fonctionnement neurologique

Examen clinique neurologique
DIRECTION DES SOINS INFIRMIERS ET DES REGROUPEMENTS CLIENTÈLES
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EXAMEN CLINIQUE NEUROLOGIQUE
Définition
L’examen clinique neurologique comprend principalement l’évaluation de l’état de conscience,
des pupilles, des signes vitaux, des nerfs crâniens, des réflexes ostéotendineux et des fonctions
neurologiques (motrice, cérébelleuse, sensitive, cognitive)1 du patient par la mesure de divers
paramètres, ainsi que la collecte de données subjectives relatives à son histoire de santé.
Principes
L’examen clinique neurologique :
→ permet d’établir les valeurs usuelles du patient, d’en suivre l’évolution et de faire des liens
entre les données obtenues;
→ permet de reconnaître l’apparition d’un nouveau symptôme tel que : aphasie, vision trouble,
perte de conscience, faiblesse musculaire, convulsions, vertiges, étourdissement,
céphalées;
→ permet de surveiller l’évolution d’une condition neurologique ou l’état général d’un patient,
notamment à la suite d’une chirurgie, d’un traitement ou de l’administration d’une
médication;
→ se fait de manière systématique, est centré sur la gravité des déficits présentés par le patient
et se réalise par divers moyens dont l’échelle de coma de Glasgow, l’évaluation du langage
et de la parole, de l’orientation du patient dans les trois sphères, des pupilles, de la force
musculaire, des signes vitaux, de la pression intracrânienne, et par la surveillance de
symptômes comme l’agitation, l’inattention, la somnolence, les vomissements et les
céphalées.
N.B. L'état de conscience est le meilleur indicateur de l'état neurologique.
Lignes directrices
→ Procéder à l’examen physique des divers paramètres et aviser le médecin de tout
changement ou anomalie;
→ Lors d’une détérioration de l’état de santé, commencer l’évaluation de l’état de conscience
du patient avec l’échelle de coma de Glasgow2. Les premières fois, procéder avec une
infirmière expérimentée afin d'assurer la fiabilité des résultats. Voir le tableau Échelle de
coma de Glasgow;
1 On pourra consulter les références pour l’évaluation plus approfondie des nerfs crâniens, des réflexes
ostéotendineux et des fonctions neurologiques.
2 Cette échelle a été élaborée pour évaluer principalement l’état de conscience d’une personne ayant subi
un traumatisme crânien. Elle est simple et objective. C’est pourquoi elle est la plus utilisée, mais elle ne
peut s’appliquer à tous les problèmes neurologiques. Elle permet une évaluation globale de l’état
neurologique. D’autres outils sont disponibles pour réaliser un examen plus approfondi des fonctions
cognitives tels que le Mini-examen de l’état mental (MEEM) de Folstein ou le MoCA (Montreal Cognitive
Assessment scale).
2

→ Évaluer la capacité du patient à comprendre et à s’exprimer :
• Présente-t-il un déficit de compréhension (ne peut exécuter un ordre verbal)?
• Présente-t-il un déficit d’expression (nomme moins de trois objets : crayon, clé, montre)?
→ Évaluer l'orientation du patient dans les trois sphères :
• Temps : connaît-il le jour de la semaine, le mois, l’année ? La saison ? La période
jour/nuit ?
• Espace : sait-il où il est ?
• Personnes : répond-il à l'appel de son nom ? Reconnaît-il ses personnes significatives ?
→ Procéder à l’évaluation des pupilles et de leurs réactions à la lumière. Voir le tableau
Évaluation des pupilles et de leurs réflexes;
→ Évaluer la force musculaire du patient pour le visage, pour chaque partie des membres
supérieurs et inférieurs (le bras et la main; la jambe et le pied) et pour chaque côté du corps
afin d’en comparer la symétrie. Voir le tableau Évaluation de la force musculaire;
→ Évaluer les signes vitaux et établir les liens cliniques afin de détecter précocement une
détérioration de l’état neurologique ou une possible augmentation de la pression
intracrânienne. Voir le tableau Liens cliniques entre signes vitaux et pression intracrânienne;
→ Vérifier la pression intracrânienne et utiliser les moyens à sa disposition pour la maintenir
dans des limites normales (0-15 mmHg). Voir le tableau Hémodynamie cérébrale et
surveillance de la pression intracrânienne. Aviser le médecin sans délai lorsque la valeur
obtenue atteint la limite maximale;
→ Évaluer la présence des signes précoces et tardifs d’hypertension intracrânienne et les
interpréter à la lumière des données recueillies lors de l’examen clinique neurologique. Voir
le tableau Manifestations cliniques de l’hypertension intracrânienne;
→ Compléter l’examen clinique neurologique du patient présentant des symptômes
neurologiques en procédant à une entrevue-questionnaire et inviter un membre de la famille
si le patient est d’accord. Voir le tableau Évaluation complémentaire du patient atteint d’un
problème neurologique;
→ Interpréter les résultats de l’évaluation des divers paramètres cliniques en tenant compte
des particularités neurologiques existantes selon la situation de santé (ex. : maladie de
Parkinson) ou des particularités liées au vieillissement, notamment :
• Altération des réflexes (ostéotendineux et crâniens);
• Diminution de l’efficacité de la mémoire à court terme, de la concentration, de l’attention
et de la capacité à traiter l’information;
• Changement du centre de gravité (vers l’avant) pouvant affecter l’équilibre;
• Diminution de la fonction sensitive, notamment le toucher et les vibrations, et élévation
du seuil de la douleur;
→ Documenter tous les renseignements au dossier, établir les liens cliniques et intervenir sans
délai lorsque requis.
3

ÉCHELLE DE COMA DE GLASGOW
INDICATEURS
DE RÉACTIVITÉ FAÇON DE PROCÉDER
RÉSULTATS OBSERVÉS
(Encercler la lettre ou le score
équivalant à la meilleure réponse
obtenue du patient)
Ouverture des
yeux •
Observer la réaction spontanée lorsque vous
approchez du lit ou donnez des soins
• Dire : Ouvrez les yeux
et répéter plus fort
plusieurs fois
• Appliquer un stimulus douloureux
•
Si œdème des paupières, pansement, ptose ou
autre particularité, l’indiquer
4 = Spontanée
3 = À un stimulus verbal
2 = À la douleur
1 = Pas de réponse
Meilleure
réponse verbale • Lui demander son nom, où il est ou pourquoi il
est là, la date. Au besoin, donner l’information et
questionner à nouveau
• Varier les questions afin d’éviter la mémorisation
• Si intubé, muet,
trachéotomisé ou autre
particularité, l’indiquer
5 = Orientée
4 = Confuse
3 = Paroles inappropriées (phrase
incomplète, mots au hasard ou
répétition d’un mot)
2 = Sons incompréhensibles (murmure,
plainte, pleurs, syllabes, essaie
d’articuler sans succès)
1 = Pas de réponse
Meilleure
réponse motrice
• Dire : Ouvrez les yeux
•
S’il avait ouvert les yeux spontanément, donner
un ordre verbal qu’il peut exécuter. Ex. : Fermez
les yeux ou Tournez la tête
• Appliquer une douleur à chaque membre
• Si paralysie, amputation ou autre particularité,
l’indiquer
6 = Obéissance à un ordre verbal
5 = Localisation de la douleur
4 = Retrait à la douleur
3 = Flexion à la douleur (décortication)
2 = Extension à la douleur
(décérébration)
1 = Pas de réponse.
Le score obtenu peut varier de 3 à 15 :
Un score de 3 indique un coma,
un score entre 3 et 8 un état comateux sérieux,
un score au-dessus de 8, un état de conscience un peu plus grand,
mais avec un problème possiblement mortel
et un score de 15, un état alerte.
TOTAL : __ + __ + __ = /15
4

ÉVALUATION DES PUPILLES ET DE LEURS RÉFLEXES
Évaluation des pupilles
Comparer les deux pupilles :
• La grandeur : mesurer chacune en mm (entre 1 et 9 mm). La normale se situe entre 2 et 6 mm.
(Si impossible à mesurer, inscrire ø et spécifier selon la méthode décrite)
• La forme : les pupilles sont-elles rondes?
• La symétrie des deux pupilles
Évaluation des réflexes pupillaires
Évaluer selon la méthode décrite et inscrire la réaction observée en utilisant les termes normale, lente,
fixe. Noter tout renseignement additionnel, anormal ou inhabituel pouvant altérer les résultats de
l’évaluation tel la présence de cataracte ou d’un pansement, la cécité, l’œdème des paupières.
Le réflexe pupillaire photomoteur (myosis ou mydriase)
Phénomène réflexe entraînant la contraction immédiate de la pupille à l’éclairement (lorsque la lumière
est diffusée dans l’œil) et sa dilatation immédiate au retrait de la lumière ou à l’obscurité. Est une
diminution ou une dilatation physiologique, pathologique ou pharmacodynamique du diamètre de la
pupille.
Observer un œil à la fois : écarter les paupières (au besoin) et diriger rapidement le faisceau lumineux
de la commissure externe de l’œil (appelée canthus externe) vers la pupille.
Le réflexe pupillaire consensuel
Contraction d’une pupille lors de l’éclairement de la pupille opposée. Au retrait de la lumière, cette pupille
se dilate aussi.
Évaluer une seconde fois la réaction à la lumière de la pupille, puis la réaction simultanée de l'autre
pupille.
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