traitement de l`œdème maculaire

SUD RÉTINE
MONACO– 14 et 15 juin 2013
OCCLUSIONS VEINEUSES
RETINIENNES
Prise en charge en 2013
Agnès Glacet-Bernard - Les options thérapeutiques
Sylvia Nghiem-Buffet - Lucentis dans la vraie vie
Hervé Rouhette – L’étude Rémido
Vincent Pierre-Kahn – Ozurdex dans la vraie vie
SUD RÉTINE
MONACO– 14 et 15 juin 2013
OCCLUSIONS VEINEUSES
RETINIENNES
Prise en charge en 2013
Les options thérapeutiques
Agnès Glacet-Bernard
Centre Hospitalier Intercommunal
Université Paris-Est Créteil
Déclaration d’intérêt dans les OVR
•Investigateur dans l’étude 2011-Pfizer
(Macugen® dans les OVCR) 2004-2006
•Investigateur pour Allergan - étude Posurdex en 2004-2008
consultant en 2010-2013
•Coordonnateur de l’étude « traitement d’attaque des
OVCR » en collaboration avec Novartis 2009-2012,
consultant en 2010-2013
•Co-investigateur dans l’étude Fovéa de phase 1-2, 20092011
PRISE EN CHARGE DES OVR :
LE CHANGEMENT DE PARADIGME

Jusqu’à ces dernières années :
Traitement étiologique rhéologique indiqué uniquement à la phase
initiale (hémodilution)
 Traitement des séquelles ou des complications (laser)


Arrivée de nouveaux traitements symptomatiques



Efficacité prouvée sur l’œdème maculaire
Préservation de l’acuité visuelle
Dans les OVCR et dans les OBV
Grâce à ces nouveaux traitements
L’occlusion veineuse est maintenue à un stade de gravité moindre
grâce à des injections répétées
 Les complications sont retardées ou prévenues
 Nécessité d’un suivi très régulier et plus fréquent

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES
OVR : Injections Intravitréennes (IVT)

Le traitement de l’œdème maculaire par IVT semble
maintenant bien codifié :
 Résultat des études cliniques
 Suivi de plus en plus long

Bien distinguer le Tt de l’OM du :
 Traitement « étiologique » de l’OV (Tt des facteurs de risque,
traitements à visée vasculaire, hémodilution)






Traitement d’une poussée d’HTA
Traitement d’une hypertonie oculaire
Equilibre d’une hyperlipidémie, d’un diabète
Traitement d’une apnée du sommeil
Arrêt d’une contraception œstro-progestative….
Traitement de la composante ischémique (PPR)
non remis en question par les nouveaux Tts de l’OM

Même s’il existent des interractions …
TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE
Deux classes thérapeutiques ont démontré leur efficacité
dans l’œdème des OVCR et des OBV :
Les
stéroïdes
Ozurdex ® (implant de
dexaméthasone), disponible
étude GENEVA
Les


Trivaris ® (triamcinolone), étude
SCORE
non disponible en Europe
distribué aux USA



anti-VEGF
Seul le Lucentis® a l’AMM
dans cette indication
Étude Cruise (OVCR)
et Bravo (OBV)
Macugen® (OVR 2006)
Avastin® : ni forme galénique, ni AMM
IMPLANT INTRA-OCULAIRE BIODEGRADABLE à
LIBERATION PROLONGEE (OZURDEX ®)
Implant NOVADUR™
• Préchargé dans un
applicateur à utilisation
unique
• Geneva
• Etude randomisée, en double insu
•1267 patients ayant un œdème maculaire secondaire à une OVR
• 35% d’OVCR et 65% d’OBV
• Principaux critères d’inclusion de l’étude
• AV entre 1/10 et 4/10,
• OMC persistant après 6 semaines – Epaisseur OCT >300µm
• 15% OMC < 3 mois, 50% entre 3-6mois, 35% > 6mois, moy=5 mois)
IMPLANT INTRA-OCULAIRE BIODEGRADABLE A
LIBERATION PROLONGEE (OZURDEX ®)
• RÉSULTATS
• Efficacité à 12 mois, après la 2ème injection
• Variation moyenne de l’AV : Même efficacité à la 2ème IVT
• Le groupe initialement sham répond aussi, (mais moins bien)
IMPLANT INTRA-OCULAIRE BIODEGRADABLE A
LIBERATION PROLONGEE (OZURDEX ®)
• EFFETS INDESIRABLES
 Variations de la PIO : transitoire et gérable
à 2 mois,
après la 2ème injection:
• environ 3% des patients
ont une PIO>35mmHg
• environ 16% des patients
ont une PIO>25mmHg
• 1,2% (4) chirurgie glaucome à 12 mois
 Cataracte
• 3 chirurgies de la cataracte à 12 mois pour le 700ug
LUCENTIS ®
études CRUISE et BRAVO
Critères d’Inclusion de
CRUISE
 Œdème maculaire
secondaire à une OVCR
diagnostiquée depuis
moins de 1 an
Principaux Critères
d’Exclusion
 AVC ou infarctus récent < 3
mois
Critères de réinjection de
la phase PRN :
 Déficit pupillaire afférent
prononcé (forme ischémique)
AV ≤ 20/40 et CRT ≥ 250µ
 Laser depuis moins de 4 mois
 En cours d’amélioration
(Gain d’AV > 10 lettres entre
 AV entre 20/40 et 20/320
la visite initiale et la date de
décision de l’injection (environ
 Épaisseur maculaire > 250µ
28 jours) 65%(OBV)<3m et
Lucentis®
étude Horizon, suivi 2 ans
Evolution de l’acuité visuelle moyenne au cours du temps
par rapport à l’acuité visuelle initiale
B
R
A
V
O
C
R
U
I
S
E
Pourcentage de patients avec un gain de
vision ≥ 15 lettres par rapport à l’inclusion
Comment choisir le traitement
administré ?
Choix personnalisé selon principalement :
 les contre-indications de la classe thérapeutique
 la disponibilité du patient
 Les données cliniques
Particularités
cliniques du patient
Anti-VEGF
Implant de
dexaméthasone
Triamcinolone
Glaucome ou HTO
Oui
Possible
Contre-indiquée
Oui
Contre-indiqué
Contre-indiquée
Déconseillé (demivie trop courte)
Recommandé
Déconseillé (demi-vie
trop courte)
Exclusion des études
princeps
Oui
Oui
Patient pseudophake
Oui
Oui
Oui
Patient phake âgé
Oui
Oui
Oui
Patient phake jeune
Oui
Risque de cataracte
précoce
Risque de cataracte
rapide
2à3
3
bien équilibrés par une
médication hypotonisante
Glaucome
 2 tt hypotonisants
Œil vitrectomisé
Antécédent
cardiovasculaire récent
(inférieur à 3-6 mois)
Nombre moyen d’IVT la
première année selon les
études princeps
Disponibilité et AMM
en France
9 (OVCR)
8 (OBV)
Lucentis® : AMM
et remboursement
(depuis juin 2012)
Ozurdex® :
AMM et remboursement
(depuis mars 2011)
Rapport des BSOF 2011
Trivaris® : non
disponible en France
Vitréal S® : indiqué pour
la chirurgie OPH, pas
d’AMM dans les OVR
Comment choisir le traitement administré ?
Les données cliniques :

Dans les formes à risque de néovascularisation (OVCR <
1/10), préférence pour l’anti-VEGF qui permet de réaliser
en toute sécurité la PPR

En cas de résistance à l’anti-VEGF, proposer l’implant de
stéroïde qui a une action anti-inflammatoire
complémentaire

Pour suivre la séquence physiopathogénique,
d’abord les anti-VEGF dans les premiers jours,
puis les anti-inflammatoires
Quand démarrer le traitement ?
TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE
Quand
démarrer le traitement ?

Intérêt d’un traitement précoce (avant 3-6 mois) sur la récupération
visuelle finale

Dans les limites du champ des études
 Cruise et Bravo : 1 mois à 1 an (moyenne = 3,3 mois)
 Geneva : 6 sem-9 mois (OVCR) et 6 sem-12 mois (OBV)
(moyenne 5 mois)

D’autres études ne montrent pas de bénéfice un traitement ultraprécoce :
 Étude RAVO, hémodilution et IVT lucentis® à J0 ou J60
 Saleh et col. : IVT triam initiale ou à 6 semaines
 Créteil SFO 2013 : même résultat avec IVT de Lucentis à
10 jours ou à 4 semaine, dans les formes sévères
OVCR d’emblée sévère :
Résultats du traitement précoce par Lucentis®
**
*
* Natural history and clinical management of CRVO,
CVOS, Arch Oph 1997, 115:486-91
** Prognosis of CRVO, Glacet &
Coscas,Ophthalmology 1996,103:551-60

Néovascularisation du segment antérieur :
Aucun cas de après le début des IVT
 PPR : 13 cas / 19
 Hémorragie intra-vitréenne : 3 cas à 5-6 mois
 Récidive de l’OVCR type ischémique : 1 cas à 5 mois
3 IVT
Homme de 67 ans,
HTA traitée
AV = 1/50
2ème oeil
750 μm
705 μm
1 mois après la 1ère IVT
AV = 20/250
À 6 mois
AV = 20/160
PPR
TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE
Quand

démarrer le traitement ?
En pratique
 Attendre le résultat de la consultation de contrôle (15j-1mois)
 Traiter selon l’acuité visuelle et la tendance évolutive,
pour ne pas traiter inutilement les formes favorables,
schématiquement :
 AV ≥ 6/10 environ : surveillance
 AV entre 2,5/10 et 5/10
 Amélioration progressive de la vision  surveillance
 Baisse de la vision
 IVT
 AV < 2,5/10 : IVT
Selon le Rapport des BSOF 2011
Mme B. L., 55 ans
aucun facteur de risque vasculaire
BAV récente en décembre 2011, 5/10 P3
687 µ



Bilan étiologique négatif,
hormis un terrain migraineux
Hémodilution le 20/12/2011
hématocrite 42% 34,9%
Contrôle à 1 mois
Suivi mensuel
Initialement : 5/10 P3
687µ
1 mois :
5/10f P3
713 µ
2 mois :
5/10 P3
637 µ
3 mois :
6/10 P2f
536 µ
4 mois :
6.3/10 P2
508 µ
5 mois :
8/10 P2
432 µ
6 mois :
8/10 P2
407 µ
9 mois :
10/10f P2
299 µ
TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE
Toutes les OVR ne nécessiteront pas d’IVT

Possibilité d’amélioration spontanée
25% des OVCR et 50% des OBV ont spontanément une évolution
(lentement) favorable (AV ≥ 6/10)

Une évolution spontanée favorable, bien que plus lente,
est toujours préférable
Éviter les complications iatrogènes (endophtalmie…), un effet rebond
suspecté, modifications brutales d’épaisseur rétinienne agissant sur
l’interface (trou maculaire),
l’incertitude sur la baisse de la neuroprotection, extension de la nonperfusion, effets systémiques, etc.

Contrairement à la DMLA, pas nécessité d’action
préventive contre l’OM qui reste réversible au début, alors que les
Nvx de la DMLA gagnent inexorablement du terrain
TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE
Toutes les OVR ne nécessiteront pas d’IVT

Ne pas traiter d’emblée :
Les OVR très récente, ne pas poser l’indication d’IVT dès la première consultation,
attendre de connaître la tendance évolutive
 Les œdèmes minimes s’accompagnant d’une acuité conservée
 Les relativement bonnes acuités visuelles (≥ 6 ou 7/10)
 Les formes connues pour être de bon pronostic :






Banc péri-veinulaire
Occlusion artérielle cilio-rétinienne associée
Important retard circulatoire initial
Les ischémies maculaires étendues
Toujours tenir compte du contexte
Œil adelphe
 Niveau d’exigence visuelle
 Comorbidités …

TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE
Suivi
du traitement
Toujours avoir à l’esprit :

Chez les patients à risque, craindre les complications néovasculaires:




AV < 1/10
OVCR dans les 4 premiers mois d’évolution
Diabétique ou terrain vasculaire marqué
et aussi : ischémie rétinienne présente initialement, EMC > 900µ,
En particulier à l’arrêt des IVT
 répéter les angiographies selon l’évolution clinique
Intérêt d’une angiographie de contrôle à 2 mois qui montre plus
clairement les territoires ischémiques

En dehors de la récidive de l’œdème, une poussée évolutive de l’OVR
est possible


Vérifier le FO à la recherche de nouvelles hémorragies
Rechercher de nouveaux territoires d’ischémie sur l’angiographie
DANS LES
OBV
La grille maculaire reste le traitement de référence
Mais actuellement, le traitement peut être d’emblée orienté vers
les IVT
• OBV récente et hémorragique
• œdème maculaire volumineux
La grille maculaire est alors considérée comme un traitement de
2ème intention :
• réalisée de manière plus sûre sur une rétine dont l’épaisseur est
normalisée par l’IVT
• associée éventuellement au traitement de la périphérie
rétinienne selon le résultat de l’angiographie de contrôle
EN CONCLUSION

Le traitement des OVR est maintenant basé
sur le traitement symptomatique de l’œdème
maculaire autour duquel s’articulent les prises
en charges classiques, hémodilution et laser

Attendre les premières semaines pour
connaître la tendance évolutive avant de poser
les indications d’IVT