SUD RÉTINE MONACO– 14 et 15 juin 2013 OCCLUSIONS VEINEUSES RETINIENNES Prise en charge en 2013 Agnès Glacet-Bernard - Les options thérapeutiques Sylvia Nghiem-Buffet - Lucentis dans la vraie vie Hervé Rouhette – L’étude Rémido Vincent Pierre-Kahn – Ozurdex dans la vraie vie SUD RÉTINE MONACO– 14 et 15 juin 2013 OCCLUSIONS VEINEUSES RETINIENNES Prise en charge en 2013 Les options thérapeutiques Agnès Glacet-Bernard Centre Hospitalier Intercommunal Université Paris-Est Créteil Déclaration d’intérêt dans les OVR •Investigateur dans l’étude 2011-Pfizer (Macugen® dans les OVCR) 2004-2006 •Investigateur pour Allergan - étude Posurdex en 2004-2008 consultant en 2010-2013 •Coordonnateur de l’étude « traitement d’attaque des OVCR » en collaboration avec Novartis 2009-2012, consultant en 2010-2013 •Co-investigateur dans l’étude Fovéa de phase 1-2, 20092011 PRISE EN CHARGE DES OVR : LE CHANGEMENT DE PARADIGME Jusqu’à ces dernières années : Traitement étiologique rhéologique indiqué uniquement à la phase initiale (hémodilution) Traitement des séquelles ou des complications (laser) Arrivée de nouveaux traitements symptomatiques Efficacité prouvée sur l’œdème maculaire Préservation de l’acuité visuelle Dans les OVCR et dans les OBV Grâce à ces nouveaux traitements L’occlusion veineuse est maintenue à un stade de gravité moindre grâce à des injections répétées Les complications sont retardées ou prévenues Nécessité d’un suivi très régulier et plus fréquent TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES OVR : Injections Intravitréennes (IVT) Le traitement de l’œdème maculaire par IVT semble maintenant bien codifié : Résultat des études cliniques Suivi de plus en plus long Bien distinguer le Tt de l’OM du : Traitement « étiologique » de l’OV (Tt des facteurs de risque, traitements à visée vasculaire, hémodilution) Traitement d’une poussée d’HTA Traitement d’une hypertonie oculaire Equilibre d’une hyperlipidémie, d’un diabète Traitement d’une apnée du sommeil Arrêt d’une contraception œstro-progestative…. Traitement de la composante ischémique (PPR) non remis en question par les nouveaux Tts de l’OM Même s’il existent des interractions … TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE Deux classes thérapeutiques ont démontré leur efficacité dans l’œdème des OVCR et des OBV : Les stéroïdes Ozurdex ® (implant de dexaméthasone), disponible étude GENEVA Les Trivaris ® (triamcinolone), étude SCORE non disponible en Europe distribué aux USA anti-VEGF Seul le Lucentis® a l’AMM dans cette indication Étude Cruise (OVCR) et Bravo (OBV) Macugen® (OVR 2006) Avastin® : ni forme galénique, ni AMM IMPLANT INTRA-OCULAIRE BIODEGRADABLE à LIBERATION PROLONGEE (OZURDEX ®) Implant NOVADUR™ • Préchargé dans un applicateur à utilisation unique • Geneva • Etude randomisée, en double insu •1267 patients ayant un œdème maculaire secondaire à une OVR • 35% d’OVCR et 65% d’OBV • Principaux critères d’inclusion de l’étude • AV entre 1/10 et 4/10, • OMC persistant après 6 semaines – Epaisseur OCT >300µm • 15% OMC < 3 mois, 50% entre 3-6mois, 35% > 6mois, moy=5 mois) IMPLANT INTRA-OCULAIRE BIODEGRADABLE A LIBERATION PROLONGEE (OZURDEX ®) • RÉSULTATS • Efficacité à 12 mois, après la 2ème injection • Variation moyenne de l’AV : Même efficacité à la 2ème IVT • Le groupe initialement sham répond aussi, (mais moins bien) IMPLANT INTRA-OCULAIRE BIODEGRADABLE A LIBERATION PROLONGEE (OZURDEX ®) • EFFETS INDESIRABLES Variations de la PIO : transitoire et gérable à 2 mois, après la 2ème injection: • environ 3% des patients ont une PIO>35mmHg • environ 16% des patients ont une PIO>25mmHg • 1,2% (4) chirurgie glaucome à 12 mois Cataracte • 3 chirurgies de la cataracte à 12 mois pour le 700ug LUCENTIS ® études CRUISE et BRAVO Critères d’Inclusion de CRUISE Œdème maculaire secondaire à une OVCR diagnostiquée depuis moins de 1 an Principaux Critères d’Exclusion AVC ou infarctus récent < 3 mois Critères de réinjection de la phase PRN : Déficit pupillaire afférent prononcé (forme ischémique) AV ≤ 20/40 et CRT ≥ 250µ Laser depuis moins de 4 mois En cours d’amélioration (Gain d’AV > 10 lettres entre AV entre 20/40 et 20/320 la visite initiale et la date de décision de l’injection (environ Épaisseur maculaire > 250µ 28 jours) 65%(OBV)<3m et Lucentis® étude Horizon, suivi 2 ans Evolution de l’acuité visuelle moyenne au cours du temps par rapport à l’acuité visuelle initiale B R A V O C R U I S E Pourcentage de patients avec un gain de vision ≥ 15 lettres par rapport à l’inclusion Comment choisir le traitement administré ? Choix personnalisé selon principalement : les contre-indications de la classe thérapeutique la disponibilité du patient Les données cliniques Particularités cliniques du patient Anti-VEGF Implant de dexaméthasone Triamcinolone Glaucome ou HTO Oui Possible Contre-indiquée Oui Contre-indiqué Contre-indiquée Déconseillé (demivie trop courte) Recommandé Déconseillé (demi-vie trop courte) Exclusion des études princeps Oui Oui Patient pseudophake Oui Oui Oui Patient phake âgé Oui Oui Oui Patient phake jeune Oui Risque de cataracte précoce Risque de cataracte rapide 2à3 3 bien équilibrés par une médication hypotonisante Glaucome 2 tt hypotonisants Œil vitrectomisé Antécédent cardiovasculaire récent (inférieur à 3-6 mois) Nombre moyen d’IVT la première année selon les études princeps Disponibilité et AMM en France 9 (OVCR) 8 (OBV) Lucentis® : AMM et remboursement (depuis juin 2012) Ozurdex® : AMM et remboursement (depuis mars 2011) Rapport des BSOF 2011 Trivaris® : non disponible en France Vitréal S® : indiqué pour la chirurgie OPH, pas d’AMM dans les OVR Comment choisir le traitement administré ? Les données cliniques : Dans les formes à risque de néovascularisation (OVCR < 1/10), préférence pour l’anti-VEGF qui permet de réaliser en toute sécurité la PPR En cas de résistance à l’anti-VEGF, proposer l’implant de stéroïde qui a une action anti-inflammatoire complémentaire Pour suivre la séquence physiopathogénique, d’abord les anti-VEGF dans les premiers jours, puis les anti-inflammatoires Quand démarrer le traitement ? TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE Quand démarrer le traitement ? Intérêt d’un traitement précoce (avant 3-6 mois) sur la récupération visuelle finale Dans les limites du champ des études Cruise et Bravo : 1 mois à 1 an (moyenne = 3,3 mois) Geneva : 6 sem-9 mois (OVCR) et 6 sem-12 mois (OBV) (moyenne 5 mois) D’autres études ne montrent pas de bénéfice un traitement ultraprécoce : Étude RAVO, hémodilution et IVT lucentis® à J0 ou J60 Saleh et col. : IVT triam initiale ou à 6 semaines Créteil SFO 2013 : même résultat avec IVT de Lucentis à 10 jours ou à 4 semaine, dans les formes sévères OVCR d’emblée sévère : Résultats du traitement précoce par Lucentis® ** * * Natural history and clinical management of CRVO, CVOS, Arch Oph 1997, 115:486-91 ** Prognosis of CRVO, Glacet & Coscas,Ophthalmology 1996,103:551-60 Néovascularisation du segment antérieur : Aucun cas de après le début des IVT PPR : 13 cas / 19 Hémorragie intra-vitréenne : 3 cas à 5-6 mois Récidive de l’OVCR type ischémique : 1 cas à 5 mois 3 IVT Homme de 67 ans, HTA traitée AV = 1/50 2ème oeil 750 μm 705 μm 1 mois après la 1ère IVT AV = 20/250 À 6 mois AV = 20/160 PPR TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE Quand démarrer le traitement ? En pratique Attendre le résultat de la consultation de contrôle (15j-1mois) Traiter selon l’acuité visuelle et la tendance évolutive, pour ne pas traiter inutilement les formes favorables, schématiquement : AV ≥ 6/10 environ : surveillance AV entre 2,5/10 et 5/10 Amélioration progressive de la vision surveillance Baisse de la vision IVT AV < 2,5/10 : IVT Selon le Rapport des BSOF 2011 Mme B. L., 55 ans aucun facteur de risque vasculaire BAV récente en décembre 2011, 5/10 P3 687 µ Bilan étiologique négatif, hormis un terrain migraineux Hémodilution le 20/12/2011 hématocrite 42% 34,9% Contrôle à 1 mois Suivi mensuel Initialement : 5/10 P3 687µ 1 mois : 5/10f P3 713 µ 2 mois : 5/10 P3 637 µ 3 mois : 6/10 P2f 536 µ 4 mois : 6.3/10 P2 508 µ 5 mois : 8/10 P2 432 µ 6 mois : 8/10 P2 407 µ 9 mois : 10/10f P2 299 µ TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE Toutes les OVR ne nécessiteront pas d’IVT Possibilité d’amélioration spontanée 25% des OVCR et 50% des OBV ont spontanément une évolution (lentement) favorable (AV ≥ 6/10) Une évolution spontanée favorable, bien que plus lente, est toujours préférable Éviter les complications iatrogènes (endophtalmie…), un effet rebond suspecté, modifications brutales d’épaisseur rétinienne agissant sur l’interface (trou maculaire), l’incertitude sur la baisse de la neuroprotection, extension de la nonperfusion, effets systémiques, etc. Contrairement à la DMLA, pas nécessité d’action préventive contre l’OM qui reste réversible au début, alors que les Nvx de la DMLA gagnent inexorablement du terrain TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE Toutes les OVR ne nécessiteront pas d’IVT Ne pas traiter d’emblée : Les OVR très récente, ne pas poser l’indication d’IVT dès la première consultation, attendre de connaître la tendance évolutive Les œdèmes minimes s’accompagnant d’une acuité conservée Les relativement bonnes acuités visuelles (≥ 6 ou 7/10) Les formes connues pour être de bon pronostic : Banc péri-veinulaire Occlusion artérielle cilio-rétinienne associée Important retard circulatoire initial Les ischémies maculaires étendues Toujours tenir compte du contexte Œil adelphe Niveau d’exigence visuelle Comorbidités … TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE Suivi du traitement Toujours avoir à l’esprit : Chez les patients à risque, craindre les complications néovasculaires: AV < 1/10 OVCR dans les 4 premiers mois d’évolution Diabétique ou terrain vasculaire marqué et aussi : ischémie rétinienne présente initialement, EMC > 900µ, En particulier à l’arrêt des IVT répéter les angiographies selon l’évolution clinique Intérêt d’une angiographie de contrôle à 2 mois qui montre plus clairement les territoires ischémiques En dehors de la récidive de l’œdème, une poussée évolutive de l’OVR est possible Vérifier le FO à la recherche de nouvelles hémorragies Rechercher de nouveaux territoires d’ischémie sur l’angiographie DANS LES OBV La grille maculaire reste le traitement de référence Mais actuellement, le traitement peut être d’emblée orienté vers les IVT • OBV récente et hémorragique • œdème maculaire volumineux La grille maculaire est alors considérée comme un traitement de 2ème intention : • réalisée de manière plus sûre sur une rétine dont l’épaisseur est normalisée par l’IVT • associée éventuellement au traitement de la périphérie rétinienne selon le résultat de l’angiographie de contrôle EN CONCLUSION Le traitement des OVR est maintenant basé sur le traitement symptomatique de l’œdème maculaire autour duquel s’articulent les prises en charges classiques, hémodilution et laser Attendre les premières semaines pour connaître la tendance évolutive avant de poser les indications d’IVT