Ellipta® est le furoate de fluticasone. Grâce
à un autre ester actif que le propionate
de fluticasone4, le furoate de fluticasone offre un profil pharmacologique
amélioré par rapport aux autres ICS4,
avec une affinité supérieure et une
présence dans le noyau cellulaire persistant 24 heures après la prise5.
Le versant LABA – le vilantérol – offre
quant à lui une entrée en activité in
vitro après 3,1 minutes, contre 8,3 minutes pour le salmetérol6, par exemple
(p<0,0001), avec une sélectivité similaire à ce dernier7. Mais aussi une durée
d’activité similaire à celle de l’indacatérol, et supérieure à celle du formotérol
et du salmétérol7.
M é dication optimale
Citant l’adage célèbre selon lequel «les médicaments n’agissent pas chez
les patients qui ne les prennent pas» (C. Everett Koop), le Pr Ninane a
bien montré, avec la publication de Mehuys et al. (Eur Respir J 2008)2,
qu’une éducation du patient par le pharmacien, avec à la clé une meilleure
technique d’inhalation et une meilleure compliance, permettait d’améliorer le contrôle de l’asthme chez des patients insuffisamment contrôlés,
de diminuer le recours aux médications d’urgence et de réduire les réveils
nocturnes. Lorsque l’on sait la corrélation inverse entre la compliance et le
nombre de prises quotidiennes d’un médicament (Osterberg et Blaschke,
NEJM 2005)3, Relvar® Ellipta® vise donc juste avec «une prise par jour et un
device aussi important que la molécule», note le Pr Ninane.
36
Relvar® Ellipta® dans
l’asthme: le step 3
des guidelines
Fort de ces deux nouvelles molécules
à inhaler, Relvar® Ellipta® est indiqué
comme traitement de fond de l’asthme
chez l’adulte et l’adolescent à partir
de 12 ans chez qui l’utilisation d’une
association médicamenteuse (bêta2mimétique à longue durée d’action
et corticoïde à inhaler) est appropriée
- en d’autre termes chez des patients
dont l’asthme n’est pas suffisamment
contrôlé avec une corticothérapie inhalée et avec l’inhalation de bêta2-mimétiques à courte durée d’action «à la
demande»8.
Les études ont montré avec Relvar®
Ellipta® 92/22 µg une amélioration
continue sur 24 heures de la fonction
respiratoire9 par rapport au placebo, et
une amélioration similaire de la fonction respiratoire10 par rapport au traitement de référence par fluticasone propionate/salmetérol 250/50 µg 2x/jour.
Moins de symptômes, moins
de médicaments de secours
Autres études intéressantes: la comparaison entre Relvar® Ellipta® 92/22
µg et le corticoïde seul, qui montre un
réduction relative de 20% du risque
d’exacerbations sévères de l’asthme
par rapport au furoate de fluticasone
seul11, mais aussi une diminution de
MEETING 37
Pr Ninane:
«Relvar® Ellipta® offre une
efficacité équivalente au
traitement de référence par
Seretide®, mais en une prise
par jour, avec pour bénéfice
supplémentaire une amélioration de la qualité de vie.»
25% des exacerbations sévères par
patient et par an11.
Une supériorité qui se chiffre très
concrètement, chaque semaine, par
0,6 jours supplémentaires sans symptômes par semaine, ou encore 0,8
jours supplémentaires sans médicament de secours12.
L’atout du dispositif
Ellipta®
Relvar® Ellipta®, c’est la combinaison de deux nouvelles molécules à
inhaler dans un nouveau «device».
Un device facile à utiliser et efficace à un débit inspiratoire faible,
qui permet donc de libérer le médicament de manière constante dans
les poumons des patients16, quelle
que soit la sévérité de leur maladie, comme en attestent des taux
d’utilisation correcte dans l’asthme ou la BPCO, atteignant plus de
99% après 4 ou 6 semaines17,18. n
Dr R. Dehesbaye
d’après la présentation
du Pr Vincent Ninane
Cet article a été réalisé avec la
contribution de GlaxoSmithKline.
BPCO: la réponse de choix
pour les «exacerbateurs»
D’après Boscia JA, Pudi KK, Zvarich MT, et al. Clin Ther. 2012;34:1655-66.e5.
Relvar Ellipta
92/22µg: ce qu’il
faut retenir
• Première association ICS/LABA
avec une efficacité continue démontrée sur 24 heures en une
prise quotidienne unique9,13.
• Amélioration de la fonction respiratoire similaire à celle induite
par l’association fluticasone propionate/salmetérol 2x/jour10,14.
• Améliorations cliniquement tangibles de la qualité de vie10,14.
• Réduction du risque d’exacerbations par rapport à ses composants isolés11,15.
•G
énéralement bien toléré8,9-11,13-15.
• Dispositif facile à utiliser 17,18.
Références:
1. Postma.Clin.Chest.Med. 35 (2014).
2. Mehuys E. et al, Eur Resp J 2008.
3. L. Osterberg and T. Blaschke, NEJM 2005.
4. Valotis A and Högger P. Respiratory Research.
2007;8:54–62.
5. Rossios C, To Y, To M, et al. Eur J Pharmacol.
2011;670:244–251.
6. Barrett VJ, Morrison VM, Sturton RG, et al. Annual Conference of the American Thoracic Society.
2010;Poster Presentation 4894.
7. Slack RJ, Barrett VJ, Morrison VS, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2013;344:218–30.
8. Résumé des Caractéristiques du Produit Relvar.
9. Bleecker ER, Lötvall J, O’Byrne PM, et al. J Allergy
Clin Immunol Pract 2014; 2: 553-561.
10. Woodcock A, Bleecker ER, Lötvall J, et al. Chest.
2013;144:1222–9.
11. Bateman ED, et al. Thorax 2014;69:312–319.
12. O’Byrne PM, Bleecker ER, Bateman ED, et al. Eur
Respir J 2014; 43: 773–782 & P1794.
13. Boscia JA, Pudi KK, Zvarich MT, et al. Clin Ther.
2012;34:1655–66.e5.
14. Agusti A, de Teresa L, De Backer W, et al. Eur
Respir J 2014; 43: 763–772.
15. Dransfield MT, Bourbeau J, Jones PW, et al. 2013.
Lancet Respiratory Medicine 2013; 1 (3): 210-223.
16. Hamilton et al, Poster presented at the Annual
Congress of the American Thoracic Society (ATS),
San Francisco, California, USA, May 18–23, 2012.
17. Svedsater H et al. European Respiratory Society Congress 2013. Poster presentation (P701).
Accessed from http://www.sec.gov/Archives/edgar/
data/1080014/000110465913068581/a13-20084
_2ex99d3.htm. Last accessed October 2014.
18. Riley JH, Maltais F, Singh s, et al. Poster presentation at European Respiratory Society, 2013. P4145.
Semper Luxembourg - novembre 2014
BE/FFT/0130/14 – Novembre 2014
Relvar® Ellipta® est indiqué dans le
traitement symptomatique d’adultes
atteints de BPCO avec un VEMS inférieure à 70% de la valeur normale prédite (après bronchodilatation) et des
antécédents d’exacerbations malgré un
traitement bronchodilatateur régulier8.
Dans cette indication, Relvar® Ellipta®
92/22 µg permet d’obtenir une amélioration en continu de la fonction respiratoire sur 24 heures (voir graphique)13.
Là aussi, Relvar® Ellipta® 92/22 µg 1x/
jour a été comparé au traitement de
référence par fluticasone propionate/
salmetérol 500/50 µg 2x/jour14. Résultat: une amélioration similaire de la
fonction respiratoire.
Et tout comme dans l’asthme, mais
cette fois par rapport au bêta2-mimétique seul:
•R
elvar® Ellipta® 92/22 µg réduit significativement le nombre d’exacerbations pendant un an, avec chez
les patients présentant des exacerbations fréquentes (au moins 2 exacerbations par an) une réduction de
31% du nombre d’exacerbations
modérées à sévères15;
•R
elvar® Ellipta® 92/22 µg induit une
amélioration significative et prolongée de la fonction respiratoire15.
RÉSUMÉ ABREGE DES CARACTÉRISTIQUES DU PRODUIT: Veuillez vous référer au Résumé des Caractéristiques du Produit pour une information complète
concernant l’usage de ce médicament. W Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations
relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Voir rubrique ‘effets indésirables’ pour les modalités de déclaration des effets
indésirables. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT: Relvar Ellipta 92 microgrammes/22 microgrammes poudre pour inhalation, en récipient unidose EU/1/13/886/001 EU/1/13/886/002 - EU/1/13/886/003. Relvar Ellipta 184 microgrammes/22 microgrammes poudre pour inhalation, en récipient unidose EU/1/13/886/004 - EU/1/13/886/005 EU/1/13/886/006. Classe pharmacothérapeutique: Médicaments adrénergiques et autres médicaments pour les maladies obstructives des voies respiratoires, Code ATC:
R03AK10. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: Chaque inhalation délivre une dose (au niveau de l’embout buccal) de 92 microgrammes de furoate de
fluticasone et 22 microgrammes de vilanterol (sous forme de trifenatate) ce qui correspond à une dose contenue dans chaque récipient unidose de 100 microgrammes de furoate
de fluticasone et 25 microgrammes de vilanterol (sous forme de trifenatate). Chaque inhalation délivre une dose (au niveau de l’embout buccal) de 184 microgrammes de furoate
de fluticasone et 22 microgrammes de vilanterol (sous forme de trifenatate) ce qui correspond à une dose contenue dans chaque récipient unidose de 200 microgrammes de
furoate de fluticasone et 25 microgrammes de vilanterol (sous forme de trifenatate). Excipient(s) à effet notoire: Chaque dose délivrée contient approximativement 25 mg de
lactose (sous forme monohydraté). INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES: Asthme: Relvar Ellipta est indiqué en traitement continu de l’asthme chez les adultes et les adolescents
âgés de 12 ans et plus, dans les situations où l’utilisation d’un médicament associant un corticoïde par voie inhalée et un bronchodilatateur bêta2-agoniste de longue durée
d’action est justifiée: chez des patients insuffisamment contrôlés par une corticothérapie inhalée et la prise d’un bronchodilatateur bêta2-agoniste à action rapide et de courte
durée par voie inhalée “à la demande”. Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO): Relvar Ellipta est indiqué en traitement symptomatique de la BPCO chez les adultes
dont le VEMS (mesuré après administration d’un bronchodilatateur) est inférieur à 70% de la valeur théorique et ayant des antécédents d’exacerbations malgré un traitement
bronchodilatateur continu. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION: Posologie: Asthme: Adultes et adolescents de 12 ans et plus: Une inhalation de Relvar Ellipta
92/22 microgrammes une fois par jour ou une inhalation de Relvar Ellipta 184/22 microgrammes une fois par jour. Généralement, les patients ressentent une amélioration de
leur fonction respiratoire dans les 15 minutes qui suivent l’inhalation de Relvar Ellipta. Cependant, il conviendra de les informer qu’une utilisation quotidienne est nécessaire pour
contrôler les symptômes de l’asthme et que le traitement doit être poursuivi même en cas de disparition des symptômes. Si les symptômes surviennent entre les prises, un
bronchodilatateur bêta2-agoniste à action rapide et de courte durée par voie inhalée doit être utilisé pour obtenir un soulagement immédiat. Une dose initiale de
92/22 microgrammes de Relvar Ellipta doit être envisagée pour les adultes et les adolescents âgés de 12 ans et plus ayant besoin de doses faibles à moyennes de corticoïdes
inhalés associées à un bronchodilatateur bêta2-agoniste de longue durée d’action par voie inhalée. Si cette dose apparaît insuffisante pour le contrôle de l’asthme, la dose peut
être augmentée à 184/22 microgrammes ce qui pourrait améliorer le contrôle de l’asthme. Les patients doivent être régulièrement évalués par un professionnel de santé afin de
s’assurer que le dosage de furoate de fluticasone/vilanterol qu’ils reçoivent reste optimal. Il ne sera modifié que sur avis médical. Il convient de toujours rechercher la posologie
minimale efficace avec laquelle le contrôle des symptômes est maintenu. Relvar Ellipta 184/22 microgrammes doit être envisagé pour les adultes et les adolescents âgés de
12 ans et plus ayant besoin d’une dose plus élevée de corticoïde inhalé associée à un bronchodilatateur bêta2-agoniste de longue durée d’action par voie inhalée. La dose
maximale recommandée de Relvar Ellipta est de 184/22 microgrammes une fois par jour. Chez les patients asthmatiques, le dosage de Relvar Ellipta contenant la dose de furoate
de fluticasone (FF) appropriée à la sévérité de leur maladie doit être utilisé. Dans l’asthme, le furoate de fluticasone (FF) 100 microgrammes une fois par jour est approximativement
équivalent au propionate de fluticasone (FP) 250 microgrammes deux fois par jour tandis que le FF 200 microgrammes une fois par jour est approximativement équivalent au FP
500 microgrammes deux fois par jour. Enfants de moins de 12 ans: La sécurité et l’efficacité de Relvar Ellipta chez les enfants âgés de moins de 12 ans n’ont pas encore été
établies dans l’asthme. Aucune donnée n’est disponible. BPCO: Adultes âgés de 18 ans et plus: Une inhalation de Relvar Ellipta 92/22 microgrammes une fois par jour. Relvar
Ellipta 184/22 microgrammes n’est pas indiqué chez les patients atteints de BPCO. Relvar Ellipta 184/22 microgrammes n’apporte aucun bénéfice supplémentaire par rapport à
Relvar Ellipta 92/22 microgrammes dans la BPCO alors qu’il existe un risque potentiel accru de pneumonie et d’effets indésirables systémiques liés aux corticoïdes (voir rubriques
‘Mises en garde spéciales et précaution d’emploi’ et ‘effets indésirables’). Généralement, les patients ressentent une amélioration de leur fonction respiratoire dans les 16 à
17 minutes suivant l’inhalation de Relvar Ellipta. Population pédiatrique: Il n’y a pas d’utilisation justifiée de Relvar Ellipta dans la population pédiatrique dans l’indication BPCO.
Populations spéciales: Personnes âgées (>65 ans): Aucune adaptation posologique n’est nécessaire dans cette population. Insuffisance rénale: Aucune adaptation posologique
n’est nécessaire dans cette population. Insuffisance hépatique Des études menées chez les sujets présentant une insuffisance hépatique légère, modérée et sévère ont montré
une augmentation de l’exposition systémique au furoate de fluticasone (à la fois de la Cmax et de l’ASC). La prudence est recommandée chez les patients présentant une
insuffisance hépatique en raison du risque plus important d’effets indésirables systémiques liés aux corticoïdes dans cette population. Chez les patients présentant une
insuffisance hépatique modérée ou sévère, la dose maximale est de 92/22 microgrammes (voir rubrique ‘Mises en garde spéciales et précautions d’emploi’). Mode
d’administration: Relvar Ellipta s’administre par voie inhalée uniquement. Il doit être administré chaque jour au même moment de la journée. La décision du moment de la prise,
matin ou soir, est laissée à l’appréciation du médecin. En cas d’oubli d’une prise, la dose suivante doit être prise à l’heure habituelle le lendemain. Si l’inhalateur est conservé dans
un réfrigérateur, il doit rester pendant au moins une heure à température ambiante avant d’être utilisé. Après inhalation, le patient doit se rincer la bouche avec de l’eau sans
avaler. Lors de la première utilisation de l’inhalateur, il n’est pas nécessaire de vérifier au préalable le bon fonctionnement du dispositif et il n’y a pas de manipulation particulière
à réaliser. Les instructions doivent être
suivies étape par étape. Le dispositif pour Couvercle: A chaque ouverture du dispositif, une dose de médicament est préparée pour être inhalée.
inhalation Ellipta est conditionné dans un
emballage contenant un sachet Compteur de dose
dessiccant pour réduire l’humidité. Une Il indique le nombre de doses restantes. Avant la première
fois l’emballage ouvert, le sachet inhalation, il indique exactement 30 doses. A chaque fois
dessiccant doit être jeté. Lorsque que le couvercle est ouvert le compteur de dose affiche 1 dose
l’inhalateur est sorti de son emballage, il en moins. Lorsqu’il reste moins de 10 doses, la moitié du
est en position «fermé». Il ne doit être compteur devient rouge. Après l’utilisation de la dernière dose,
ouvert que lorsque le patient est prêt à la moitié du compteur de dose est rouge et le chiffre 0
inhaler une dose de médicament. Les apparaît. L’inhalateur est alors vide. En ouvrant à nouveau le
instructions étape par étape de couvercle, le compteur de dose deviendra entièrement rouge.
l’inhalateur Ellipta 30 doses ci-dessous
s’appliquent également à l’inhalateur
Ellipta 14 doses. Instruction d’utilisation - 1. A lire avant de prendre ce médicament - Si le couvercle du dispositif Ellipta est ouvert puis refermé sans inhaler le
médicament, la dose sera perdue. La dose perdue sera maintenue à l’intérieur de l’inhalateur, mais ne sera plus disponible pour l’inhalation. Il est impossible de prendre
accidentellement trop de médicament ou une dose double en une seule inhalation.
2. Comment préparer une dose Le couvercle ne sera ouvert que lorsque le patient est prêt à prendre une
Embout buccal
dose. Ne pas secouer l’inhalateur. Faire glisser le couvercle vers le bas jusqu’à entendre un «clic». Le
Grille d’aération
médicament est maintenant prêt à être inhalé et le compteur de dose affiche 1 dose en moins pour le confirmer.
Si l’inhalateur ne commence pas le décompte des doses dès le «clic», il ne délivrera pas de dose. Il faut le
rapporter au pharmacien.
3. Comment prendre la dose - Eloigner l’inhalateur de la bouche et expirer autant que possible. Ne pas
expirer dans l’inhalateur. Serrer fermement les lèvres autour de l’embout buccal. Ne pas bloquer la grille
d’aération avec les doigts. Prendre une inspiration longue, profonde et régulière pendant au moins 3-4 secondes.
“Clic”
• Retirer l’inhalateur de la bouche. • Expirer lentement et doucement. Il est possible de ne pas ressentir ni le
produit ni son goût alors que l’inhalateur a été correctement utilisé.
4. Fermer l’inhalateur et rincer la bouche - Pour nettoyer l’embout buccal, utiliser un chiffon sec
avant de fermer le couvercle. Faire glisser le couvercle vers le haut jusqu’à ce qu’il couvre l’embout buccal. Rincer la bouche après avoir utilisé l’inhalateur. Cela permettra
de réduire la probabilité de développer des effets indésirables comme une irritation/douleur de la bouche ou de la gorge. CONTRE-INDICATIONS: Hypersensibilité aux
principes actifs ou à l’un des excipients mentionnés à
la rubrique 6.1 du RCP complet. MISES EN GARDE
LES LÈVRES S’ADAPTENT À LA FORME
SPÉCIALES ET PRÉCAUTIONS D’EMPLOI:
PROFILÉE DE L’EMBOUT BUCCAL.
Détérioration de la maladie: L’association furoate de
fluticasone/vilanterol ne doit pas être utilisée pour
NE PAS BLOQUER LA GRILLE
traiter les crises d’asthme ou une exacerbation aiguë
D’AÉRATION AVEC LES DOIGTS.
de BPCO; dans ces situations il convient d’avoir
recours à un bronchodilatateur à action rapide et de
courte durée. Une augmentation de la consommation
de bronchodilatateurs de courte durée et d’action
rapide pour soulager les symptômes indique une
détérioration de la maladie. Dans ce cas, le patient doit
consulter son médecin. Les patients ne doivent pas arrêter le traitement par furoate de fluticasone/vilanterol pour leur asthme ou leur BPCO sans demander un avis médical,
les symptômes pourraient réapparaître à l’arrêt du traitement. Des événements indésirables liés à l’asthme et des exacerbations peuvent survenir au cours du traitement avec
le furoate de fluticasone/vilanterol. Les patients devront poursuivre leur traitement et consulter un médecin si les symptômes de l’asthme persistent ou s’aggravent après
l’initiation du traitement par Relvar Ellipta. Bronchospasme paradoxal: Un bronchospasme paradoxal peut
survenir, caractérisé par une augmentation des sifflements immédiatement après administration. Il doit
être traité immédiatement avec un bronchodilatateur à action rapide et de courte durée par voie inhalée.
Il convient alors de cesser immédiatement l’administration de Relvar Ellipta, d’évaluer l’état du patient
et au besoin, d’instaurer un autre traitement. Effets cardiovasculaires: Des effets cardiovasculaires, tels
que des arythmies cardiaques (par exemple tachycardie supraventriculaire et extrasystoles) peuvent être
observés avec les médicaments sympathomimétiques dont fait partie Relvar Ellipta. Par conséquent, le
furoate de fluticasone/vilanterol doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints de pathologies
cardiovasculaires graves. Patient présentant une insuffisance hépatique: Chez les patients présentant une
insuffisance hépatique modérée à sévère, le dosage 92/22 microgrammes de Relvar Ellipta doit être utilisé
et une surveillance des effets indésirables systémiques liés à la corticothérapie doit être instaurée. Effets
systémiques liés à corticothérapie: Des effets systémiques peuvent survenir avec toute corticothérapie
inhalée, en particulier lors de traitements à fortes doses au long cours. Cependant, la probabilité de
survenue de ces effets reste plus faible qu’au cours d’une corticothérapie orale. Les effets systémiques possibles sont un syndrome de Cushing, un aspect cushingoïde, une
inhibition de la fonction surrénalienne, une diminution de la densité minérale osseuse, un retard de croissance chez l’enfant et l’adolescent, une cataracte et un glaucome et
plus rarement, divers effets psychologiques ou comportementaux incluant hyperactivité psychomotrice, troubles du sommeil, anxiété, dépression ou agressivité (en particulier
chez l’enfant). Le furoate de fluticasone/vilanterol doit être administré avec précaution chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire ou chez les patients atteints
d’infections chroniques ou non traitées. Hyperglycémie: Des cas d’augmentation de la glycémie ont été rapportés chez les patients diabétiques. Il convient d’en tenir compte
lors de la prescription chez des patients diabétiques. Pneumonie chez les patients atteints de BPCO: Une augmentation des cas de pneumonie a été observée chez des
patients atteints de BPCO traités par furoate de fluticasone/vilanterol. Il a également été observé une augmentation de l’incidence des cas de pneumonie ayant entraîné
une hospitalisation. Certains de ces cas de pneumonies ont été d’évolution fatale (voir rubrique ‘effets indésirables’). Les médecins doivent rester vigilants sur la survenue
possible d’une pneumonie chez les patients atteints de BPCO car les manifestations cliniques de ce type d’infection et celles d’une exacerbation sont souvent confondues.
Les facteurs de risque des pneumonies chez les patients atteints de BPCO traités par furoate de fluticasone/vilanterol sont: les fumeurs, les patients avec des antécédents
de pneumonie, les patients ayant un indice de masse corporelle <25 kg/m2 et les patients avec un VEMS <50% de la valeur théorique (Volume expiratoire maximal par
seconde). Ces facteurs doivent être pris en considération en cas de prescription de furoate de fluticasone/vilanterol et le traitement doit être reconsidéré si une pneumonie
survient. Relvar Ellipta 184/22 microgrammes n’est pas indiqué chez les patients atteints de BPCO. La dose 184/22 microgrammes n’apporte aucun bénéfice supplémentaire
par rapport à la dose 92/22 microgrammes, alors que le risque potentiel d’effets indésirables systémiques lié à la corticothérapie est augmenté (voir rubrique ‘effets
indésirables’. L’incidence des pneumonies chez les patients souffrant d’asthme était fréquente à la posologie la plus élevée. L’incidence des pneumonies chez les patients
souffrant d’asthme traités par le furoate de fluticasone/vilanterol 184/22 microgrammes était numériquement plus élevée comparativement à ceux recevant le furoate de
fluticasone/vilanterol 92/22 microgrammes ou un placebo (voir rubrique ‘effets indésirables’). Aucun facteur de risque n’a été identifié. Excipients: Les patients présentant
des problèmes héréditaires rares d’intolérance au galactose (déficit en lactase de Lapp ou malabsorption du glucose-galactose) ne doivent pas prendre ce médicament.
EFFETS INDÉSIRABLES: Résumé du profil de sécurité: La fréquence des effets indésirables associés au furoate de fluticasone/vilanterol a été déterminée sur les données
issues d’un large programme clinique dans l’asthme et la BPCO. Dans le programme de développement clinique dans l’asthme, un total de 7034 patients ont été considérés
pour l’analyse regroupée des effets indésirables. Dans le programme de développement clinique dans la BPCO, un total de 6237 sujets ont été considérés pour l’analyse
regroupée des effets indésirables. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés avec le furoate de fluticasone et vilanterol étaient les céphalées et les rhinopharyngites.
À l’exception de la pneumonie et des fractures, le profil de tolérance était semblable chez les patients souffrant d’asthme et de BPCO. Au cours des études cliniques, la
pneumonie et les fractures osseuses étaient plus fréquemment observées chez les patients atteints de BPCO. Liste tabulée des effets indésirables: Les effets secondaires sont
listés par classe de système d’organes et par fréquence. La convention suivante a été utilisée pour la classification des fréquences: très fréquent (≥1/10), fréquent (≥1/100 et
1/10), peu fréquent (≥1/1 000 et 1/100), rare (≥1/10 000 et 1/1 000) et très rare (<1/10 000). Dans chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés
dans un ordre décroissant de gravité.
Classe organe
Infections et Infestations
Effet(s) indésirable(s)
Pneumonie*, Infection respiratoire haute, Bronchite, Grippe, Candidose buccale
et pharyngée
Troubles du système nerveux
Céphalée
Troubles cardiaques
Extrasystoles
Troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux
Rhinopharyngite, Douleur pharyngée, Sinusite, Pharyngite, Rhinite, Toux,
Dysphonie
Troubles gastro-intestinaux
Douleur abdominale
Troubles musculo-squelettiques et systémiques
Arthralgie, Douleur dorsale, Fractures**
Troubles généraux et anomalie au site d’administration Fièvre
Fréquence
Fréquent
Très fréquent
Peu fréquent
Très fréquent
Fréquent
Fréquent
Fréquent
Fréquent
*’** voir ci-dessous la description des effets indésirables sélectionnés. Description des effets indésirables sélectionnés: Pneumonie: Dans une analyse groupée de deux études
menées sur 1 an chez des patients atteints de BPCO ayant eu un épisode d’exacerbation de BPCO l’année précédente (n = 3255), le nombre de pneumonies était de
97,9/1000 patient-années dans le groupe FF/VI 184/22, de 85,7/1000 patient-années dans le groupe FF/VI 92/22 et de 42,3/1000 patient-années dans le groupe VI 22. Pour
les pneumonies sévères, le nombre d’événements correspondant dans chacun des groupes était respectivement de 33,6/1000 patient-années, 35,5/1000 patient-années et
7,6/1000 patient-années alors que pour les pneumonies graves il était de 35,1/1000 patient-années dans le groupe FF/VI 184/22, de 42,9/1000 patient-années dans le groupe
FF/VI 92/22, et de 12,1/1000 patient-années dans le groupe VI 22. Enfin, les cas mortels de pneumonie ajustés à l’exposition étaient de 8,8 dans le groupe FF/VI 184/22 contre
1,5 dans le groupe FF/VI 92/22 et 0 dans le groupe VI 22. Dans une analyse groupée de 11 études menées dans l’asthme (7 034 patients), l’incidence des pneumonies était
de 18,4/1000 patient-années dans le groupe FF/VI 184/22 contre 9,6/1000 patient-années dans le groupe FF/VI 92/22 et 8,0/1000 patient-années dans le groupe placebo.
Fractures: Dans deux études de 12 mois menées sur un total de 3 255 patients atteints de BPCO, l’incidence des fractures osseuses était faible au global dans tous les groupes de
traitement, avec une incidence plus élevée dans tous les groupes Relvar Ellipta (2%) par rapport aux groupes vilanterol 22 microgrammes (<1%). Bien qu’il y ait plus de fractures
dans les groupes Relvar Ellipta comparativement au groupe vilanterol 22 microgrammes, les fractures typiques de l’utilisation de corticoïdes (telles que compression médullaire/
fracture vertébrale thoraco-lombaire, fracture de la hanche et du cotyle) sont survenues chez <1% des patients dans les bras de traitement Relvar Ellipta et vilanterol.Dans une
analyse groupée de 11 études dans l’asthme (7 034 patients), l’incidence des fractures était <1%, et le plus souvent associé à un traumatisme. Déclaration des effets indésirables
suspectés: La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du
médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration:
Belgique
Agence fédérale des médicaments et des produits de santé
Luxembourg
Division Vigilance
Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments
EUROSTATION II
Villa Louvigny – Allée Marconi
Place Victor Horta, 40/40
L-2120 Luxembourg
B-1060 Bruxelles
Site internet: http://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html
Site internet: www.afmps.be
e-mail: [email protected]
TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ. Glaxo Group Limited. 980 Great West Road, Brentford, Middlesex TW8 9GS, Royaume-Uni.. MODE DE
DELIVRANCE: sur prescription médicale. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE: 11-2013 (version 1)
**Inhalateurs actuels ou de traitements antérieurs des patients: Handihaler/Diskus/MDI/HFA (BPCO); Diskus/MDI/HFA (asthme)4
Références: 1. Relvar Ellipta - Résumé des caractéristiques du produit GlaxoSmithKline; 2013. 2. Bleecker ER et al. Fluticasone furoate/vilanterol 100/25 mcg compared
with fluticasone furoate 100 mcg in asthma: a randomized trial. JACI In Practice 2013 (in press). 3. Svedstater H et al. Ease of use of a two-strip dry powder inhaler
(DPI) to deliver fluticasone furoate/vilanterol (FF/VI) and FF alone in asthma. ERS. 2013. 4. Woepse M et al. Qualitative assessment of a two-strip dry powder inhaler
(ELLIPTA®) for COPD and asthma. EAACI. 2013.
BE/FF/0048/14a - Date de création: Juin 2014
NOUVEAU
Conditionnement
Prix public
Relvar Ellipta
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Relvar Ellipta est indiqué en traitement continu de l’asthme chez les adultes et les adolescents âgés
de 12 ans et plus, dans les situations où l’utilisation d’un médicament associant un corticoïde par
voie inhalée et un bronchodilatateur bêta2-agoniste de longue durée d’action est justifiée: chez des
patients insuffisamment contrôlés par une corticothérapie inhalée et la prise d’un bronchodilatateur
bêta2-agoniste à action rapide et de courte durée par voie inhalée “à la demande”.1
#
CSI = corticostéroïde inhalé
#
LABA = β agoniste à longue durée d’action
(Furoate de fluticasone/vilantérol, poudre pour inhalation)
Practical efficacy
congrès
Cleopatra et l’immunothérapie
en reines du congrès
Le congrès annuel de l’European Society for Medical Oncology est devenu au fil des ans un événement scientifique incontournable pour les oncologues européens. Cette année, 19.838 participants se sont vus proposer 850 communications orales et 2.746 abstracts ont été recensés,
soit 24% de plus qu’en 2012. Face à cette abondance de données, des post meeting s’organisent
pour permettre à chacun de cerner les messages essentiels. Le post-ESMO Belux en est à sa 2 ème
édition à l’initiative des Drs Joëlle Collignon (CHU Liège) et Caroline Duhem (CHL Luxembourg)
et grâce à la collaboration de quelques oncologues luxembourgeois et belges qui se livrent à
ce périlleux exercice de sélection des temps forts. Une édition 2014 dont les vedettes ont été
l’immunothérapie dans le mélanome, le poumon, les cancers tête et cou et l’étude CLEOPATRA
dans le cancer du sein. Un congrès à ce point riche en enseignements qu’il a fait dire au Dr Guy
Berchem… «cet ESMO est de loin le plus intéressant auquel il m’ait été donné de participer».
Dr Claude Biéva
Cancer du sein: CLEOPATRA,
la reine des études
Dr Peter Vuylsteke, CMSE, Namur
Dans le cancer du sein, la place des
agents anti-angiogenèse reste débattue. Dans une phase II, le sorafinib
800 mg améliore la PFS (Progres40
sion Free Survival) de 4,1 à 6,4 mois
(p=0,0006) mais au prix d’une toxicité
importante. Aujourd’hui en phase III,
le sorafinib en dose réduite à 600 mg
+ capécitabine vs capécitabine + placebo ne montre pas d’effet en PFS et
sur vie globale (OS) (HR=0,97) en 1ère
ou 2ème ligne de cancer du sein mé-
tastatique. Ce qui démontre tout l’intérêt d’attendre une étude de phase
III avant de conclure à un effet bénéfique. Le bévacizumab a-t-il un intérêt en traitement de maintenance ?
Dans IMELDA, la PFS et la OS sont
améliorées dans le bras bévacizumab-
©www.creastyl.be Vivier Lagneau
congrès 41
capécitabine (après 3 à 6 cures «d’induction» par bévacizumab-docétaxel
puis randomisation en bévacizumab
seul ou associé à la capécitabine,
jusqu’à progression de la maladie),
avec respectivement 11,9 vs 4,3 mois
(HR=0,38, p<0,0001) et 39,0 vs 23,7
mois (HR=0,43, p<0,0003). Il faut
rappeler qu’en 2011 l’étude avait été
arrêtée en l’absence de gain en survie
en 1ère ligne.
Aujourd’hui la OS est étonnamment
bonne ce qui permet de conclure que
maintenir le bévacizumab est une
option thérapeutique intéressante.
On peut toutefois regretter l’absence
de bras capécitabine seule dans cette
étude. Mais la vedette de cet ESMO
est sans conteste CLEOPATRA, une
étude de phase III comparant un traitement comparant trastuzumab et
chimiothérapie par le docétaxel avec
ou sans pertuzumab dans le cancer du
sein métastatique HER2+.
Les premiers résultats en 2012 montraient une amélioration de la PFS >6
mois sous pertuzumab. Aujourd’hui
on dispose des données en OS avec
56,5 mois sous pertuzumab vs 40,8
mois sans pertuzumab (HR=0,068,
p=0,0002) soit un gain impressionnant
jamais atteint à ce jour de 15,7 mois.
Ce qui permet de conclure que l’association pertuzumab/trastuzumab/
docétaxel est aujourd’hui LE standard
en première ligne d’un cancer du sein
métastatique HER2+, et pas une simple option à considérer. La tolérance
est bonne avec des effets secondaires
de type syndrome mains-pieds, hypertension et protéinurie. L’impression
est que les patientes Neu+ métastatiques ont une meilleure survie par
rapport aux Neu- et malgré le risque
accru dans le cancer Neu+ de métastases cérébrales de mauvais pronostic. C’est probablement un effet de
la surveillance immunologique par
les 2 anticorps via l’ADCC (AntibodyDependent Cell-mediated Cytoxicity).
A souligner aussi dans le cancer du
sein, la part de l’immunologie avec
cette notion prometteuse de lymphocytes infiltrant la tumeur (TIL) présents
dans les tumeurs HER2+ et triple
négatif.
Dr Peter Vuylsteke
«Il faut toujours attendre
une étude de phase III avant
de conclure»
Cancers gynécologiques:
les espoirs des inhibiteurs
de PARP
Pr Joseph Kerger, Institut Bordet
Dans les cancers gynécologiques,
les principales avancées concernent
les cancers de l’ovaire avec les antiangiogéniques et les inhibiteurs de
PARP. Deux grandes études, GOG-218
et ICON-7 ont montré une augmentation significative de la PFS (4,1 mois
dans GOG-218 sous bévacizumab +
chimiothérapie (RR=0,7); 2,4 mois
dans ICON-7 avec une réduction de
14% du risque de progression). Pour
le pazopanib, l’étude Ago OVAR-16
montre un gain en PFS (5,6 mois) en
association avec le carboPt et le paclitaxel mais pas en OS. Dans les cancers
en rechute sensibles au Pt, l’étude
OCEANS (bévacizumab + cisPt + gemcitabine) montre un gain >3 mois en
PFS et une OS allongée de 3 mois avec
entre autres effets secondaires, 16%
de HTA.
Que faut-il penser des inhibiteurs de
PARP ? Ils montrent une bonne activité
chez les patientes porteuses de mutation germinales BRCA mais aussi chez
celles sans mutation avec un taux de
réponse de l’ordre de 25%. L’olaparib
en maintenance dans les cancers de
l’ovaire platino-sensibles en rechute
avec mutation germinale du gène
BRCA1 ou BRCA2, apporte un gain
en PFS de 4 à 11 mois (HR=0,18, p
< 0,00001) mais pas en OS. Pour quels
patients ?
L’étude ARIEL2 avec le rucaparib chez
des patientes souffrant d’un cancer
épithélial de l’ovaire de haut grade
sans mutation BRCA doit permettre
d’identifier des facteurs prédictifs de
réponse. Il faut encore citer les inhibiteurs des kinases Aurora avec l’alisertib
testé en association avec le paclitaxel
dans le cancer de l’ovaire Pt-résistant
qui allonge la PFS.
Semper Luxembourg - novembre 2014
congrès
Cancers urologiques: le
cadeau de l’abiratérone
dans le CPMRC
Pr Jean-Pascal Machiels,
UCL St Luc, Bruxelles
Mélanome:
l’immunothérapie
en pointe
Pr Joseph Kerger, Institut Bordet
Dans le mélanome, l’avenir appartient
aux anti-PD-1 /PD-L1 et aux anti-CTLA-4. Pour ces derniers, l’étude EORTC
18071 montre sur 951 patients avec
un mélanome stade III réséqué, une
survie sans récidive médiane qui passe
de 17,1 mois à 26,1 mois sous ipilimumab (HR=0,75). C’est une réduction
de 25 % du risque de récidive chez
51,5 % des patients sous ipilimumab
vs 43,8 % sous placebo à deux ans
(46,5 % vs 34,8 % à 3 ans).
L’étude est positive pour tous les sousgroupes analysés et notamment pour
les micro ou macro-métastases mais
au prix d’une toxicité majeure qui interpelle. Quoi qu’il en soit, il est trop
tôt pour conclure. Pour les anti-PD-1,
le nivolumab apporte un taux de réponse objective de 32% avec une survie de 63%, 48% et 41% à 1, 2 et 3
ans. La OS médiane atteint 17,3 mois
et la survie médiane sans progression
3,7 mois. Le niveau d’expression de
PD-L1 estimé en immunohistochimie,
42
conditionne la probabilité de réponse,
plus importante en cas de niveau élevé. La combinaison ipilimumab + nivolumab a également été testée avec
un taux de réponse objective de 40 à
45%, un taux élevé (17%) de réponse
complète et une OS de 85% à 1 an
en cas d’administration concomitante, soit de bons résultats mais au prix
d’une toxicité majeure. La réponse ne
semble pas liée au niveau d’expression
de PD-L1 ou au statut mutationnel
BRAF. Précisément dans le mélanome
métastatique avec mutation V600E
ou V600K, de bons résultats (survie
médiane: 25 mois, 80% de patients
en vie à 1 an) sont obtenus avec des
associations de dabrafenib (inhibiteur
de BRAF) + trametinib (inhibiteur de
MEK).
Toutes ces données laissent augurer
d’une mise en avant de ces nouveaux
inhibiteurs et d’une réduction de la
chimiothérapie.
Pr Joseph Kerger
«l’immunothérapie
devrait défier la
chimiothérapie…»
Le cancer de la prostate (CP) est peutêtre celui qui a connu les avancées les
plus spectaculaires présentées lors de
ce dernier ESMO. Dans le CP métastatique hormono-sensible, la question
est de savoir s’il faut ou non associer
la chimiothérapie (docétaxel) à la castration chimique ou chirurgicale. Une
question abordée par l’étude CHAARTED dont 65% des inclus ont des
maladies à haut volume tumoral (métastases viscérales et/ou 4 métastases
osseuses ou plus avec au moins une
au-delà du pelvis ou du rachis).
Les résultats en OS sont d’autant
meilleurs qu’il existe des lésions métastatiques étendues, avec un gain
en survie globale (OS) de 17 mois
(49,2 mois versus 32,2 mois) et un
retard d’apparition de la maladie de
9,1 mois sous chimiothérapie seule
à 16,4 mois sous association castration chimique plus chimiothérapie.
L’association est donc recommandée
en étant attentif à laisser un délai de
120 jours entre le début de la castration et la chimiothérapie. L’autre étude très attendue était COU-AA-302
dans le CP métastatique réfractaire à
la castration (CPMRC), montrant que
l’acétate d’abiratérone (AA) double le
temps jusqu’à progression radiologique (16,5 mois versus 8,2 mois), avec
des médianes de OS à 34,7 et 30,3
mois (HR=0,81, p=0,0033). C’est
une réduction de 19% du risque de
décès avec aussi comme effet bénéfique collatéral, le fait que l’AA retarde
l’utilisation des opiacés de 1 an. Dans
ce contexte, il était intéressant d’évaluer le rôle du variant AR-V7 comme
facteur pronostique ou prédictif de
résistance à l’AA et à l’enzalutamide.
Chez 62 patients avec un CPMRC
congrès 43
traité par AA ou enzalutamide, la PSF
pour l’enzalutamide passe de 7 mois
en présence du variant à 16 mois en
son absence et pour l’AA de 11 mois
à 18 mois.
et une PFS de 24 semaines, des résultats prometteurs sachant que l’étude
incluait aussi des formes sarcomatoïdes de mauvais pronostic.
Ces résultats doivent toutefois être
interprétés avec prudence car il n’y a
pas de bras contrôle dans cette étude
qui est aussi monocentrique et fait
appel à une technique PCR sophistiquée. Dans le cancer urothélial, l’avenir est à l’immunothérapie avec le
pembrolizumab, un anti-PD-1 donné
1x/2 semaines à 33 malades, après
chimiothérapie au platine, et sans solution thérapeutique, qui donne un
taux de réponse global de 24% jugé
excellent.
Cancer du poumon:
pleins feux sur
les thérapies ciblées
La réponse est de longue durée (de
16 à 40 mois) et la OS est de 9 mois.
Dans le cancer du rein métastatique
prétraité par un TKI ou un inhibiteur
de MTOR, le nivolumab amène un
taux de réponses objectives de 20%,
une durée de réponse de 54 semaines
Pr Jean-Pascal Machiels
«dans le cancer
urothélial sans solution
thérapeutique, l’avenir est à
l’immunothérapie
»
Dr Guy Berchem,
CHL Luxembourg
Dans le cancer du poumon, la tendance est à l’utilisation de thérapies
ciblées mentionnées dans près de
75% des posters et présentations
orales. Dans l’étude LUX-LUNG 8,
comparant l’afatinib 40 mg à l’erlotinib 150 mg en 2ème et 3ème ligne chez
des patients avec des épithéliomas
épidermoïdes, le taux de réponse est
meilleur sous afatinib (46 % vs 37 %,
p=0,02), de même que la PFS (2,4
mois vs 1,9 mois, HR=0,82). C’est
une étude théoriquement positive
dans l’attente de la OS. Dans les adénocarcinomes, se pose cette question
récurrente de savoir si la combinaison
cisPt /docétaxel est supérieure au cisPt + pémétrexed en 1ère ligne. L’étude
est négative sans différence en PSF
avec cette recommandation que dans
cette situation, il faut continuer avec
le schéma le moins toxique.
L’étude IMPRESS répond à cette autre
question, toujours en suspens, de savoir si en cas de résistance acquise, il
faut poursuivre ou non un TKI de l’EGFR avec une chimiothérapie à base de
platine ou seulement la chimiothérapie ? Chez ces 265 patients avec mutation de l’EGFR, les résultats de PFS,
les taux de réponse et de contrôle de
la maladie sont identiques dans les
deux schémas, avec même une survie globale plus courte sous géfitinib
(14,8 mois vs 17,2 mois sous placebo). Ceci plaide pour une administration séquentielle d’un TKI en 1ère
intention, suivie d’une chimiothérapie
et éventuellement d’une réintroduction du TKI.
Quelle est aujourd’hui la place des
inhibiteurs de ALK ? La réponse vient
de l’étude PROFILE 1014 qui compare en 1ère ligne, le crizotinib versus
le pémétrexed avec cisPt ou carboPt
et démontre un avantage en PFS pour
le crizotinib, par ailleurs plus efficace
que la chimiothérapie en cas d’atteinte
cérébrale. Qu’en est-il de l’immunothérapie porteuse de grands espoirs ?
Dans l’étude belge MAGRIT, une phase III de grande envergure (13.849
sujets), l’efficacité d’un vaccin dirigé
contre le MAGE A3 vs placebo n’est
pas au rendez-vous avec une OS et
une PFS comparable entre les groupes
(HR=1,04) en dépit de bons résultats
Planches anatomiques
ZZZSî]HUSUROX
141055 – November 2014
0RGXOH,QïDPPDWLRQ
Semper Luxembourg - novembre 2014
congrès
Dr Guy Berchem
«
être fumeur améliore la
réponse au nivolumab, il n’y
a pas de morale…
»
dans une étude de phase I/II dans le
CBNPC.
C’est peut-être la fin des espoirs, du
moins pour l’immunothérapie par vaccination mais d’autres voies demeurent
prometteuses. L’une d’elles passe par
le pembrolizumab, un anticorps antiPD1 avec de meilleurs résultats en PFS
chez les patients naïfs (27 semaines)
comparés aux patients prétraités (10
semaines) et surtout une OS spectaculaire de 86% versus 56%. Des données
qui demandent à être confirmées vu le
petit nombre de patients inclus dans
l’étude.
A signaler qu’avec le nivolumab, être
fumeur améliore la réponse (HR=0,47),
ce qui fait du statut tabagique un facteur de bon pronostic.
Cancer ORL: et toujours
l’immunothérapie…
Dr Brieuc Sautois, CHU Liège
Dans les cancers tête et cou, les options thérapeutiques sont limitées et
le pronostic généralement mauvais. A
l’ESMO, des données encourageantes
ont été présentées.
Dans l’étude LUX-Head&Neck 1 incluant 470 patients atteints d’un cancer à cellules squameuses de la tête et
du cou récurrent et/ou métastatique
en échec d’une chimiothérapie à base
de platine, l’afatinib per os (inhibiteur
EGFR) plutôt connu dans le CBNPC,
améliore la survie sans progression
(PFS) comparé au méthotrexate iv
(2,6 mois vs 1,7 mois); le contrôle de
la maladie est meilleur mais pas la
44
survie globale (6,8 mois vs 6,0 mois).
Après les résultats décevants du duligotuzumab, le cétuximab reste dans le
contexte métastatique, le seul à montrer un bénéfice en terme de survie en
association avec le cisplatine et le 5-FU
dans l’étude EXTREME. Faut-il ajouter
du docétaxel en 1ère ligne métastatique ?
La PFS et la survie globale (OS) ne sont
pas améliorées outre le fait que la quadrithérapie se révèle plus toxique que
la trithérapie.
Une autre voie prometteuse est l’immunothérapie avec les anti-PD-1 et
PDL-1, dont le pembrolizumab en
monothérapie qui amène un taux de
réponse globale de 20 % et 29 % de
patients stabilisés selon les critères RECIST avec une tolérance acceptable.
Soins supportifs:
la chimiothérapie mieux
tolérée
Dr Brieuc Sautois, CHU Liège
Le premier sujet a trait au rolapitant,
un nouvel antagoniste du récepteur
NK-1, qui réduit la nausée et le vomissement autant en phase aiguë (0-20
heures) que dans les 24 à 102 heures après chimiothérapie avec cisPt
chez 72,5% des patients vs 58% sous
placebo. De l’avis des patients, la
chimiothérapie est mieux vécue au
quotidien sous rolapitant + granisétron et dexaméthasone. Dans les soins
supportifs, le deuxième sujet aborde le
traitement des patients qui présentent
un épisode thrombotique ou une embolie pulmonaire. La recommandation
actuelle est d’administrer une HBPM
au long cours mais elle est difficile à
respecter en pratique quotidienne.
En reprenant les patients cancéreux
dans les études EINSTEIN DVT et PE,
on s’aperçoit que le rivaroxaban peut
être une alternative thérapeutique si
on envisage un traitement par AVK
sous réserve des résultats d’une étude
prospective rivaroxaban vs HBPM chez
les patients avec un cancer. Le troisième sujet est l’utilisation d’anamoréline
pour réduire la cachexie et l’anorexie
chez les patients avec une néoplasie pulmonaire traitée par chimio ou
radiothérapie. Deux études de phase
III montrent l’amélioration de la masse
musculaire maigre après 12 semaines
de traitement comparativement au
groupe placebo où on observe plutôt
une chute de la masse musculaire.
Dr Brieuc Sautois
«des données prometteuses
mais rien de révolutionnaire
pour lundi matin…»
Patients et médecins ne s’accordent
pas sur les toxicités des traitements !
Cette étude a compilé les informations (3 études randomisées dans le
sein et le CBNPC), transmises par 1.090 patients et leurs médecins sur la
façon dont sont rapportées les toxicités. Il est surprenant de voir que les
incidences des toxicités telles que rapportées par les médecins sont systématiquement inférieures à celles rapportées par les patients. L’ampleur
de cette différence est très importante, y compris lorsque les patients font
état d’effets secondaires sévères à leurs yeux. Pour le Dr Sautois, «nous
devons prêter davantage d’attention à ce que nous disent nos patients et
prendre en compte les effets secondaires tels qu’ils les vivent et non pas
tels que nous les percevons».
VECTIBIX solution à diluer pour perfusion
T
Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Dénomination du médicament :
Vectibix 20 mg/ml solution à diluer pour perfusion. Composition qualitative et quantitative : Chaque ml de solution à diluer contient 20 mg de panitumumab. Chaque flacon contient soit 100 mg de panitumumab dans 5 ml, soit 400 mg de panitumumab dans 20 ml.
Conformément aux instructions, la concentration finale de panitumumab après préparation ne devra pas dépasser 10 mg/ml. Le panitumumab est un anticorps monoclonal IgG2 entièrement humain, produit à partir d’une lignée cellulaire de mammifère (CHO) par la
technique de l’ADN recombinant. Excipients à effet notoire : Chaque ml de solution à diluer contient 0,150 mmol de sodium ce qui correspond à 3,45 mg de sodium. Liste des excipients : Chlorure de sodium, Trihydrate d’acétate de sodium, Acide acétique glacial (pour
ajustement du pH), Eau pour préparations injectables. Indications thérapeutiques : Vectibix est indiqué pour le traitement des patients adultes atteints d’un cancer colorectal métastatique (CCRm) avec un statut RAS non muté (type sauvage) : en première ligne en
association avec un protocole FOLFOX, en seconde ligne en association avec un protocole FOLFIRI pour les patients qui ont reçu en première ligne un protocole de chimiothérapie à base de fluoropyrimidine (excluant l’irinotécan) et en monothérapie après échec des
protocoles de chimiothérapie à base de fluoropyrimidine, oxaliplatine et irinotécan. Posologie et mode d’ administration : Le traitement par Vectibix doit être contrôlé par un médecin ayant l’expérience des traitements anticancéreux. La détermination du statut RAS
(KRAS et NRAS) type sauvage est obligatoire avant l’instauration du traitement par Vectibix. Le statut mutationnel doit être déterminé par un laboratoire expérimenté utilisant des tests validés de détection des mutations KRAS (exons 2, 3 et 4) et NRAS (exons 2, 3 et
4). Posologie : La dose recommandée de Vectibix est de 6 mg/kg de poids corporel administrée une fois toutes les deux semaines. Avant la perfusion, Vectibix doit être dilué dans une solution injectable de chlorure de sodium à 9 mg/ml (0,9 %), la concentration finale
ne devant pas dépasser 10 mg/ml. Une modification de la dose de Vectibix peut être nécessaire en cas de réactions dermatologiques sévères (grade ≥ 3). Populations particulières : La sécurité et l’efficacité de Vectibix n’ont pas été étudiées chez les patients ayant une
altération de la fonction rénale ou hépatique. Il n’existe pas de données cliniques pour soutenir la nécessité d’une adaptation posologique chez les personnes âgées. Population pédiatrique : L’utilisation de Vectibix, indiqué dans le traitement du cancer colorectal, n’est
pas justifiée dans la population pédiatrique. Mode d ’administration : Vectibix doit être administré par perfusion intraveineuse à l’aide d’une pompe à perfusion, en utilisant un filtre en ligne à faible pouvoir de fixation protéique de 0,2 ou 0,22 micron, par une voie
d’abord périphérique ou un cathéter tunnelisé. La durée de perfusion recommandée est de 60 minutes environ. Si la première perfusion est tolérée, les perfusions suivantes pourront être administrées en 30 à 60 minutes. Les doses supérieures à 1000 mg doivent être
administrées pendant une durée approximative de 90 minutes. Le cathéter doit être rincé avec une solution de chlorure de sodium avant et après l’administration de Vectibix afin d’éviter toute interaction avec d’autres médicaments ou d’autres solutions intraveineuses.
Il peut être nécessaire de réduire le débit de perfusion de Vectibix en cas de réactions liées à la perfusion. Vectibix ne doit pas être administré par voie intraveineuse directe ou en bolus. Contre-indications : Patients ayant un antécédent d’hypersensibilité sévère ou
mettant en jeu le pronostic vital à la substance active ou à l’un des excipients. Patients présentant une pneumopathie interstitielle ou une fibrose pulmonaire. L’association de Vectibix avec un protocole de chimiothérapie contenant de l’oxaliplatine est contre-indiquée
chez les patients atteints d’un CCRm exprimant RAS muté ou chez lesquels le statut RAS n’a pas été déterminé. Effets indésirables : Résumé du profil de tolérance : L’analyse de tous les patients inclus dans les essais cliniques menés dans le CCRm ayant reçu
Vectibix en monothérapie et en association avec une chimiothérapie (n = 2588) montre que les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont les réactions cutanées, observées chez 93 % des patients. Ces réactions correspondent aux effets pharmacologiques
de Vectibix, la majorité d’entre elles
sont d’intensité légère à modérée, 25
% étant sévères (NCI-CTC grade 3) et
moins de 1 % engageant le pronostic
vital (NCI-CTC grade 4). Les effets indésirables très fréquemment rapportés chez ≥ 20 % des patients sont des
troubles gastro-intestinaux [diarrhées
(50 %), nausées (41 %), vomissements (27 %), constipation (23%) et
douleurs abdominales (23 %)] ; des
troubles généraux [fatigue (37%), pyrexie (20%)] ; des troubles du métabolisme et de la nutrition [anorexie
(27 %)] ; des infections et infestations
[paronychie (20%)] ; et des affections
de la peau et du tissu sous-cutané
[rash (45 %), dermatite acnéiforme
(39 %), prurit (35 %), érythème (30
%) et sécheresse cutanée (22 %)].
Résumé des effets indésirables : Les
données ci-dessous décrivent des effets indésirables rapportés lors des
essais cliniques chez des patients atteints d’un CCRm et traités par panitumumab en monothérapie ou en association avec une chimiothérapie (n
= 2588) et rapportés spontanément.
Dans chaque niveau d’incidence, les
effets indésirables sont présentés par
®
ordre décroissant de gravité. L’évaluation des effets indésirables est
faite sur base des groupes de fréquence suivants : très fréquent
(≥1/10), fréquent (≥1/100, <1/10),
peu fréquent (≥1/1 000, <1/100), rare
(≥1/10 000, <1/1 000) et fréquence
indéterminée (la fréquence ne peut
pas être estimée d’après les données
disponibles). Infections et infestations : Très fréquent : Paronychie ; Fréquent : Rash pustuleux, Cellulite, Folliculite, Infection localisée ; Peu
fréquent : Infection oculaire, Infection
des paupières. Affections hématologiques et du système lymphatique :
Très fréquent : Anémie ; Fréquent :
Leucopénie. Affections du système
immunitaire : Fréquent : Hypersensibilité ; Rare : Réaction anaphylactique. Troubles du métabolisme et de
la nutrition : Très fréquent : Hypokaliémie, Anorexie, Hypomagnésémie ;
Fréquent : Hypocalcémie, Déshydratation,
Hyperglycémie,
Hypophosphatémie.
Affections
psychiatriques : Très fréquent : Insomnie ; Fréquent : Anxiété. Affections
du système nerveux : Fréquent : Céphalées, Etourdissements. Affections
oculaires : Très fréquent : Conjonctivites ; Fréquent : Blépharite, Croissance des cils, Larmoiement, Hyperhémie oculaire, Sécheresse oculaire,
Prurit oculaire, Irritation oculaire ; Peu
fréquent : Irritation de la paupière,
Kératite ; Rare : Kératite ulcéreuse.
Affections cardiaques : Fréquent : Tachycardie ; Peu fréquent : Cyanose.
Affections vasculaires : Fréquent :
Thrombose veineuse profonde, Hypotension, Hypertension, Bouffées vasomotrices. Affections respiratoires,
thoraciques et médiastinales : Très
fréquent : Dyspnée, Toux ; Fréquent :
Embolie pulmonaire, Epistaxis ; Peu
fréquent : Bronchospasme, Sécheresse nasale ; Fréquence indéterminée : Maladie pulmonaire interstitielle. Affections gastro-intestinales :
Très fréquent : Diarrhées, Nausées,
Vomissements, Douleur abdominale,
Stomatite, Constipation ; Fréquent
: Hémorragies rectales, Sécheresse
buccale, Dyspepsie, Stomatite aphteuse, Chéilite, Reflux gastro- oesophagien ; Peu fréquent : Gerçures des
lèvres. Affections de la peau et du
tissu sous-cutané : Très fréquent :
Dermatite acnéiforme, Rash (Rash
comprend les termes communs de
toxicité cutanée, desquamation, rash
exfoliatif, rash papuleux, rash pruritique, rash érythémateux, rash généralisé, rash maculaire, rash maculo-papuleux, lésions cutanées),
Erythème, Prurit, Sécheresse cutanée,
Fissures cutanées, Acné, Alopécie ;
Fréquent : Syndrome d’érythrodysesthésie palmo-plantaire, Ulcères cutanés, Escarres, Hypertrichose, Onychoclasie, Onychopathie, Affection des
ongles ; Peu fréquent : Angio-œdème,
Hirsutisme, Ongle incarné, Onycholyse ; Rare : Nécrose de la peau, Syndrome de Stevens-Johnson, Nécrolyse
épidermique toxique. Affections musculo-squelettiques et systémiques :
Très fréquent : Douleurs dorsales
; Fréquent : Douleurs dans les
membres. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : Très
fréquent : Fatigue, Pyrexie, Asthénie,
Mucite, Œdème périphérique ; Fréquent : Douleur thoracique, Douleurs,
Frissons ; Peu fréquent : Réaction
liées à la perfusion. Investigations
: Très fréquent : Perte de poids ; Fréquent : Diminution de la magnésémie.
Le profil de tolérance de Vectibix en
association avec une chimiothérapie
est constitué des effets indésirables
rapportés avec Vectibix (en monothérapie) et des toxicités reliées au protocole de chimiothérapie. Aucune toxicité nouvelle ni aggravation de toxicités
identifiées antérieurement autre que
les effets additifs attendus n’ont été
observées. Les réactions cutanées ont
été les effets indésirables survenant
le plus fréquemment chez les patients
recevant le panitumumab en association avec une chimiothérapie. Les
autres toxicités qui ont été observées
à une fréquence plus élevée qu’avec
la monothérapie sont notamment hypomagnésémie, diarrhée et stomatite.
Ces toxicités ont rarement nécessité
l’arrêt de Vectibix ou de la chimiothérapie. Description des effets indésirables sélectionnés : Affections gastro-intestinales : Les diarrhées décrites ont été d’intensité légère à modérée. Des diarrhées sévères (NCI-CTC grades 3 et 4) ont été rapportées chez 2 % des patients traités par Vectibix en monothérapie et chez 17 % des patients recevant Vectibix en association avec une chimiothérapie. Des cas
d’insuffisance rénale aiguë ont été rapportés chez les patients présentant des diarrhées et une déshydratation. Réactions liées à la perfusion : Dans les essais cliniques en monothérapie et en association dans le CCRm (n = 2588), les réactions liées à la perfusion
(survenant dans les 24 heures après une perfusion), pouvant inclure des symptômes/signes tels que des frissons, une fièvre ou une dyspnée, ont été rapportés chez environ 4% des patients traités par Vectibix, dont moins de 1% étaient sévères (NCI-CTC grades 3 et
4). Un cas d’œdème de Quincke d’issue fatale a été rapporté chez un patient atteint d’un carcinome métastatique squameux et récurrent de la tête et du cou traité par Vectibix lors d’un essai clinique. Cet événement est survenu lors de la réintroduction du Vectibix,
suite à un premier épisode d’œdème de Quincke ; ces deux événements sont survenus plus de 24 heures après l’administration. Des réactions d’hypersensibilité survenant plus de 24 heures après une perfusion ont aussi été rapportées après commercialisation. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : L’éruption cutanée est apparue le plus fréquemment sur le visage, le haut de la poitrine et le dos, mais a pu s’étendre aux extrémités. Suite à l’apparition de réactions cutanées et sous-cutanées sévères, des complications
infectieuses telles que la septicémie, fatales dans de rares cas, des cellulites infectieuses ainsi que des abcès locaux nécessitant des incisions et un drainage ont été rapportées. Le délai médian d’apparition du premier symptôme de réaction dermatologique a été de
10 jours, et le délai médian de résolution après la dernière dose de Vectibix a été de 28 jours. L’inflammation périunguéale a été associée à un gonflement des replis cutanés latéraux des orteils et des doigts. Les réactions dermatologiques (incluant les affections unguéales), observées chez des patients traités par Vectibix ou autres inhibiteurs de l’EGFR, sont connues pour être associées aux effets pharmacologiques du traitement. Dans l’ensemble des essais cliniques, des réactions cutanées ont été observées chez 93 % des
patients recevant Vectibix en monothérapie ou en association avec une chimiothérapie (n = 2588). Ces événements se présentaient essentiellement en rash et dermatite acnéiforme et ont été généralement de sévérité légère à modérée. Des réactions cutanées sévères
(NCI-CTC grade 3) et des réactions cutanées engageant le pronostic vital (NCI-CTC grade 4) ont été rapportées respectivement chez 34 % et chez moins de 1 % des patients recevant Vectibix en association avec une chimiothérapie (n = 1536). Des complications infectieuses engageant le pronostic vital ou d’issue fatale, dont la septicémie et la fasciite nécrosante, ont été observées chez des patients traités par Vectibix. Des cas rares de nécrose cutanée, de syndrome de Stevens-Johnson et de nécrolyse épidermique toxique ont été
rapportés après commercialisation. Toxicités oculaires : Des cas non graves de kératite ont été rapportés chez 0,2 à 0,7 % des patients au cours des essais cliniques. Des cas graves de kératite et de kératite ulcéreuse ont été rarement rapportés après commercialisation. Autres populations particulières : Aucune différence globale en termes de tolérance ou d’efficacité n’a été observée chez les patients âgés (≥ 65 ans) traités par Vectibix en monothérapie. Cependant, une incidence plus élevée d’événements indésirables graves a
été rapportée chez les patients âgés traités par Vectibix en association avec une chimiothérapie FOLFIRI (45% vs 37%) ou FOLFOX (52% vs 37%) par rapport aux patients traités par chimiothérapie seule. Les évènements
indésirables graves dont l’incidence a le plus augmenté ont été les diarrhées chez les patients traités par Vectibix en association avec FOLFOX ou FOLFIRI, et les déshydratations et embolies pulmonaires lorsque les
patients étaient traités par Vectibix en association avec FOLFIRI. La tolérance de Vectibix n’a pas été étudiée chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique. Déclaration des effets indésirables suspectés : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de
santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Titulaire de l’autorisation de mise sur le marché : Amgen Europe B.V., Minervum 7061, NL-4817 ZK Breda, Pays-Bas. Numéro(s) d’autorisation de mise sur le marché
: EU/1/07/423/001, EU/1/07/423/003. Date de première autorisation : 3 décembre 2007. Date du dernier renouvellement de l’autorisation : 18 mars 2014. Date de mise à jour du texte : avril 2014. Statut légal de
délivrance : Sur prescription médicale. Information complète disponible chez : Amgen s.a., avenue Ariane 5, 1200 Bruxelles, tél : 02/775.27.11.
: Nouveaux marqueurs innovants
Tout comme une empreinte digitale permet d’identifier
une personne, les biomarqueurs permettent d’identifier
les patients CCRm bénéficiant le plus de Vectibix .
Une sélection plus fine des patients pour une plus
grande efficacité Vectibix® + FOLFOX en traitement
de 1ère ligne du CCRm
Editeur Responsable: Luc Van Driessche : PMO-BELUX-AMG-289-2013- September-P
congrès
Cancers digestifs:
la place des thérapies
ciblées
Targeted cancer Therapy: blocking signal pathways
Antibody binds EGF receptor
Dr Joëlle Collignon, CHU Liège
Dans les tumeurs neuro-endocrines
du pancréas, le pronostic s’est bien
amélioré sur la dernière décennie avec
une médiane de survie qui atteint
aujourd’hui une quarantaine de mois.
On dispose notamment des données
actualisées de l’étude RADIANT-3, évérolimus vs placebo, avec une PFS de
11 mois sous évérolimus vs 4,6 mois
sous placebo (p<0,001) et une OS de
44 mois vs 37,7 sous placebo, soit une
différence de 6 mois non significative.
C’est tout de même la plus longue
OS rapportée dans ces tumeurs et les
auteurs expliquent cette faible différence par le cross-over élevé (85%
des patients) du placebo vers l’évérolimus qui a pu augmenter la OS dans le
groupe placebo (HR=0,94).
Dans le cancer du pancréas métastatique, le folfirinox en 1ère ligne allonge
de plusieurs mois la survie avec un
taux de réponse qui atteint 30% sous
folfirinox versus 8,3% sous gemcitabine. Le bénéfice s’obtient au détriment
de la qualité de vie, ce qui pose la
question d’une adaptation éventuelle
des doses.
Dans le cancer colorectal en stade III
ou II à haut risque, en situation adjuvante, l’étude QUASAR 2 est négative
pour la comparaison capécitabine +
bévacizumab vs capécitabine, outre
une toxicité qui s’exprime par une
HTA et une protéinurie. C’est une étude négative de plus après celles déjà
effectuées dans le colorectal ou dans
le sein qui démontre que le bévacizumab n’a pas sa place dans le traitement adjuvant.
Toujours dans le métastatique, quelle
est aujourd’hui la place des thérapies
ciblées anti-EGFR ou anti-angiogenèse
en 1ère ligne ? Dans le cancer colorectal
46
Kinase inhibitors prevent signal transmission
Cell survives
Tumor metastasizes
Cell divides
Blood vessels grow
New cancer therapies target key molecular processes in a cell that are abnormal in a
tumor. Take colon cancer, for instance: virtually all tumor cells develop receptors for
growth factors (EGF receptor) on their surface. When the EGF growth factor binds
there, it triggers a cascade of signals relayed form the cell membrane all the way to
the DNA inside the nucleus. The degenerated cells receive a signal to survive and
continue dividing. In addition, blood vessels grow into the tissue. The tumor is now
capable of metastasizing. Therapies for colon cancer are designed to disrupt the
signal pathway at various points. An antibody, for instance, binds the EGF receptor
and prevents its activation. Other active substances block specific protein molecules
(kinases) involved in signal transmission.
métastatique (CCRm) RAS sauvage,
dans l’étude de phase III CALGB/
SWOG 80405, on ne note pas de
différence significative en OS ou PFS
entre les associations folfiri ou folfox
+ bévacizumab ou cétuximab, ce qui
démontre que les deux anticorps sont
d’efficacité comparable. Ces données
contredisent celles de l’étude FIRE-3
Dr Joëlle Collignon
«en 20 ans le
pronostic des tumeurs
neuro-endocrines du
pancréas est passé
d’un an à 3 ans…
»
dans le CCRm KRAS sauvage où la OS
est significativement améliorée sous
cétuximab (28,7 mois vs 25 mois,
HR=0,77, p=0,017). Le bénéfice en OS
observé dans l’étude FIRE-3 n’est donc
pas reproduit dans l’étude du CALGB
et n’a toujours pas reçu d’explication
claire, en dehors bien sûr d’une éventuelle supériorité du cétuximab.
congrès 47
Enfin toujours dans le colorectal
se pose la question: maintenance
versus break ou maintenance avec
allègement du traitement sachant
que chez ces patients, le traitement
est à but palliatif de manière à préserver la qualité de vie et allonger la survie. Les résultats de l’étude du groupe
allemand AIO montrent le bénéfice
du bévacizumab en termes de PFS-1
sans différence significative sur la
OS, ce qui plaide pour la poursuite
d’un traitement d’entretien par bévacizumab/fluoropyrimidine ou bévacizumab seul. Dans l’étude CAIRO-3,
les données sont en faveur de la
poursuite d’un traitement de maintenance par capécitabine + bévacizumab jusqu’à progression. La PFS entre le début de la maintenance et la
première progression est de 4,1 mois
dans le bras observationnel versus 8,5
dans le bras maintenance (HR=0,43),
mais en revanche, la OS n’est pas significativement différente.
phorylase dans l’étude RECOURSE
est bénéfique à la fois en PFS et en
OS, avec une toxicité qui semble plus
acceptable que celle du régorafénib.
En marge des traitements
Dr Caroline Duhem, CHL
Luxembourg
Allonger la survie est l’objectif du
traitement du cancer. Encore faut-il
réfléchir aux conditions dans lesquelles ce bénéfice est obtenu. Cette gestion de l’oncologie et de l’abstention
thérapeutique est le premier aspect
collatéral qui découle de l’emploi des
thérapies ciblées ou de l’immunothérapie en pratique quotidienne. Faut-il
traiter ou non, à quelle fréquence et
avec quel suivi, le tout sur fond d’un
colloque singulier qui n’est pas toujours évident.
Des études rapportent que les oncologues ont tendance à surestimer la probabilité de survie du patient dans les
tumeurs avancées et réciproquement
les patients surestiment le bénéfice
des traitements qui leur sont proposés.
Dans le cancer du poumon notamment pour lequel la survie médiane est
d’environ 5 mois, on constate clairement une surévaluation de la survie et
une application trop systématique des
traitements. Les techniques de pointe
semblent aussi trop souvent utilisées:
une étude a montré que parmi les critères d’utilisation de la stéréotaxie en
cas de métastases cérébrales, ce n’est
pas l’indication qui fait prescrire l’examen mais la disponibilité de l’appareillage dans l’institution. Ce qui doit
nous encourager à d’abord réfléchir
au but de l’examen pratiqué.
Le deuxième aspect collatéral a trait
aux nouvelles toxicités engendrées
Factors associated with Burnout
2014/40 – CALC-PUBL. 10/2014
En conclusion, un anti-EGFR améliore les résultats mais il faut attendre des données complémentaires.
Enfin dans le colorectal en stade
très avancé, le régorafénib dans
l’étude CORRECT est bénéfique en
allongement de la OS et la molécule
associant une nouvelle fluoropyrimidine orale et un inhibiteur de son
catabolisme par la thymidine phos-
(Vitamine D3)
Semper Luxembourg - novembre 2014
congrès
Dr Caroline Duhem
«
dans le cancer,
il faut toujours
s’interroger sur
le but ultime du
traitement…
»
par les traitements. Elles sont omniprésentes au point que les oncologues
doivent maintenant apprendre à traiter le patient mais aussi et surtout les
toxicités générées par le traitement,
qu’il s’agisse de chimiothérapies, de
thérapies ciblées ou d’immunothérapies. Ces effets secondaires sont de
complexités variables, des plus simples lorsqu’elles sont cutanées aux
plus compliquées lorsqu’elles sont
par exemple endocriniennes. La question se pose alors de savoir qui est en
Les messages de
cet ESMO 2014
Dr Stefan Rauh,
CHEM, Luxembourg
48
mesure de traiter une hypophysite
ou un hypopituitarisme: l’oncologue
ou l’endocrinologue sachant qu’au
préalable, il faut aussi être capable de
reconnaître les effets secondaires
qu’ils soient précoces ou retardés.
Le troisième aspect qui découle des
deux premiers est le burn-out des jeunes oncologues qui vient d’être révélé
dans cette nouvelle étude européenne
qui montre que 71% des 595 oncologues de moins de 40 ans interrogés,
rapportent un syndrome de burn-out
avec un épuisement émotionnel, une
dépersonnalisation avec perte d’empathie pour les patients et une sensation
de perte d’accomplissement personnel.
Parmi les facteurs de risque associés
au burn-out figure le pays de résidence avec une prédominance de burnout en Europe de l’Est, la structure de
l’hôpital, la composition du staff, la
charge de travail au quotidien et un
déséquilibre entre la vie personnelle et
la vie professionnelle.
Ce n’est pas la première étude du
genre, une méta-analyse américaine
avait déjà montré chez des oncologues seniors cette fois-ci, un degré
de burn-out élevé mais avec cette
conclusion finale que les interrogés ne
regrettaient pas d’avoir fait ce choix
de carrière. Aujourd’hui le problème
se transpose des seniors vers les juniors et doit nous interpeller pour la
qualité future de l’oncologie. n
• Dans le cancer du sein métastatique HER2+, l’association pertuzumab + trastuzumab
allonge la survie de près de 16 mois et devient un standard de première ligne.
• Dans le cancer de l’ovaire, les inhibiteurs de PARP avec notamment l’olaparib, montrent des résultats prometteurs.
• Dans le mélanome, l’avenir appartient à l’immunothérapie avec l’ipilimumab et le
nivolumab qui allongent la survie globale et la survie médiane sans progression.
• Dans le cancer de la prostate métastatique réfractaire à la castration, l’acétate d’abiratérone double le temps jusqu’à progression radiologique avec une réduction de
19% du risque de décès.
• Dans le cancer du poumon, les inhibiteurs de ALK font leur entrée avec le crizotinib
au même titre que l’immunothérapie avec le pembrolizumab qui allonge la survie
sans progression.
• Dans les cancers tête et cou, l’immunothérapie avec le pembrolizumab en monothérapie amène un taux de réponse satisfaisant avec une tolérance acceptable.
•D
ans le cancer colorectal métastatique, les anti-EGFR ou les anti-angiogenèse ont leur
place en première ligne avec un allongement de la survie sous cétuximab. La question
de la maintenance est aussi résolue avec une recommandation de poursuivre le traitement d’entretien par bévacizumab/fluoropyrimidine ou bévacizumab seul.
• Dans les soins supportifs, un nouvel anti-émétique rend la chimiothérapie mieux
tolérée; le rivaroxaban devient une alternative aux AVK dans la prévention de l’épisode thrombotique; l’anamoréline réduit la cachexie et l’anorexie chez les patients
cancéreux sous chimio- ou radiothérapie.
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L.BE.10.2014.1985
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www.bayer.com
T
This medicinal product is subject to additional monitoring. This will allow quick identification of new safety information. Healthcare professionals are asked to report any suspected adverse reactions.
See section “ Reporting of suspected adverse reactions ” for how to report adverse reactions.
NAME OF THE MEDICINAL PRODUCT : Kadcyla 100 mg powder for concentrate for solution for infusion. Kadcyla 160 mg powder for concentrate for solution for infusion. QUALITATIVE AND
QUANTITATIVE COMPOSITION : 100 mg single-use vial containing powder for concentrate for infusion solution delivers 5 mL of 20 mg/mL of trastuzumab emtansine after reconstitution. 160 mg
single-use vial containing powder for concentrate for infusion solution delivers 8 mL of 20 mg/mL of trastuzumab emtansine after reconstitution.Trastuzumab emtansine is an antibody drug
conjugate that contains trastuzumab, a humanised IgG1 monoclonal antibody produced by mammalian (Chinese hamster ovary) cell suspension culture, covalently linked to DM1, a microtubule
inhibitor, via the stable thioether linkerMCC(4 [N maleimidomethyl] cyclohexane 1 carboxylate). PHARMACEUTICAL FORM : Powder for concentrate for solution for infusion.White to off white
lyophilised powder. Therapeutic indications : Kadcyla, as a single agent, is indicated for the treatment of adult patients with HER2-positive, unresectable locally advanced or metastatic breast
cancer who previously received trastuzumab and a taxane, separately or in combination. Patients should have either received prior therapy for locally advanced or metastatic disease, or developed
disease recurrence during or within six months of completing adjuvant therapy. POSOLOGY AND METHOD OF ADMINISTRATION : Kadcyla should only be prescribed by a physician and administered under the supervision of a healthcare professional who is experienced in the treatment of cancer patients.Patients treated with trastuzumab emtansine should have HER2 positive tumour
status, defined as a score of 3 + by immunohistochemistry (IHC) or a ratio of ≥ 2.0 by in situ hybridization (ISH) assessed by a CE-marked In Vitro Diagnostic (IVD) medical device. If a CE-marked IVD
is not available, the HER2-status should be assessed by an alternate validated test. In order to prevent medication errors it is important to check the vial labels to ensure that the medicinal product
being prepared and administered is Kadcyla (trastuzumab emtansine) and not Herceptin (trastuzumab). Posology : The recommended dose of trastuzumab emtansine is 3.6 mg/kg bodyweight
administered as an intravenous infusion every 3 weeks (21 day cycle). Patients should be treated until disease progression or unacceptable toxicity.The initial dose should be administered as a 90
minute intravenous infusion. Patients should be observed during the infusion and for at least 90 minutes following the initial infusion for fever, chills, or other infusion related reactions. The infusion
site should be closely monitored for possible subcutaneous infiltration during administration .If the prior infusion was well tolerated, subsequent doses of trastuzumab emtansine may be administered as 30 minute infusions. Patients should be observed during the infusion and for at least 30 minutes after infusion. The infusion rate of trastuzumab emtansine should be slowed or interrupted
if the patient develops infusion related symptoms. Trastuzumab emtansine should be discontinued in case of life threatening infusion reactions. Medicinal products to treat allergic/anaphylactic
infusion reactions, as well as emergency equipment should be available for immediate use. Delayed or missed dose. If a planned dose is missed, it should be administered as soon as possible; do
not wait until the next planned cycle. The schedule of administration should be adjusted to maintain a 3 week interval between doses. The next dose should be administered in accordance with
the dosing recommendations. Dose modification. Management of symptomatic adverse reactions may require temporary interruption, dose reduction, or treatment discontinuation of Kadcyla as
per guidelines provided in text. Kadcyla dose should not be re escalated after a dose reduction is made. Dose reduction schedule (starting dose is 3.6 mg/kg): First dose reduction: 3 mg/kg. Second
dose reduction: 2.4 mg/kg. Requirement for further dose reduction: discontinue treatment. Dose modification guidelines for increased transaminases (AST/ALT). (ALT = alanine transaminase; AST
= aspartate transaminase; ULN = upper limit of normal.) Grade 2 (> 2.5 to ≤ 5 × the ULN): no dose modification is required. Grade 3:(> 5 to ≤ 20 × the ULN): do not administer trastuzumab emtansine until AST/ALT recovers to Grade ≤ 2 (>2.5 to <5 x ULN), and then reduce dose(see dose reduction schedule). Grade 4 (> 20 × the ULN): discontinue trastuzumab emtansine. Dose modification
guidelines for hyperbilirubinemia. Grade 2 (> 1.5 to ≤ 3 × the ULN): do not administer trastuzumab emtansine until total bilirubin recovers to Grade ≤ 1 (>ULN to 1.5x ULN). No dose modification
is required. Grade 3 (> 3 to ≤ 10 × the ULN): do not administer trastuzumab emtansine until total bilirubin recovers to Grade ≤ 1 (>ULN to 1.5x ULN), and then reduce dose (see dose reduction
schedule). Grade 4 (> 10 × the ULN): discontinue trastuzumab emtansine. Dose modification guidelines for thrombocytopenia. Grade 3 (platelets: 25,000 to < 50,000/mm3): do not administer
trastuzumab emtansine until platelet count recovers to ≤ Grade 1 (i.e. platelets ≥ 75,000/mm3). No dose modification is required. Grade 4 (platelets: < 25,000/mm3): do not administer trastuzumab
emtansine until platelet count recovers to ≤ Grade 1 (i.e. platelets ≥ 75,000/mm3), and then reduce dose (see dose reduction schedule). Dose modifications for left ventricular dysfunction. (LVEF =
Left ventricular ejection fraction).LVEF < 40%: do not administer trastuzumab emtansine. Repeat LVEF assessment within 3 weeks. If LVEF < 40% is confirmed, discontinue trastuzumab emtansine.
LVEF > 45%: continue treatment with trastuzumab emtansine. LVEF 40% to ≤ 45% and decrease is < 10% points from baseline: continue treatment with trastuzumab emtansine. Repeat LVEF assessment within 3 weeks. LVEF 40% to ≤ 45% and decrease is ≥ 10% points from baseline: do not administer trastuzumab emtansine. Repeat LVEF assessment within 3 weeks. If the LVEF has not
recovered to within 10% points from baseline, discontinue trastuzumab emtansine. Symptomatic CHF: discontinue trastuzumab emtansine. Peripheral neuropathy. Trastuzumab emtansine should
be temporarily discontinued in patients experiencing Grade 3 or 4 peripheral neuropathy until resolution to ≤ Grade 2. At retreatment a dose reduction may be considered according to the dose
reduction schedule. Elderly patients. No dose adjustment is required in patients aged ≥ 65 years. There are insufficient data to establish the safety and efficacy in patients ≥ 75 years due to limited
data in this subgroup. Population pharmacokinetic analysis indicates that age does not have a clinically meaningful effect on the pharmacokinetics of trastuzumab emtansine. Patients with renal
impairment. No adjustment to the starting dose is needed in patients with mild or moderate renal impairment. The potential need for dose adjustment in patients with severe renal impairment
cannot be determined due to insufficient data and therefore patients with severe renal impairment should be monitored carefully. Patients with hepatic impairment. The safety and efficacy have
not been studied in patients with hepatic impairment. No specific dose recommendations can be made. Paediatric population. The safety and efficacy in children and adolescents below 18 years
of age have not been established as there is no relevant use in the paediatric population in the indication of metastatic breast cancer (MBC). Method of administration. Trastuzumab emtansine
must be reconstituted and diluted by a healthcare professional and administered as an intravenous infusion. It must not be administered as an intravenous push or bolus. Contraindications:
Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients. Undesirable effects : Summary of the safety profile. The safety of trastuzumab emtansine has been evaluated in 884 breast
cancer patients in clinical studies. In this patient population the most common serious ADRs were pyrexia, thrombocytopenia, vomiting, abdominal pain, nausea, constipation, diarrhoea, dyspnoea
and pneumonitis.The most common adverse drug reactions (ADRs) (≥25%) with trastuzumab emtansine were haemorrhage (including epistaxis), increased transaminases, fatigue, musculoskeletal
pain, and headache. The majority of ADRs reported were of Grade 1 or 2 severity.The most common National Cancer Institute - Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI-CTCAE) Grade
3 or 4 ADRs (> 2%) were thrombocytopenia, fatigue, increased transaminases, anaemia, hypokalaemia, musculoskeletal pain and neutropenia.The ADRs in 884 patients treated with trastuzumab
emtansine are listed below. Frequency categories are defined as very common (≥ 1/10), common (≥ 1/100 to < 1/10), uncommon (≥ 1/1,000 to < 1/100), rare (≥ 1/10,000 to < 1/1,000), very rare (<
1/10,000) and not known (cannot be estimated from the available data). ADRs were reported using NCI-CTCAE for assessment of toxicity. Very Common: urinary tract infection, thrombocytopenia,
anaemia, hypokalaemia, insomnia neuropathy peripheral, headache, dizziness, haemorrhage, epistaxis, cough, dyspnoea stomatitis, diarrhoea, vomiting, nausea, constipation, dry mouth, abdominal pain, rash, musculoskeletal pain, arthralgia, myalgia, fatigue, pyrexia, asthenia, chills, transaminases increased. Common: neutropenia, leucopoenia, drug hypersensitivity, dysgeusia, memory
impairment, dry eye, conjunctivitis, vision blurred, lacrimation, increased left ventricular dysfunction hypertension dyspepsia, gingival bleeding, pruritus, alopecia, nail disorder, palmar-plantar
erythrodysaesthesia syndrome, urticaria ,peripheral oedema, blood alkaline phosphatase increased, infusion related reactions. Uncommon: pneumonitis (ILD), hepatotoxicity, hepatic failure, nodular regenerative hyperplasia, portal hypertension, injection site extravasation. Description of selected adverse reactions Transaminases increased (AST/ALT). Increase in serum transaminases (Grade
1 4) has been observed during treatment with trastuzumab emtansine in clinical studies.Transaminase elevations were generally transient. A cumulative effect of trastuzumab emtansine on transaminases has been observed, and generally recovered when treatment was discontinued. Increased transaminases were reported in 28% of patients in clinical studies. Grade 3 or 4 increased AST
and ALT were reported in 4.1% and 2.8% of patients respectively and usually occurred in the early treatment cycles (1 6). In general, the Grade ≥ 3 hepatic events were not associated with poor
clinical outcome; subsequent follow up values tended to show improvement to ranges allowing the patient to remain on study and continue to receive study treatment at the same or reduced
dose. No relationship was observed between trastuzumab emtansine exposure (AUC), trastuzumab emtansine maximum serum concentration (Cmax), total trastuzumab exposure (AUC), or Cmax
of DM1 and increases in transaminase. For dose modifications in the event of increased transaminases. Left ventricular dysfunction.Left ventricular dysfunction was reported in 2.0% of patients in
clinical studies with trastuzumab emtansine. The majority of events were asymptomatic Grade 1 or 2 decrease in LVEF. Grade 3 or 4 events were reported in 0.3% of patients. These uncommon
Grade 3 or 4 events usually occurred in the early treatment cycles (1 2). Additional LVEF monitoring is recommended for patients with LVEF ≤ 45%. Infusion related reactions. Infusion related reactions are characterised by one or more of the following symptoms: flushing, chills, pyrexia, dyspnoea, hypotension, wheezing, bronchospasm and tachycardia. Infusion related reactions were reported in 4.5% of patients in clinical studies with trastuzumab emtansine, with one Grade 3 and no Grade 4 events reported. Infusion related reactions resolved over the course of several hours to
a day after the infusion was terminated. No dose relationship was observed in clinical studies. For dose modifications in the event of infusion related reactions. Hypersensitivity reactions. Hypersensitivity was reported in 2.6% of patients in clinical studies with trastuzumab emtansine, with no Grade 3 or 4 events reported. Overall, the majority of hypersensitivity reactions were mild or moderate in severity and resolved upon treatment. For dose modifications in the event of hypersensitivity reactions. Thrombocytopenia. Thrombocytopenia or decreased platelet counts were reported
in 31.4% of patients in clinical studies with trastuzumab emtansine and was the most common adverse reaction leading to treatment discontinuation (1.4%). The majority of the patients had Grade
1 or 2 events (≥ 50,000/mm3), with the nadir occurring by day 8 and generally improving to Grade 0 or 1 (≥ 75,000/mm3) by the next scheduled dose. In clinical studies, the incidence and severity
of thrombocytopenia were higher in Asian patients. Independent of race, the incidence of Grade 3 or 4 events (< 50,000/mm3) was 11.3% in patients treated with trastuzumab emtansine. The incidence of severe haemorrhagic events (Grade ≥3) occurred in 1.7% of the overall trastuzumab emtansine treated patients and 1% of Asian trastuzumab emtansine treated patients. In some of the
observed cases the patients were also receiving anti-coagulation therapy. Cases of bleeding events with a fatal outcome have been observed. For dose modifications for thrombocytopenia. Immunogenicity. As with all therapeutic proteins, there is the potential for an immune response to trastuzumab emtansine. A total of 836 patients from six clinical studies were tested at multiple time
points for anti therapeutic antibody (ATA) responses to trastuzumab emtansine. Following dosing, 5.3% (44/836) of patients tested positive for anti trastuzumab emtansine antibodies at one or
more post dose time points. The clinical significance of anti-trastuzumab emtansine antibodies is not yet known. Extravasation. Reactions secondary to extravasation have been observed in clinical
studies with trastuzumab emtansine. These reactions were usually mild and comprised erythema, tenderness, skin irritation, pain, or swelling at the infusion site. These reactions have been observed more frequently within 24 hours of infusion. Specific treatment for trastuzumab emtansine extravasation is unknown at this time. Laboratory abnormalities. Laboratory abnormalities observed
in patients treated with trastuzumab emtansine in clinical study TDM4370g/BO21977. Parameter Hepatic: Increased bilirubin: All Grades: 20%/ Grade 3:<1 %/ Grade 4: 0 %. Increased AST: All Grades:
98%/ Grade 3: 7 %/ Grade 4:<1 %. Increased ALT:All Grades: 82%/ Grade 3: 5 %/ Grade 4:<1 %. Parameter Haematologic: Decreased platelets:All Grades: 84%/ Grade 3:14 %/ Grade 4: 3 %. Decreased
haemoglobin: All Grades: 62%/ Grade 3: 4 %/ Grade 4: 1 %. Decreased neutrophils: All Grades: 39%/ Grade 3:4 %/ Grade 4:<1 %. Parameter Potassium: Decreased potassium: All Grades: 34%/ Grade
3: 3 %/ Grade 4:<1 %. Reporting of suspected adverse reactions Reporting suspected adverse reactions after authorisation of the medicinal product is important. It allows continued monitoring of
the benefit/risk balance of the medicinal product. Healthcare professionals are asked to report any suspected adverse reactions (see details below).België/Belgique: Federaal agentschap voor
geneesmiddelen en gezondheidsproducten Afdeling Vigilantie EUROSTATION II Victor Hortaplein, 40/ 40 B-1060 Brussel Website: www.fagg.be e-mail: [email protected].
Agence fédérale des médicaments et des produits de santé Division Vigilance EUROSTATION II Place Victor Horta, 40/ 40 B-1060 Bruxelles Site internet: www.afmps.be e-mail: adversedrugreactions @fagg-afmps.be.
Luxembourg : Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments Villa Louvigny – Allée Marconi L-2120 Luxembourg Site internet:http://www.ms.public.lu/fr/activites/
pharmacie-medicament/index.html. MARKETING AUTHORISATION HOLDER : Roche Registration Limite 6 Falcon Way Shire Park Welwyn Garden Cit AL7 1TW United Kingdom MARKETING
AUTHORISATION NUMBER(S) : EU/1/13/885/001, EU/1/13/885/002. DATE OF FIRST AUTHORISATION/RENEWAL OF THE AUTHORISATION : 15/11/2013. DATE OF REVISION OF THE TEXT :
15/11/2013. Detailed information on this medicinal product is available on the website of the European Medicines Agency http://www.ema.europa.eu. R.E. Dr Chr. Lenaerts 2014-BR 930-06/03/2014
Evolving therapy,
Evolving therapy,
improving outcomes
improving outcomes
KadcylaT ( trastuzumab emtansine, T-DM1 ) is the first HER2 - targeted
Antibody
Drug Conjugate
(ADC ) for
the) treatment
unresectable
KadcylaT ( trastuzumab
emtansine,
T-DM1
is the firstofHER2
- targeted
nd
locally
advanced
or
metastatic
breast
cancer
(
2
Line
and
beyond )
Antibody Drug Conjugate (ADC ) for the treatment of unresectable
nd
in patients
who previously
received
trastuzumab
a taxane.
locally
advanced
or metastatic
breast
cancer ( 2and
Line
and beyond )
in patients who previously received trastuzumab and a taxane.
Galenus Price 2013
Galenus Price 2013
• Kadcyla significantly prolongs the overall survival from 25.1 to 30.9 months
+ 5.8 months
) and prolongs
significantly
the median
progression
free
• (Kadcyla
significantly
the improves
overall survival
from 25.1
to 30.9 months
R. E. : Dr R.
Chr.
E.Lenaerts
: Dr Chr. -Lenaerts
Br 1147 - 18/08/2014
Br 1147 - 18/08/2014
from 6.4
to 9.6
months ( +improves
50 % ) 1 the median progression free
(survival
+ 5.8 months
) and
significantly
survival from 6.4 to 9.6 months ( + 50
% )1
• Kadcyla
is generally well tolerated 1
•
is generally well tolerated 1
• Kadcyla
Kadcyla is an innovative therapy which consists of trastuzumab linked with
cytotoxic
DM1. The
stablewhich
linkerconsists
maximizes
the targeted linked
delivery
of
• the
Kadcyla
is anagent
innovative
therapy
of trastuzumab
with
2,3
the cytotoxic
cytotoxic agent
agent DM1.
to theThe
tumour,
exposure
stablewhile
linkerminimizing
maximizes systemic
the targeted
delivery of
the cytotoxic agent to the tumour, while minimizing systemic exposure 2,3
T
This medicinal product is subject to additional monitoring. This will allow quick identification of
new safety information. Healthcare professionals are asked to report any suspected adverse reactions.
T
This medicinal product is subject to additional monitoring. This will allow quick identification of
References
new
safetyet
information.
professionals
are asked
to report any suspected adverse reactions.
1. Verma
al. EMILIAHealthcare
Study Group.
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367:1783-1791
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3. Lewis et al. Cancer Res. 2008; 68:9280-9290
W
W
HISTOIRE DE LA MéDECINE
L
Les tombes
de médecins (2)
e contact réel avec les morts hante
les récits antiques: Hercule qui alla
libérer Thésée, Orphée qui se mit à
la recherche de son amour Eurydice,
Ulysse qui descendit dans le royaume
des défunts pour y rencontrer les héros
de Troie et sa mère avant de remonter
sur la surface habitée du monde après
des retrouvailles chaleureuses mais
désespérées: sa mère étant juste une
âme, une ombre inconsistante, Ulysse
ne put la serrer dans ses bras.
Nos contacts avec les morts restent
tout aussi symboliques que désespérés, quand nous offrons des fleurs, le
2 novembre, à ceux qui nous ont précédés dans la mort.
La forme et la décoration des tombes
sont les offrandes des vivants aux défunts. Vivants et morts appartenant à
des classes sociales variées. L’inégalité
qui régit la vie se perpétue donc audelà de la mort. «All people are equal,
some are more equal» – riposte anglaise à un thème de la Révolution
française, l’égalité.
Tombeaux hors pair
C’est à Odilon (vers 962-1048), abbé de Cluny, que nous devons
la fête des morts. Un saint intéressant pour la médecine sous
plusieurs aspects: paralysé dans son enfance, il dut sa guérison à
une intervention de la Sainte Vierge. Lui-même s’adonna aux activités médicales puisqu’on lui attribue la guérison d’un aveugle.
Mais ce n’est pas ce pouvoir de thaumaturge qui nous intéresse
ici. Plutôt son pouvoir d’organisation. En effet, il imposa à tous
ses monastères la commémoration des défunts par une messe
solennelle le 2 novembre. Et des morts il y en eut: les lépreux,
les pestiférés, les hordes de petits enfants victimes des épidémies
de scarlatine, rougeole et comparses, les adultes morts de plaies
sales et mal soignées conduisant à la gangrène puis à la mort.
Dr Henri Kugener
52
Parmi les centaines de tombes de médecins répertoriées sur notre territoire
aucune ne laisse indifférente. Quelques-unes nous épatent. Voyez, combien ces tombes diffèrent entre elles!
En 1812 mourut le plus riche des
médecins du pays: Charles-Joseph
COLLART (1725-1812) – chacun de
ses 4 fils hérita d’un château – celui
de Fischbach (actuellement possédé
et habité par le grand-duc Jean de
Luxembourg), celui de Dommeldange
(actuelle résidence de l’ambassadeur
de Chine au Luxembourg), celui de
Schengen (en vente) et celui de Bettembourg (actuellement mairie de
Bettembourg). Une plaque en fonte à
l’église paroissiale de Fischbach marque l’endroit de sa sépulture.
Né à St. Hubert d’une famille qui fabriquait la poudre, il exerça comme
médecin à Luxembourg à partir de
HISTOIRE DE LA MéDECINE 53
Une autre tombe «modèle de luxe»,
digne de ce médecin de petite noblesse qui fit remonter son pédigrée
à un «connétable de France» du 11ème
siècle: la chapelle funéraire de la famille De Wacquant au cimetière St.
Joseph à Esch/A., dernière demeure
du confrère Théodore De WACQUANT
(1815-1896) - elle est bien à la mesure
de son domicile, le château de Foetz.
Un homme influent aux innombrables
charges, bourgmestre à Foetz, député
de 1854-56 et de 1872 à sa mort, président de la Chambre de 1890 à 94.
Président du Cercle agricole et horticole, juge de paix, inspecteur cantonal
1757. Une clientèle huppée, les Chanclos, l’abbesse de Clairefontaine (de
1766 à 1775). Il fut nommé médecin
consultant de S.A.R. le duc AlbertCasimir de Saxe-Teschen en 1762.
Propriétaire de plusieurs moulins et
scieries, de forges, de minières, de
forêts. Un réseau, un engrenage
d’entreprises qui profita des guerres,
de la Révolution française en particulier. Non, ce n’était pas son art médical qui lui avait rempli la bourse!
des écoles, Membre du conseil d’administration de la Société anonyme
des Hauts-fourneaux luxembourgeois
d’Esch-sur-l’Alzette, co-fondateur de la
Société anonyme dite Société minière
de Kayl-Schifflange, actionnaire de la
Sucrière du Luxembourg de Mersch.
Etabli à Foetz dès 1840, premier médecin du canton de Esch, médecin
cantonal à partir de 1843, il était le
type classique du médecin de campagne, se déplaçant à cheval ou en calèche, forcé de limiter strictement son
activité aux malades souffrant d’une
affection vraiment grave, ne faisant
pas de visites inutiles et abandonnant
les cas moins sérieux aux rebouteux,
aux guérisseurs et aux charlatans, qui
pullulaient à cette époque.
Jean-Frederic-Edouard
ASCHMAN
(1820-1881), fils d’un chirurgien
d’armée prussien; études médicales
à Wurzbourg. Etabli à Luxembourg
dès 1843 il monta vite les échelons:
médecin des pauvres, médecin de
l’hospice civil, secrétaire puis président du collège médical, échevin de
la Ville de Luxembourg. Il eut moins
de fortune comme médecin: son
patient le plus illustre, le prince Henri,
mourut de rougeole, dont notre toubib avait sous-estimé la gravité. Un
sarcophage et une croix émergeant
avec fierté des sépultures dans la
partie ancienne du cimetière NotreDame au Limpertsberg. Une bordure
de la plaque un peu spéciale: deux
Responsible editor: Luc Van Driessche NO-BELUX-AMG-071-2014-February-P
Semper Luxembourg - novembre 2014
HISTOIRE DE LA MéDECINE
flambeaux retournés. La flamme suggère la vie. Contenue dans un flambeau retourné, elle va inexorablement
s’éteindre par le manque d’oxygène;
ces symboles suggèrent dès lors la
mort. Ils peuvent aussi représenter
l’espoir dans la Résurrection, car le
flambeau remis dans sa position normale, la flamme rejaillira.
La sépulture la plus extraordinaire se
trouve à Crauthem, dans une chapelle
dans le parc du «château» construit en
1777 par Pierre Blouet. Y fut enterré
le médecin Auguste SCHUMACHER
(1862-1932). Un homme aux mille activités: cabinet médical dès 1891, médecin vaccinateur, médecin-directeur
de l’hospice du Rham de 1893 à 1916,
Clinique privée à la Place du Théâtre de
1895 à 1902. Pivot de la Clinique Ste
Elisabeth inaugurée en 1902. En 1898
achat d’une maison représentative au
bd. Royal, venant compléter le château de Crauthem, que son épouse,
fille du notaire Alexandre Schintgen et
arrière-petite-fille de Pierre Blouet, avait
apporté en dot vers 1898. Médecin des
Bains de Mondorf à partir de 1917,
Directeur médical de l’établissement de
1925 à sa mort. Curateur de l’Athénée
de 1918 à 22.
Une tombe au cimetière Notre-Dame/
Limpertsberg (Champ 15) dans le style
54
représentatif du début de siècle: érigée pour recevoir le corps de Richard
Baclesse «receveur des contributions»
mort en 1911, et de son épouse Anne
Beck morte en 1934, les parents du
médecin François BACLESSE (18961969), qui les rejoignit en 1969; à ses
côtés son épouse Marguerite NEUMANN (1904-1981), «Externe des
Hôpitaux de Paris» en 1925, qui avait
accompagné son mari à Paris, où le
couple travailla à l’Institut du Radium.
Plusieurs radiologues du pays ont été
ses élèves et le fait que notre Centre
national de radiothérapie porte son
nom témoigne de la dette du pays envers ce radiologue hors pair.
Terminons avec le monument le plus
modeste du cimetière Notre-Dame/
Limpertsberg, une dalle encastrée
dans la muraille dite des bonnessœurs; une tombe dont la sobriété
est digne d’un grand homme: la dalle
funéraire de Nicolas THURM (18991947) originaire d’Erpeldange s. Sûre,
qui, après des études à Alger, Strasbourg, Munich et Paris, s’établit comme médecin à Wormeldange en 1924.
De 1946 à sa mort il était Directeur de
la station balnéaire de Mondorf où il
présidait au renouveau du forage de
la source Kind venant compléter celui
de 1846 - avant d’être nommé Médecin-Directeur de la Santé publique
en 1946. La dalle disparaît sous un
lierre exubérant – sans vraie intention
la plante nous rappelle la passion du
médecin pour la flore et la géologie
de la région mosellane; son dada: la
phytosociologie. Comme BACLESSE
il était marié à une femme-médecin,
Madeleine GILSON (1898-1952) qui le
rejoignit à sa mort.
“Non inutilis vixi” - l’épitaphe que
HAHNEMANN avait souhaitée sur sa
tombe - je n’ai pas vécu en vain – tous
ces médecins l’ont méritée.
Ainsi se termine, dans les fougères et
le lierre, après une promenade entre
plaques en bronze et montagnes de
marbre, notre pérégrination automnale, un peu macabre, mais combien
instructive. n
Lit.
Rupert Breitwieser, Keltische und germanische Arztgräber, Alte Medizin, 25. Treffen am 12. Juni 2005.
Eveline Samama, Les médecins dans le
monde grec: sources épigraphiques sur
la naissance d’un corps médical, éditions
Drop 2003.
nées disponibles). Classe de systèmes d’organes: Infections et infestations: Sinusite: fréquent.
Nasopharyngite: fréquent. Affections du système immunitaire: Hypersensibilité: rare. Oedème de
Quincke: fréquence indéterminée. Affections de la peau et du tissus sous-cutané: Éruption cutanée: peu fréquent. Prurit: peu fréquent. Troubles du système nerveux: Céphalée: fréquent. Troubles
oculaires: Vision trouble: peu fréquent. Troubles cardiaques: Tachycardie: peu fréquent. Troubles
DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT: Bretaris Genuair 322 microgrammes poudre pour inhalation.
respiratoires, thoraciques et médiastinaux: Toux: fréquent. Dysphonie: peu fréquent. Troubles
COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: Chaque dose délivrée (la dose délivrée à l’emgastro-intestinaux: Diarrhée: fréquent. Sécheresse buccale: peu fréquent. Troubles rénaux et des
bout buccal) contient 375 µg de bromure d’aclidinium (soit 322 µg d’aclidinium) correspondant à une
voies urinaires: Rétention urinaire: peu fréquent. Déclaration des effets indésirables suspectés. La
dose mesurée de 400 µg de bromure d’aclidinium (soit 343 µg d’aclidinium). Excipient(s) à effet notoire:
déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle perchaque dose mesurée contient 12,6 mg de lactose monohydraté. Pour la liste complète des excipients,
met une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé
voir rubrique 6.1 du RCP. FORME PHARMACEUTIQUE: Poudre pour inhalation. Poudre blanche ou
déclarent tout effet indésirable suspecté en Belgique via l’Agence fédérale des médicaments et des proquasi-blanche dans un inhalateur blanc avec un compteur de doses délivrées intégré et un bouton d’admiduits de santé, Division Vinistration vert. DONNEES
gilance, EUROSTATION II,
CLINIQUES: Indications
Place Victor Horta, 40/40,
thérapeutiques:
BreB-1060 Bruxelles, Site
taris Genuair est indiqué
internet: www.afmps.be,
comme traitement bronchoe-mail: adversedrugreacdilatateur continu destiné
[email protected] et au
à soulager les symptômes
Luxembourg via la Direction
chez les patients adultes
de la Santé – Division de
présentant une bronla Pharmacie et des mécho-pneumopathie chrodicaments, Villa Louvigny
nique obstructive (BPCO).
– Allée Marconi, L-2120
Posologie et mode d’adLuxembourg, Site internet:
ministration: Posologie:
http://www.ms.public.lu/fr/
La dose recommandée
activites/pharmacie-mediest l’inhalation de 322 µg
cament/index.html. SURd’aclidinium deux fois par
DOSAGE: Des doses
jour. En cas d’oubli d’une
élevées de bromure d’acliprise, la dose suivante doit
dinium peuvent entraîner
être administrée dès que
des signes et symptômes
possible sauf si l’heure de
anticholinergiques. Toutela dose suivante est proche,
fois, des doses uniques inauquel cas il n’est pas néhalées allant jusqu’à 6 000
cessaire d’administrer la
µg de bromure d’aclidinium
dose oubliée. Population
ont été administrées à des
âgée: Aucun ajustement
volontaires sains sans ende la dose n’est requis
traîner d’effets indésirables
chez les patients âgés (voir
anticholinergiques systérubrique 5.2 du RCP). Inmiques. En outre, aucun
suffisance rénale: Aucun
effet indésirable cliniqueajustement de la dose n’est
ment significatif n’a été obrequis chez les patients
servé chez des volontaires
insuffisants rénaux (voir la
sains après l’administration
rubrique 5.2 du RCP). In(1)
de 800 µg de bromure
suffisance hépatique:
d’aclidinium deux fois par
Aucun ajustement de la
jour pendant 7 jours. Une
dose n’est requis chez les
®
®
Bretaris Genuair améliore les symptômes
intoxication aiguë suite à
patients insuffisants hépaune ingestion accidentelle
tiques (voir la rubrique 5.2
(2)
du
petit
matin,
de
la
journée
et
de
la
nuit
de bromure d’aclidinium
du RCP). Population pé(2)
est improbable en raison
diatrique: Il n’y a pas d’uti1
inhalation,
2x
/
jour
de sa faible biodisponibililisation de Bretaris Genuair
té orale et du mécanisme
chez les enfants et les adod’administration de l’inhalescents (âgés de moins de
lateur Genuair, actionné
18 ans) dans l’indication de
par inspiration. MODE DE
BPCO. Mode d’adminisDELIVRANCE: médicatration: Voie inhalée. Les
ment soumis à la prescrippatients doivent recevoir
tion médicale. TITULAIRE
des instructions adaptées
DE
L’AUTORISATION
pour une utilisation correcte
DE MISE SUR LE MARdu dispositif (voir RCP:
CHÉ: Almirall S.A., Ronda
Instructions d’utilisation).
General Mitre, 151, ESCONTRE-INDICATIONS:
08022 Barcelone, EsHypersensibilité au bromure
pagne, Tél. +34 93 291 30
d’aclidinium, à l’atropine ou
00, Télécopie +34 93 291
à ses dérivés, y compris
31 80. Représentant local
l’ipratropium, l’oxitropium ou
du titulaire de l’autorisation
le tiotropium, ou à l’un des
de mise sur le marché:
excipients mentionnés à la
Menarini Benelux NV/SA,
rubrique 6.1. du RCP. EFBelgicastraat 4, B-1930 –
FETS INDESIRABLES:
Zaventem, Tél: + 32 (0)2
Synthèse du profil de
721 45 45. NUMÉRO(S)
tolérance: Les effets indéD’AUTORISATION DE
sirables les plus fréquents
MISE SUR LE MARrapportés avec Bretaris
CHÉ: EU/1/12/781/001,
Genuair sont les céphalées
E U /1/12/781/002,
(6,6 %) et les nasopharynEU/1/12/781/003. DATE
gites (5,5 %). Synthèse
DE PREMIÈRE AUdes effets indésirables: les
TORISATION/DE REfréquences attribuées aux
NOUVELLEMENT DE
effets indésirables dont la
L’AUTORISATION: Date
liste figure ci-dessous sont
de première autorisation:
basées sur les taux d’in20 juillet 2012. DATE
cidence bruts des effets
DE MISE À JOUR DU
indésirables (c’est-à-dire
TEXTE: 05/2014.
les événements attribués à
Des informations détaillées
Bretaris Genuair) observés
sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne des médicaments http://
avec Bretaris Genuair 322 µg (636 patients) dans l’analyse groupée des données issues des essais
www.ema.europa.eu/.
cliniques randomisés contrôlés contre placebo, l’un d’une durée de six mois et les deux autres d’une
durée de trois mois. La fréquence des effets indésirables est définie selon la convention suivante: très
fréquent (*1/10); fréquent (*1/100 à <1/10); peu fréquent (*1/1 000 à <1/100); rare (*1/10 000 à
Ceci est la version courte du RCP. Les rubriques ne sont pas reprises dans leur
<1/1 000); très rare (<1/10 000) et fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des donintégralité. Pour avoir plus d’informations, se référer à la version complète.
Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de
nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable
suspecté. Voir rubrique 4.8 du RCP pour les modalités de déclaration des effets indésirables.
Un NOUVEAU traitement
pour la BPCO
BR0036 FR – 08.08.14
BRETARIS
Genuair
(1) Kerwin EM, D'Urzo AD, Gelb AF et al., Efficacy and safety of a 12-week treatment with twice-daily aclidinium bromide in COPD patients (ACCORD COPD I). COPD. 2012 Apr; 9(2):90-101.
(2) RCP Bretaris ® Genuair ® - Jan 2014
t Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Voir rubrique
«Effets indésirables» pour les modalités de déclaration des effets indésirables. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT
Trajenta 5 mg comprimés pelliculés COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Chaque comprimé contient 5
mg de linagliptine. FORME PHARMACEUTIQUE Comprimé pelliculé (comprimé). Comprimé pelliculé rouge clair, rond,
de 8 mm de diamètre, portant le code «D5» gravé sur une face et le logo de Boehringer Ingelheim sur l’autre. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Trajenta est indiqué dans le traitement du diabète de type 2 pour améliorer le contrôle glycémique chez les adultes: En monothérapie • chez les patients insuffisamment contrôlés par le régime alimentaire et la
pratique d’une activité physique seuls et pour lesquels la metformine n’est pas tolérée ou est contre-indiquée en raison
d’une insuffisance rénale. En association • à la metformine lorsque la metformine seule, associée à un régime alimentaire et à la pratique d’une activité physique, ne permet pas d’obtenir un contrôle glycémique adéquat. • à un sulfamide
hypoglycémiant et à la metformine, lorsqu’une bithérapie par ces médicaments, associée à un régime alimentaire et à
la pratique d’une activité physique, ne permet pas d’obtenir un contrôle glycémique adéquat. • à l’insuline, avec ou
sans metformine, lorsque ce traitement seul, associé à un régime alimentaire et à la pratique d’une activité physique,
ne permet pas d’obtenir un contrôle glycémique adéquat. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION Posologie La
posologie de la linagliptine est de 5 mg une fois par jour. Lorsque la linagliptine est associée à la metformine, la posologie de la metformine doit être maintenue et la linagliptine administrée de façon concomitante. Lorsque la linagliptine est
associée à un sulfamide hypoglycémiant ou à l’insuline, une réduction de la posologie du sulfamide hypoglycémiant ou
de l’insuline peut être envisagée pour diminuer le risque d’hypoglycémie. Populations particulières Patients insuffisants
rénaux Chez les patients insuffisants rénaux, aucune adaptation posologique de Trajenta n’est nécessaire. Patients insuffisants hépatiques Les études pharmacocinétiques suggèrent qu’aucune adaptation posologique n’est nécessaire
chez les patients présentant une insuffisance hépatique, mais aucune expérience clinique n’est disponible dans cette
population de patients. Sujets âgés Aucune adaptation posologique n’est nécessaire en fonction de l’âge. Cependant,
l’expérience clinique chez les patients âgés de plus de 80 ans est limitée et la prudence est requise lorsque l’on traite
cette population. Population pédiatrique La tolérance et l’efficacité de la linagliptine chez l’enfant et l’adolescent n’ont
pas encore été établies. Aucune donnée n’est disponible. Mode d’administration Trajenta peut être pris au cours ou en
dehors des repas à n’importe quel moment de la journée. Si le patient oublie de prendre une dose du médicament, il
doit la prendre dès qu’il s’en rend compte. Il ne doit pas prendre une dose double le même jour. CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1 («Liste des excipients») du RCP. EFFETS INDESIRABLES Résumé du profil de sécurité La tolérance de Trajenta a été évaluée chez 6
602 patients atteints de diabète de type 2, parmi lesquels 5 955 ont reçu la dose cible de 5 mg. Dans les études contrôlées versus placebo, 6 666 patients ont été inclus et 4 302 patients ont été traités à la dose thérapeutique de 5 mg de
linagliptine. 3 964 patients ont reçu la linagliptine 5 mg une fois par jour pendant au moins 12 semaines. Dans l’analyse poolée des études contrôlées versus placebo, l’incidence globale des événements indésirables chez les patients
sous placebo a été similaire à celle observée avec la linagliptine 5 mg (63,1 % versus 60,3 %). Les arrêts de traitement
en raison d’événements indésirables ont été plus fréquents chez les patients sous placebo que chez ceux traités par la
linagliptine 5 mg (4,4 % versus 3,3 %). L’effet indésirable le plus fréquemment rapporté a été l’hypoglycémie observée
avec la trithérapie linagliptine plus metformine plus sulfamide hypoglycémiant, avec une incidence de 14,6 % versus
7,6 % pour le placebo. Dans les études contrôlées versus placebo, 6,2 % des patients ont présenté une «hypoglycémie»
comme effet indésirable sous linagliptine. 5,1 % des patients ont présenté une hypoglycémie d’intensité légère, 1,0 %
une hypoglycémie d’intensité modérée et 0,1 % une hypoglycémie classée comme sévère. La pancréatite a été rapportée plus souvent chez les patients randomisés dans le groupe linagliptine (5 événements pour 4 302 patients recevant
la linagliptine versus 1 événement pour 2 364 patients recevant le placebo). Liste tabulée des effets indésirables
Compte tenu de l’impact du traitement de fond sur les effets indésirables (par exemple sur les hypoglycémies), ceux-ci
ont été analysés et présentés sur la base des schémas thérapeutiques respectifs (monothérapie, traitement en association à la metformine, traitement en association à la metformine plus sulfamide hypoglycémiant, et traitement en association à l’insuline). Dans les études contrôlées versus placebo, la linagliptine a été administrée: - en monothérapie de
courte durée (jusqu’à quatre semaines) - en monothérapie pendant au moins 12 semaines - en association à la metformine - en association à la metformine + sulfamide hypoglycémiant - en association à l’insuline avec ou sans metformine.
Les effets indésirables, présentés par classe de système d’organe et termes préférentiels MedDRA, rapportés chez les
patients ayant reçu 5 mg de linagliptine au cours des études en double aveugle, soit en monothérapie, soit en association, sont présentés par schéma thérapeutique dans le tableau ci-dessous (voir Tableau 1). Les effets indésirables sont
présentés par fréquence absolue. Les fréquences sont définies de la façon suivante: très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥
1/100 à <1/10), peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100), rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000) ou très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne pouvant être estimée sur la base des données disponibles). Tableau 1: Effets indésirables
rapportés chez les patients ayant reçu la linagliptine 5 mg une fois par jour en monothérapie ou en association (fréquences identifiées à partir d’une analyse poolée des études contrôlées versus placebo) lors d’essais cliniques et depuis la
commercialisation . Effets indésirables par schéma thérapeutique: Infections et infestations: Rhinopharyngite: Linagliptine en monothérapie: peu fréquent - Linagliptine + Metformin: peu fréquent - Linagliptine + Metformine + Sulfamide
hypoglycémiant: fréquence indéterminée - Linagliptine + Insuline: peu fréquent. Affections du système immunitaire:
Hypersensibilité (par exemple hyperréactivité bronchique): Linagliptine en monothérapie: fréquence indéterminée Linagliptine + Metformine: rare - Linagliptine + Metformine + Sulfamide hypoglycémiant: fréquence indéterminée Linagliptine + Insuline: fréquence indéterminée. Troubles du métabolisme et de la nutrition: Hypoglycémie: Linagliptine
+ Metformine + Sulfamide hypoglycémiant: très fréquent. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales: Toux:
Linagliptine en monothérapie: peu fréquent - Linagliptine + Metformine: peu fréquent - Linagliptine + Metformine +
Sulfamide hypoglycémiant: fréquence indéterminée - Linagliptine + Insuline: peu fréquent. Affections gastro-intestinales: Pancréatite: Linagliptine en monothérapie: fréquence indéterminée - Linagliptine + Metformine: fréquence indéterminée - Linagliptine + Metformine + Sulfamide hypoglycémiant: fréquence indéterminée - Linagliptine + Insuline: peu
fréquent. Constipation: Linagliptine + Insuline: peu fréquent. Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Angioœdème*: Linagliptine en monothérapie:rare - Linagliptine + Metformine: rare - Linagliptine + Metformine + Sulfamide
hypoglycémiant: rare - Linagliptine + Insuline: rare. Urticaire*: Linagliptine en monothérapie: rare - Linagliptine + Metformine: rare - Linagliptine + Metformine + Sulfamide hypoglycémiant: rare - Linagliptine + Insuline: rare. Éruption cutanée*: Linagliptine en monothérapie: rare - Linagliptine + Metformine: rare - Linagliptine + Metformine + Sulfamide
hypoglycémiant: rare - Linagliptine + Insuline: rare. Investigations: Augmentation de l’amylase sérique: Linagliptine en
monothérapie: peu fréquent - Linagliptine + Metformine: peu fréquent - Linagliptine + Metformine + Sulfamide hypoglycémiant: fréquence indéterminée - Linagliptine + Insuline: fréquence indéterminée.* En se basant sur l’expérience post
commercialisation Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après
autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via • Belgique: Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, Division Vigilance, EUROSTATION II, Place Victor Horta 40/40, B-1060 Bruxelles:
Site internet: www.afmps.be / e-mail: [email protected] • Luxembourg: Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny – Allée Marconi, L-2120 Luxembourg: Site internet: http://
www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html MODE DE DÉLIVRANCE Médicament soumis à prescription médicale. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ Boehringer Ingelheim International
GmbH Binger Str. 173. D-55216 Ingelheim am Rhein. Allemagne NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE
MARCHÉ EU/1/11/707/004 (30 comprimés) EU/1/11/707/010 (100 comprimés) DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE
09/2014 REPRÉSENTANTS LOCAUX SCS Boehringer Ingelheim Comm.V Avenue Ariane 16 1200 Bruxelles Eli Lilly
Benelux S.A./N.V. Tél/Tel: +32 2 548 84 84 Editeur responsable: E. Daacke, Avenue Ariane 16, 1200 Bruxelles
Communiqué des laboratoires Boehringer
Trajenta (linagliptine)-Ja
Pour une meilleure p
du traitement des dia
Avec la linagliptine, un inhibiteur
DPP-4 novateur ne nécessitant pas
d’adaptation posologique en cas de
fonction rénale altérée1, et tout récemment, l’empagliflozine, un inhibiteur
SGLT2, qui offre l’avantage d’améliorer
le contrôle glycémique tout en favorisant la perte pondérale et en abaissant sensiblement les chiffres tensionnels2,*, les laboratoires Boehringer
Ingelheim et Eli Lilly adhèrent parfaitement aux récentes recommandations
internationales qui privilégient l’abord
personnalisé de la prise en charge du
diabète de type 2 en fonction du profil
de la maladie et du patient3.
Linagliptine:
un dosage unique pour tous
Par rapport aux autres représentants de la
classe des inhibiteurs de DPP-4, la linagliptine se distingue par une particularité pharmacocinétique unique. Son excrétion se fait
majoritairement par voie biliaire (80%). De
ce fait, son élimination rénale est minime et
n’excède pas 5% de la dose. Alors que la
plupart des gliptines présentent une excrétion à majorité rénale nécessitant une adaptation posologique en cas d’insuffisance
rénale, la linagliptine peut être administrée
à dose identique quelle que soit la sévérité de l’atteinte rénale.1,4-7 Pour confirmer
ce propos, une étude pharmacocinétique
a démontré que le degré d’exposition à la
molécule ne varie quasi pas, que le patient
présente une fonction rénale normale ou
qu’il souffre d’une insuffisance rénale légère, modérée, voire sévère.8 Cette particularité pharmacocinétique fait de la linagliptine
un traitement intéressant pour tout patient
présentant, à des degrés divers, une réduction de la fonction rénale, tels les patients
diabétiques âgés**,9, dont le diabète évolue
depuis longtemps ou, plus largement, tout
patient qui présente une HTA mal contrôlée,
ce qui constitue un facteur de risque non
négligeable d’altération de la fonction rénale10. L’administration de linagliptine ne doit
tout de même pas se limiter à des patients
avec insuffisance rénale car il est tout aussi
r Ingelheim et Eli Lilly
ersonnalisation
a bétiques de type 2
efficace chez des patients qui ont encore la
chance d’avoir dès reins en bonne santé.1
Linagliptine et contrôle glycémique
L’efficacité de la linagliptine sur le contrôle
glycémique a été démontrée au cours de
nombreuses études, en monothérapie et
en combinaison avec la metformine et SU
ou avec l’insuline. Dans l’ensemble, on
observe des diminutions d’HbA1c après 24
semaines de traitement situées dans une
fourchette allant de 0,6% à 0,7% versus
placebo.11-14 Pour des patients avec une
HbA1c de base de ≥ 9% on atteint même des
diminutions jusqu’à 1,2%.13 Notons qu’une
étude regroupant des patients présentant
différents degrés d’atteinte de la fonction
rénale montre une belle homogénéité de la
réduction du taux d’HbA1c, quel que soit le
degré d’insuffisance rénale.15,16 Enfin, l’effet sur l’HbA1c se maintient dans le temps
puisqu’une étude retrouve, à 102 semaines,
une diminution de 0,8% de l’HbA1c comparable à celle observée à 24 semaines.17
Linagliptine: sécurité d’emploi
à court et à long terme
Empagliflozine: une action
centrée sur le glucose
Nouveau venu, l’empagliflozine appartient
à la classe des inhibiteurs du SGLT2, qui
agissent en inhibant la recapture du glucose
urinaire au niveau du rein, ce qui implique
que l’excès de glucose est éliminé dans les
urines, raison pour laquelle on a pris l’habitude de qualifier ces molécules du nom de
glucosuriques par analogie avec les diurétiques. Contrairement aux hypoglycémiants
classiques dont l’action cible l’insuline, les
inhibiteurs du SGLT2 centrent leur action
sur le glucose et sont donc indépendants
de l’insulinémie. De ce fait, ils peuvent être
associés à tous les traitements hypoglycémiants, ce compris l’insuline, et peuvent
être adjoints à tous les stades de diabète
pour renforcer le contrôle glycémique.2a-b
Empagliflozine: 3 avantages
majeurs pour le patient
L’étude EMPA-REG H2H-SU, présentée lors
de l’EASD, permet d’illustrer les avantages
cliniques de l’empagliflozine. Elle étudie un
cas très fréquent, celui d’un patient diabétique de type 2 non équilibré sous metformine et au traitement auquel on adjoint soit
glimépiride, soit empagliflozine. Au bout de
2 ans de suivi, le patient sous empagliflozine présente une réduction additionnelle et
significative de -0,11% de son taux d’HbA1c
par rapport au patient sous sulfamidé et de
0,7% par rapport au placebo. Mais ce n’est
pas tout, car en éliminant du glucose, on élimine des calories, un effet très intéressant
pour un traitement oral. Dans l’étude, alors
que le patient sous glimépiride gagne en
moyenne 1,3kg, le patient traité par empagliflozine perd 3,1kg, soit un différentiel pondéral de 4,5kg en moins au profit du patient
sous empagliflozine.* Troisième avantage,
le patient sous empagliflozine voit sa TAS
diminuer de 3,1mmHg alors que le patient
sous SU la voit augmenter de 2,5mm.* Sur
le plan des effets secondaires, l’étude mon-
tre que 10x moins de patients présentent
des symptômes d’hypoglycémie, que le taux
des infections urinaires est quasi identique
et que les infections génitales surviennent
chez 11,8% des patients sous empagliflozine, contre 2,2% des patients sous SU, mais
il s’agit là d’un effet connu, dont le patient
doit être tenu au courant de la possible survenue et qu’il est simple et facile de la traiter
dès les premiers symptômes.19
Dans une analyse post-hoc de 4 études phase
III l’efficacité d’empagliflozine a été analysée
chez des patients ≤ 65 ans, ayant une HbA1c
≥ 8% et du surpoids (BMI ≥25 et <35 kg/
m2). Pour les patients avec ce profil, empagliflozine semble particulièrement intéressant
car il diminue la glycémie de -1,05 à -1,15 %
(empagliflozine 10 mg ou 25mg) par rapport
aux valeurs initiales et leur offre le bénéfice
supplémentaire d’une perte de poids.20
Au total, empagliflozine, à 1 prise orale par
jour, permet au patient, non seulement
d’améliorer son équilibre glycémique mais
également 2 facteurs de risque en perdant
du poids et en réduisant modérément sa TA
et ce, sans augmentation des hypoglycémies
(sauf en association à des traitements comportant soit de l’insuline, soit un sulfamidé),
ce qui participe à l’amélioration de la qualité
de vie et au bon suivi du traitement.2a-b
Références
1. RCP Trajenta® 09/2014
2a. RCP Jardiance® 10mg 06/2014
2b. RCP Jardiance® 25 mg 06/2014
3. Inzucchi et al. Diabetes Care 2012;35,1-16.
4. RCP Januvia®
5. RCP Galvus®
6. RCP Onglyza®
7. RCP Vipedia®
8. Graefe-Mody U, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:939-46.
9. Barnett et al, Lancet 2013;382:1413-23.
10. Ruilope L, et al. Nephrol Dial Transplant 2001 ;16,1 :50-52.
11. Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:258-67.
12. Taskinen MR, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:65-74.
13. Owens DR, et al. Dabetic Med 2011;28:1352-61.
14. Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes Care 2013;36:3775-81.
15. Cooper et al. ADA 2011. Poster (P11-08310).
15bis. Cooper et al. ADA 2011. Abstract (A1068-P).
16. Mc Gill et al. Diabetes Care 2013;36:237-244
17. Gomis R, et al. Int J Clin Pract 2012; 66(8):731-40.
18. Shernthaner G, et al. poster 885, EASD 2014, Vienne.
19. Ridderstale M, et al. EASD 2014 OP 1, Abstract n° 2.
20. Merker L, et al. ADA 2014 OP June 15th, 1079-P
* JARDIANCE n’est pas indiqué comme médicament pour perdre du poids, ni comme antihypertenseur. Des changements de
poids étaient un objectif secondaire dans les études cliniques.
Des changements dans la tension artérielle ont été observés dans
un but exploratoire et de sécurité
** peu d’expérience clinique avec des patients > 80 ans, la prudence est de mise lors du traitement de ces patients
tr/elb/179 - APRIL 2014 BE/TRJ/00034 04/2014
Afin d’évaluer la sécurité d’emploi de la
linagliptine, tournons-nous vers un poster
présenté lors du congrès 2014 de l’EASD.18
Les auteurs ont collationné les données de
8.778 patients (dont 5.488 sous linagliptine) issues de 23 études contrôlées par
placebo où la linagliptine était administrée
en monothérapie ou en add-on de la plupart
des hypoglycémiants et pour une durée de
54 semaines maximum. Dans l’ensemble, la
linagliptine est bien tolérée, avec des effets
secondaires survenant en proportion similaire dans le groupe linagliptine (58%) et le
groupe placebo (62,3%). Il en est de même
pour la survenue de l’insuffisance cardiaque
(0,5% vs 0,2%), des pancréatites (0,1%
dans les 2 groupes), des hypoglycémies
(10,6% vs 12,2%) et des hypoglycémies
sévères (0,4 vs 0,5%). La plupart de ces
hypoglycémies sévères ont été observées au
cours d’études où la linagliptine était ajoutée
à des traitements comportant soit de l’insuline, soit un sulfamidé.18
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JSC066F - ELB/TRA/Oct/2014/0004 – BE/TRJ/00055 – 10/2014
rdiance (empagliflozine)
t Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Voir rubrique Effets indésirables pour les modalités de déclaration des effets indésirables. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT Jardiance 10 mg comprimés pelliculés Jardiance 25 mg comprimés pelliculés COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Jardiance 10 mg: chaque comprimé contient 10 mg d’empagliflozine. Jardiance 25 mg: chaque comprimé contient 25 mg d’empagliflozine. FORME
PHARMACEUTIQUE Comprimé pelliculé (comprimé). Jardiance 10 mg: Comprimé pelliculé rond, jaune pâle, biconvexe, à bords biseautés, portant la mention
gravée «S10» sur une face et le logo de Boehringer Ingelheim sur l’autre face (diamètre du comprimé: 9,1 mm). Jardiance 25 mg: Comprimé pelliculé ovale, jaune
pâle, biconvexe, portant la mention gravée «S25» sur une face et le logo de Boehringer Ingelheim sur l’autre face (longueur du comprimé: 11,1 mm, largeur du
comprimé: 5,6 mm). INDICATIONS THERAPEUTIQUES Jardiance est indiqué dans le traitement du diabète de type 2 pour améliorer le contrôle glycémique chez
les adultes: En monothérapie Lorsqu’un régime alimentaire et l’exercice physique seuls ne permettent pas d’obtenir un contrôle glycémique adéquat chez les patients pour lesquels l’utilisation de la metformine est considérée comme inappropriée en raison d’une intolérance. En association En association à d’autres médicaments hypoglycémiants, y compris l’insuline, lorsque ces derniers, combinés à un régime alimentaire et à l’exercice physique, ne permettent pas d’obtenir un
contrôle glycémique adéquat (voir rubriques 4.4, 4.5 et 5.1 du Résumé des Caractéristiques du Produit pour les données disponibles sur les différentes associations). POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION Posologie Monothérapie et association La dose initiale recommandée est de 10 mg d’empagliflozine une fois
par jour pour la monothérapie et pour l’association avec d’autres médicaments hypoglycémiants, y compris l’insuline. Chez les patients qui tolèrent l’empagliflozine
à 10 mg une fois par jour, qui présentent un DFGe (débit de filtration glomérulaire estimé) ≥60 ml/min/1,73 m² et qui nécessitent un contrôle glycémique plus strict,
la dose peut être augmentée à 25 mg une fois par jour. La dose quotidienne maximale est de 25 mg (voir ci-dessous). Lorsque l’empagliflozine est associée à un
sulfamide hypoglycémiant ou à l’insuline, une réduction de la posologie du sulfamide hypoglycémiant ou de l’insuline peut être envisagée pour diminuer le risque
d’hypoglycémie (voir rubriques Effets Indésirables). Populations particulières Patients insuffisants rénaux En raison de son mécanisme d’action, l’efficacité de
l’empagliflozine est dépendante de la fonction rénale. Aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez les patients présentant un DFGe ≥60 ml/min/1,73 m2
ou une ClCr (clairance estimée de la créatinine) ≥60 ml/min. L’empagliflozine ne doit pas être instaurée chez des patients présentant un DFGe <60 ml/min/1,73 m2
ou une ClCr <60 ml/min. Chez les patients qui tolèrent l’empagliflozine et dont le DFGe chute chroniquement en dessous de 60 ml/min/1,73 m2 ou la ClCr en
dessous de 60 ml/min, la dose d’empagliflozine doit être ajustée ou maintenue à 10 mg une fois par jour. L’empagliflozine doit être arrêtée lorsque le DFGe est
chroniquement inférieur à 45 ml/min/1,73 m2 ou la ClCr chroniquement inférieure à 45 ml/min (voir rubrique Effets Indésirables). L’empagliflozine ne doit pas être
utilisée chez les patients présentant une insuffisance rénale terminale (IRT) ou chez les patients sous dialyse, car aucune efficacité n’est attendue chez ces patients.
Patients insuffisants hépatiques Aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance hépatique. L’exposition à l’empagliflozine est plus importante chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère. L’expérience thérapeutique chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère est limitée; l’utilisation de ce médicament n’est donc pas recommandée dans cette population. Patients âgés Aucune adaptation posologique n’est recommandée en fonction de l’âge. Chez les patients âgés de 75 ans et plus, le risque accru d’hypovolémie doit être pris en compte (voir la rubrique
Effets Indésirables). Chez les patients âgés de 85 ans et plus, l’instauration d’un traitement par empagliflozine n’est pas recommandée en raison de l’expérience
thérapeutique limitée. Population pédiatrique La sécurité et l’efficacité de l’empagliflozine chez les enfants et les adolescents n’ont pas encore été établies. Aucune
donnée n’est disponible. Mode d’administration Les comprimés peuvent être pris avec ou sans aliments, avalés entiers avec de l’eau. Si le patient oublie de prendre
une dose du médicament, il doit la prendre dès qu’il s’en aperçoit. Il ne doit pas prendre une dose double le même jour. CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité
au principe actif ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1 Liste des excipients dans le Résumé des Caractéristiques du Produit. EFFETS INDESIRABLES Résumé du profil de sécurité Un total de 13 076 patients avec un diabète de type 2 ont été inclus dans des études cliniques afin d’évaluer la sécurité d’emploi de l’empagliflozine. 2 856 patients ont reçu l’empagliflozine à 10 mg et 3 738 patients ont reçu l’empagliflozine à 25 mg pendant au moins 24 semaines; et
parmi eux respectivement 601 et 881 patients pendant au moins 76 semaines, l’empagliflozine étant administrée soit seule soit en association avec la metformine,
un sulfamide hypoglycémiant, la pioglitazone, des inhibiteurs de la DPP 4 ou l’insuline. Dans 5 études contrôlées versus placebo d’une durée de 18 à 24 semaines,
2 971 patients ont été inclus ; 995 d’entre eux ont pris un placebo, et 1 976 ont été traités par empagliflozine. L’incidence globale des événements indésirables
chez les patients traités par empagliflozine a été similaire à celle des patients sous placebo. L’effet indésirable le plus fréquemment rapporté a été l’hypoglycémie
lors de l’utilisation de l’empagliflozine en association à un sulfamide hypoglycémiant ou à l’insuline (voir «Description de certains effets indésirables»). Liste des
effets indésirables Les effets indésirables, présentés par classe de système d’organe et termes préférentiels MedDRA, rapportés chez les patients ayant reçu de
l’empagliflozine au cours d’études contrôlées versus placebo, sont présentés dans le tableau ci-dessous (Tableau 1). Les effets indésirables sont présentés par
fréquence absolue. Les fréquences sont définies de la façon suivante: très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100 à <1/10), peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100), rare
(≥ 1/10 000 à < 1/1 000) ou très rare (< 1/10 000), et fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Tableau 1: Effets indésirables rapportés dans les études contrôlées versus placebo: Infections et infestations: Candidose vaginale, vulvovaginite, balanite et autres infections génitalesa
Infection des voies urinairesa – Fréquent. Troubles du métabolisme et de la nutrition: Hypoglycémie (lors de l’association à un sulfamide hypoglycémiant ou à l’insuline)a – Très frequent. Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Prurit (généralisé) – Fréquent. Affections vasculaires Hypovolémiea – Peu fréquent. Affections
du rein et des voies urinaires: Augmentation des mictionsa – Fréquent Dysurie – Peu fréquent.a Voir les sous-sections ci-dessous pour des informations complémentaires. Description de certains effets indésirables Hypoglycémie La fréquence des hypoglycémies dépendait du traitement de fond selon les études. Hypoglycémie
mineure La fréquence des patients ayant eu une hypoglycémie mineure a été similaire pour l’empagliflozine et le placebo en monothérapie, en association avec la
metformine et en association avec la pioglitazone avec ou sans metformine. Une augmentation de la fréquence a été observée quand l’empagliflozine a été associée
à un traitement par metformine et sulfamide hypoglycémiant (empagliflozine 10 mg: 16,1 %, empagliflozine 25 mg: 11,5 %, placebo: 8,4 %), ou associée à un
traitement par insuline, avec ou sans metformine et avec ou sans sulfamide hypoglycémiant (pendant les 18 premières semaines de traitement quand l’insuline ne
pouvait pas être ajustée: empagliflozine 10 mg: 19,5 %, empagliflozine 25 mg: 27,1 %, placebo: 20,6 %; tout au long des 78 semaines de l’étude: empagliflozine
10 mg: 36,1 %, empagliflozine 25 mg: 34,8 %, placebo 35,3 %). Hypoglycémie majeure (hypoglycémie nécessitant une assistance) Aucune augmentation des
hypoglycémies majeures n’a été observée avec l’empagliflozine par rapport au placebo en monothérapie, en association avec la metformine, en association avec la
metformine et un sulfamide hypoglycémiant et en association avec la pioglitazone avec ou sans metformine. Une augmentation de la fréquence a été observée
quand l’empagliflozine a été associée à un traitement par insuline, avec ou sans metformine et avec ou sans sulfamide hypoglycémiant (pendant les 18 premières
semaines de traitement quand l’insuline ne pouvait pas être ajustée : empagliflozine 10 mg: 0 %, empagliflozine 25 mg: 1,3 %, placebo: 0 %; tout au long des 78
semaines de l’étude: empagliflozine 10 mg: 0 %, empagliflozine 25 mg: 1,3 %, placebo: 0 %). Candidose vaginale, vulvovaginite, balanite et autres infections génitales Des candidoses vaginales, vulvovaginites, balanites et autres infections génitales ont été rapportées plus fréquemment chez les patients traités par empagliflozine (empagliflozine 10 mg: 4,1 %, empagliflozine 25 mg: 3,7 %) comparativement au placebo (0,9 %). Ces infections ont été rapportées plus fréquemment chez
les femmes traitées par l’empagliflozine comparativement au placebo, et la différence de fréquence était moins prononcée chez les hommes. Les infections des
voies génitales étaient d’intensité légère à modérée. Augmentation des mictions Une augmentation des mictions (comprenant les termes prédéfinis de pollakiurie,
polyurie et nycturie) a été observée plus fréquemment chez les patients traités par empagliflozine (empagliflozine 10 mg: 3,4 %, empagliflozine 25 mg: 3,2 %)
comparativement au placebo (1,0 %). L’augmentation des mictions était principalement d’intensité légère à modérée. La fréquence de la nycturie rapportée était
similaire pour le placebo et l’empagliflozine (<1 %). Infection des voies urinaires La fréquence globale des infections des voies urinaires rapportées comme un
événement indésirable a été similaire chez les patients traités par empagliflozine 25 mg et les patients sous placebo (7,6 %), et plus élevée chez les patients traités
par empagliflozine 10 mg (9,3 %). Comme avec le placebo, des infections des voies urinaires ont été rapportées plus fréquemment pour l’empagliflozine chez les
patients avec des antécédents d’infections des voies urinaires chroniques ou récurrentes. L’intensité (légère, modérée, sévère) des infections des voies urinaires
était similaire chez les patients sous empagliflozine et sous placebo. Des infections des voies urinaires ont été rapportées plus fréquemment chez les femmes traitées par empagliflozine comparativement au placebo ; aucune différence n’a été observée chez les hommes. Hypovolémie La fréquence globale des hypovolémies
(comprenant les termes prédéfinis de diminution de la pression artérielle (ambulatoire), diminution de la pression artérielle systolique, déshydratation, hypotension,
hypovolémie, hypotension orthostatique et syncope) a été similaire chez les patients traités par empagliflozine (empagliflozine 10 mg: 0,5 %, empagliflozine 25 mg:
0,3 %) et sous placebo (0,3 %). La fréquence des événements hypovolémiques était plus élevée chez les patients âgés de 75 ans et plus traités par empagliflozine
10 mg (2,3 %) ou empagliflozine 25 mg (4,4 %) comparativement au placebo (2,1 %). Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les
professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via: Belgique: Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, Division Vigilance - Site
internet: www.afmps.be / e-mail: [email protected] Luxembourg: Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments - Site
internet: http://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html MODE DE DÉLIVRANCE Médicament soumis à prescription médicale. TITULAIRE
DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ Boehringer Ingelheim International GmbH - Binger Str. 173 - D-55216 Ingelheim am Rhein – Allemagne
NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ EU/1/14/930/014 (Jardiance 10 mg – 30 comprimés) - EU/1/14/930/018 (Jardiance 10 mg – 100
comprimés) - EU/1/14/930/005 (Jardiance 25 mg – 30 comprimés) - EU/1/14/930/009 (Jardiance 25 mg – 100 comprimés) DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION 22 Mai 2014 REPRÉSENTANT LOCAL Boehringer Ingelheim - Avenue Ariane 16 - 1200 Bruxelles. Editeur
responsable: E. Daacke, Avenue Ariane 16, 1200 Bruxelles
6E JOURNEE DE LA RECHERCHE CLINIQUE 59
Pharmacovigilance:
l’affaire de tous
Pour la 6 e édition de la Journée de la Recherche Clinique, le Centre d’Investigation et
d’Epidémiologie Clinique (CIEC) du CRP-Santé organisait une journée de formation continue
intégralement consacrée à la pharmacovigilance. Une initiative couronnée de plus grand succès,
avec plus de 100 participants et une interaction totale avec les orateurs.
L
es conditions des études cliniques
sont évidemment très différentes des
conditions de la vie réelle au cabinet ou
à l’hôpital. Alors qu’en pratique quotidienne les patients présentent souvent
de nombreuses pathologies et sont
largement polymédiqués, les études
portent sur des populations très particulières et hautement sélectionnées.
Cependant, elles sont aussi et surtout
suivies de très près, conformément
aux exigences strictes des protocoles.
Le CIEC, sous la direction du Dr Anna
Chioti, était dès lors particulièrement
bien placé à Luxembourg pour proposer aux chercheurs et aux cliniciens une
formation à la pharmacovigilance.
Le Dr Elisabeth Heisbourg,
Directeur adjoint de la Santé,
qui a ouvert la réunion au nom
du ministère de la Santé, a pu
saluer à juste titre l’équipe du
CIEC pour son organisation
sans faille d’une journée sur un
sujet ardu qui touche directement aux prérogatives du ministère.
Des chiffres et des normes
d’après la présentation de Jacques Berlo (Pharmacien d’Industrie)
Les médicaments sauvent des vies et soulagent des souffrances…
mais ils peuvent provoquer des effets indésirables, note en
ouverture Jacques Berlo, pharmacien d’industrie ayant une vaste
expérience de la pharmacovigilance.
On estime ainsi que:
• 5% des hospitalisations sont dues à
des effets indésirables;
• 5% des patients hospitalisés souffrent d’un effet indésirable;
• les effets indésirables sont la 5e cause de décès en milieu hospitalier.
C’est pour ces raisons que tous les
médicaments font l’objet en Europe
d’une évaluation de sécurité très
stricte avant l’autorisation de mise sur
le marché, ainsi que d’un système de
surveillance continue visant à détecter,
évaluer et prévenir les effets indésirables: la pharmacovigilance.
Gare à la terminologie
En pharmacovigilance, les mots ont
une importance cruciale.
Un événement indésirable désigne
une manifestation indésirable survenant chez une personne pendant un
traitement, et ce qu’elle soit considérée
ou non comme liée à un médicament.
Si cet événement indésirable paraît en
relation avec un médicament, on parle
d’un effet indésirable: une réaction
notice et non voulue à un médicament, se produisant aux posologies
normalement utilisées.
Semper Luxembourg - novembre 2014
6E JOURNEE DE LA RECHERCHE CLINIQUE
Tous les effets indésirables sont des
événements indésirables, mais tous
les événements indésirables ne sont
pas des effets indésirables.
En terminologie anglo-saxonne, on
distingue de même dans les études
les ADR (adverse drug reactions) et
les AE (adverse events).
Cet effet peut être attendu si sa survenue peut s’expliquer par l’une des
propriétés du médicament, ou inattendu, s’il ne peut s’expliquer par
l’une des propriétés pharmacologiques du médicament.
Enfin, il peut être d’intensité faible
(n’affecte pas l’activité quotidienne),
moyenne (perturbe l’activité quotidienne) ou forte (empêche l’activité
quotidienne).
L’importance
des données
La clé en pharmacovigilance est de
pouvoir recueillir des données de
qualité suffisante. Ainsi, le formulaire
CIOMS est fondamental car il reprend
les données essentielles complétées
d’un volet anamnestique.
A savoir: une nouvelle législation a été
mise en œuvre entre 2010 et 2014,
avec pour but d’augmenter les performances du système de rapportage
– visant des normes de qualité analogues au système ISO - et de permettre
au régulateur de mieux répondre.
60
Tous les acteurs
de la santé publique
On retiendra que cette nouvelle législation implique une communication
avec tous les acteurs de la santé publique, et définit de nouvelles pratiques,
remettant le patient et le professionnel en position centrale.
Une des nouveautés est la notion de
«contrat» entre les autorités régulatrices et les laboratoires pour le suivi
d’un médicament innovant après sa
mise sur le marché.
Une autre – et non des moindres – est
le fait que «tout le monde» est appelé
à communiquer: médecins, pharmaciens, personnel infirmer, mais aussi
patients et associations de patients. n
t
Les médicaments innovants faisant l’objet d’un suivi
supplémentaire sont référencés
par le «black triangle».
Le cas des études
cliniques
d’après la présentation de Nancy
De Bremaeker (CIEC, CRP-Santé)
Dans le cas d’une étude clinique, tout est rapporté, même
des diagnostics posés pendant
une étude pour une maladie
préexistante. Ainsi, un ulcère
diagnostiqué le lendemain du
début de l’étude est un événement indésirable.
D
ans le cadre d’une étude, les
donnés de sécurité collectées se
répartissent en quatre grandes catégories:
• les événements indésirables (adverse
events, AE);
• les événements indésirables graves
(serious adverse events, SAE);
• les grossesses;
En Europe, un événement indésirable doit être notifié dès la signature du formulaire de consentement éclairé et au moins jusque
30 jours après la fin de l’étude.
Que fait-on des données
de sécurité ?
Lors d’une étude, la brochure de
l’investigateur est amendée au fil de
l’émergence des événements indésirables, ce qui implique en continu:
• la surveillance des signaux;
• la révision du rapport «risque-bénéfice» du médicament;
• la révision de la brochure de l’investigateur et de la notice du produit;
• la communication des données de
sécurité aux autorités régulatrices.
Ce qui constitue un
événement indésirable
On parle d’événement indésirable en
cas de survenue d’un événement nouveau ou d’aggravation d’une situation
existante, comme:
• l’aggravation d’une maladie préexistante, par exemple l’aggravation
d’une hypertension;
• l’augmentation de fréquence ou
d’intensité d’une affection préexistante, par exemple l’augmentation
de fréquence de crises de migraine;
• l’aggravation après le début de l’étude d’une maladie préexistante ou de
symptômes déjà présents, par exemple l’aggravation d’un eczéma;
• l’observation d’un paramètre de laboratoire anormal, par exemple une
hyperkaliémie;
• la dégradation d’un paramètre de
laboratoire;
mais aussi pour toute affection détectée ou diagnostiquée après le début
de l’étude, même si elle pouvait être
présente avant le début de l’étude.
Sérieux ou pas sérieux ?
Pour un événement indésirable (AE)
ou un effet indésirable (ADR), un événement indésirable sérieux est défini
par tout événement médical qui:
• entraîne le décès;
• menace la vie du patient;
• nécessite une hospitalisation ou
l’allongement d’une hospitalisation
existante;
• entraîne un handicap ou une incapacité significative persistant(e). n
Constituent également un événement sérieux: une anomalie congénitale/malformation
à la naissance ainsi que tout
événement médical important
(c’est-à-dire tout événement menaçant le patient ou nécessitant
une intervention médicale ou
chirurgicale pour éviter une des
issues critiques ci-dessus).
Grégory Gaudillot
• les autres données (données de laboratoire, données spécifiques au
projet, etc.).
Pharmacien-Gérant du CHL
6E JOURNEE DE LA RECHERCHE CLINIQUE 61
L’expert du mois
Bio express
Français d’origine, et ravi d’avoir
adopté le Luxembourg comme nouveau cadre de vie, Grégory Gaudillot
a effectué l’internat de pharmacie
hospitalière en France, qui s’effectue après la formation de base de
cinq années, au terme de laquelle
les pharmaciens passent le concours
de l’internat afin de s’orienter soit
vers la filière biologie, soit vers la
filière pharmacie hospitalière.
Soit une formation totale de près de
dix ans… qui – paradoxe – n’inclut
pas véritablement une formation en
management, qui fera l’objet de formations supplémentaires pour ceux
qui en ont la fibre… et nous ne doutons pas du fait que tel est le cas de
Grégory Gaudillot.
...A LIRE EN PAGE 72
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Semper Luxembourg - novembre 2014
6E JOURNEE DE LA RECHERCHE CLINIQUE
La pharmacovigilance
après la mise sur le marché
d’après la présentation de Nadine Petitpain
(Centre Régional de Pharmacovigilance de Nancy)
& de Jamila Hamdani (AFMPS, Belgique)
Au Grand-Duché de Luxembourg, les rapports de pharmaco­
vigilance des cliniciens sont traités par le Centre Régional de
Pharmacovigilance de Nancy. Des rapports qui ont pour objectif
de définir l’imputabilité d’un effet secondaire, et devraient donc
être aussi exhaustifs que possible.
A
vec la mise sur pied du système
EudraVigilance (voir encadré), on
observe un boum depuis 2007. Pour
le Grand-Duché, il faut relativiser: le
nombre de rapports est de 70 à 80
par an. Un nombre qui peut paraître
insuffisant, et qui est évidemment en
relation avec le poids administratif
perçu d’une notification.
On constate d’ailleurs de manière
globale un ratio de 20/80 entre médecins libéraux et médecins hospitaliers, note Nadine Petitpain, du
EudraVigilance:
mode d’emploi
L’Agence européenne des médicaments est responsable du développement, de la maintenance et de la
coordination du système EudraVigilance, conçu pour la notification des
effets indésirables.
Les rapports transmis à EudraVigilance comprennent les effets indésirables suspectés des médicaments
signalés au cours des phases à la fois
avant et après autorisation. Le système permet de détecter des signaux
d’effets indésirables suspectés qui
étaient inconnus auparavant, ainsi
que de nouvelles informations sur
des effets indésirables connus.
Données rassemblées dans EudraVigilance
Module pré-autorisation:
• effets indésirables graves inattendus
62
Centre Régional de Pharmacovigilance
de Nancy.
diverses sources, déclenchent une suite d’étapes: validation, confirmation,
analyse et priorisation, recommandation d’action et enfin échange d’information. Un processus bien décrit et en
même temps extrêmement complexe,
mais qui – on l’oublie parfois – implique aujourd’hui de tout notifier. n
Capturer les signaux
«Si l’on ne notifie pas, cela n’arrive
pas à EudraVigilance», insiste Jamila
Hamdani, de l’Agence Fédérale des
Médicaments et Produits de Santé (Belgique). Le message est clair
d’autant que l’objectif est d’améliorer
la sécurité.
Ces signaux, qui remontent des
suspectés (SUSARs), notifiés par les
promoteurs d’essais cliniques;
• données issues d’études cliniques
interventionnelles.
Module post-autorisation:
• effets indésirables graves suspectés;
• notification spontanée des professionnels de santé;
• études post-autorisation (noninterventionnelles);
• littérature scientifique du monde
entier (spontanée, non-interventionnelle);
• transmission d’un agent infectieux
par l’intermédiaire d’un produit
médicinal.
Les données d’EudraVigilance pour
les médicaments autorisés sont analysées régulièrement, à une fréquence
d’une fois toutes les deux ou quatre
semaines.
Le Comité des médicaments à usage
humain (CHMP) de l’Agence européenne des médicaments et le groupe
de travail Pharmacovigilance (PRAC)
évaluent les signaux d’EudraVigilance
et peuvent être amenés à recommander des mesures réglementaires.
EudraVigilance est utilisé par les autorités sanitaires nationales, l’Agence et
les sociétés pharmaceutiques.
Les obligations de notification des
différentes parties intéressées sont
définies dans la législation de l’UE, en
particulier dans le règlement (CE) n°
726/2004, la directive 2001/83/CE telle que modifiée et la directive 2001/20/
CE. Veuillez consulter la page d’accueil
du site internet EudraVigilance pour
de plus amples informations.
Des détails concernant les processus
de pharmacovigilance dans l’UE sont
disponibles dans le volume 9A des
règles gouvernant les produits médicinaux dans l’UE.
Pour plus d’informations: http://www.
adrreports.eu/FR/eudravigilance.html
e médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouWCvelles
informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Voir rubrique 4.8 du RCP pour les modalités de déclaration des effets indésirables.
Spedra a été évalué chez 2.144 sujets exposés à l’avanafil pendant le programme de développement clinique.
Les effets indésirables les plus fréquents rapportés dans les études cliniques étaient des maux de tête, des bouffées vasomotrices, une congestion nasale et des sinus et une douleur dans le dos. Globalement, les événements
indésirables et les effets indésirables chez les sujets traités par l’avanafil étaient plus fréquents chez les sujets avec
DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT: Spedra 50, 100 & 200 mg comprimés. COMPOSITION QUALITATIVE ET
un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 25 (sujets à IMC normal). Dans l’étude clinique de longue durée,
QUANTITATIVE: 50 mg: Chaque comprimé contient 50 mg d’avanafil. 100 mg: Chaque comprimé contient
le pourcentage de patients ressentant des effets indésirables diminuait lorsque la durée de l’exposition s’allon100 mg d’avanafil. 200 mg: Chaque comprimé contient 200 mg d’avanafil. Pour la liste complète des excipients,
geait. Liste des effets indésirables (voir tableau dans le RCP): effets indésirables observés dans les études
voir rubrique 6.1 du RCP. FORME PHARMACEUTIQUE: Comprimé. 50 mg: Comprimés jaune pâle de forme
contrôlées contre placebo, selon la convention MedDRA en matière de fréquence: très fréquent (* 1/10), fréovale, avec «50» gravé en creux sur une des faces. 100 mg: Comprimés jaune pâle de forme ovale, avec «100»
quent (* 1/100 à < 1/10), peu fréquent (* 1/1.000 à < 1/100), rare (* 1/10.000 à < 1/1.000), très rare (< 1/10.000)
gravé en creux sur une des faces. 200 mg: Comprimés jaune pâle de forme ovale, avec «200» gravé en creux sur
et fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Dans chaque groupe de
une des faces. DONNÉES CLINIQUES: INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES : Traitement de la dysfonction érecfréquences, les effets indésirables sont présentés par ordre décroissant de gravité. Infections et infestations:
tile chez l’homme adulte. Une stimulation sexuelle est requise pour que Spedra soit efficace. POSOLOGIE ET
Rare: Grippe, Rhinopharyngite. Affections du système immunitaire: Rare: Allergie saisonnière. Troubles du
MODE D’ADMINISTRATION: Posologie: Utilisation chez l’homme adulte: La dose recommandée est de 100 mg
métabolisme et de la nutrition: Rare: Goutte. Affections psychiatriques: Rare : Insomnie, Éjaculation précoce,
à prendre selon les besoins, environ 30 minutes avant l’activité sexuelle. En fonction de l’efficacité et de la toléAffect inapproprié. Affections du système nerveux: Fréquent: Maux de tête. Peu Fréquent: Vertiges, Somnorance individuelles, la dose peut être augmentée jusqu’à 200 mg au maximum ou diminuée à 50 mg. La frélence, Sinusite. Rare: Hyperactivité psychomotrice. Affections oculaires: Peu Fréquent: Vision trouble. Affecquence maximale de prise du médicament recommandée est de une fois par jour. Une stimulation sexuelle est
tions cardiaques: Peu Fréquent: Palpitations. Rare: Angine de poitrine, Tachycardie. Affections vasculaires:
requise pour obtenir une réponse au
Fréquent: Bouffées vasomotrices. Peu
traitement. Populations spéciales:
Fréquent: Bouffées de chaleur. Rare:
Hommes plus âgés (de 65 ans ou plus):
Hypertension. Affections respiratoires,
Aucun ajustement posologique n’est
thoraciques et médiastinales: Frénécessaire chez les patients plus âgés.
quent: Congestion nasale. Peu FréDes données limitées sont disponibles
quent: Congestion des sinus, Dyspnée
pour les patients plus âgés, de 70 ans et
d’effort. Rare: Rhinorrhée, Congestion
plus. Insuffisance rénale: Aucun ajustedes voies respiratoires supérieures.
ment posologique n’est nécessaire chez
Affections gastro-intestinales: Peu
les patients présentant une insuffisance
Fréquent: Dyspepsie, Nausées, Vomisrénale légère à modérée (clairance de la
sements, Gêne gastrique. Rare: Séchecréatinine * 30 ml/min). Spedra est
resse de la bouche, Gastrite, Douleurs
contre-indiqué chez les patients atteints
abdominales basses, Diarrhée. Affecd’insuffisance rénale sévère (clairance
tions de la peau et du tissus sous-cutade la créatinine < 30 ml/min) (voir runé: Rare: Éruption. Affections muscubriques 4.3 et 5.2 du RCP). Chez les palo-squelettiques et systémiques: Peu
tients atteints d’insuffisance rénale léFréquent: Douleurs dorsales, Rigidité
gère à modérée (clairance de la créatimusculaire. Rare: Douleurs aux flancs,
nine * 30 ml/min, mais < 80 ml/min), qui
Myalgie, Spasmes musculaires. Affecont été inclus dans les études de
tions du rein et des voies urinaires:
phase 3, il a été observé une diminution
Rare: Pollakiurie. Affections des orde l’efficacité, par rapport à celle
ganes de reproduction et du sein:
constatée chez les patients dont la foncRare: Troubles péniens, Érection pétion rénale était normale. Insuffisance
nienne spontanée, Prurit génital.
hépatique: Spedra est contre-indiqué
Troubles généraux et anomalies au
chez les patients atteints d’insuffisance
site d’administration: Peu Fréquent:
hépatique sévère (Child Pugh classe C)
Fatigue. Rare: Asthénie, Douleur dans
(voir rubriques 4.3 et 5.2. du RCP). Les
la poitrine, Symptômes grippaux,
patients présentant une insuffisance
Œdème périphérique. Investigations:
hépatique légère à modérée (Child
Peu Fréquent: Augmentation des
Pugh classe A ou B) doivent commencer
enzymes
hépatiques,
Électrole traitement avec la dose efficace minicardiogramme anormal, Augmentation
male et ajuster la posologie en fonction
du rythme cardiaque. Rare: Augmentade la tolérance. Utilisation chez l’homme
tion de la pression artérielle, Présence
souffrant de diabète: Aucun ajustement
de sang dans les urines, Murmure carposologique n’est nécessaire chez les
diaque, Augmentation de l’antigène
patients diabétiques. Population pédiaspécifique de la prostate (PSA), Prise de
trique: Il n’y a pas d’utilisation justifiée
poids, Augmentation de la bilirubine
de Spedra dans la population pédiasanguine, Augmentation de la créatitrique dans l’indication de dysfonction
nine sanguine, Augmentation de la temérectile. Utilisation chez les patients
pérature corporelle. Description de cerprenant d’autres médicaments: Utilisatains effets indésirables observés avec
tion concomitante d’inhibiteurs du
d’autres inhibiteurs de la PDE5:
CYP3A4 : La co-administration de
Une neuropathie optique ischémique
l’avanafil avec des inhibiteurs puissants
antérieure non artéritique (NOIAN) et
du CYP3A4 (notamment les suivants:
une perte soudaine de l’audition ont été
kétoconazole, ritonavir, atazanavir, clarirapportées dans un petit nombre de cas
thromycine, indinavir, itraconazole, néaprès commercialisation et d’études clifazodone, nelfinavir, saquinavir et téliniques avec d’autres inhibiteurs de la
thromycine) est contre-indiquée (voir ruPDE5. Aucun cas n’a été signalé penbriques 4.3, 4.4 et 4.5 du RCP). Chez les
dant les études cliniques portant sur
patients recevant un traitement concol’avanafil (voir rubrique 4.4 du RCP). Un
*
mitant par des inhibiteurs modérés du
priapisme a été rapporté dans quelques
CYP3A4 (notamment les suivants: érycas après commercialisation et d’études
thromycine, amprénavir, aprépitant, dilcliniques avec d’autres inhibiteurs de la
tiazem, fluconazole, fosamprénavir et
PDE5. Aucun cas n’a été signalé penvérapamil), la dose maximale d’avanafil
dant les études cliniques de portant sur
recommandée ne doit pas dépasser
l’avanafil. Une hématurie, une hématos100 mg, avec un intervalle d’au moins
permie et une hémorragie pénienne ont
48 heures entre les doses (voir ruété rapportées dans quelques cas après
brique 4.5 du RCP). Mode d’adminiscommercialisation et d’études cliniques
tration: Voie orale. Si Spedra est pris
avec d’autres inhibiteurs de la PDE5.
avec des aliments, le début de l’activité
Une hypotension avec d’autres inhibi*Goldstein I et al. J Sex Med 2012; 9 (4) : 1122-1133, Belkoff LH et al. Int Clin Pract 2013; 67 (4) : 333-341 ,
peut être retardé par rapport à une prise
teurs de la PDE5 a été rapportée après
Kedia GT et al. Ther Adv Urol 2013; 5 (1) : 35-41. Licensed by Vivus Inc. and Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation.
à jeun (voir rubrique 5.2 du RCP).
commercialisation et des vertiges, un
CONTRE-INDICATIONS: Hypersensibisymptôme fréquemment dû à une
lité au principe actif ou à l’un des excibaisse de la pression artérielle, ont été
pients mentionnés à la rubrique 6.1 du RCP. Patients qui utilisent une forme quelconque de dérivés nitrés ou des
signalés dans des études cliniques menées avec l’avanafil (voir rubrique 4.5 du RCP). Déclaration des effets indonneurs de monoxyde d’azote (comme le nitrite d’amyle) (voir rubrique 4.5 du RCP). Les médecins doivent tenir
désirables suspectés. La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est
compte du risque cardiaque potentiel de l’activité sexuelle chez les patients présentant une maladie cardiovasimportante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels
culaire préexistante, avant de prescrire Spedra. L’utilisation de l’avanafil est contre-indiquée chez: -les patients qui
de santé déclarent tout effet indésirable suspecté en Belgique via l’Agence fédérale des médicaments et des
ont eu un infarctus du myocarde, une crise cardiaque ou une arythmie engageant le pronostic vital au cours des
produits de santé, Division Vigilance, EUROSTATION II, Place Victor Horta, 40/40, B-1060 Bruxelles, Site internet:
6 derniers mois; -les patients souffrant d’hypotension au repos (pression artérielle < 90/50 mmHg) ou d’hypertenwww.afmps.be, e-mail: [email protected] et au Luxembourg via la Direction de la Santé –
sion (pression artérielle > 170/100 mmHg); -les patients présentant un angor instable, une angine de poitrine
Division de la Pharmacie et des médicaments, Villa Louvigny – Allée Marconi, L-2120 Luxembourg, Site internet:
pendant les rapports sexuels ou une insuffisance cardiaque congestive de classe 2 ou supérieure de la classificahttp://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html. MODE DE DÉLIVRANCE: médicament
tion NYHA (New York Heart Association). Les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (Child Pugh
soumis à la prescription médicale. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Menarini InterC). Les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min). Les patients
national Operations Luxembourg S.A. 1, avenue de la gare, L-1611 Luxembourg. NUMÉRO(S) D’AUTORISAayant une perte de vision à un œil due à une neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NOIAN),
TION DE MISE SUR LE MARCHÉ : 50 mg: EU/1/13/841/001-003, 100 mg: EU/1/13/841/004-007, 200 mg:
que cet épisode ait été associé ou non à une exposition antérieure à un inhibiteur de la phosphodiestérase de
EU/1/13/841/008-010. DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION :
type 5 (voir rubrique 4.4 du RCP). Les patients présentant des troubles héréditaires dégénératifs connus de la
Date de première autorisation: 21 juin 2013. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE: 03 février 2014. Des informarétine. Les patients utilisant des inhibiteurs puissants du CYP3A4 (notamment les suivants: kétoconazole, ritonavir,
tions détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne des médicaatazanavir, clarithromycine, indinavir, itraconazole, néfazodone, nelfinavir, saquinavir et télithromycine) (voir ruments http://www.ema.europa.eu Ceci est la version courte du RCP. Les rubriques ne sont pas reprises dans leur
briques 4.2, 4.4 et 4.5 du RCP). EFFETS INDÉSIRABLES: Résumé du profil de sécurité: Le profil de sécurité de
intégralité. Pour avoir plus d’informations, se référer à la version complète du RCP.
Traitement de la dysfonction érectile
chez l’homme adulte
Action rapide
et effet érecto
gène
soutenu
6E JOURNEE DE LA RECHERCHE CLINIQUE
Réalisme en médecine générale
d’après la présentation du Dr Patrick Tabouring (AEPU)
S’il y a bien une difficulté dans la pharmacovigilance édition
2014, c’est l’obligation de tout déclarer, estime le Dr Patrick
Tabouring. Une obligation qui risque de noyer le débat.
De la négligence au
silence coupable
Et pour se la poser, il faut être conscient
des facteurs de risque de iatrogénie:
l’âge, les polypathologies et la polymédication. Un autre élément pointé
du doigt par Patrick Tabouring est la
défaillance des processus, qui aboutit
à une iatrogénie évitable.
Dr Tabouring: «La déclaration à la
pharmacovigilance est obligatoire
pour tout effet indésirable grave ou
inattendu… et pourtant 25% seulement des médecins généralistes analysent les événements indésirables !»
La question clé à se poser reste donc:
«Et si c’était le médicament ?», si l’on
veut pouvoir en fin de processus évaluer l’imputabilité, soit le lien de causalité entre un médicament et la survenue d’un événement indésirable.
Erreurs de délivrance, prescriptions
inadaptées, contre-indications, prescriptions hors AMM sont loin d’être
anodins, et seraient même la 3e cause
de iatrogénie.
L’enjeu est important, si l’on sait qu’en
France la iatrogénie ferait 20.000
morts par an en France, dont la moitié auraient été évitables. Un chiffre à
mettre en parallèle avec le taux très
faible de notifications: moins de 10%
aux Etats-Unis, et bien moins encore
chez nous.
66
de la 6e Journée de la Recherche Clinique
S P O N S O R S
Dr Tabouring:
«Bien relever les plaintes [des patients] peut aider
à prévenir les plaintes [au tribunal]»
ECONOPHAR
Tempo
Il s’agit donc, conclut Patrick Tabouring, d’être conscient des différents
tempos.
• Le tempo du traitement: le temps
à attendre pour observer l’effet
secondaire.
• Le tempo du patient et de son
entourage: le temps perdu par le
patient à venir consulter, à énoncer
les symptômes clairement.
• Le tempo du cabinet: le temps
accordé par le médecin au patient et
à son écoute.
• Le tempo cognitif du médecin:
savoir, retrouver l’information.
• Le tempo du système médical:
le temps nécessaire à obtenir les
réponses de l’instance spécialisée.
Autant de raisons de conclure, pour
notre confrère investi en formation
continue, à l’importance de la sensibilisation des maîtres de stage, idéalement
placés pour donner l’exemple. n
6E JOURNEE DE LA RECHERCHE CLINIQUE 67
santé quant à leur obligation de signaler les effets secondaires et les
conduites à tenir en cas d’incident,
•u
n rapport annuel au directeur de
l’établissement sur les activités de
pharmacovigilance et de matério­
vigilance.
«Tout ce que le
pharmacien peut faire
pour vous»
L’hôpital peut mieux faire
d’après la présentation de Grégory Gaudillot (CHL)
Ce pain sur la planche ne concerne pas que la médecine générale. A l’hôpital aussi, les 7 déclarations ascendantes en 2013
pour le CHL font bien piètre figure en comparaison du volume
d’unités sortant de la pharmacie.
«Une notification de pharmacovigilance
est perçue comme une importante paperasse», note Grégory Gaudillot. Mais
le pharmacien hospitalier vient à la
rescousse du corps médical, au travers
d’une mission très clairement décrite:
Le pharmacien hospitalier a pour mission l’organisation et la promotion, en
collaboration avec le corps médical,
d’activités de pharmacovigilance et de
matériovigilance, comprenant:
• la collecte des rapports sur les effets
secondaires graves et/ou inattendus
des médicaments,
• la transmission de ces rapports au
centre de pharmacovigilance agréé
par le ministre de la Santé,
• l’instruction des professionnels de
Dans le cadre de la pharmacovigilance,
et du projet de pharmacie clinique et
d’assistance pharmaceutique qui tient
tant à cœur de Grégory Gaudillot (voir
également notre interview en Expert du
Mois dans ce même numéro), l’équipe
de la pharmacie peut aider le corps
médical à la rédaction et au suivi de la
(ou des) notifications(s) de pharmacovigilance, aux recherches bibliographiques, aux case-reports, aux contacts
répétés avec le CrPV de Nancy, la DPM,
l’industrie pharmaceutique, etc.
Cela, pour le versant ascendant. Mais
elle assure aussi un feedback pour
le médecin et met en place, le cas
échéant, des recommandations de
bonnes pratiques. Dans le cas du CHL,
ce travail s’effectue aussi via l’intranet
de l’hôpital, notamment par l’intégration des informations de pharmaco­
vigilance au sein du formulaire thérapeutique.
Simple et efficace, au bénéfice de la
sécurité du patient et du bon usage
du médicament. n
NS 224 703 Revision date 07/2014
Semper Luxembourg - novembre 2014
6E JOURNEE DE LA RECHERCHE CLINIQUE
Le culte de la transparence:
une arme à double tranchant
d’après la présentation de Pr Jean-Michel Dogné
(Université de Namur)
Telle un balancier, la pharmacovigilance est passée des ténèbres
à la transparence absolue. Au point d’être parfois dépassée par
une communication à outrance ?
tuelle sanction administrative. Des informations mal interprétées, mal comprises, voire déformées. Un problème
qui s’aggrave, à mesure que l’agenda
est suivi par les médias, qui trop souvent «traduisent le lien temporel en
lien de causalité», note le Pr Dogné.
Pharmacien contre
pill scare
L
e comité d’évaluation des risques
en pharmacovigilance (en anglais:
Pharmacovigilance Risk Assessment
Committee, PRAC) a une politique de
transparence intégrale. Une transparence érigée en dogme au niveau européen comme au niveau des agences
nationales. Le défi est toutefois, note
le Pr Dogné, membre effectif belge du
PRAC, d’éviter les réactions exagérées.
La mise à l’agenda du PRAC est publiée, mais le fait qu’un sujet soit à
l’agenda n’implique pas une conclusion définie. Au fil des années, on
constate que par cette transparence,
on génère des craintes avant l’éven-
Ce danger né de la médiatisation intensive des risques est illustré par le
pill scare (panique à la pilule), observé
en 1995 après une campagne mettant
en lumière certains effets secondaires
de ces médicaments, et la vague d’IVG
qui en avait été la conséquence.
D’autres cas plus récents (dompéridone, benzodiazépines) montre
aussi l’amplification encore apportée
aujourd’hui par les réseaux sociaux.
C’est pourquoi, note le Pr Dogné, afin
de remettre les pendules à l’heure, on
ne peut que souligner le rôle du pharmacien pour relativiser les risques et
informer le patient. n
Compte rendu: Dr E. Mertens
Photos: Jérôme Graas
Journée studieuse
récompensée
Avec le soutien de Mondorf
Domaine Thermal, 5 participants se sont vu récompenser
pour leur présence fructueuse
et active à la 6e Journée de la
Recherche Clinique.
La perspective d’une Journée Découverte pour 2 personnes comprenant 2 soins SPA (massage et
enveloppement) ainsi que l’accès
journalier à l’ensemble des activités Wellness & Fitness (piscine
intérieure et extérieure d’eau
thermale à 36°C, seconde piscine extérieure d’eau douce, saunas, hammams, salles de sport,
cours collectifs…) a redonné du
tonus au plus chanceux, tandis
que quatre autres heureux allaient pouvoir profiter d’un Gift
Voucher Silver ou Blue.
Une initiative du CIEC en partenariat avec Semper Luxembourg.
Les présentations des orateurs sont
disponibles sur le site www.jrc.lu
Save the date:
La 7e Journée de la
Recherche Clinique
se tiendra le mercredi
21 octobre 2015
68
MUCODOX
erdostéine
PP boîte 14 gélules 8,94 €
PP boîte 56 gélules 17,00 €
“Erdosteine provided
a double chance
of treatment success
compared with placebo
and other mucolytics”
Pulmonary Pharmacology
& Therapeutics 2010, 23:135-144
1. DENOMINATION DU MEDICAMENT MUCODOX 300 mg gélules. 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE La substance active est l’erdostéine. Elle est présente
à raison de 300 mg par gélule. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1. 3. FORME PHARMACEUTIQUE MUCODOX se présente sous forme de gélule
opaque à corps jaune et tête verte, contenant une poudre blanche. 4. DONNÉES CLINIQUES 4.1. Indications thérapeutiques Traitement des troubles de l’hypersécrétion
bronchique, notamment lors des états d’encombrement des voies respiratoires de l’adulte survenant au cours des broncho-pneumopathies chroniques obstructives.
4.2. Posologie et mode d’administration Posologie Adultes et enfants de plus de 15 ans : 1 gélule à prendre matin et soir avec un verre d’eau. Mode d’administration
/DGXUpHGXWUDLWHPHQWVHUDDGDSWpHjODVLWXDWLRQFOLQLTXHPDLVQHGpSDVVHUDSDVPRLVYXO·DEVHQFHG·LQIRUPDWLRQHQPDWLqUHGHWROpUDQFHHIÀFDFLWpSRXUGHV
périodes d’administration plus longues. 4.3. Contre-indications Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. Vu le manque de données cliniques, il
HVWGpFRQVHLOOpG·XWLOLVHU08&2'2;GDQVOHVFDVVXLYDQWVFKH]OHVHQIDQWVGHPRLQVGHDQVFKH]OHVSDWLHQWVDWWHLQWVG·LQVXIÀVDQFHUpQDOHJUDYHFODLUDQFHGH
ODFUpDWLQLQHLQIpULHXUHjPOPLQFKH]OHVSDWLHQWVDWWHLQWVG·LQVXIÀVDQFHKpSDWLTXH0LVHVHQJDUGHVSpFLDOHVHWSUpFDXWLRQVG·HPSORL1HSDVXWLOLVHUFKH]
O·HQIDQWGHPRLQVGHDQVQLHQFDVG·LQVXIÀVDQFHKpSDWLTXHRXG·LQVXIÀVDQFHUpQDOHJUDYHYRLU&RQWUHLQGLFDWLRQV6LOHSDWLHQWQHSHXWH[SHFWRUHUOHVYRLHV
respiratoires seront dégagées par drainage postural ou par aspiration, si nécessaire. 4.5. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions Il n’a
pas été mis en évidence d’interaction médicamenteuse entre l’erdostéine et l’érythromycine ni la théophylline. 4.6. Fécondité, grossesse et allaitement En l’absence
de données cliniques humaines et bien qu’aucun effet embryotoxique ou tératogène n’ait été mis en évidence chez l’animal, MUCODOX est déconseillé en cas
GHJURVVHVVHHWG·DOODLWHPHQWSDUPHVXUHGHSUXGHQFH(IIHWVVXUO·DSWLWXGHjFRQGXLUHGHVYpKLFXOHVHWjXWLOLVHUGHVPDFKLQHV/·HUGRVWpLQHQ·LQÁXHQFHSDVOD
conduite d’un véhicule ni l’utilisation de machines. 4.8. Effets indésirables La fréquence des effets indésirables est dose-dépendante. Affections du système nerveux:
FpSKDOpHVYHUWLJHV$IIHFWLRQVJDVWURLQWHVWLQDOHVJDVWUDOJLHVQDXVpHV6XUGRVDJH$XFXQFDVGHVXUGRVDJHQ·DpWpREVHUYpjFHMRXU$IRUWHVGRVHVDXGHOj
GHPJMRXUGHVWURXEOHVGLJHVWLIVSHXYHQWVXUYHQLUJDVWUDOJLHVQDXVpHV/HWUDLWHPHQWVHUDV\PSWRPDWLTXH5. PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES 5.1. Propriétés
SKDUPDFRG\QDPLTXHV &ODVVH SKDUPDFRWKpUDSHXWLTXH PXFRO\WLTXH FRGH $7& 5&% /·HUGRVWpLQH HVW XQ DJHQW PXFRPRGLÀFDWHXU GH W\SH PXFRO\WLTXH
,QDFWLYHSDUHOOHPrPHHOOHJpQqUHWURLVPpWDEROLWHVUHVSRQVDEOHVGHO·DFWLRQÁXLGLÀDQWHJUkFHjOHXUVIRQFWLRQVWKLROVOLEUHV&HVJURXSHPHQWVWKLROVOLEUHVURPSHQW
OHVSRQWVGLVXOIXUHVDVVXUDQWOHVOLDLVRQVLQWUDHWLQWHUPROpFXODLUHVGHVGLIIpUHQWVFRPSRVDQWVGHVVpFUpWLRQVEURQFKLTXHVSURWLGLTXHVJO\FRSURWLGLTXHVOLSLGLTXHV&HFL
HQWUDvQHXQHGLPLQXWLRQGHO·K\SHUYLVFRVLWpGXPXFXVEURQFKLTXHTXLV·DFFRPSDJQHG·XQHUpGXFWLRQGXYROXPHGHO·H[SHFWRUDWLRQGHODWRX[HWGHODGLIÀFXOWpj
expectorer. L’erdostéine augmente également le transport muco-ciliaire. L’erdostéine exerce un effet de protection du polynucléaire neutrophile contre la diminution
de son activité chémotactique due au tabac. L’absence de groupement thiol libre avant métabolisation permet d’éviter toute action délétère de l’erdostéine sur la
PXTXHXVHJDVWULTXH3URSULpWpVSKDUPDFRFLQpWLTXHV/·HUGRVWpLQHHVWXQHSURGURJXHHWHVWLQDFWLYHSDUHOOHPrPH/·DGPLQLVWUDWLRQGHGRVHVUpLWpUpHVQHPRGLÀH
pas la cinétique de l’erdostéine, en particulier aucune accumulation ni induction enzymatique n’est observée. Absorption Après administration d’une dose orale
XQLTXHGHPJO·HUGRVWpLQHHVWUDSLGHPHQWDEVRUEpHODFRQFHQWUDWLRQPD[LPDOHGHǍJPOpWDQWREWHQXHDSUqVK/·DOLPHQWDWLRQUHWDUGHOpJqUHPHQWOHV
pics d’erdostéine et de ses métabolites sans affecter les concentrations plasmatiques maximales ni l’aire sous la courbe. Distribution/Biotransformation Par transformation
hépatique, l’erdostéine libère trois métabolites à groupements thiols libres. Elle est retrouvée dans le plasma essentiellement sous forme de ces trois métabolites actifs:
OD1WKLRGLJO\FRO\OKRPRF\VWpLQHPpWDEROLWH,OD1DFpW\OKRPRF\VWpLQHPpWDEROLWH,,HWO·KRPRF\VWpLQHPpWDEROLWH,,,ODIRUPHLQFKDQJpHpWDQWTXDQWLWDWLYHPHQW
SHXLPSRUWDQWH/HV7PD[VRQWUHVSHFWLYHPHQWKSRXUOHPpWDEROLWH,HWKSRXUOHVPpWDEROLWHV,,HW,,,/HVDLUHVVRXVODFRXUEHH[SULPpHVHQǍPROOKVRQWHQ
moyenne de 14 pour l’erdostéine, 45 pour le métabolite I, 292 pour le métabolite II et 152 pour le métabolite III. Elimination La demi-vie d’élimination de l’erdostéine
est de 1,4 h, celle des métabolites I et II respectivement de 1,62 et 2,15 h. Les trois métabolites sont éliminés par voie rénale. Pharmacocinétique chez certains patients
/DSKDUPDFRFLQpWLTXHGHO·HUGRVWpLQHQ·HVWSDVLQÁXHQFpHSDUO·kJHSDUXQHLQVXIÀVDQFHUpQDOHFKH]OHSDWLHQWkJpFODLUDQFHjODFUpDWLQLQHFRPSULVHHQWUHHW
POPLQQLSDUXQHEURQFKLWHFKURQLTXH&KH]OHVSDWLHQWVkJpVSUpVHQWDQWXQHLQVXIÀVDQFHKpSDWLTXHPRGpUpHODFLQpWLTXHGHO·HUGRVWpLQHPRQWUHXQHOpJqUH
DXJPHQWDWLRQQRQVLJQLÀFDWLYHGHODGHPLYLHGXSLFSODVPDWLTXHHWGHO·DLUHVRXVODFRXUEH2QQRWHpJDOHPHQWXQHOpJqUHDXJPHQWDWLRQGHVDLUHVVRXVODFRXUEH
des métabolites I et II. Aucune interaction pharmacocinétique n’a été observée avec la théophylline. 5.3. Données de sécurité précliniques Données non fournies. 6.
DONNÉES PHARMACEUTIQUES 6.1. Liste des excipients Contenu de la gélule: Stéarate de magnésium Cellulose microcristalline Povidone. Gélule elle-même Gélatine
'LR[\GHGHWLWDQH(2[\GHGHIHUMDXQH(,QGLJRWLQH(,QFRPSDWLELOLWpV6DQVREMHW'XUpHGHFRQVHUYDWLRQDQV3UpFDXWLRQVSDUWLFXOLqUHV
de conservation A conserver à une température ne dépassant pas 25°C, dans l’emballage d’origine. 6.5. Nature et contenu de l’emballage extérieur Boîtes de 14
et 56 gélules sous plaquettes thermoformées de 14 gélules. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. 6.6. Précautions particulières d’élimination
Pas d’exigences particulières. Tout produit non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur 7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE
MISE SUR LE MARCHÉ Madaus Pharma s.a. Rue des Trois Arbres, 16 1180 Bruxelles 8. NUMERO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ BE180205 9. DATE DE PREMIÈRE
AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION. Date de première autorisation: 23/01/1997. Date de renouvellement de l’autorisation: 17/09/2010. 10. DATE
DE MISE À JOUR DU TEXTE: 09/2010. DATE D’APPROBATION DU TEXTE : 03/2012. Délivrance libre.
Oct. 2013
Invokana
Perte de poids s
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Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Voir rubrique Effets indésirables
pour les modalités de déclaration des effets indésirables.
DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT: Invokana 100 mg ou 300 mg comprimés pelliculés. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: Chaque comprimé contient de l’hémihydrate de canagliflozine, équivalent à 100 mg ou 300 mg de canagliflozine.
Excipient(s) à effet notoire:Chaque comprimé contient 39,2 mg ou 117,78 mg de lactose. FORME PHARMACEUTIQUE: Comprimé pelliculé (comprimé). 100 mg: Comprimé jaune, en forme de gélule, d’environ 11 mm de longueur, à libération immédiate et
pelliculé, avec l’inscription « CFZ » sur une face et « 100 » sur l’autre face. 300 mg: Comprimé blanc, en forme de gélule, d’environ 17 mm de longueur, à libération immédiate et pelliculé, avec l’inscription « CFZ » sur une face et « 300 » sur l’autre face.
Indications thérapeutiques: Invokana est indiqué chez les adultes âgés de 18 ans et plus atteints de diabète de type 2 pour améliorer le contrôle glycémique: En monothérapie: Lorsqu’un régime alimentaire et l’exercice physique seuls ne permettent pas
d’obtenir un contrôle glycémique adéquat chez les patients pour lesquels l’utilisation de la metformine est considérée comme inappropriée en raison d’une intolérance ou d’une contre-indication. En association: En association à d’autres médicaments
hypoglycémiants incluant l’insuline, lorsque ces derniers, combinés à un régime alimentaire et à l’exercice physique, ne permettent pas d’obtenir un contrôle glycémique adéquat. En association à d’autres médicaments hypoglycémiants incluant l’insuline,
lorsque ces derniers, combinés à un régime alimentaire et à l’exercice physique, ne permettent pas d’obtenir un contrôle glycémique adéquat. Posologie et mode d’administration: Posologie: La dose initiale de canagliflozine recommandée est de 100 mg
une fois par jour. Chez les patients qui tolèrent la dose de 100 mg de canagliflozine une fois par jour, dont le DFGe est * 60 mL/min/1,73 m² ou la ClCr * 60 mL/min et qui nécessitent un contrôle glycémique plus étroit, la dose peut être augmentée à 300 mg
par jour par voie orale. Des précautions doivent être prises lors de l’augmentation de la dose chez les patients âgés de 75 ans et plus, les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire, ou les autres patients pour lesquels la diurèse initiale induite par la
canagliflozine présente un risque. Chez les patients présentant des signes de déplétion volémique, il est recommandé de corriger cet état avant l’instauration du traitement par la canagliflozine. Lorsque la canagliflozine est utilisée en association à l’insuline
ou à un sécrétagogue de l’insuline (par exemple les sulfamides hypoglycémiants), une dose plus faible d’insuline ou de sécrétagogue de l’insuline peut être envisagée pour réduire le risque d’hypoglycémie (voir rubriques Effets indésirables). Patients âgés (*
65 ans): La fonction rénale et le risque de déplétion volémique doivent être pris en compte. Patients atteints d’insuffisance rénale: Chez les patients avec un DFGe compris entre 60 mL/min/1,73 m2 et < 90 mL/min/1,73 m² ou une ClCr comprise entre 60 mL/
min et < 90 mL/min, aucune adaptation posologique n’est nécessaire. La canagliflozine ne doit pas être initiée chez les patients avec un DFGe < 60 mL/min/1,73 m² ou une ClCr < 60 mL/min. Chez les patients qui tolèrent bien la canagliflozine et dont le DFGe
ou la ClCr passe de façon persistante sous le seuil de 60 mL/min/1,73 m² ou 60 mL/min, la dose de canagliflozine doit être ajustée ou maintenue à 100 mg par jour. Le traitement par la canagliflozine doit être arrêté si, de façon persistante, le DFGe est inférieur
à 45 mL/min/1,73 m² ou la ClCr est inférieure à 45 mL/min (voir rubriques Effets indésirables). La canagliflozine ne doit pas être administrée chez les patients présentant une insuffisance rénale terminale (IRT) ou les patients sous dialyse, en raison d’un
manque d’efficacité attendue chez ces patients. Patients atteints d’insuffisance hépatique: Chez les patients atteints d’insuffisance hépatique légère ou modérée, aucune adaptation posologique n’est nécessaire. La canagliflozine n’a pas été étudiée chez les
patients présentant une insuffisance hépatique sévère et son utilisation n’est pas recommandée chez ces patients. Population pédiatrique: La sécurité et l’efficacité de la canagliflozine chez les enfants âgés de moins de 18 ans n’ont pas encore été établies.
Aucune donnée n’est disponible. Mode d’administration: Voie orale. Invokana doit être pris par voie orale une fois par jour, de préférence avant le premier repas de la journée. Les comprimés doivent être avalés entiers. Si une dose est oubliée, elle doit être prise
dès que le patient s’en souvient ; cependant, aucune dose double ne doit être prise le même jour. Contre-indications: Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients. Effets indésirables: Résumé du profil de sécurité: La sécurité de la canagliflozine
a été évaluée chez 10 285 patients atteints de diabète de type 2, dont 3 139 patients traités par la canagliflozine 100 mg et 3 506 patients traités par la canagliflozine 300 mg, ayant reçu le médicament au cours de neuf études cliniques de phase 3, contrôlées,
en double aveugle. L’évaluation principale de la sécurité et de la tolérance a été effectuée dans une analyse poolée (n = 2 313) de quatre études cliniques contrôlées versus placebo de 26 semaines (en monothérapie et en association à metformine, à metformine
+ sulfamide hypoglycémiant et à metformine + pioglitazone). Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés pendant le traitement ont été l’hypoglycémie, lors de l’association à l’insuline ou à un sulfamide hypoglycémiant, les candidoses
vulvovaginales, les infection des voies urinaires, ainsi que la polyurie ou la pollakiurie (mictions plus abondantes et plus fréquentes). Les effets indésirables conduisant à l’arrêt du traitement chez * 0,5% de l’ensemble des patients traités par la canagliflozine
dans ces études ont été des candidoses vulvovaginales (0,7% des femmes traitées), ainsi que des balanites ou des balanoposthites (0,5% des hommes traités). D’autres analyses de sécurité (incluant des données à long terme) ont été effectuées sur les
données correspondant à l’ensemble du programme d’études de la canagliflozine (études contrôlées versus placebo et versus comparateur actif) pour évaluer les effets indésirables rapportés, afin d’identifier les effets indésirables (voir tableau 1) (voir rubrique
Posologie et mode d’administration). Tableau des effets indésirables: Les effets indésirables présentés dans le tableau 1 sont issus des analyses poolées des quatre études contrôlées versus placebo de 26 semaines (n = 2 313) décrites ci-dessus. Les effets
indésirables mentionnés ci-dessous sont classés par fréquence et par classe de systèmes d’organes (SOC). Les différentes catégories de fréquence sont définies selon la convention suivante: très fréquent (* 1/10), fréquent (* 1/100 à < 1/10), peu fréquent
(* 1/1 000 à < 1/100), rare (* 1/10 000 à < 1/1 000), très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Tableau 1 :Fréquence des effets indésirables (MedDRA) dans les études contrôlées versus
placeboa : (Classe de systèmes d’organes: Fréquence: Effet indésirable.) Troubles du métabolisme et de la nutrition: Très fréquent: Hypoglycémie en association à l’insuline ou à un sulfamide hypoglycémiant. Peu fréquent: Déshydratation*. Affections du
système nerveux: Peu fréquent: Sensation vertigineuse posturale*, Syncope*. Affections vasculaires: Peu fréquent: Hypotension*, Hypotension orthostatique*. Affections gastro-instestinales: Fréquent: Constipation, Soifb, Nausées. Affections de la peau
et du tissu sous-cutané: Peu fréquent: Éruption cutanéec, Urticaire. Affections musculo-squelettiques et systémiques: Peu fréquent: Fracture osseused. Affection du rein et des voies urinaires: Fréquent: Polyurie ou Pollakiuriee, Infection des voies
urinairesf. Affections des organes de reproduction et du sein: Très fréquent: Candidose vulvovaginale** g. Fréquent: Balanite ou balanoposthite** h. Investigations: Fréquent: Dyslipidémiei, Hématocrite augmenté** j. Peu fréquent: Créatininémie augmentée**
k
, Urémie augmentée** l, kaliémie augmentée** m, Phosphatémie augmentéen. (*: Liées à une déplétion volémique; voir rubrique 4.4. **: Voir rubrique 4.4. a: Les profils de données de sécurité des études pivot individuelles (y compris les études menées chez
des patients ayant une insuffisance rénale modérée, les patients plus âgés [> 55 ans à < 80 ans], les patients ayant un risque CV plus élevé) ont généralement corroboré les effets indésirables présentés dans ce tableau. b: Soif inclut les termes soif, sécheresse
buccale et polydipsie. c: Éruption cutanée inclut les termes éruption érythémateuse, éruption généralisée, éruption maculeuse, éruption maculopapuleuse, éruption papuleuse, éruption prurigineuse, éruption pustulaire et éruption vésiculaire. d: L’effet
indésirable fracture osseuse a été rapporté respectivement dans 0.7% et 0.6% des cas pour canagliflozine 100 mg et 300 mg respectivement, par rapport à 0.3% pour le placebo. Voir la rubrique fracture osseuse ci-dessous pour des informations
complémentaires. e: Polyurie ou pollakiurie incluent les termes polyurie, pollakiurie, mictions impérieuses, nycturie et augmentation du volume urinaire. f: Infection des voies urinaires inclut les termes infection des voies urinaires, cystite, infection rénale et
sepsis urinaire. Concernant l’infection rénale ou le sepsis urinaire, il n’a pas été observé de déséquilibre entre les patients sous canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg et placebo. g: Candidose vulvovaginale inclut les termes candidose vulvovaginale,
infection mycosique vulvovaginale, vulvovaginite, infection vaginale, vulvite et infection génitale fongique. h: Balanite ou balanoposthite incluent les termes balanite, balanoposthite, balanite à Candida et infection génitale fongique. i: Le pourcentage moyen
d’augmentation par rapport à la valeur initiale pour canagliflozine 100 mg et 300 mg versus placebo, était respectivement de 3,4% et 5,2% versus 0,9% pour le cholestérol total; 9,4% et 10,3% versus 4,0% pour le HDL-cholestérol ; 5,7% et 9,3% versus 1,3%
pour le LDL-cholestérol; 2,2% et 4,4% versus 0,7% pour le cholestérol non-HDL; 2,4% et 0.0% versus 7,6% pour les triglycérides. j: La variation moyenne de l’hématocrite par rapport à la valeur initiale était respectivement de 2,4% et 2,5% pour canagliflozine
100 mg et 300 mg, comparée à 0,0% pour le placebo. k: Le pourcentage moyen de variation de la créatinine par rapport à la valeur initiale était respectivement de 2,8% et 4,0% pour canagliflozine 100 mg et 300 mg comparé à 1,5% pour le placebo. l: Le
pourcentage moyen de variation de l’urémie par rapport à la valeur initiale était respectivement de 17,1% et 18,0% pour canagliflozine 100 mg et 300 mg, comparé à 2,7% pour le placebo. m: Le pourcentage moyen de variation de la kaliémie par rapport à la
valeur initiale était respectivement de 0,5% et 1,0% pour canagliflozine 100 mg et 300 mg, comparé à 0,6% pour le placebo. n: Le pourcentage moyen de variation de la phosphatémie par rapport à la valeur initiale était respectivement de 3,6% et 5,1% pour
canafliflozine 100 mg et 300 mg, comparé à 1,5% pour le placebo.) Description de certains effets indésirables: Effets indésirables liés à la déplétion volémique: Dans les analyses poolées des quatre études contrôlées versus placebo de 26 semaines, l’incidence
Janssen-Cilag NV
Présentation
Prix public
Invokana 300mg (30 comprimés)
85,31 €
Invokana 300mg (90 comprimés)
192,16 €
Invokana 100mg (30 comprimés)
59,38 €
Invokana 100mg (90 comprimés)
131,11 €
a® 300 mg:
statistiquement
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de tous les effets indésirables liés à la déplétion volémique (par exemple, sensation vertigineuse posturale, hypotension orthostatique, hypotension, déshydratation et syncope) a été de 1,2% pour canagliflozine 100 mg, 1,3% pour canagliflozine 300 mg et
1,1% pour le placebo. Dans les deux études contrôlées versus traitement actif, l’incidence avec la canagliflozine a été similaire à celle observée avec les comparateurs actifs. Dans l’étude cardiovasculaire dédiée, dans laquelle les patients étaient généralement
plus âgés, avec un taux plus élevé de complications diabétiques, les incidences des effets indésirables liés à la déplétion volémique ont été de 2,8% avec canagliflozine 100 mg, 4,6% avec canagliflozine 300 mg et 1,9% avec placebo. Pour évaluer les facteurs
de risque relatifs à ces effets indésirables, une analyse poolée à plus grande échelle (N = 9 439) a été menée chez des patients provenant de huit études de phase 3 contrôlées incluant les deux doses de canagliflozine. Dans cette analyse poolée, les patients
traités par diurétiques de l’anse, les patients avec un DFGe initial * 30 mL/min/1,73 m² et < 60 mL/min/1,73 m² et les patients âgés de 75 ans et plus avaient généralement des incidences supérieures de ces effets indésirables. Pour les patients sous diurétiques
de l’anse, les incidences ont été de 3,2% avec canagliflozine 100 mg et 8,8% avec canagliflozine 300 mg, contre 4,7% dans le groupe contrôle. Pour les patients avec un DFGe initial * 30 mL/min/1,73 m² et < 60 mL/min/1,73 m², les incidences ont été de
4,8% avec canagliflozine 100 mg et 8,1% avec canagliflozine 300 mg, contre 2,6% dans le groupe témoin. Chez les patients âgés de 75 ans et plus, les incidences ont été de 4,9% avec canagliflozine 100 mg et 8,7% avec canagliflozine 300 mg, contre 2,6%
dans le groupe contrôle (voir rubriques Posologie et mode d’administration). Dans l’étude cardiovasculaire dédiée et l’analyse poolée à plus grande échelle, les arrêts de traitements dus à des effets indésirables liés à la déplétion volémique et à des effets
indésirables graves liés à la déplétion volémique n’ont pas augmenté avec la canagliflozine. Hypoglycémie en cas d’association à l’insuline ou à un sécrétagogue de l’insuline: La fréquence des hypoglycémies a été faible (environ 4%) dans les différents groupes
de traitement, y compris le groupe sous placebo, lorsque la canagliflozine a été utilisée en monothérapie ou en association à la metformine. Lorsque la canagliflozine a été ajoutée à une insulinothérapie, on a observé une hypoglycémie chez respectivement
49,3%, 48,2% et 36,8% des patients traités par canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg et placebo et une hypoglycémie sévère s’est produite chez respectivement 1,8%, 2,7% et 2,5% des patients traités par canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300
mg et placebo. Lorsque la canagliflozine a été ajoutée à un traitement par sulfamide hypoglycémiant, une hypoglycémie a été observée chez respectivement 4,1%, 12,5% et 5,8% des patients traités par canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg et placebo
(voir rubrique Posologie et mode d’administration). Infections mycosiques génitales: Une candidose vulvovaginale (incluant une vulvovaginite et une infection mycosique vulvovaginale) a été observée chez respectivement 10,4% et 11,4% des femmes traitées
par canagliflozine 100 mg et canagliflozine 300 mg, contre 3,2% chez les patientes sous placebo. La plupart des candidoses vulvovaginales sont apparues au cours des quatre premiers mois de traitement par canagliflozine. 2,3% des femmes sous
canagliflozine ont présenté plus d’une infection. Dans l’ensemble, 0,7% des patientes ont arrêté le traitement par canagliflozine en raison d’une candidose vulvovaginale (voir rubrique 4.4). Une balanite ou une balanoposthite à Candida a été observée chez
respectivement 4,2% et 3,7% des hommes traités par canagliflozine 100 mg et canagliflozine 300 mg, contre 0,6% chez les patients sous placebo. Chez les hommes sous canagliflozine, 0,9% ont présenté plus d’une infection. Dans l’ensemble 0,5% des
patients ont arrêté la canagliflozine en raison d’une balanite ou d’une balanoposthite à Candida. De rares cas de phimosis ont été rapportés, ayant parfois nécessité une circoncision. Infections des voies urinaires: La survenue d’infections des voies urinaires a
été plus fréquente sous canagliflozine 100 mg et 300 mg (respectivement 5,9%, et 4,3%), comparativement à la fréquence observée sous placebo (4,0%). La plupart des infections ont été légères à modérées, sans augmentation de l’apparition des effets
indésirables graves. Les sujets ont répondu à des traitements standards tout en continuant le traitement par canagliflozine. L’incidence des infections récidivantes n’a pas été augmentée sous canagliflozine. Fracture osseuse: Dans une étude cardiovasculaire
menée chez 4 327 patients atteints ou présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire, les taux d’incidence de fracture osseuse étaient respectivement de 1,6, 1,6 et 1,1 pour 100 patients-années d’exposition à 100 mg de canagliflozine, 300 mg de
canagliflozine et au placebo, avec un déséquilibre de ce taux survenant initialement dans les 26 premières semaines de traitement. Dans les autres études avec la canagliflozine dans le diabète de type 2, qui ont inclu une population diabétique générale d’environ
5 800 patients, aucune différence dans le risque de fracture n’a été observée par rapport au groupe contrôle. Après 104 semaines de traitement, la canagliflozine n’a pas affecté la densité minérale osseuse. Populations particulières: Patients âgés (* 65 ans):
Dans une analyse poolée de huit études contrôlées versus placebo et/ou contrôlées versus comparateur actif, le profil de sécurité chez les patients âgés était généralement cohérent avec celui des patients plus jeunes. Les patients âgés de 75 ans et plus
avaient une incidence plus élevée d’effets indésirables liés à la déplétion volémique (comme les sensation vertigineuse posturale, l’hypotension orthostatique, l’hypotension), avec des incidences respectivement de 4,9%, 8,7% et 2,6% pour canagliflozine 100
mg, canagliflozine 300 mg et le groupe contrôle. Des diminutions du DFGe (-3,6% et -5,2%) ont été respectivement rapportées dans les groupes canagliflozine 100 mg et 300 mg, comparativement au groupe contrôle (-3,0%) (voir rubrique Posologie et mode
d’administration). Patients ayant une insuffisance rénale (DFGe < 60 mL/min/1,73 m² ou ClCr < 60 mL/min): Les patients avec un DFGe initial < 60 mL/min/1,73 m² ou une ClCr < 60 mL/min avaient une incidence supérieure d’effets indésirables associés à la
déplétion volémique (par exemple, sensation vertigineuse posturale, hypotension orthostatique, hypotension), avec des incidences respectivement de 4,7%, 8,1% et 1,5% pour canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg et le placebo (voir rubrique Posologie
et mode d’administration). L’incidence globale de l’hyperkaliémie était plus élevée chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée, avec des incidences de respectivement 7,5%, 12,3% et 8,1% pour canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg
et le placebo. En général, ces augmentations de la kaliémie ont été transitoires et n’ont pas nécessité de traitement spécifique. Des augmentations de la créatininémie de 10 à 11% et de l’urémie d’environ 12% ont été observées avec les deux doses de
canagliflozine. La proportion de patients présentant des diminutions plus importantes du DFGe (> 30%) à tout moment pendant le traitement a été de respectivement 9,3%, 12,2% et 4,9% sous canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg et placebo. À la fin
de l’étude, 3,0 % des patients traités par canagliflozine 100 mg, 4,0% des patients traités par canagliflozine 300 mg et 3,3% des patients traités par placebo ont présenté de telles diminutions. Déclaration des effets indésirables suspectés: La déclaration des
effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via: Belgique, l’Agence
fédérale des médicaments et des produits de santé (www.afmps.be). Luxembourg, Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny – Allée Marconi, L-2120 Luxembourg. Site internet: http://www.ms.public.lu/fr/activites/
pharmacie-medicament/index.html. Nature et contenu de l’emballage extérieur: Plaquette thermoformée unitaire perforée en Polychlorure de vinyle/Aluminium (PVC/alu). Présentations de 10 x 1, 30 x 1, 90 x 1 et et 100 x 1 comprimés pelliculés. Toutes
les présentations peuvent ne pas être commercialisées. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, Belgique. NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ:
100 mg: EU/1/13/884/001 (10 comprimés), EU/1/13/884/002 (30 tcomprimés), EU/1/13/884/003 (90 comprimés), EU/1/13/884/004 (100 comprimés). 300 mg: EU/1/13/884/005 (10 comprimés), EU/1/13/884/006 (30 comprimés), EU/1/13/884/007 (90
comprimés), EU/1/13/884/008 (100 tcomprimés). MODE DE DELIVRANCE: Médicament soumis à prescription médicale. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE: 25/04/2014. - Toute information complémentaire peut être obtenue sur demande.
1. INVOKANA Smpc
2. Cefalu WT et al. Efficacy and safety of canagliflozin versus glimepiride in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin (CANTATASU): 52 week results from a randomised, double-blind, phase 3 non-inferiority trial. Lancet. 2013;
382(9896):941-50.
3. Lavalle-Gonzalez FJ et al. Efficacy and safety of canagliflozin compared with placebo and sitagliptin in patients with type 2 diabetes on background metformin monotherapy: a randomised trial. Diabetologia. 2013;56(12):2582-92.
Internet: www.janssenbelgium.be • E-mail: [email protected] • Téléphone: 0800-93 377
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Grégory Gaudillot
Pharmacien-Gérant du CHL
DOSSIER MéDICAL
L’ expert
du mois
Pharmacien hospitalier…
…mais encore ?
C’est dans la foulée de la formation en pharmaco­
vigilance organisée par le CRP-Santé que nous
avons eu l’occasion de nous entretenir avec Grégory Gaudillot, pharmacien, chef de service de la
pharmacie du CHL. Une fonction souvent méconnue et pourtant combien essentielle. Découverte.
Qui dit pharmacien hospitalier, pense à une
fonction intermédiaire entre une pharmacie
spécialisée et un mini-grossiste au sein de l’hôpital.
Sommes-nous loin de la réalité ?
G. Gaudillot: Le rôle du pharmacien hospitalier est classiquement associé à la gestion du stock de médicaments.
Mais c’est bien évidemment bien plus que ça !
Nous avons légalement pour mission d’assurer au sein
de l’hôpital l’achat, le stockage, la conservation, la dispensation et la surveillance de tous produits pharmaceutiques. Par ce terme je désigne les médicaments, bien
sûr, mais aussi les dispositifs médicaux stériles, les antiseptiques-désinfectants, les gaz médicaux, les produits
radiopharmaceutiques, les produits de nutrition entérale
et les compléments alimentaires.
Tout commence donc par l’étape de sélection et d‘achat
des produits pharmaceutiques. Pour les médicaments,
nous achetons pour la plus grande partie en direct
auprès des firmes pharmaceutiques, essentiellement en
Belgique mais aussi en Allemagne, en France, et auprès
des grossistes luxembourgeois pour les produits dont ils
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ont l’exclusivité. Cette mission d’achat se passe en outre
soit individuellement pour chaque hôpital, soit via un
groupement d’achat national au niveau de la Fédération
des Hôpitaux Luxembourgeois (FHL).
Puis nous assurons le stockage et la dispensation des
produits pharmaceutiques pour toutes les unités du CHL,
mais aussi celles de l’INCCI, de l’HIS, du Centre pénitencier et du Centre de rétention. Et depuis quelques années, nous dispensons également des médicaments (statuts «D» et «DC»), non disponibles en officine de ville, à
des patients non hospitalisés.
D’autre part, une autre part importante de notre activité
est consacrée à la production de médicaments, puisque
c’est au sein de notre service que se déroulent toutes
étapes de préparations et de contrôles des chimiothérapies, des mélanges de nutrition parentérale ou encore
des préparations magistrales pédiatriques. Et pour clore
cette activité, nous assurons également le reconditionnement unitaire de tous les médicaments qui nous sont
fournis en vrac ou en blister non unitaire.
Quelles sont les exigences de ce reconditionnement ?
G. Gaudillot: Pour chaque gélule, pour chaque comprimé, il faut pouvoir lire le nom commercial, la DCI, le
dosage, le numéro de lot, la date de péremption et éventuellement un code-barres permettant une traçabilité au
lit du patient. En d’autres termes: si le médicament que
nous achetons n’est pas muni de ces caractéristiques,
nous le reconditionnons. Car l’intérêt réel de la reblistérisation est de pouvoir garantir la traçabilité du médicament jusqu’au lit du patient.
L’étape supplémentaire est le «bedside scanning», qui
consiste à documenter de manière informatisée (grâce
à un lecteur de code barres) l’administration du médicament identifié au patient auquel il est destiné. C’est ce
que nous souhaitons généraliser pour les chimiothérapies
injectables, afin de renforcer la sécurité d’administration
de ces médicaments à «haut risque».
Quel est le rôle du pharmacien dans la pharmacovigilance ?
G. Gaudillot: Le rôle du pharmacien hospitalier est défini en matière de pharmacovigilance. Notre mission est
de collecter les informations, mais aussi d’assister les collègues médecins dans le travail de documentation des
événements à rapporter, et dans la transmission de ces
informations au Centre de Pharmacovigilance de Lorraine, et le cas échéant à la division de la pharmacie et du
médicament. Nous établissons aussi un rapport annuel
sur les données de pharmacovigilance et, surtout, nous
DOSSIER MéDICAL 73
informons le corps médical de l’hôpital de toutes les notifications qui nous sont transmises, de la part des firmes
pharmaceutiques notamment. Toute la pharmacovigilance descendante passe donc aussi par nous.
Quelles sont vos priorités aujourd’hui ?
G. Gaudillot:
«En pratique,
actuellement, dès
que nous recevons
l’information du service
sur un événement
concernant la
pharmacovigilance, un
pharmacien se rend
dans le service pour
compléter la notification
avec le médecin.»
G. Gaudillot: Notre plus important projet, en collaboration avec les médecins et les soignants, est la sécurisation
de la prise en charge médicamenteuse: développement
de la pharmacie clinique, participation à l’informatisation
du dossier patient et de la prescription, automatisation
de la dispensation. Des solutions qui, on l’aura compris,
passent par une informatisation accompagnée, avec une
réelle implication des acteurs de terrain.
Combien de personnes sont occupées au sein de la
pharmacie du CHL ?
G. Gaudillot: La pharmacie du CHL occupe en tout 35
personnes, en sachant qu’une partie de notre personnel
– un pharmacien et quatre préparateurs - est délocalisée
à la prison, dont nous gérons également la pharmacie.
Au total, nous avons ainsi dix pharmaciens, dont deux
pharmaciens-cliniciens, présents en gériatrie, en pneumologie et en cardiologie, les trois services pilote où nous
développons, avec le corps médical et à sa demande, un
accompagnement de pharmacie clinique. n
Le pharmacien dans le service de soins
La pharmacie clinique* est un concept qui existe depuis des années aux Etats-Unis, et dans les
pays anglo-saxons. Présente depuis quelques années dans différents centres hospitaliers dans
les pays voisins, il s’agit d’une notion plus récente au Grand-Duché. Cette discipline pharmaceutique implique la présence effective du pharmacien dans l’unité de soins. Une de ses missions est la conciliation pharmaceutique, bien utile en pratique quotidienne.
G. Gaudillot: Outre notre rôle classique d’analyse de
la prescription, d’aide à l’optimisation thérapeutique,
d’information et de conseil, la pharmacie clinique comprend la conciliation pharmaceutique, qui vise à tenter
de rechercher de manière exhaustive la totalité du traitement chronique d’un patient. Une mission qui souvent
n’est pas aisée faute d’un dossier centralisé, d’autant
que nous devons inclure toute la parapharmacie. Car
pour les patients les produits pris en automédication ne
sont pas toujours synonymes de médicaments…
Une équipe française avec qui nous avons travaillé
a pu montrer que chez des patients de plus de 65
ans, polymédiqués, entrés par le service des urgences
il faut en moyenne quatorze sources d’informations
pour pouvoir récupérer la totalité de l’information.
Ces sources sont par exemple le patient lui-même,
son armoire à médicaments, les ordonnances qu’il
peut avoir, le dossier du patient, le plan de prise de la
maison de soin, etc…
Et ce travail est encore plus complexe au Luxembourg,
où nous retrouvons des médicaments d’origine diverse, avec des dénominations commerciales qui peuvent
varier selon les pays. De ce fait, d’ailleurs, nous ne disposons d’ailleurs pas d’une base de données informatique nationale, et devons donc jongler avec les bases
de nos pays voisins.
*Définition: La pharmacie clinique vise à promouvoir des soins pharmaceutiques au sein desquels le patient est le sujet central et où la qualité, la sécurité,
l’efficience et l’efficacité de la pharmacothérapie sont pleinement assurées via une approche multiprofessionnelle et dans le cadre d’une politique de soins
globale (définition des Services Publiques Fédéraux, Santé publique, Sécurité de la Chaîne Alimentaire et Environnement - Belgique).
Semper Luxembourg - novembre 2014
DOSSIER MéDICAL
Du comptoir de ville au
«cabinet» de consultation
Lorsque Grégory Gaudillot est arrivé au CHL, la
dispensation des médicaments «D» était effectuée via un… comptoir. Une situation qui a bien
changé aujourd’hui.
G. Gaudillot: Cette évolution est liée notamment au fait
que parmi les médicaments que nous sommes amenés
à délivrer aux patients externes, figurent les traitements
antirétroviraux. Nous avons donc mis en place un bureau
de consultation qui soit le plus confidentiel possible, avec
une salle d’attente privative.
Le fait que les patients puissent être assis pendant la délivrance du médicament modifie radicalement la manière
dont les patients se confient au pharmacien. C’est de plus
en plus important pour l’information et le conseil au patient. Nous sommes amenés à dispenser des traitements
lourds notamment des anticancéreux oraux, des médicaments contre l’hypertension artérielle pulmonaire, ou
certains médicaments orphelins, etc. Cet environnement
propice nous permet ainsi de prolonger le travail d’éducation thérapeutique des équipes médico-soignantes.
Pensez-vous que d’autres médicaments devraient
encore passer par ce canal ?
G. Gaudillot: Ce canal doit se limiter aux médicaments
nécessitant une surveillance accrue, avec des plans de
gestion de risque et souvent une documentation très
lourde à compléter. Notre intérêt vient de la complémentarité avec les pharmacies de ville. En revanche, ce qui est
important, c’est la continuité de traitement, à l’entrée et
à la sortie de l’hôpital. Il faut que les officines puissent
prendre le relais de l’hôpital aussi rapidement que possible. La proximité géographique et l’accessibilité de l’officine de ville avec l’hôpital est alors un réel avantage !
Substitution versant hôpital
A l’entrée à l’hôpital, les médicaments des patients doivent généralement être… substitués.
Mais pas n’importe comment.
G. Gaudillot: La substitution est avant tout un problème
pour le marché extérieur à l’hôpital, puisque par définition au sein de l’hôpital la substitution est un fait: nous
travaillons avec un formulaire thérapeutique défini. Pour
les statines ou les IPP, nous avons déjà fait des choix. Mais
il s’agit d’une substitution différente, car le médecin hospitalier sait, par définition, qu’il travaille dans un cadre
restreint. Pour fixer les idées, parmi les médicaments généricables du formulaire thérapeutique, les génériques
représentent environ 30% des références.
Sur quelle base choisissez-vous les médicaments
repris au formulaire ?
G. Gaudillot: Nous faisons un appel d’offre sur une
molécule ou sur une famille thérapeutique, et cet appel
d’offre est ouvert à tous les génériques comme à tous
les produits princeps, enregistrés au Luxembourg. Nous
évaluons ensuite les propositions sur la base à la fois des
critères de prix et des critères de qualité. Ces derniers sont
d’ailleurs prépondérants par rapport aux critères de prix.
Quels sont vos critères de qualité ?
Vous insistez beaucoup sur cette complémentarité
entre la pharmacie d’hôpital et l’officine…
G. Gaudillot: Nous devons travailler en continuité. Dans
le cadre de la pharmacie clinique, nous essayons d’ailleurs
de développer systématiquement des contacts avec les
officines de ville pour bien préparer la sortie du patient.
Nous avons par exemple fait un important travail avec le
service de pneumologie pour assurer la transition dans
la mucoviscidose, tant pour les médicaments que pour
le matériel. Tout comme les médecins se comprennent
entre eux, entre pharmaciens hospitaliers et pharmaciens
de ville, nous parlons le même langage… n
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G. Gaudillot: Ils portent sur le conditionnement, les données de stabilité, la disponibilité en unidose pour les formes orales, les formes «prêtes à l’emploi» pour les injectables, les données de pharmacovigilance, des critères de
développement durable (conditionnement recyclé…) mais
aussi des critères relatifs à la firme pharmaceutique: mode
d’approvisionnement, disponibilité d’un numéro d’urgence, prestations associées (formations, informations, délégué luxembourgeois, etc.). Ce n’est donc pas forcément le
médicament le moins cher qui devient notre référence. n
Dr E. Mertens
d’après un entretien avec Grégory Gaudillot
140798 – August 2014
Réduction puissante du LDL-C /
Protection CV*
* notice scientifique Lipitor®
Pour des informations sur la sécurité de notre produit, veuillez consulter la notice ci-jointe
DENOMINATION DU MEDICAMENT LIPITOR 10 mg comprimés pelliculés LIPITOR 20 mg comprimés pelliculés LIPITOR 40 mg comprimés pelliculés LIPITOR 80 mg comprimés pelliculés. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Chaque comprimé pelliculé
contient 10 mg, 20 mg, 40 mg ou 80 mg d’atorvastatine (sous forme d’atorvastatine calcique trihydratée). FORME PHARMACEUTIQUE Comprimé pelliculé. Comprimés pelliculés blancs et ronds de 5,6 mm, avec la mention ´10` gravée sur une face et ´ATV` sur l’autre.
Comprimés pelliculés blancs et ronds de 7,1 mm, avec la mention ´20` gravée sur une face et ´ATV` sur l’autre. Comprimés pelliculés blancs et ronds de 9,5 mm, avec la mention ´40` gravée sur une face et ´ATV` sur l’autre. Comprimés pelliculés blancs et ronds de 11,9 mm,
avec la mention ´80` gravée sur une face et ´ATV` sur l’autre. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Hypercholestérolémie LIPITOR est indiqué en complément d’un régime alimentaire adapté pour diminuer les taux élevés de cholestérol total (total-C), de LDL-cholestérol
(LDL-C), d’apolipoprotéine B et de triglycérides chez les adultes, adolescents et enfants âgés de 10 ans ou plus présentant une hypercholestérolémie primaire, incluant une hypercholestérolémie familiale hétérozygote ou une hyperlipidémie mixte (correspondant aux types
IIa et IIb de la classification de Fredrickson), lorsque la réponse au régime et aux autres mesures non pharmacologiques est inadéquate. LIPITOR est également indiqué pour diminuer les taux de cholestérol total et de LDL-cholestérol chez les adultes présentant une hypercholestérolémie familiale homozygote en complément d’autres traitements hypolipémiants (notamment l’aphérèse des LDL) ou lorsque de tels traitements ne sont pas disponibles. Prévention des maladies cardiovasculaires Prévention des événements cardiovasculaires
chez les patients adultes estimés à risque élevé de survenue de premier événement cardiovasculaire (voir rubrique 5.1), en complément de la correction des autres facteurs de risques. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Posologie Avant de commencer un
traitement par LIPITOR, le patient doit suivre un régime alimentaire hypocholestérolémiant standard ce régime sera ensuite continué pendant toute la durée du traitement par LIPITOR. La posologie doit être adaptée individuellement en fonction des taux initiaux de LDLcholestérol, de l’objectif thérapeutique et de la réponse au traitement du patient. La posologie initiale usuelle est de 10 mg une fois par jour. L’adaptation posologique devra être effectuée en respectant un intervalle minimum de 4 semaines. La posologie maximale est de
80 mg une fois par jour. Hypercholestérolémie primaire et hyperlipidémie combinée (mixte) Une dose de 10 mg d’atorvastatine en une seule prise est suffi sante chez la majorité des patients. Un effet thérapeutique est observé après deux semaines de traitement, l’effet
maximum étant atteint après 4 semaines de traitement. L’effet se maintient en cas de traitement prolongé. Hypercholestérolémie familiale hétérozygote Le traitement par LIPITOR doit débuter à une posologie de 10 mg par jour. La dose sera ensuite adaptée individuellement
toutes les quatre semaines jusqu’à 40 mg par jour. Par la suite, la posologie peut être augmentée jusqu’à 80 mg par jour au maximum. Un chélateur des acides biliaires peut être également prescrit en association avec une posologie de 40mg d’atorvastatine par jour. Hypercholestérolémie familiale homozygote Les données disponibles sont limitées (voir rubrique 5.1). Chez les patients présentant une hypercholestérolémie familiale homozygote, la posologie d’atorvastatine varie de 10 à 80 mg par jour (voir rubrique 5.1). Chez ces patients,
l’atorvastatine doit être administrée en complément aux autres traitements hypolipémiants (notamment l’aphérèse du LDL-cholestérol) ou lorsque de tels traitements ne sont pas disponibles. Prévention des maladies cardiovasculaires Dans les études de prévention primaire,
la posologie utilisée était de 10 mg/jour. Une posologie plus élevée peut être nécessaire pour atteindre les objectifs cible du LDL- cholestérol (LDL) fixés par les recommandations en vigueur. Insuffisance rénale Aucune adaptation posologique n’est nécessaire (voir rubrique
4.4). Insuffisance hépatique LIPITOR doit être utilisé avec précaution chez patients présentant une insuffisance hépatique (voir rubriques 4.4 et 5.2). LIPITOR est contre-indiqué chez les patients présentant une affection hépatique évolutive (voir rubrique 4.3). Utilisation chez
le sujet âgé Chez les patients âgés de plus de 70 ans traités aux doses recommandées, l’efficacité et la sécurité d’emploi sont similaires à celles observées dans la population générale. Population pédiatrique Hypercholestérolémie : L’utilisation pédiatrique doit être mise en
oeuvre seulement par des médecins expérimentés dans le traitement de l’hyperlipidémie pédiatrique et les patients doivent être suivis régulièrement pour évaluer les progrès. Pour les patients âgés de 10 ans ou plus, la dose initiale recommandée d’atorvastatine est de 10
mg par jour, et peut être augmentée jusqu’à 20 mg par jour. Cette augmentation de dose doit être effectuée en fonction de la réponse et de la tolérance des patients pédiatriques au traitement. Les données de sécurité des patients pédiatriques traités avec une dose supérieure à 20 mg, soit environ 0,5 mg/kg, sont limitées. L’expérience est limitée chez les enfants âgés de 6 à 10 ans (voir rubrique 5.1). L’atorvastatine n’est pas indiquée dans le traitement de patients âgés de moins de 10 ans. D’autres formes pharmaceutiques/doses peuvent
être plus appropriées pour cette population. Mode d’administration LIPITOR est destiné à la voie orale. La prise d’atorvastatine se fera en 1 prise quotidienne unique quelque soit le moment de la journée, pendant ou en dehors des repas. CONTRE INDICATIONS LIPITOR
est contre-indiqué chez les patients : présentant une hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients de ce médicament; atteints d’une affection hépatique évolutive ou ayant des élévations persistantes et inexpliquées des transaminases sériques supérieure
à trois fois la limite supérieure de la normale ; chez les femmes enceintes, allaitantes ou en âge de procréer et n’utilisant pas de méthodes contraceptives fi ables EFFETS INDESIRABLES: Les études cliniques contrôlées ayant comparé l’effet de l’atorvastatine à un placebo chez 16 066 patients (8755 patients traités par LIPITOR ; 7311 patients recevant un placebo) traités pendant une durée moyenne de 53 semaines, 5,2 % des patients traités par atorvastatine ont arrêté le traitement en raison d’effets indésirables, contre 4,0 % des
patients recevant un placebo. Les effets indésirables présentés ci-après observés avec l’atorvastatine sont issues d’études cliniques et de l’importante expérience acquise depuis la commercialisation du produit. Les fréquences estimées des effets indésirables sont classées
selon la convention suivante : fréquent (_ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (_ 1/1000, < 1/100) ; rare (_ 1/10.000, < 1/1 000) ; très rare (_ 1/10.000). Infections et infestations Fréquent : nasopharyngite. Affections hématologiques et du système lymphatique Rare : thrombocytopénie. Affections du système immunitaire Fréquent : réactions allergiques. Très rare : anaphylaxie. Troubles du métabolisme et de la nutrition Fréquent : hyperglycémie Peu fréquent : hypoglycémie, prise de poids, anorexie. Affections psychiatriques Peu fréquent : cauchemars, insomnie. Affections du système nerveux Fréquent: céphalées. Peu fréquent: vertiges, paresthésies, hypoesthésie, dysgueusie, amnésie. Rare : neuropathie périphérique. Affections oculaires Peu fréquent : vision floue. Rare : troubles visuels. Affections de l’oreille et
du labyrinthe Peu fréquent : acouphènes. Très rare : perte d’audition. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales Fréquent : douleur pharyngolaryngée, épistaxis. Affections gastro-intestinales Fréquent : constipation, flatulences, dyspepsie, nausées, diarrhée. Peu
fréquent : vomissements, douleurs abdominales hautes et basses, éructation, pancréatite. Affections hépatobiliaires Peu fréquent : hépatite. Rare : cholestase. Très rare : insuffisance hépatique. Affections de la peau et du tissu sous-cutané Peu fréquent : urticaire, éruption
cutanée, prurit, alopécie. Rare : oedème angioneurotique, dermatose bulleuse dont érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell. Affections musculo- squelettiques et du tissu conjonctif Fréquent : myalgies, arthralgies, douleur des extrémités,
spasmes musculaires, gonflement des articulations, douleur dorsale. Peu fréquent : douleur cervicale, fatigue musculaire. Rare : myopathie, myosite, rhabdomyolyse, tendinopathie, parfois compliquée d’une rupture. Fréquence indéterminée : myopathie nécrosante à médiation immunitaire. Affections des organes de reproduction et du sein Très rare : gynécomastie. Troubles généraux et anomalies au site d’administration Peu fréquent : malaise, asthénie, douleur thoracique, oedème périphérique, fatigue, pyrexie. Investigations Fréquent :
anomalies des tests de la fonction hépatique, augmentation du taux sanguin de la créatine phosphokinase. Peu fréquent : leucocyturie. Comme avec les autres inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase, des augmentations du taux sérique des transaminases ont été rapportées
chez des patients recevant LIPITOR. Ces modifications ont été habituellement légères et transitoires et n’ont pas nécessité d’interruption du traitement. Des augmentations cliniquement significatives (> 3 fois la limite supérieure de la normale) du taux des transaminases
sériques ont été observées chez 0,8 % des patients traités par LIPITOR. Ces augmentations étaient dose-dépendantes et réversibles chez tous les patients. Une augmentation du taux sérique de la créatine phosphokinase (CPK) de plus de trois fois la limite supérieure de
la normale a été observée chez 2,5 % des patients sous LIPITOR, proportion similaire à celle observée avec les autres inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase au cours d’études cliniques. Des taux sériques supérieurs à dix fois la limite supérieure de la normale ont été constatés chez 0,4 % des patients traités par LIPITOR (voir rubrique 4.4). Population pédiatrique La base de données cliniques de pharmacovigilance comprend des données de sécurité pour 249 patients pédiatriques ayant reçu de l’atorvastatine, parmi lesquels 7 patients étaient
âgés de moins de 6 ans, 14 patients étaient dans une tranche d’âge de 6 à 9 ans, et 228 patients étaient dans une tranche d’âge de 10 à 17 ans. Affections du système nerveux Fréquent : Céphalées Affections gastro-intestinales Fréquent : Douleur abdominale Investigations
Fréquent : Augmentation de l’alanine aminotransférase, augmentation de la créatine phosphokinase sanguine Sur la base des données disponibles, la fréquence, le type et la sévérité des réactions indésirables chez l’enfant sont attendus identiques à ceux chez l’adulte.
L’expérience concernant la sécurité à long terme dans la population pédiatrique est actuellement limitée. Les événements indésirables suivants ont été rapportés avec certaines statines : Troubles sexuels. Dépression. Cas exceptionnels de pneumopathie interstitielle,
particulièrement au cours d’un traitement à long terme. Diabète sucré : La fréquence dépendra de la présence ou l’absence de facteurs de risque ( diabète à jeun _ 5,6 mmol/l , IMC>30kg/m², triglycérides élevées, antécédents d’hypertension). TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE PFIZER S.A., Boulevard de la Plaine 17, 1050 Bruxelles, Belgique. NUMEROS D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: LIPITOR 10 mg comprimés pelliculés (en plaquettes): BE184082 / LIPITOR 10 mg comprimés pelliculés
(en flacons): BE307727 / LIPITOR 20 mg comprimés pelliculés (en plaquettes): BE184073 / LIPITOR 20 mg comprimés pelliculés (en flacons): BE307736 / LIPITOR 40 mg comprimés pelliculés (en plaquettes): BE184064 / LIPITOR 40 mg comprimés pelliculés (en flacons):
BE307745 / LIPITOR 80 mg comprimés pelliculés (en plaquettes): BE232933 / LIPITOR 80 mg comprimés pelliculés (en flacons): BE307754 DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION LIPITOR : Date de première autorisation :
LIPITOR 10 mg, LIPITOR 20 mg et LIPITOR 40 mg : 23/06/1997. LIPITOR 80 mg : 11/03/2002. Date de renouvellement de l’autorisation: 21/01/2008. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE 01/2014 DELIVRANCE Sur prescription médicale.
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éléments : Lactose monohydraté, amidon de maïs, povidone K30, stéarate de magnésium (Ph.Eur) (origine végétale), alcool polyvinylique, dioxyde de titane (E171), macrogol
3350, talc, hydroxyde d’oxyde de fer (III) X H2O, jaune de quinoléine, sel d’aluminium. Indication : Contraception hormonale. Contre-indications : Thromboses artérielles
ou veineuses actuelles ou antérieures, par exemple thrombose des veines profondes, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, signes
SUpOLPLQDLUHVGHWKURPERVHWKURPERSKOpELWHRXV\PSW{PHG¶HPEROLHSDUH[HPSOHXQDFFLGHQWLVFKpPLTXHWUDQVLWRLUHDQJLQHGHSRLWULQHRSpUDWLRQVSODQL¿pHVDXPRLQV
TXDWUHVHPDLQHVDYDQWHWDXFRXUVGHODSpULRGHG¶LPPRELOLVDWLRQSDUH[HPSOHDSUqVXQDFFLGHQWSDUH[HPSOHSOkWUHDSUqVXQDFFLGHQWGLDEqWHVXFUpDYHFPRGL¿FDWLRQ
YDVFXODLUHGLDEqWHVXFUpGpVpTXLOLEUpK\SHUWHQVLRQGLI¿FLOHjPDvWULVHURXDXJPHQWDWLRQVLJQL¿FDWLYHGHODWHQVLRQDUWpULHOOHYDOHXUVFRQWLQXHVDXGHVVXVGHPP+J
hépatite, jaunisse, troubles de la fonction hépatique (tant que les valeurs ne seront pas normalisées), prurit généralisé et cholestase pendant la grossesse ou en particulier
un traitement précédent par œstrogènes. Syndrome de Dubin-Johnson, syndrome de Rotor, troubles de la sécrétion biliaire, tumeurs du foie précédentes ou actuelles, graves
douleurs abdominales, hypertrophie du foie ou symptômes d’hémorragie intra-abdominale, apparition ou réapparition de porphyrie (sous ses trois formes, en particulier la
porphyrie acquise), tumeurs malignes d’origine hormonale actuelles ou précédentes, par exemple le cancer du sein ou des ovaires, graves troubles du métabolisme lipidique,
SDQFUpDWLWHDFWXHOOHRXSUpFpGHQWHVLHOOHHVWDVVRFLpHjXQHK\SHUWULJO\FpULGpPLHVpYqUHDSSDULWLRQGHPLJUDLQHVRXDXJPHQWDWLRQGHODIUpTXHQFHGHIRUWVPDX[GHWrWH
inhabituels, migraine avec antécédents de symptômes neurologiques focaux (qu’on appelle migraines accompagnées), perte de sensibilité aiguë, comme perte de la vue ou
Gp¿FLHQFHDXGLWLYHWURXEOHVPRWHXUVHQSDUWLFXOLHUSDUpVLHDXJPHQWDWLRQGHVFULVHVG¶pSLOHSVLHGpSUHVVLRQVpYqUHRWRVSRQJLRVHDYHFGpWpULRUDWLRQORUVGHSUpFpGHQWHV
JURVVHVVHVDPpQRUUKpHLQH[SOLTXpHK\SHUSODVLHGHO¶HQGRPqWUHVDLJQHPHQWVJpQLWDX[LQH[SOLTXpVK\SHUVHQVLELOLWpjO¶DFpWDWHGHFKORUPDGLQRQHjO¶pWK\Q\OHVWUDGLRORXj
l’un des autres ingrédients. Un ou plusieurs facteurs de risque de thrombose veineuse ou artérielle peuvent également constituer des contre-indications. Effets secondaires :
/DSOXSDUWGHVHIIHWVVHFRQGDLUHVIUpTXHQWV!FRQFHUQHQWGHVVDLJQHPHQWVLQWHUPpGLDLUHVGHVPDX[GHWrWHHWGHVGRXOHXUVWKRUDFLTXHV/HVHIIHWVVXLYDQWVSHXYHQW
pJDOHPHQWrWUHREVHUYpV7URXEOHVSV\FKLDWULTXHV)UpTXHQWV+XPHXUGpSUHVVLYHLUULWDELOLWpQHUYRVLWp7URXEOHVGXV\VWqPHQHUYHX[)UpTXHQWV9HUWLJHVPLJUDLQHHWRX
GpWpULRUDWLRQ7URXEOHVRFXODLUHV)UpTXHQWV7URXEOHVYLVXHOV5DUHV&RQMRQFWLYLWHJrQHORUVGXSRUWGHOHQWLOOHVGHFRQWDFW7URXEOHVGHO¶RUHLOOHHWGXODE\ULQWKH5DUHV
surdité subite, acouphènes. Troubles vasculaires : Rares : Hypertension, hypotension, collapsus circulatoire, varices. Troubles gastro-intestinaux : Très fréquents : Nausées.
)UpTXHQWV9RPLVVHPHQWV3HXIUpTXHQWV'RXOHXUVDEGRPLQDOHVEDOORQQHPHQWVGLDUUKpH$IIHFWLRQGHODSHDXHWGXWLVVXVRXVFXWDQp)UpTXHQWV$FQp3HXIUpTXHQWV
Troubles de la pigmentation, chloasma, alopécie, sécheresse de la peau. Rares : Urticaire, réactions allergiques cutanées, eczéma, érythème, prurit, aggravation de psoriasis,
hirsutisme. Très rares : Erythème noueux. Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif : Peu fréquents : Maux de dos et douleurs musculaires. Troubles du système
UHSURGXFWLIHWGHVVHLQV7UqVIUpTXHQWV3HUWHVYDJLQDOHVG\VPpQRUUKpHDPpQRUUKpH)UpTXHQWV'RXOHXUVDEGRPLQDOHVEDVVHV3HXIUpTXHQWV*DODFWRUUKpH¿EURDGpQRPH
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ODWHQVLRQDUWpULHOOH3HXIUpTXHQWV0RGL¿FDWLRQGHVJUDLVVHVGDQVOHVDQJ\FRPSULVO¶K\SHUWULJO\FpULGpPLH(QRXWUHHQFDVG¶DEVRUSWLRQFRQMRLQWHGHSOXVLHXUVFRQWUDFHSWLIV
RUDX[OHVHIIHWVVHFRQGDLUHVVXLYDQWVRQWpWpVLJQDOpV/DSULVHGHFRQWUDFHSWLIVRUDX[FRPELQpVHVWDVVRFLpHjXQULVTXHDFFUXGHWKURPERHPEROLHYHLQHXVHHWDUWpULHOOHSDU
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au cours du traitement par œstrogènes est controversée. Dans de rares cas ont été observées des tumeurs bénignes - et encore plus rarement des tumeurs malignes - du foie
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Jan. 2014
GESTION 77
Le contentieux fiscal
au Luxembourg
Comme nous l’avons vu dans nos
précédentes éditions (Semper
du mois de septembre), la majorité des professions médicales
luxembourgeoises ne sont pas
concernées par la TVA. Notre
propos se limitera donc ici à
étudier les différentes voies de
recours qui s’offrent au contribuable qui aurait un différend
avec l’administration fiscale en
matière d’impôts directs (impôts
sur le revenu notamment).
L
es actes posés par l’administration
des contributions (bulletins d’imposition, etc…) peuvent faire l’objet
d’un recours qui s’articule chronologiquement en 4 étapes:
1. la demande de modification
2. la réclamation préalable
3. le recours devant le tribunal Administratif
4. la saisie de la Cour Administrative.
Le respect des formalités de procédure
est essentiel car les différents intervenants amenés à rendre des décisions
(directeur de l’administration des contributions et juges) examineront la forme
du contentieux avant même de statuer
sur le fond des questions posées.
Demande de modification
Tout commence, en général, à la réception du bulletin qui comporte un
redressement fiscal, par un contact
oral ou écrit avec le préposé du bureau d’imposition. Il était en effet de
coutume au Luxembourg de faire précéder la phase contentieuse par des
pourparlers qui, sans être obligatoires,
étaient dans la pratique de l’administration (ceci s’expliquant par le fait que
la loi oblige l’administration à instruire
les déclarations du contribuable tant à
charge qu’à décharge). Cette phase de
pourparlers suffisait souvent à dégager
un compromis entre l’administration et
le contribuable. Depuis quelques années, on constate cependant une évolution de cette pratique dans un sens
beaucoup plus restrictif puisque les bureaux d’imposition ont de plus en plus
tendance à ne plus vouloir modifier les
dossiers à leur propre niveau mais au
contraire à inciter les contribuables à
transmettre le dossier à la division du
contentieux moyennant l’introduction
d’une réclamation. Il faut également
noter que le délai de réclamation (voir
encadré page suivante) n’est pas interrompu par ces négociations.
Si aucun terrain d’entente ne peut être
trouvé avec le bureau d’imposition, le
contribuable ne peut pas saisir directement le tribunal administratif mais doit,
sous peine de nullité de la procédure,
déposer au préalable une réclamation
auprès du directeur de l’administration.
Réclamation préalable
Cette réclamation requiert le respect
de conditions de délai, de forme et de
fond. En premier lieu, la réclamation
doit être introduite devant le directeur
de l’administration des contributions
directes dans un délai de 3 mois à
compter de la notification de l’acte
contesté (voir notre encadré).
Cette réclamation doit respecter des
conditions de forme: il doit s’agir d’un
écrit qui indique l’acte contesté, les
parties en cause et doit contenir l’exposé des faits, des moyens invoqués
et l’objet de la demande.
Sur le fond, le contribuable ou son représentant (avocat, expert-comptable
disposant d’une procuration) ne peut
réclamer que s’il a un «intérêt à agir».
Concrètement, le contribuable ne peut
réclamer que s’il pense devoir payer
moins d’impôt que le montant réclamé.
La réclamation est en principe étudiée
par la division contentieux de l’administration dans un délai maximum de
6 mois. Le directeur de l’administration
n’est cependant pas obligé de répondre
et certaines réclamations restent tout
simplement sans réponse de sa part.
En cas de réponse négative, le contribuable peut exercer un recours en réformation devant le Tribunal Administratif
dans un délai maximum de 3 mois.
En cas d’absence de réponse du
directeur dans le délai de 6 mois, le
recours devant le tribunal administratif est possible, et il n’y a pas de délai
à respecter dans ce cas.
Semper Luxembourg - novembre 2014
GESTION
Le tribunal administratif
Le contribuable peut saisir le tribunal
administratif1 personnellement ou se
faire représenter par un avocat ou son
expert-comptable à condition, comme
nous l’avons vu, d’avoir auparavant
introduit une réclamation devant le
directeur des contributions.
La procédure devant le tribunal administratif est généralement rapide (elle
permet dans la plupart des cas d’obtenir une décision en moins d’un an). Elle
se déroule essentiellement de manière
écrite, moyennant le jeu d’un échange de mémoires écrits dans lesquels
l’administration fiscale d’une part
et les représentants du contribuable
d’autre part font chacun valoir leurs
arguments, avant une plaidoirie finale
qui, cette fois, est orale. Le jugement
rendu par le tribunal administratif est
lui-même susceptible d’appel.
La Cour Administrative
Aussi bien l’administration fiscale que
le contribuable, par l’intermédiaire
d’un avocat à la cour, ont la possibilité
Rubrique sous la direction de Denis Colin, expert-comptable, Fiduciaire LPG.
de saisir la cour administrative pour
faire appel du jugement rendu par le
tribunal administratif.
L’appel doit être introduit auprès de la
cour administrative dans les 40 jours
de la notification du jugement du tribunal administratif. La cour administrative statue alors en dernier ressort.
Le paiement de l’impôt
L’introduction d’une réclamation ne
dispense pas du paiement de l’impôt
dans les délais impartis par l’administration.
Cependant, un sursis à exécution peut
être demandé au préposé du bureau
d’imposition. En cas de réponse négative de sa part, un recours hiérarchique formel peut être introduit devant
le directeur des contributions. n
Pour illustrer les différents délais de
recours prenons l’exemple d’un médecin qui reçoit son bulletin d’imposition le 15 janvier 2014. Ce bulletin
comporte un redressement. Dans un
premier temps, il prend contact avec
le bureau d’imposition pour faire va-
La preuve du respect du délai de 3 mois
Un règlement grand-ducal2 permet à l’administration des contributions
directes d’envoyer les bulletins d’imposition par simple pli postal. Les bulletins ainsi postés sont présumés parvenir au contribuable dans les 3 jours
suivant la date de leur émission (concrètement, les bulletins sont imprimés et envoyés par le service informatique de l’état). Passés ces 3 jours, le
délai de réclamation de 3 mois pour introduire une réclamation devant le
directeur de l’administration commence à courir.
Mais que se passe-t-il si le bulletin a été oublié par l’administration ou
égaré par la poste et qu’il n’est pas arrivé dans le temps imparti à son
destinataire (et donc si le délai de 3 mois pour introduire une réclamation
n’est pas respecté) ?
Le problème a été soulevé à plusieurs reprises devant les tribunaux luxembourgeois. Par un jugement de 20113, le tribunal administratif avait
d’abord donné raison au contribuable en considérant que la charge de
la preuve de l’envoi incombait à l’administration fiscale mais que l’administration n’avait pas été en mesure de fournir cette preuve. Les décisions
suivantes ont cependant cette fois donné tort aux contribuables en considérant que la date de l’envoi était inscrite (de manière codée cependant)
sur l’enveloppe et qu’il y avait lieu pour le plaignant de fournir l’enveloppe en tant qu’élément de preuve pour faire valoir l’arrivée tardive du
document… D’où tout l’intérêt de conserver les enveloppes.
78
loir ses arguments. Mais sa démarche
reste sans effet. Le 15 février 2014,
le médecin introduit une réclamation
devant le directeur des contributions
pour contester l’imposition.
Celui-ci dispose alors d’un délai de 6
mois pour répondre.
Première hypothèse: le directeur de
l’administration répond le 1 avril 2014
en donnant tort au médecin. Ce dernier a alors un délai de 3 mois à compter de la réponse du directeur pour
saisir le tribunal administratif.
Seconde hypothèse: le directeur de
l’administration ne répond pas au médecin. Ce dernier a alors la possibilité
de saisir le Tribunal Administratif à tout
moment à compter du 15 août 2014.
Bon à savoir: sans contester la légalité
du bulletin d’imposition, un contribuable qui considère que la perception de
l’impôt est incompatible avec l’équité
(imposition injuste en elle-même ou
incapacité de payer en raison de circonstances particulières) peut en demander la remise gracieuse. Les règles
de procédure sont les mêmes que celles décrites ci-dessus pour le recours
contentieux. n
1 Loi du 7 novembre 1996 portant organisation
des juridictions de l’ordre administratif.
2 Règlement grand-ducal du 24/10/1978.
3 Tribunal administratif du 14/12/2011, numéro
27385 du rôle.
4 Cour administrative du 03/05/2012, numéro
29711C du rôle et tribunal administratif du
24/03/2014, numéro 32146 du rôle.
Denis Colin est expert-comptable.
Il dirige la Fiduciaire LPG.
EVASION 79
décorations pour le sapin et de produits festifs. On y trouve des spécialités d’ici, mais également de l’artisanat
russe, polonais, québécois et amérindien ! Sans oublier pain d’épices et
autres gourmandises, à emporter ou
à déguster sur place avec un bon vin
chaud… Grand-Place, au milieu d’un
somptueux décor dominé par un sapin
géant de 18 mètres, la grande roue et
ses 36 nacelles invitent à découvrir un
superbe panorama sur la ville. Ouvert
du 19/11 au 30/12/14, de 11h à 20h et
en nocturne les vendredis et samedis
jusque 21h.
Intimiste à Nancy
Bientôt Noël !
Tandis qu’Amiens s’offre l’un des plus grands marchés de Noël
de France, que Lille s’ouvre à l’artisanat russe, polonais, amérindien, que Nancy met en valeur les artisans du cru, Reims et
Bordeaux gâtent les familles avec leurs animations ludiques et
Marseille entretient son folklore lors de la Foire aux santons.
Six marchés français travaillent à la redécouverte des traditions de Noël – d’ores et déjà joyeuses fêtes.
Evy Werber
En Famille à Reims
Pas moins de 135 chalets proposent
une multitude de produits gastronomiques, artisanaux ou festifs. De
nombreuses animations ont été pensées pour les plus petits: un spectacle
d’automates gratuit et interactif, un
parcours accrobranches, une crèche et
une étable avec des animaux, une expo
de jouets, des groupes de jazz tous les
samedis et dimanches après-midi, un
véritable «royaume des enfants» rehaussé par la présence du Père Noël.
Ouvert du 21/11 au 28/12/14, tous les
jours de 10h30 à 19h30 et les lundis
de 14h à 19h30. Nocturnes les samedis
jusqu’à 21h.
autour du plus grand marché de Noël
du nord de la France. Place Gambetta,
au cœur de l’espace piétonnier du
centre-ville, ils seront 135 exposants
venus de France et d’ailleurs à livrer
aux visiteurs artisanat, décoration et
produits gourmands. Outre les animations, concerts et spectacles, on pourra également admirer la Cathédrale
Notre-Dame d’Amiens, l’un des plus
beaux exemples d’art sacré gothique,
lors d’un magnifique spectacle de
son et lumière qui redonnera vie aux
couleurs médiévales de l’édifice. Tout
bonnement incontournable. Ouvert
du 21/11 au 28/12/14, du mardi au
dimanche de 10h30 à 19h30 et les
lundis de 14h à 19h30.
Gigantisme à Amiens
Artisanat à Lille
Pour la 16e année consécutive, Amiens
s’illumine durant plus de 5 semaines
Place Rihour, plus de 80 chalets regorgent d’idées cadeaux, de santons, de
Le petit marché de Nancy est parfait
pour profiter de l’atmosphère des fêtes
de fin d’année typique des villes de l’Est
de la France. Les 50 chalets de bois disposés entre la gare et le quartier commerçant Saint-Sébastien accueillent
notamment des artisans de bouche et
d’art, parmi lesquels de nombreux artisans locaux et de spécialités lorraines.
Ouvert du 28/11 au 27/12/14 tous les
jours de 10h à 19h.
Animé à Bordeaux
Composé de plus d’une centaine de
stands, le marché de Noël de Bordeaux
prend place dans les Allées de Tourny.
Chaque année, il se distingue par un
nombre impressionnant d’animations
festives, depuis les ateliers créatifs
pour les petits jusqu’aux concerts, en
passant par les spectacles ou les balades en poney. Ouvert du 26/11 au
31/12/14.
Folklorique à Marseille
Rassemblant certaines des plus anciennes familles de santonniers, la
Foire aux santons permet à l’amateur
de se procurer toutes les variétés de
santons, des plus rares aux plus originaux. Son inauguration s’effectue
au son des tambourins et en présence
de groupes folkloriques à l’issue de la
messe des santonniers, célébrée en…
provençal. La Foire aux santons du
30/11 au 31/12/14.
Semper Luxembourg - novembre 2014
EVASION
Aux Saintes Maries
de la Mer
Avec son petit peuple de santons colorés et ses décors authentiques, la crèche provençale est une tradition toujours bien
vivante! On s’en réjouit d’autant que parmi les myriades de
mises en scène proposées, certaines valent particulièrement
le détour, comme la plus grande crèche du monde à Grignan
ou celle d’Avignon avec ses détails soignés.
Evy Werber
L
a crèche authentique est une
représentation idéale du village
provençal, où chaque personnage a
réellement sa place. Son décor est une
projection en deux parties de la vie
communautaire avec d’une part, ses
divers métiers, ses maisons, son puits,
son four, son moulin, ses paysages de
pins et d’oliviers et d’autre part, une
étable avec l’enfant Jésus.
La réalisation de la crèche est d’ailleurs
un moment particulièrement important de la vie familiale en Provence: on
y dispose tous ensemble les santons
ou «petits saints», souvent transmis
de père en fils. Le vrai santon étant
une petite figurine d’argile créée artisanalement à la main, qui ne représente pas seulement les figures religieuses
de la nativité mais toute la vie foisonnante du village provençal.
Pour préparer la crèche provençale,
les foires aux santons accueillent les
visiteurs dès la mi-novembre, de Marseille à Arles en passant par Avignon
ou Toulon. Grâce à cette tradition préservée, la Provence présente de très
80
belles crèches pour Noël. Décors et
mises en scène rivalisent d’imagination et exigent le travail patient et attentif d’artisans et de bénévoles. Voici
quelques incontournables de la route
des crèches:
La plus grande crèche
du monde à Grignan
Chaque année, le Village Provençal
Miniature de Grignan présente une
crèche de 1.116 m², homologuée par
le livre Guinness des Records. Dans un
décor truffé de détails, d’effets sonores et de figurines animées, on peut y
voir 80 maisons de 1m de haut et plus
de 1.000 santons de 30 cm, habillés
avec soin. Le village invite également
à découvrir une expo de plus de 200
crèches qui met, cette année, l’accent
sur l’Italie, là où en 1223 dans le village de Greccio, Saint François d’Assise mit en scène la première crèche
vivante, origine de la tradition…
De novembre 2014 à février 2015.
www.village-miniature.fr
Trompe-l’œil à Avignon
La crèche monumentale d’Avignon
prend place au rez-de-chaussée de
l’hôtel de ville. Dans un paysage de
massifs rocheux, garrigues, vignes,
champs de lavande ou d’oliviers, villages perchés, rivières et torrents, sont
disposés plus de 600 santons et accessoires créés pour l’occasion. Au moyen
de pièces de tailles différentes, les
artisans reproduisent de subtils trompe-l’œil et perspectives.
De novembre 2014 à janvier 2015.
S e loger
Dans un cadre luxueux à proximité
des crèches, La Bastide de Marie à
Ménerbes nous plonge dans les traditions du Noël provençal: décoration délicate et souper authentique
avec les fameux treize desserts de
Noël, une accumulation de douceurs (fougasse, quatre mendiants,
pommes, poires, melon vert, nougat, confiseries, dattes, calissons,
vin cuit...) pour fêter le jour de la
Nativité dans l’opulence !
www.labastidedemarie.com
© La Bastide de Marie/D. André
Sur la route des crèches
et des santons de Provence
Capitale de la Camargue, les Saintes
Marie de la Mer sont un haut lieu de
la culture provençale et chrétienne.
Installée dans le Palais des Congrès,
la crèche de la ville est l’une des plus
belles de France et s’étend sur plus de
50 m². Ses décors et santons sont issus
de la collection privée de l’Arlésienne
Arlette Bertello. Du 30 novembre 2014
au 8 février 2015.
CONcOURS 81
La rencontre des vivants et des morts
Le Père-Lachaise. Ce nom, à lui seul, suffit à évoquer un lieu dont
il est parfaitement inutile de préciser la nature. Chaque année,
le plus grand espace vert parisien accueille trois millions et demi
de visiteurs venus des quatre coins du monde célébrer le souvenir
d’êtres chers et rendre un hommage posthume aux personnalités
qui y reposent, Chopin, Wilde, Piaf, Morrison…
L
a magie du Père-Lachaise se trouve
à l’ombre de ses allées ô combien
arborées - 5.300 arbres, dont plusieurs
centenaires - et dans ses profondeurs
qui pourraient dire l’histoire plurisé-
Avan t a g e s
Gagnez
> Des beaux livres
Le Père-Lachaise, Jardin
des ombres… de Nathalie
Rheims.
> Des livres Le Palais des
Ombres, de Maxence
Fermine.
Merci aux éditions Michel Lafon.
Pour participer, envoyer un email à
[email protected]
(Seuls les gagnants, tirés au sort,
seront personnellement avertis.)
P
aris, dans les années 1960. Nathan
apprend le décès soudain de son
père avec lequel il était brouillé depuis
plus de vingt ans. Cet ex-romancier à
succès au caractère ombrageux lègue
culaire de cette colline de Charonne,
laquelle connut son heure de gloire au
XVIIe siècle. En pleine Fronde, le jeune
roi Louis XIV vint en effet y trouver refuge, puis y installa son ami et confesseur, le père jésuite François d’Aix de
La Chaise, qui donnerait son nom à
l’endroit. Un siècle plus tard, la fermeture du cimetière intramuros des Innocents, devenu insalubre, obligea la
Ville de Paris à ouvrir des nécropoles à
l’extérieur de la capitale. À cette fin,
elle acquit cette propriété de l’est pa-
risien laissée à l’abandon et, au printemps 1804, le cimetière, conçu par
Brongniart, fut inauguré avec l’inhumation d’une petite fille de cinq ans,
Adélaïde Paillard de Villeneuve.
Notre avis: c’est en suivant les traces
de cette enfant que Nathalie Rheims
nous ouvre les portes d’un endroit
unique au monde. Elle nous en livre
les secrets, nous en dévoile les mystères, dans une promenade où le temps
se dilue pour permettre la rencontre
des vivants et des morts. n
Les lourds secrets de l’Occupation
Avec Le Palais des Ombres, l’écrivain français Maxence Fermine
livre un roman qui regorge de faux-semblants. Autant de pièges
que Nathan, son héros, devra déjouer pour découvrir sa véritable
identité. Une quête peuplée d’ombres qui révélera de lourds
secrets familiaux liés aux heures sombres de l’Occupation.
à son fils Le Palais des Ombres, une
demeure à la sinistre réputation dont
tous les propriétaires sont morts dans
d’étranges circonstances, ainsi qu’un
contrat avec un éditeur sulfureux qui
contraint Nathan à livrer un manuscrit
dont il n’a jamais entendu parler…
Commence alors pour le jeune homme à la vie jusqu’ici plutôt terne une
quête incroyable et inquiétante, pour
retrouver ce manuscrit qui suscite,
semble-t-il, bien des convoitises.
Notre avis: Maxence Fermine, auteur
du best-seller Neige, construit une
œuvre singulière où la poésie se mêle
à la fiction. Après une incursion remarquée dans la littérature jeunesse avec
la trilogie de La Petite Marchande de
rêves, il revient avec un roman ambitieux, Le Palais des Ombres. n
Semper Luxembourg - novembre 2014
CONCOURS
Survival Movie
Deux jours, une nuit, le 7 e opus consécutif des frères Dardenne
sélectionné en compétition au Festival de Cannes, s’impose
comme un film puissant, un film-vérité, qui dresse un constat
implacable du monde du travail.
Evy Werber
S
andra, modeste employée d’une
entreprise de panneaux solaires,
arrive au terme d’un long arrêt de
maladie pour dépression. Son patron,
qui a réorganisé l’usine en distribuant
le travail de Sandra aux autres employés, soumet ceux-ci à un dilemme:
ils devront choisir entre conserver leur
prime de 1000 euros ou permettre
le maintien de l’emploi de Sandra en
perdant la prime. Sandra a deux jours
et une nuit pour aller convaincre une
majorité de ses seize collègues de voter en sa faveur…
Notre avis: les Belges Jean-Pierre et
Luc Dardenne dressent un éventail
subtil des comportements humains,
transcendé par une Marion Cotillard
vibrante d’émotions. Le fastidieux et
répétitif porte à porte, frappée de doutes, de honte misérabiliste et de désespoir, entretient un suspense habile qui
confère au récit des allures de thriller
social. Au bout du tunnel, l’espoir
débusqué, celui d’avoir réveillé chez
certains le sens de la solidarité, enfoui
sous l’égoïsme matérialiste. Coup de
cœur pour ce film qui représentera
la Belgique à l’Oscar du meilleur film
étranger en février 2015. n
Peut-on rire de tout ? Oui !
En dépassant le cap des 11 millions d’entrées dans l’Hexagone,
Qu’est-ce qu’on a fait au Bon Dieu ? se place dans le top 20 des
plus gros succès de l’histoire du cinéma français. A juste titre,
tant cette comédie populaire qui se joue de tous les poncifs et
préjugés raciaux est tout bonnement hilarante.
C
laude et Marie sont issus de la
grande bourgeoisie catholique
provinciale. A leur grand dam, leur
première fille a épousé un musulman,
leur seconde un juif et leur troisième
un chinois. Leurs espoirs de voir enfin l’une d’elles se marier à l’église se
cristallisent donc sur la cadette, qui,
alléluia, vient de rencontrer un bon
catholique...
Notre avis: Casting irréprochable (redoutables Clavier et Lauby en parents
bigots face à une excellente distribution de jeunes acteurs), comique de
situation, ping-pong verbal, répliques
cultes, autodérision assumée, cette
comédie populaire qui s’amuse, à
82
Avan t a g e s
Gagnez
> Des DVD de Deux jours,
une nuit, des frères
Dardenne, avec Marion
Cotillard et Fabrizio
Rongione. Le film qui
représentera la Belgique
aux Oscars 2015.
> Des DVD de Qu’estce qu’on a fait au Bon
Dieu ?, de Philippe de
Chauveron, avec Christian
Clavier et Chantal Lauby.
La comédie de l’année !
Merci à Twin Pics.
Pour participer, envoyer un email
à [email protected]
(Seuls les gagnants, tirés au sort,
seront personnellement avertis.)
l’heure du politiquement correct, à
railler les pires clichés raciaux et l’affrontement des générations, invite à
rire de bon cœur. Profitez-en ! n
Nouveau pour vos patients atteints de diabète de type 2
!
"#$%!&'()$*++
,-#%$./!01!*-2&#3!
452.
67845!9
,-#%$./!:1!*-2&#3!
452.
4;0815!9
Une nouvelle façon de contrôler
l’excès de glucose—éliminez-le
Le premier traitement approuvé en Europe qui élimine
l’excès de glucose et ses calories associées via les reins1,$
TAUX D’ HbA1c
PLUS BAS
Diminution
du poids
associée1,°
ÉLIMINE ENVIRON
70G/GLUCOSE PAR
JOUR*
° Forxiga® n’est pas indiqué pour la perte de poids
°° http://www.cns.lu/prestataires - liste positive
1 : RCP - dernière version
$ : http://www.ema.europa.eu/ MA 12 nov 2012
NS 172904 rev date 05/2014
* Une étude de 12 semaines
ź&HPpGLFDPHQWIDLWO¶REMHWG¶XQHVXUYHLOODQFHVXSSOpPHQWDLUHTXLSHUPHWWUDO¶LGHQWL¿FDWLRQUDSLGHGHQRXYHOOHVLQIRUPDWLRQVUHODWLYHVjODVpFXULWp
/HVSURIHVVLRQQHOVGHODVDQWpGpFODUHQWWRXWHIIHWLQGpVLUDEOHVXVSHFWp9RLUUXEULTXH¶(IIHWVLQGpVLUDEOHV¶SRXUOHVPRGDOLWpVGHGpFODUDWLRQGHVHIIHWVLQGpVLUDEOHV
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ON SORT 85
Une rubrique de Evy Werber
La pause musicale du midi
Plusieurs concerts de midi seront organisés pendant la pause
déjeuner à Luxembourg jusqu’en mars 2015. Voilà une généreuse
initiative et une alternative agréable au menu du jour, d’autant
que pour ne rien gâcher au plaisir, l’entrée est gratuite !
L
es concerts de midi invitent à
écouter de la musique méditative
indienne, des récitals de chambre,
du baroque, des solos piano, des
cuivres et de la musique militaire,
toujours avec des ensembles à géo-
métrie variable. On vous les recommande chaudement: le Duo de
Salzbourg (le 24 novembre à 12h30
à l’Eglise Protestante - à l’aube de la
fête nationale autrichienne du 26, ce
duo interprétera des oeuvres autrichiennes sous le thème de Musikland
Österreich), Festive Brass Music avec
le Luxembourg Brass Ensemble (le 12
décembre, 12h30 à l’Eglise Protestante encore) et le récital de piano Olivier
de Spiegeleir, l’un des pianistes les
plus respectés de la scène belge, au
Conservatoire de la Ville de Luxembourg, le 23 janvier 2015. n
Plus d’infos sur www.lcto.lu,
les rendez-vous sont fixés dans
l’auditorium du Cercle-Cité, à l’Eglise
Protestante, au Centre Culturel et de
Rencontre Abbaye de Neumünster ou
encore au Conservatoire de la Ville de
Luxembourg.
La reine Christine
On n’entend qu’elle sur les ondes: Christine And The Queens.
La sensation frenchy sera à la Rockhal en mars 2015, l’occasion
de découvrir la force de frappe de Chaleur Humaine, premier
album tubesque qui frotte la chanson française à l’électro-pop
soignée, avec talent, audace et justesse.
C
hristine and the Queens, derrière
ce nom de scène au pluriel se
cache étonnamment une artiste solo,
Héloïse Letissier, 26 ans, originaire
de la banlieue nantaise. Quant aux
Queens, ils/elles existent bel et bien.
C’est en effet à la faveur d’une rencontre avec trois musiciens travestis
dans un bar de Londres que la demoiselle, alors doucement en vrille,
se décide à créer Christine, sorte
d’alter égo fictif qui lui donne la foi
d’exister en puisant son inspiration
auprès de ses muses.
La suite rime avec réussite. Car depuis
sa prestation aux Victoires de la musique et la sortie d’un premier album
émaillé de nombreux hits (Christine,
Saint Claude, Paradis perdus une reprise d’une chanson de Christophe sur
laquelle elle greffe le refrain de Heartless de Kanye West – il fallait oser),
la reine Christine a créé un vrai buzz
médiatique. On aime son look androgyne, ses productions décomplexées
qui abolissent les frontières des genres musicaux, ses performances life et
son sens du spectacle où la chanteuse
devient performeuse. Celle qui faisait
hier les premières parties de The Do,
Gaëtan Roussel ou encore Stromae,
tient désormais le haut de l’affiche et
emballe avec un spectacle qui mêle
musiques électroniques racées, vidéo
et chorégraphies de modern-jazz inspirées d’un certain Michael Jackson.
Pensez à acheter votre ticket en prévente ! n
Christine And The Queens sera en
concert à la Rockhal le 19 mars 2015.
www.rockhal.lu
Semper Luxembourg - novembre 2014
AGENDA
N O V E M bre
d é c E M bre
Mercredi 26/11 de 13h à 14h
Mercredi 03/12 de 13h à 14h
Antibiothérapie en pédiatrie
Prise en charge: Fièvre du bébé
de moins de 3 mois aux urgences
Jeudi 4, vendredi 5
et samedi 6/12 de 9h à 18h
Lieu: Kannerklinik
Orateur(s): Dr A. Biver et D I. De La
Fuente
Info: www.chl.lu/agenda
Lieu: Kannerklinik
Orateur(s): Dr Leo Bagze
Info: www.chl.lu/agenda
Congrès Annuel de la Société
Française d’Arthroscopie
Jeudi 27/11 à 19h30
Mercredi 3/12 de 14h à 20h
Conférence scientifique Centre
François Baclesse
Conférences du Centre
Hospitalier du Kirchberg
Lieu: Salle de conférence du Centre François Baclesse (niveau 4), rue
Emile Mayrisch à Esch-sur-Alzette (à
l’intérieur du Centre Hospitalier Emile
Mayrisch CHEM)
Thème(s): Nouveautés en imagerie
thoracique et médiastinale en Oncologie
Orateur(s): Docteur Caroline Caramella – Gustave Roussy
Info: http://www.baclesse.lu/atelier [email protected]
Lieu: Medical Training Center, niveau
-2 du CHK
Thème(s): Cours Macro Photo Dentaire
Orateur(s): Dr René Serfaty, Dr Germain Becker et les assistantes: Susanne Johann et Conny Winandy
Info: Valérie Duguet – q 2468-2030
Jeudi 27/11 et vendredi 28/11
5èmes journées luxembourgeoises
en oncologie radiothérapie
Lieu: Centre François Baclesse, Rue
Emile Mayrisch, 4240 Esch Sur Alzette
Thème(s): Atelier de contourage
pathologie tumorale thoracique
Info: [email protected]
Samedi 29/11 de 8h30 à 12h30
Conférence Alformec
Lieu: à définir
Thème(s): - Orthopédie en médecine
générale - Prise en charge des lom­
balgies chroniques
Info: www.alformec.lu
86
Mercredi 3/12 de 8h15 à 9h15
Réunions Mucoviscidose
& maladies associées
Lieu: Hôpital municipal, salle de staff
U40
Thème(s): Génétique et mucoviscidose
Orateur(s): Dr Dahan
Info: www.chl.lu/agenda
Jeudi 04/12 de 17h à 18h30
Lectures «Infection & Immunity»
Lieu: Amphithéâtre du CHL
Orateur(s): Pr Ralf Bartenschlager
Thème(s): Manipulation of host cell
pathways by the hepatitis C virus
Langue: Anglais
Info: [email protected] www.crp-sante.lu
Lieu: Luxexpo
Thème(s): Réparations méniscales (F.X.
Gunepin, B. Sonnery-Cottet) - Instabilité acromio-claviculaire (J. Barth, F.
Duparc)
Président du congrès: Prof. Romain Seil
Info: www.sofarthro.org
Vendredi 5/12 de 9h à 11h
Workshop «Infection &
Immunity»
Lieu: Mc Clintock Room - Bam 84 Val
Fleuri - Luxembourg
Orateur(s): Pr Ralf Bartenschlager
Thème(s): Manipulation of host cell
pathways by the hepatitis C virus
Langue: Anglais
Info: [email protected] www.crp-sante.lu
Samedi 6/12 de 13h à 16h
Jubiläums-Workshop 10 ans
Médecine du Sport au CHL et 5
ans Laboratoire de Recherche
en Médecine du Sport au CRPSanté (workshop / conférence)
Orateur: à préciser
Langue: Allemand
Lieu: LuxExpo
Contact: [email protected]
Lundi 8/12 de 9h à 18h
The BeNeLux Bioinformatics
Conference (BBC 2014)
(workshop/conference)
Lieu: Novotel-Kirchberg
Orateur(s): Martin Hofmann-Apitius,
AGENDA 87
Samedi 13/12 de 8h30 à 13h30
®
N°63 - NOVEMbre 2014
Jubiläums – Workshop
Adenuric is a trademark of
Teijin Limited, Tokyo, Japan
Andreas Beyer, Nuria Lopez-Bigas et
Matti Nykter
Langue: Anglais
Info: [email protected] www.crp-sante.lu
Mercredi 10/12 de 13h à 14h
Lieu: Centre National Sportif et Culturel d’COQUE
Thème(s): 10 ans Médecine du Sport
au CHL et 5 ans Laboratoire de Recherche en Médecine du Sport au
CRP-Santé
Organisateur: Académie luxembourgeoise de Médecine, de Kinésithérapie
et des Sciences du Sport
Info: [email protected]
Entretien avec l’adolescent
Lundi 15/12 de 8h15 à 9h
Lieu: Kannerklinik
Orateur(s): Dr Armand Biver
Info: www.chl.lu/agenda
Complications pulmonaires
et toxicomanie
Jeudi 11/12 de 17h à 18h15
Lieu: salle de staff de l’unité 40 au 4e
étage de l’Hôpital Municipal
Orateur(s): Dr Wirtz
Info: www.chl.lu/agenda
Lecture Series «Cancer
Research»
Lieu: Amphithéâtre du CHL
Orateur(s): Pr Manel Esteller
Thème(s): Cancer Epigenetics: From
Knowledge to Applications
Langue: Anglais
Info: [email protected] www.crp-sante.lu
FORZATEN/HCT
Rédacteur en chef
Dr Eric Mertens
[email protected]
Secrétaire de rédaction
Françoise Moitroux
[email protected]
Directrice artistique
Nathalie Ruykens
[email protected]
Rédaction web
Céline Buldgen
[email protected]
Photographe Semper
Luc Deflorenne
www.lucphoto.lu
Ont collaboré à ce numéro
Dr C. Biéva, D. Colin, Dr R. Dehesbaye,
Dr H. Kugener, Samuel, E. Werber
Production et impression
Sacha Design s.à.r.l.
[email protected]
Semper Luxembourg est
imprimé sur du papier certifié
issu de la gestion responsable
des forêts.
www.dsb.lu
Under license of
Mercredi 17/12 de 13h à 14h
Drépanocytose
Les articles, photos, dessins et autres illustrations de la
partie rédactionnelle de Semper ne comportent pas de publicité. Les mentions d’entreprises ou de produits figurent
à titre documentaire. Les articles, photos et dessins ainsi
que les opinions et les publicités sont publiés sous la seule
responsabilité des auteurs ou annonceurs. Tous droits de
traduction, d’adaptation et de reproduction, par quelque
procédé que ce soit, sont réservés pour tous pays.
®
Lieu: Kannerklinik
Orateur(s): Dr Isabelle Kieffer
Info: www.chl.lu/agenda
Mercredi 17/12 de 8h15 à 9h15
Jeudi 11/12 de 18h15 à 19h15
Workshop Series «Cancer
Research»
Lieu: Amphithéâtre du CHL
Orateur(s): Pr Manel Esteller
Thème(s): Cancer Epigenetics: From
Knowledge to Applications
Langue: Anglais
Info: [email protected] www.crp-sante.lu
Réunions Mucoviscidose
& maladies associées
Lieu: Hôpital municipal, salle de staff
U40
Thème(s): Cas cliniques
Info: www.chl.lu/agenda
Retrouvez l’agenda
Semper détaillé sur
www.mediquality.lu
DSB Communication s.a.
Société anonyme au capital de 31.000 €
Adm. responsable: Dr Corinne Rosman
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Directeur général
Dr Eric Mertens
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Semper Luxembourg - novembre 2014
Le coup de patte de Samuel
88
DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT: Priligy 30 mg comprimés pelliculés. Priligy 60 mg comprimés pelliculés. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE:
Chaque comprimé pelliculé contient du chlorhydrate de dapoxétine, équivalent à 30 mg ou 60 mg de dapoxétine. Excipient à effet notoire: Lactose. Chaque
comprimé de 30 mg contient 45,88 mg de lactose. Chaque comprimé de 60 mg contient 91,75 mg de lactose. Pour la liste complète des excipients, voir RCP.
FORME PHARMACEUTIQUE: Comprimé pelliculé.Les comprimés pelliculés de 30 mg sont gris-clair, ronds, convexes, d’environ 6,5 mm de diamètre, avec sur une
face la mention « 30 » marquée dans un triangle. Les comprimés pelliculés de 60 mg sont gris, ronds, convexes, d’environ 8 mm de diamètre, avec sur une face
la mention « 60 » marquée dans un triangle. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES: Priligy est indiqué dans le traitement de l’éjaculation précoce (EP) chez les hommes
adultes âgés de 18 à 64 ans. Priligy doit uniquement être prescrit aux patients regroupant tous les critères suivants : - temps de latence d’éjaculation intravaginale
(IELT) inférieur à deux minutes ; et - éjaculation qui, de façon permanente ou récurrente, survient avec une stimulation sexuelle minimale, avant, pendant ou peu
de temps après la pénétration et avant que le patient ne le souhaite ; et - souffrance personnelle importante ou difficultés interpersonnelles comme conséquence
de l’EP ; et - mauvais contrôle de l’éjaculation ; et -des antécédents d’éjaculation précoce dans la majorité des tentatives de rapports sexuels au cours des derniers
6 mois. Priligy doit être administré uniquement comme traitement à la demande avant une activité sexuelle prévue. Priligy ne doit pas être prescrit pour retarder
l’éjaculation chez les hommes qui n’ont pas été diagnostiqués avec une EP. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION: Posologie: Hommes adultes (âgés de 18
à 64 ans). La dose initiale recommandée pour tous les patients est de 30 mg, prise suivant les besoins environ 1 à 3 heures avant l’activité sexuelle. Le traitement
par Priligy ne doit pas être initié à la dose de 60 mg. Priligy n’est pas destiné à une utilisation quotidienne en continu. Priligy doit être pris que lorsqu’une activité
sexuelle est prévue. Priligy ne doit pas être pris plus souvent qu’une fois toutes les 24 heures. Si la réponse individuelle à 30 mg est insuffisante et si le patient n’a
pas subi d’effets indésirables modérés ou graves ou de symptômes précurseurs potentiels évocateurs d’une syncope, la dose pourra être augmentée à une dose
maximale recommandée de 60 mg, prise selon les besoins environ 1 à 3 heures avant l’activité sexuelle. L’incidence et la sévérité des évènements indésirables
sont plus élevées avec la dose de 60 mg. Si le patient a présenté des réactions orthostatiques à la dose initiale, aucune augmentation de dose à 60 mg ne doit
être réalisée (voir rubrique 4.4 du RCP). Une évaluation minutieuse du bénéfice risque individuel de Priligy doit être effectuée par le médecin après les quatre
premières semaines de traitement (ou au moins après 6 doses de traitement) pour déterminer si la poursuite du traitement par Priligy est appropriée. Les données
relatives à l’efficacité et à la sécurité de Priligy au delà de 24 semaines sont limitées. Le besoin clinique de poursuivre et l’équilibre du bénéfice-risque du
traitement par Priligy doivent être réévalués au moins tous les six mois.Sujets âgés (65 ans et plus): L’efficacité et la sécurité de Priligy n’ont pas été établies chez
les patients âgés de 65 ans et plus (voir rubrique 5.2). Population pédiatrique: Il n’y a pas d’utilisation justifiée de Priligy dans cette population dans l’indication
d’éjaculation précoce. Patients insuffisants rénaux: La prudence est recommandée chez les patients présentant une insuffisance rénale légère ou modérée.
L’utilisation de Priligy n’est pas recommandée chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (voir rubriques 4.4 et 5.2 du RCP). Patients insuffisants
hépatiques: Priligy est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée et sévère (Child Pugh Classe B et C) (voir rubriques 4.3
et 5.2 du RCP). Métaboliseurs lents connus du CYP2D6 ou patients traités par des inhibiteurs puissants du CYP2D6: La prudence est recommandée si la dose est
augmentée à 60 mg chez les patients connus comme ayant un génotype de métaboliseur lent du CYP2D6 ou chez les patients traités en concomitance par des
inhibiteurs puissants du CYP2D6 (voir rubriques 4.4, 4.5 et 5.2 du RCP). Patients traités par des inhibiteurs modérés ou puissants du CYP3A4: L’utilisation
concomitante d’inhibiteurs puissants du CYP3A4 est contre-indiquée. Chez les patients traités en concomitance par des inhibiteurs modérés du CYP3A4, la dose
doit être limitée à 30 mg et la prudence est recommandée (voir rubriques 4.3, 4.4 et 4.5 du RCP). Mode d’administration: Voie orale. Les comprimés doivent être
avalés entiers pour éviter leur goût amer. II est recommandé de prendre les comprimés avec au moins un grand verre d’eau. Priligy peut être pris avec ou sans
nourriture (voir rubrique 5.2 du RCP). Précautions à prendre avant la manipulation ou l’administration du médicament: Avant d’instaurer le traitement, voir rubrique
4.4 du RCP concernant l’hypotension orthostatique. CONTRE-INDICATIONS: Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la
rubrique 6.1 du RCP. Affections cardiaques pathologiques significatives telles que : - Insuffisance cardiaque (NYHA classe II-IV). -Anomalies de la conduction telles
que bloc auriculo-ventriculaire ou dysfonctionnement sinusal. - Cardiopathie ischémique significative, Valvulopathie significative. - Un antécédent de syncope.
Antécédent de manie ou de dépression sévère. Traitement concomitant par des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), ou dans les 14 jours suivant l’arrêt
du traitement par un IMAO. De même, aucun IMAO ne doit être administré dans les 7 jours suivant l’arrêt du traitement par Priligy (voir rubrique 4.5 du RCP).
Traitement concomitant par la thioridazine, ou dans les 14 jours suivant l’arrêt du traitement par la thioridazine. De même, la thioridazine ne doit pas être
administrée dans les 7 jours suivant l’arrêt du traitement par Priligy (voir rubrique 4.5 du RCP). Traitement concomitant par des inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine [inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), antidépresseurs
tricycliques (ATC)] ou par d’autres médicaments/produits à base de plantes ayant des effets sérotoninergiques [par exemple: L-tryptophane, triptans, tramadol,
linézolide, lithium, millepertuis (Hypericum perforatum)] ou dans les 14 jours suivant l’arrêt du traitement par ces médicaments/produits à base de plantes.
De même, ces médicaments/produits à base de plantes ne doivent pas être administrés dans les 7 jours suivant l’arrêt du traitement par Priligy (voir rubrique 4.5
du RCP). Traitement concomitant par des inhibiteurs puissants du CYP3A4 tels que le kétoconazole, l’itraconazole, le ritonavir, le saquinavir, la télithromycine, la
néfazodone, le nelfinavir, l’atazanavir, etc. (voir rubrique 4.5 du RCP). Insuffisance hépatique modérée et sévère. EFFETS INDÉSIRABLES: Résumé du profil de
sécurité: Syncopes et hypotension orthostatique ont été rapportées dans les essais cliniques (voir rubrique 4.4 du RCP). Les effets indésirables suivants ont été
rapportés le plus fréquemment dans les études cliniques de Phase 3 et ont été liés à la dose : nausées (11,0 % et 22,2 % pour le groupe (recevant) de la dapoxétine
à 30 mg et 60 mg administrées à la demande, respectivement), sensations vertigineuses (5,8 % et 10,9 %), céphalées (5,6 % et 8,8 %), diarrhées (3,5 % et 6,9 %),
insomnies (2,1 % et 3,9 %) et fatigue (2,0 % et 4,1 %). Les évènements indésirables les plus fréquents ayant entraîné un arrêt du traitement ont été les nausées
(2,2 % des sujets traités par Priligy) et les sensations vertigineuses (1,2 % des sujets traités par Priligy). Liste des effets indésirables rapportés: La tolérance de
Priligy a été évaluée chez 4 224 sujets souffrant d’éjaculation précoce ayant participé à cinq études cliniques en double aveugle contrôlées versus placebo. Sur
ces 4 224 sujets, 1 616 ont reçu une dose de Priligy 30 mg selon les besoins et 2 608 ont reçu une dose de Priligy 60 mg selon les besoins ou une fois par jour.
Fréquence des effets indésirables: Ils ont été rangés par classe de système d’organe (Classes de systèmes d’organes MedDRA) et fréquence en utilisant les
convenances suivantes: Très fréquent (t1/10); fréquent (t1/100, <1/10); peu fréquent (t1/1.000, <1/100); rare (t1/10.000, <1/1.000). Affections
psychiatriques: Fréquent: Anxiété, agitation, impatience, insomnie, rêves anormaux, diminution de la libido. Peu fréquent: Dépression, humeur dépressive, humeur
euphorique, sautes d’humeur, nervosité, indifférence, apathie, état confusionnel, désorientation, pensées anormales, hypervigilance, troubles du sommeil,
insomnie initiale, insomnie moyenne, cauchemars, bruxisme, perte de la libido, anorgasmie. Affections du système nerveux: Très fréquent: Sensations
vertigineuses, céphalées. Fréquent: Somnolence, troubles de l’attention, tremblements, paresthésie. Peu fréquent: Syncope, syncope vaso-vagale, vertiges
posturaux, akathisie, dysgueusie, hypersomnie, léthargie, sédation, niveau de conscience diminué. Rare: Vertiges d’effort, endormissement soudain. Affections
oculaires: Fréquent: Vision trouble. Peu fréquent: Mydriase (voir rubrique 4.4 du RCP), douleur oculaire, trouble visuel. Affections de l’oreille et du labyrinthe:
Fréquent: Acouphènes. Peu fréquent: Vertiges. Affections cardiaques: Peu fréquent: Arrêt sinusal, bradycardie sinusale, tachycardie. Affections vasculaires:
Fréquent: Flush. Peu fréquent: Hypotension, hypertension systolique, bouffées de chaleur. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales: Fréquent:
Congestion sinusale, bâillements. Affections gastro-intestinales: Très fréquent: Nausées. Fréquent: Diarrhées, vomissements, constipation, douleur abdominale,
douleur abdominale haute, dyspepsie, flatulences, gêne au niveau de l’estomac, distension abdominale, sécheresse buccale. Peu fréquent: Gêne abdominale, gêne
épigastrique. Rare: Besoin urgent de déféquer. Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Fréquent: Hyperhidrose. Peu fréquent : Prurit, sueurs froides.
Affections des organes de reproduction et du sein: Fréquent: Dysfonction érectile. Peu fréquent : Echec de l’éjaculation, trouble orgasmique masculin,
paresthésie génitale masculine. Troubles généraux et anomalies au site d’administration: Fréquent: Fatigue, irritabilité. Peu fréquent: Asthénie, sensation de
chaleur, sensation d’énervement, sensation d’être anormal, sensation d’ivresse. Investigations: Fréquent: Augmentation de la tension artérielle. Peu fréquent:
Augmentation du rythme cardiaque, augmentation de la tension artérielle diastolique, augmentation de la tension artérielle orthostatique. Les effets indésirables
rapportés au cours de l’étude d’extension à long terme de 9 mois en ouvert étaient cohérents avec ceux rapportés dans les études en double aveugle, et aucun
autre effet indésirable n’a été rapporté. Description de certains effets indésirables: La syncope, caractérisée comme une perte de conscience, avec bradycardie
ou arrêt sinusal observés chez les patients portant des moniteurs Holter, a été rapportée dans les essais cliniques et est considérée comme étant liée au
médicament. La majorité des cas est survenue durant les 3 premières heures suivant la prise, après la première dose ou suite aux procédures liées à l’étude
clinique (telles que prélèvements sanguins, manœuvres orthostatiques et mesures de la tension artérielle). Les symptômes précurseurs ont souvent précédé la
syncope (voir rubrique 4.4 du RCP). La survenue d’une syncope et de symptômes précurseurs potentiels semble être dose-dépendante comme l’a démontré une
incidence plus élevée chez les patients traités avec des doses plus élevées que celles recommandées dans les essais cliniques de Phase 3. L’hypotension
orthostatique a été rapportée dans les essais cliniques (voir rubrique 4.4 du RCP). La fréquence des syncopes, caractérisées comme une perte de conscience dans
le programme de développement clinique de Priligy, variait en fonction de la population étudiée et oscillait entre 0,06 % (30 mg) et 0,23 % (60 mg) chez les sujets
recrutés dans les essais cliniques de Phase 3 contrôlés versus placebo, et 0,64 % (toutes doses confondues) dans les études de Phase 1 menées chez des
volontaires sains sans EP. Autres populations particulières: La prudence est recommandée lors d’une augmentation de dose à 60 mg chez des patients prenant de
puissants inhibiteurs du CYP2D6 ou lors d’une augmentation de dose à 60 mg chez des patients avec un génotype CYP2D6 métaboliseur lent (voir rubriques 4.2,
4.4, 4.5 et 5.2 du RCP). Effets du sevrage: L’arrêt brutal d’ISRS administrés à long terme dans le traitement des troubles dépressifs chroniques, a montré qu’il
provoquait les symptômes suivants: dysphorie, irritabilité, agitation, sensations vertigineuses, troubles sensoriels (par exemple, paresthésies telles que des
sensations de choc électrique), anxiété, confusion, céphalée, léthargie, labilité émotionnelle, insomnie et hypomanie. Les résultats d’une étude de sécurité ont
révélé une incidence légèrement supérieure des symptômes de sevrage d’insomnies légères ou modérées et de sensations vertigineuses chez les sujets passant
d’une administration quotidienne pendant 62 jours au placebo. Déclaration des effets indésirables suspectés. La déclaration des effets indésirables suspectés
après administration du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de la
santé déclarent tout effet indésirable suspecté en Belgique via l’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, Division Vigilance, EUROSTATION II,
Place Victor Horta, 40/40, B-1060 Bruxelles, Site internet: www.afmps.be, e-mail: [email protected] et au Luxembourg via la Direction de la
Santé – Division de la Pharmacie et des médicaments, Villa Louvigny – Allée Marconi, L-2120 Luxembourg, Site internet: http://www.ms.public.lu/fr/activites/
pharmacie-medicament/index.html. MODE DE DELIVRANCE: médicament soumis à la prescription médicale. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR
LE MARCHÉ: Menarini Benelux N.V./S.A., Belgicastraat 4, B-1930 Zaventem. NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ: Priligy 30 mg:
BE422387, Priligy 60 mg: BE422396. DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION: Date de première autorisation : 14 juin
2012. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE: 21 janvier 2014. Date d’approbation : 02/2014. Ceci est la version courte du RCP. Les rubriques ne sont pas reprises
dans leur intégralité. Pour avoir plus d’informations, se référer à la version complète du RCP.
PRI-034 /04.04.14
(1) EAU guidelines on ED and PE 2012
Le PREMIER et le SEUL médicament
indiqué dans le traitement
de l’éjaculation précoce(1)
Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire. DENOMINATION DU MEDICAMENT : Xarelto 10 mg comprimés pelliculés ; Xarelto 15 mg comprimé pelliculé ; Xarelto 20 mg comprimé pelliculé. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE :
Chaque comprimé pelliculé contient : Xarelto 10 mg : 10 mg de rivaroxaban et 26,51 mg de lactose (sous forme monohydratée), voir rubrique 4.4 du RCP. Xarelto 15 mg : 15 mg de rivaroxaban et 24,13 mg de lactose (sous forme monohydratée) voir rubrique 4.4
du RCP. Xarelto 20 mg : 20 mg de rivaroxaban et 21,76 mg de lactose (sous forme monohydratée) voir rubrique 4.4 du RCP. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1 du RCP. FORME PHARMACEUTIQUE : comprimé pelliculé (comprimé). Xarelto 10 mg :
comprimé rond, rouge clair, biconvexe (diamètre de 6 mm, rayon de courbure de 9 mm), marqué de la croix BAYER sur une face et sur l’autre face du nombre « 10 » et d’un triangle. Xarelto 15 mg : comprimé rouge, rond, biconvexe (diamètre de 6 mm, rayon de
courbure de 9 mm) marqué de la croix BAYER sur une face et sur l’autre face du nombre « 15 » et d’un triangle. Xarelto 20 mg : comprimé brun-rouge, rond, biconvexe (diamètre de 6 mm, rayon de courbure de 9 mm) marqué de la croix BAYER sur une face et sur
l’autre face du nombre « 20 » et d’un triangle. DONNEES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Xarelto 10 mg : prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes bénéficiant d’une intervention chirurgicale programmée
de la hanche ou du genou (prothèse totale de hanche ou du genou). Xarelto 15 et 20 mg : prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire et présentant un ou
plusieurs facteur(s) de risque, tels que : insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle, âge ≥ 75 ans, diabète, antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire. Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires(EP)
et prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP chez l’adulte (voir rubrique 4.4 du RCP pour les patients présentant une EP hémodynamiquement instable). Posologie et mode d’administration : Posologie Xarelto 10 mg : la dose recommandée est de
10 mg de rivaroxaban en une prise orale quotidienne. La dose initiale doit être prise 6 à 10 heures après l’intervention chirurgicale à condition qu’une hémostase ait pu être obtenue. La durée du traitement dépend du risque thromboembolique veineux individuel
de chaque patient et du type d’intervention chirurgicale orthopédique. Chez les patients bénéficiant d’une intervention chirurgicale majeure de la hanche, une durée de traitement de 5 semaines est recommandée. Chez les patients bénéficiant d’une intervention
chirurgicale majeure du genou, une durée de traitement de 2 semaines est recommandée. En cas d’oubli d’une dose de Xarelto, le patient doit prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre son traitement quotidien normalement dès le lendemain.
Posologie Xarelto 15 et 20 mg : Prévention des AVC et des embolies systémiques : la dose recommandée, qui est également la dose maximale recommandée, est de 20 mg en une seule prise par jour. Le traitement par Xarelto doit être poursuivi aussi longtemps
que le bénéfice en termes de prévention des AVC et des embolies systémiques prévaut sur le risque de saignement (voir rubrique 4.4 du RCP). En cas d’oubli d’une dose de Xarelto, le patient doit prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre son
traitement normalement dès le lendemain, à la dose recommandée. La dose ne doit pas être doublée un même jour pour compenser une dose oubliée. Traitement des TVP, traitement des EP et prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP : la dose
recommandée pour le traitement initial des TVP ou des EP en phase aiguë est de deux prises par jour de 15 mg pendant les trois premières semaines, puis de 20 mg en une seule prise par jour pour la poursuite du traitement et la prévention des récidives sous
forme de TVP et d’EP. Posologie jours 1-21: 2 prises par jour de 15 mg (dose quotidienne maximale 30 mg); posologie jour 22 et suivants : 1 seule prise par jour de 20 mg (dose quotidienne maximale 20 mg) ). La durée du traitement doit être définie au cas par cas
après évaluation du bénéfice du traitement par rapport au risque de saignement (voir rubrique 4.4 du RCP). Une durée de traitement courte (au moins 3 mois) doit se baser sur la présence de facteurs de risque transitoires (par ex. : chirurgie récente, traumatisme,
immobilisation) et des durées plus longues doivent être envisagées en présence de facteurs de risques permanents ou d’une TVP ou d’une EP idiopathique. En cas d’oubli d’une dose de Xarelto pendant la phase de traitement à deux prises par jour de 15 mg (Jours
1-21), le patient doit prendre immédiatement le comprimé oublié afin d’assurer une prise de 30 mg de Xarelto par jour. Dans ce cas, il est possible de prendre simultanément deux comprimés de 15 mg. Le patient doit ensuite poursuivre son traitement normalement
dès le lendemain, à la dose recommandée de deux prises par jour de 15 mg. En cas d’oubli d’une dose de Xarelto pendant la phase de traitement à un comprimé de 20 mg par jour (Jour 22 et suivants), le patient doit prendre immédiatement le comprimé oublié et
poursuivre son traitement normalement dès le lendemain, à la dose recommandée. La dose ne doit pas être doublée un même jour pour compenser une dose oubliée. Relais des anti-vitamine K (AVK) par Xarelto : Xarelto 10 mg : Lors du passage des AVK à Xarelto,
les valeurs du Rapport International Normalisé (INR) seront faussement élevées suite à la prise de Xarelto. L’INR ne convient pas pour mesurer l’activité anticoagulante de Xarelto et ne doit donc pas être utilisé (voir rubrique 4.5 du RCP). Xarelto 15 mg et 20 mg :
chez les patients traités en prévention des AVC et des embolies systémiques : Le traitement par AVK doit d’abord être interrompu. Le traitement par Xarelto doit être instauré une fois que le Rapport International Normalisé (l’INR) est ≤ 3,0. Chez les patients traités
pour une TVP, une EP et en prévention des récidives : Le traitement par AVK doit d’abord être interrompu. Le traitement par Xarelto doit être instauré une fois que l’INR est ≤ 2,5. Lors du passage des AVK à Xarelto, les valeurs de l’INR seront faussement élevées suite
à la prise de Xarelto. L’INR ne convient pas pour mesurer l’activité anticoagulante de Xarelto et ne doit donc pas être utilisé (voir rubrique 4.5 du RCP). Relais de Xarelto par les anti-vitamine K (AVK) : Xarelto 10 mg - 15 mg - 20 mg : il existe un risque d’anticoagulation
inadéquate lors du relais de Xarelto par les AVK. Une anticoagulation continue adéquate doit être assurée lors du relais par un autre anticoagulant. Il est à noter que Xarelto peut contribuer à l’élévation de l’INR. En cas de relais de Xarelto par un AVK, l’AVK doit être
administré conjointement jusqu’à ce que l’INR soit ≥ 2,0. Lors des deux premiers jours du relais, l’AVK doit être utilisé à sa posologie initiale standard, puis la posologie doit être adaptée sur la base des mesures de l’INR. Lorsque les patients reçoivent simultanément
Xarelto et l’AVK, l’INR doit être mesuré à partir de 24 heures après la dernière dose de Xarelto et avant la dose suivante. Une fois le traitement par Xarelto interrompu, des mesures fiables de l’INR ne peuvent être obtenues que 24 heures après la dernière dose de
Xarelto (voir rubriques 4.5 et 5.2 du RCP). Relais des anticoagulants parentéraux par Xarelto : Xarelto 10 mg - 15 mg - 20 mg : chez les patients recevant un anticoagulant parentéral, arrêter l’anticoagulant parentéral et initiez le traitement par Xarelto 0 à 2 heures
avant l’heure à laquelle l’administration suivante du médicament parentéral (héparines de bas poids moléculaires, par ex.) aurait été prévue ou au moment de l’arrêt du médicament parentéral en cas d’administration continue (héparine non fractionnée intraveineuse,
par ex.). Relais de Xarelto par les anticoagulants parentéraux : Xarelto 10 mg - 15 mg - 20 mg : la première dose d’anticoagulant parentéral doit être administrée à l’heure à laquelle la dose suivante de Xarelto aurait dû être prise. Populations particulières : Insuffisance
rénale : Xarelto 10 mg : Chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 ml/min), les données cliniques sont limitées mais montrent une augmentation significative des concentrations plasmatiques du rivaroxaban. Chez
ces patients, Xarelto doit donc être utilisé avec prudence. L’utilisation n’est pas recommandée chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 15 ml/min (voir rubriques 4.4 et 5.2 du RCP). Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients
atteints d’insuffisance rénale légère (clairance de la créatinine de 50 à 80 ml/min) ou modérée (clairance de la créatinine de 30 à 49 ml/min) (voir rubrique 5.2 du RCP). Xarelto 15 mg et 20 mg : Chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère (clairance de
la créatinine de 15 à 29 ml/min), les données cliniques sont limitées mais montrent une augmentation significative des concentrations plasmatiques du rivaroxaban. Chez ces patients, Xarelto doit donc être utilisé avec prudence. L’utilisation n’est pas recommandée
chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 15 ml/min (voir rubriques 4.4 et 5.2 du RCP). Chez les patients atteints d’insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 49 ml/min) ou sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 ml/min),
les posologies recommandées sont les suivantes: - Pour la prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire, la dose recommandée est de 15 mg en une seule prise par jour (voir rubrique 5.2 du RCP). Pour le traitement des TVP, le traitement des EP et la prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP : les patients doivent être traités par deux prises par jour de 15 mg pendant les 3 premières semaines. Ensuite, la dose recommandée est de 20 mg en une
seule prise par jour. Une diminution de la dose de 20 mg en une seule prise par jour à la dose de 15 mg en une seule prise par jour doit être envisagée si le risque de saignement du patient prévaut sur le risque de récidive sous forme d’EP et de TVP. La dose de 15
mg est recommandée sur la base du modèle pharmacocinétique et n’a pas été étudiée dans cette situation clinique (voir rubriques 4.4, 5.1 et 5.2 du RCP). Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients atteints d’insuffisance rénale légère
(clairance de la créatinine de 50 à 80 ml/min) (voir rubrique 5.2 du RCP). Insuffisance hépatique : Xarelto 10 mg - 15 mg - 20 mg : l’utilisation de Xarelto est contre-indiquée chez les patients présentant une atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un
risque de saignement cliniquement significatif, y compris chez les patients cirrhotiques avec un score de Child Pugh classe B ou C (voir rubriques Contre-indications et 5.2 du RCP). Personnes âgées, poids et sexe : Xarelto 10 mg - 15 mg - 20 mg : aucun ajustement
posologique (voir rubrique 5.2 du RCP). Population pédiatrique : Xarelto 10 mg - 15 mg - 20 mg : la sécurité et l’efficacité de Xarelto chez les enfants âgés de 0 à 18 ans n’ont pas été établies. Aucune donnée n’est disponible. L’utilisation de Xarelto n’est donc pas
recommandée chez l’enfant de moins de 18 ans. Mode d’administration : voie orale. Xarelto 10 mg : Xarelto peut être pris au cours ou en dehors des repas (voir rubriques 4.5 et 5.2 du RCP). Pour les patients qui sont dans l’incapacité d’avaler les comprimés entiers,
le comprimé de Xarelto peut être écrasé et mélangé à de l’eau ou de la compote de pommes, immédiatement avant utilisation pour être administré par voie orale. Le comprimé de Xarelto écrasé peut également être administré au moyen d’une sonde gastrique
après confirmation du bon positionnement gastrique de la sonde. Dans ce cas, le comprimé écrasé doit être administré par la sonde gastrique dans une petite quantité d’eau et la sonde doit ensuite être rincée avec de l’eau (voir rubrique 5.2 du RCP). Xarelto
15 mg et 20 mg : Les comprimés doivent être pris au cours des repas (voir rubrique 5.2 du RCP). Pour les patients qui sont dans l’incapacité d’avaler les comprimés entiers, le comprimé de Xarelto peut être écrasé et mélangé à de l’eau ou de la compote de pommes,
immédiatement avant utilisation pour être administré par voie orale. L’administration des comprimés pelliculés écrasés de 15 mg ou 20 mg de Xarelto doit être immédiatement suivie par une prise d’aliments. Le comprimé de Xarelto écrasé peut être administré au
moyen d’une sonde gastrique après vérification du bon positionnement gastrique de la sonde. Dans ce cas, le comprimé écrasé doit être administré par la sonde gastrique dans une petite quantité d’eau et la sonde doit ensuite être rincée avec de l’eau.
L’administration des comprimés pelliculés écrasés de 15 mg ou 20 mg de Xarelto doit être immédiatement suivie par une alimentation entérale (voir rubrique 5.2 du RCP). Contre-indications : Xarelto 10 - 15 mg et 20 mg : hypersensibilité à la substance active
ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1 du RCP. Saignement évolutif cliniquement significatif. Lésion ou maladie, si considérée comme étant à risque significatif de saignement majeur. Cela peut comprendre : ulcération gastrointestinale en cours ou
récente, présence de tumeurs malignes à haut risque de saignement, lésion cérébrale ou rachidienne récente, chirurgie cérébrale, rachidienne ou ophtalmique récente, hémorragie intracrânienne récente, varices oesophagiennes connues ou suspectées,
malformations artérioveineuses, anévrismes vasculaires ou anomalies vasculaires majeures intrarachidiennes ou intracérébrales. Traitement concomitant avec tout autre anticoagulant, par exemple, héparine non-fractionnée (HNF), héparines de bas poids
moléculaire (énoxaparine, daltéparine, etc), dérivés de l’héparine (fondaparinux, etc), anticoagulants oraux (warfarine, , dabigatran, etexilate, apixaban etc) sauf dans des circonstances spécifiques de relais de traitement anticoagulant (voir rubrique « Posologie et
mode d’administration ») ou en cas d’administration d’HNF aux doses nécessaires pour le maintien de la perméabilité d’un cathéter central veineux ou artériel (voir rubrique 4.5 du RCP). Atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement
cliniquement significatif, y compris les patients cirrhotiques avec un score de Child Pugh classe B ou C (voir rubrique 5.2 du RCP). Grossesse et allaitement (voir rubrique 4.6 du RCP). Effets indésirables : Xarelto 10 mg – 15 mg – 20 mg : Résumé du profil de
sécurité : la tolérance du rivaroxaban a été évaluée dans onze études de phase III incluant 32625 patients exposés au rivaroxaban (Patients exposés à au moins une dose de rivaroxaban). Prévention des évènements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les
patients adultes bénéficiant d’une chirurgie programmée de la hanche ou du genou (6097 patients) : dose quotidienne maximale 10 mg (durée maximale du traitement 39 jours). Prévention des événements thromboemboliques veineux chez les patients présentant
une affection médicale aigüe (3997 patients) : dose quotidienne maximale 10 mg (durée maximale de traitement 39 jours). Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP), de l’embolie pulmonaire (EP) et prévention des récidives (4556 patients) : dose
quotidienne maximale 30 mg (jours 1–21), 20 mg (jour 22 et suivants) (durée maximale du traitement 21 mois). Prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire (7750
patients) : dose quotidienne maximale 20 mg (durée maximale du traitement 41 mois). Prévention des événements athérothrombotiques suite à un SCA (10225 patients) : dose quotidienne maximale 5 mg ou 10 mg respectivement co-administré avec de l’AAS ou
de l’AAS associé au clopidogrel ou à la ticlopidine (durée maximale du traitement 31 mois). . Les effets indésirables signalés le plus fréquemment chez les patients recevant du rivaroxaban ont été les saignements (voir rubrique 4.4 du RCP et « Description de
certains effets indésirables » ci-dessous). Parmi les saignements signalés, les plus fréquents (≥ 4 %) ont été l’épistaxis (5,9 %) et l’hémorragie du tractus gastro-intestinal (4,2 %). Au total, des évènements indésirables survenus au cours du traitement ont été
rapportés chez environ 67% des patients exposés à au moins une dose de rivaroxaban. Des évènements indésirables considérés comme étant liés au traitement par les investigateurs ont été rapportés chez environ 22% des patients. Parmi les patients ayant
bénéficié d’une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou et chez des patients hospitalisés pour une affection médicale aigüe, traités par 10 mg de Xarelto, des saignements sont survenus respectivement chez environ 6,8 % et 12,6% des
patients et une anémie chez environ 5,9 % et 2,1% des patients respectivement. Parmi les patients traités pour une TVP ou une EP par deux prises par jour de 15 mg de Xarelto puis 20 mg en une seule prise par jour, et chez les patients traités en prévention des
récidives sous forme de TVP et d’EP par 20 mg en une seule prise par jour, des saignements sont survenus chez environ 27,8 % des patients et une anémie chez environ 2,2% des patients. Parmi les patients traités en prévention des AVC et des embolies systémiques,
des saignements, tous types et toutes sévérités confondus, ont été rapportés avec un taux de 28 pour 100 patient-années, et des anémies à un taux de 2,5 pour 100 patient-années. Parmi les patients traités en prévention des événements athérothrombotiques
après un syndrome coronarien aigu (SCA), des saignements de tous types et toutes sévérités confondus, ont été rapportés avec un taux de 22 pour 100 patient-années. Des anémies ont été rapportées avec un taux de 1,4 pour 100 patients-années. Les fréquences
des effets indésirables rapportés avec Xarelto sont résumées par classe de systèmes ou d’organes (classification MedDRA) et par fréquence. Les fréquences sont définies comme suit: très fréquent : ≥ 1/10 ; fréquent ≥ 1/100, <1/10; peu fréquent ≥ 1/1 000, <
1/100; rare ≥ 1/10 000, < 1/1 000; très rare < 1/10000 ; fréquence indéterminée : ne peut être estimée sur la base des données disponibles. Affections hématologiques et du système lymphatique : anémie (dont résultat d’analyse de laboratoire correspondant)
(fréquent); thrombocytémie (dont élévation de la numération plaquettaire)A (peu fréquent). Affections du système immunitaire : réaction allergique, dermatite allergique (peu fréquent). Affections du système nerveux : Sensations vertigineuses, céphalées (fréquent);
hémorragie cérébrale et intracrânienne, syncope (peu fréquent). Affections oculaires : hémorragie oculaire (dont hémorragie conjonctivale) (fréquent). Affections cardiaques : tachycardie (peu fréquent). Affections vasculaires : hypotension, hématomes (fréquent).
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : epistaxis; hémoptysie (fréquent). Affections gastro-intestinales : Gingivorragie, hémorragie du tractus gastro-intestinal (dont rectorragie), douleurs gastro-intestinales et abdominales, dyspepsie, nausées,
constipationA, diarrhée, vomissementsA (fréquent); sécheresse buccale (peu fréquent). Affections hépatobiliaires : anomalie de la fonction hépatique (peu fréquent); ictère (rare). Affections de la peau et du tissu sous-cutané : prurit (dont cas peu fréquents de prurit
généralisé), éruption cutanée, ecchymose, hémorragie cutanée et sous-cutanée, (fréquent); urticaire (peu fréquent). Affections musculo-squelettiques et systémiques : douleur des extrémitésA (fréquent); hémarthrose (peu fréquent); hémorragie musculaire (rare);
syndrome de compression des loges secondaire à un saignement (fréquence indéterminée). Affections du rein et des voies urinaires : hémorragie du tractus urogénital (dont hématurie et ménorragieB); insuffisance rénale (dont élévation de la créatinine plasmatique,
élévation de l’urée plasmatique)A (fréquent); insuffisance rénale/insuffisance rénale aiguë secondaire à un saignement suffisant pour provoquer une hypoperfusion (fréquence indéterminée). Troubles généraux et anomalies au site d’administration : fièvreA, œdème
périphérique, réduction générale de la vivacité (dont fatigue et asthénie) (fréquent); sensation d’inconfort (dont malaise) (peu fréquent), œdème localiséA (rare). Investigations : élévation des transaminases (fréquent); élévation de la bilirubine, élévation des
phosphatases alcalines sanguinesA, élévation de la LDHA, de la lipaseA, de l’amylaseA, des y-GTA (peu fréquent); élévation de la bilirubine conjuguée (avec ou sans élévation concomitante des ALAT) (rare). Lésions, intoxications et complications liées aux procédures :
hémorragie post-opératoire (dont anémie postopératoire et hémorragie au niveau de la plaie), contusion; plaie suintanteA (fréquent), pseudoanévrisme vasculaireC (rare). A : effets observés dans la prévention des événements thromboemboliques veineux chez les
patients bénéficiant d’une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou (prothèse totale de hanche ou du genou). B : effets observés très fréquemment chez les femmes âgées de < 55 ans dans le traitement de la TVP, de l’EP et la prévention des
récidives. C : effets observés peu fréquemment dans la prévention des événements athérothrombotiques suite à un SCA (suite à une intervention coronaire percutanée). Description de certains effets indésirables : en raison du mode d’action pharmacologique du
produit, l’utilisation de Xarelto peut être associée à un risque accru de saignement occulte ou apparent au niveau de tout organe ou tissu, ce qui peut entraîner une anémie post-hémorragique. Les signes, les symptômes et le niveau de gravité (y compris les évolutions
fatales) dépendront de la localisation et du degré ou de l’étendue du saignement et/ou de l’anémie (voir rubrique 4.9 du RCP, Prise en charge des saignements). Au cours des études cliniques, des saignements des muqueuses (par ex. épistaxis, saignement gingival,
gastro-intestinal, génito-urinaire) et des anémies ont été observés de manière plus fréquente durant le traitement au long cours par Xarelto comparé au traitement par AVK. Si nécessaire, des dosages de l’hémoglobine/des mesures de l’hématocrite pourraient
permettre de détecter un saignement occulte, en complément d’une surveillance clinique appropriée. Le risque de saignement peut être augmenté chez certains groupes de patients, par ex. en cas d’hypertension artérielle sévère non contrôlée et/ou de traitement
concomitant modifiant l’hémostase (voir Risque hémorragique à la rubrique 4.4 du RCP). Les saignements menstruels peuvent être amplifiés et/ou prolongés. Des complications hémorragiques peuvent se manifester sous forme de faiblesse, de pâleur, de sensations
vertigineuses, de céphalées ou de gonflements inexpliqués, de dyspnée et d’état de choc inexpliqué. Dans certains cas, en conséquence de l’anémie, des symptômes d’ischémie cardiaque tels qu’une douleur thoracique ou une angine de poitrine, ont été observés.
Des complications connues, secondaires à une hémorragie sévère, telles qu’un syndrome de compression des loges et une insuffisance rénale due à l’hypoperfusion, ont été signalées sous Xarelto. Par conséquent, l’éventualité d’une hémorragie doit être envisagée
lors de l’évaluation de toute affection chez un patient sous anti-coagulant. Observations post-commercialisation : Des cas d’angioedème et d’œdème allergique ont été signalés depuis la commercialisation dans une chronologie compatible avec l’utilisation de
Xarelto. La fréquence de ces effets indésirables signalés dans le cadre de la surveillance post-commercialisation ne peut être estimée. Dans les essais de phase III poolés, ces événements ont été peu fréquents (≥ 1/1 000, < 1/100). Déclaration des effets indésirables
suspectés : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé doivent déclarer tout effet indésirable
suspecté via le système national de déclaration. Belgique : Agence fédérale des médicaments et des produits de santé - Division Vigilance - EUROSTATION II - Place Victor Horta, 40/ 40 - B-1060 Bruxelles - Site internet : www.afmps.be - e-mail: adversedrugreactions@
fagg-afmps.be Luxembourg : Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments - Villa Louvigny – Allée Marconi - L-2120 Luxembourg - Site internet : http://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmaciemedicament/index.html DELIVRANCE : sur
ordonnance médicale. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Bayer Pharma AG, D-13342 Berlin, Allemagne. NUMÉROS D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Xarelto 10 mg : EU/1/08/472/001-010, EU/1/08/472/022; Xarelto 15 mg :
EU/1/08/472/011-016, EU/1/08/472/023; Xarelto 20 mg : EU/1/08/472/017-021, EU/1/08/472/024. DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : Date de première autorisation : 30 septembre 2008 ; Date de dernier
renouvellement : 22 Mai 2013. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE : 07/2014. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne du médicament http://www.ema.europa.eu L.BE.09.2014.1920
1. Patel M et al, NJEM 2011;365(10):883-891 2. Eriksson BI et al., Oral rivaroxaban for the prevention of symptomatic venous thromboembolism
after elective hip and knee replacement; J bone Joint Surg (BR) 2009;91-B:636-44
3. EINSTEIN investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. NJEM 2010;Vol 363,Nr 26;2499-2510 4. RCP Xarelto®
8002 44 23
[email protected]
1er anti-Xa direct par voie orale
La force de la simplicité 1,2,3
Prévention des AVC et des embolies systémiques*
r
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Prévention des AVC et des
embolies systémiques4
Prévention des événements
thromboemboliques en cas
de chirurgie orthopédique4
*chez les patients adultes atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire4
Traitement des TVP et
prévention des récidives sous
forme de TVP et EP après une
TVP aiguë4
Traitement des EP et
prévention des récidives sous
forme de TVP et EP après une
EP aiguë4
DENOMINATION DU MEDICAMENT Spiriva 18 microgrammes poudre pour inhalation en gélule COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Chaque
Prix Public
gélule contient 22,5 microgrammes de bromure de tiotropium monohydraté équivalant à 18 microgrammes de tiotropium. La dose délivrée (c’est-à-dire
la quantité de produit sortant de l’embout buccal du dispositif HandiHaler) est de 10 microgrammes de tiotropium. FORME PHARMACEUTIQUE Poudre
30 x18 µg + Handihaler 48.89€
pour inhalation en gélule. Gélules vert clair, avec impression du code du produit TI 01 et du logo de la firme à l’extérieur des gélules. INDICATIONS
THERAPEUTIQUES Le tiotropium est un bronchodilatateur indiqué comme traitement d’entretien pour soulager les symptômes des patients souffrant
de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION Posologie Ce médicament est destiné uniquement à la voie inhalée. La posologie recommandée
de bromure de tiotropium est l’inhalation du contenu d’une gélule une fois par jour, à la même heure, à l’aide du dispositif HandiHaler. La dose recommandée ne doit pas être dépassée. Les
gélules de bromure de tiotropium sont uniquement destinées à l’inhalation et non à la prise orale. Les gélules de bromure de tiotropium ne doivent pas être avalées. Le bromure de tiotropium doit
uniquement être inhalé à l’aide du dispositif HandiHaler. Populations particulières Le bromure de tiotropium peut être utilisé chez les sujets âgés à la dose recommandée. Chez les patients atteints
d’insuffisance rénale, le bromure de tiotropium peut être utilisé à la dose recommandée. En cas d’insuffisance rénale modérée à sévère (clairance de la créatinine < 50 ml/min), le bromure de
tiotropium ne devrait être utilisé que si le bénéfice attendu dépasse le risque potentiel. A ce jour, il n’y a pas d’expérience à long terme chez les patients souffrant d’insuffisance rénale sévère. Le
bromure de tiotropium peut être utilisé à la dose recommandée chez les patients atteints d’insuffisance hépatique. Population pédiatrique BPCO L’utilisation dans la population pédiatrique (moins
de 18 ans) n’est pas justifiée dans l’indication mentionnée dans la rubrique «Indications thérapeutiques». Mucovisidose La sécurité et l’efficacité de SPIRIVA 18 microgrammes chez les enfants et les
adolescents n’ont pas été évaluées. Aucune donnée n’est disponible. Mode d’administration Pour une administration correcte du médicament, le médecin ou un autre professionnel de santé devra
éduquer le patient au bon usage du dispositif. Instructions pour la manipulation et l’utilisation: voir le “Résumé des Caractéristiques du Produit”. CONTRE-INDICATIONS Le bromure de tiotropium
sous forme de poudre pour inhalation est contre-indiqué chez les patients hypersensibles au bromure de tiotropium, à l’atropine ou à ses dérivés, c’est-à-dire l’ipratropium ou l’oxitropium, ou
au lactose monohydraté (excipient qui contient des protéines de lait). EFFETS INDESIRABLES Résumé du profil de sécurité: Un grand nombre des événements indésirables mentionnés peuvent
être attribués à l’action anticholinergique de SPIRIVA. Tableau résumé des effets indésirables Les fréquences attribuées aux effets indésirables dont la liste figure ci-dessous sont basées sur les
taux d’incidence bruts des réactions médicamenteuses indésirables (c’est-à-dire des événements attribués au tiotropium) observées dans le groupe du tiotropium (9.647 patients) et survenues
au cours de 28 études cliniques groupées, contrôlées versus placebo, pendant des périodes de traitement comprises entre quatre semaines et 4 ans. La fréquence est définie selon la convention
BE/SPI – 141665 10/2014
SPIRIVA®
Traitement préférentiel
dans la BPCO*∆
6 garder LAMA comme premier choix pour le GOLD B, C et D, et comme choix alternatif pour le GOLD A
en matière de fréquence comme suit: Très fréquent (* 1/10) ; fréquent (* 1/100 à < 1/10) ; peu fréquent (* 1/1.000 à < 1/100) ; rare (* 1/10.000 à < 1/1.000) ;très rare (< 1/10.000) ; non déterminée
(ne peut être estimée sur la base des données cliniques disponibles). Système classe organe / Terme MedDRA recommandé Fréquence Troubles du métabolisme et de la nutrition: Déshydratation
Non déterminée - Affections du système nerveux: Etourdissements: Peu fréquents - Céphalées: Peu fréquentes - Troubles du goût: Peu fréquents - Insomnie: Rare - Affections oculaires: Vision
trouble: Peu fréquente - Glaucome: Rare - Augmentation de la pression intraoculaire: Rare - Affections cardiaques: Fibrillation auriculaire: Peu fréquente - Tachycardie supraventriculaire: Rare
- Tachycardie: Rare - Palpitations: Rare Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales: Pharyngite: Peu fréquente - Dysphonie: Peu fréquente - Toux: Peu fréquente - Bronchospasme: Rare Epistaxis Rare - Laryngite: Rare - Sinusite: Rare - Affections gastro-intestinales: Sécheresse buccale: Fréquente - Reflux gastro oesophagien: Peu fréquent - Constipation: Peu fréquente - Candidose
oropharyngée: Peu fréquente - Obstruction intestinale, y compris iléus paralytique: Rare - Gingivite: Rare - Glossite: Rare - Dysphagie: Rare - Stomatite: Rare - Nausée: Rare - Caries dentaires: Non
déterminée - Affections de la peau et du tissu sous-cutané, affections du système immunitaire: Eruption cutanée: Peu fréquente - Urticaire: Rare - Prurit: Rare - Hypersensibilité (y compris réactions
d’hypersensibilité immédiate): Rare - Oedème de Quincke Réaction anaphylactique: Rare - Non déterminée Infection de la peau, ulcère de la peau: Non déterminée - Sécheresse de la peau: Non
déterminée - Affections musculo-squelettiques et systémiques: Gonflement articulaire: Non déterminée - Affections du rein et des voies urinaires: Dysurie: Peu fréquente - Rétention urinaire: Peu
fréquente - Infection du tractus urinaire: Rare Description d’effets indésirables sélectionnés Dans les essais cliniques contrôlés, les effets indésirables fréquemment observés ont été des effets
indésirables de type anticholinergique comme la sécheresse buccale qui est survenue chez approximativement 4% des patients. Dans 28 essais cliniques, la sécheresse buccale a été à l’origine de 18
arrêts de traitement parmi les 9.647 patients traités par le tiotropium (soit 0,2% des patients traités). Les effets indésirables graves généralement attribués aux effets anticholinergiques comprennent
le glaucome, la constipation et l’obstruction intestinale, y compris l’iléus paralytique, ainsi que la rétention urinaire. Autres populations particulières L’incidence des effets anticholinergiques peut
augmenter avec l’âge. MODE DE DELIVRANCE Médicament soumis à prescription médicale. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE Boehringer Ingelheim International GmbH
Binger Straße 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Allemagne NUMERO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE BE236047 DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE 05/2014 REPRESENTANT LOCAL
Boehringer Ingelheim Avenue Ariane 16 1200 Bruxelles EDITEUR RESPONSABLE: E. Daacke Avenue Ariane 16, 1200 Bruxelles
* From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org/.