Surveillance/prise en charge neurologique du patient

Surveillance / prise en charge
neurologique du patient de
réanimation et du patient de
SSPI/ soins continus
Albane Simon-Lalande IDE
DU Soins infirmiers réanimation
Module Neuro
13 décembre 2016
I. Qui est concerné ?
II. Dans quel cadre ?
III. Pourquoi ?
IV. A quelle fréquence ?
V. Quels outils ?
1) Le score de Glasgow
2) Le réflexe pupillaire ou photomoteur
3) Agitation
4) Troubles de la sensibilité
5) Céphalées
6) Autres
I. Qui est concerné ?
II. Dans quel cadre ?
Art R4311-5 du code de la santé publique : « Dans
le cadre de son rôle propre, l’infirmier ou l’infirmière
accomplit les actes ou dispense les soins suivant visant
à identifier les risques et à assurer le confort et la
sécurité de la personne et de son environnement {…}
12°Installation du patient dans une position en rapport
avec sa pathologie {…}
19° Recueil des observations de toute nature
susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de
santé de la personne et appréciation des principaux
paramètres servant à sa surveillance : {…} réflexe
pupillaires, observations des manifestations de l’état
de conscience ».
Référentiel de compétence de l’IDE en réanimation
2011 (SRLF)
L’IDE de réanimation et de SSPI doit être capable de :
Assurer une surveillance neurologique adaptée aux
prescriptions médicales et/ou au protocole du service
Transmettre et reporter les modifications de l’état
neurologique
Utiliser les échelles d’évaluation de la conscience, de la
sédation, de l’agitation et de la douleur en vigueur dans son
service.
Critères d’extubation :
Glasgow > 8
Décurarisation complète (TOF)
Reprise d’une respiration spontanée
régulière et sans tirage
Fréquence respiratoire entre 12 et 25/min
Réponse aux ordres simples
Réflexe de déglutition
Température centrale > 36°C
Analgésie correcte
Absence de complication chirurgicale
III. Pourquoi ?
IV. A quelle fréquence ?
V. Quels outils ?
1) Le score de Glasgow
Glasgow <8 :
Intubation car abolition ou
diminution des réflexes de
protection des voies
aériennes supérieures et
abolition de la vie de
relation.
Et chez les enfants ?
Ouverture des yeux Spontanée
Aux stimuli vocaux
Aux stimuli douloureux
Aucune réponse
Réponse verbale Mots appropriés, sourit, fixe et suit
Pleure, consolable
Pleure, inconsolable
Gémit aux stimuli douloureux
Aucune réponse
Réponse motrice Mouvements spontanés intentionnels
Se retire au toucher
Se retire à la douleur
Flexion anormale
Extension anormale
Aucune réponse
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
2) Le réflexe pupillaire ou réflexe
photomoteur
3) L’agitation
Doit faire rechercher :
•
•
•
•
•
•
•
Une douleur
Mauvais positionnement
Désir de changement de position
Trouble de la sensibilité
Un patient souillé
Confusion
DT
Et en SSPI :
•
•
•
•
•
•
Douleur
Curarisation résiduelle
Défaut d’irrigation cérébrale par hypotension
Trouble métabolique
Globe vésicale
Pathologie neurologique décompensée (Exple
Parkinson)
4) Troubles de la sensibilité
Paresthésie
Hyperesthésie
Hypoesthésie
Disesthésie
5) Céphalées
Attention !!
Toute altération de la fonction respiratoire
majore la souffrance cérébrale et
inversement
Surveillance et soins infirmiers du
patient cérébo-lésé : monitorage
et principes
La DVE
Quelles indications ?
Principe
Soins infirmiers
A retenir ++
• Maintien du système clos
• Asepsie lors de toute manipulation
• Pas de purge ni d’injection hors protocoles de
service et après formation
• Sites de prélèvements après le sac
La PIC
A retenir :
• PPC (Pression de Perfusion Cérébrale) = PAM
(Pression Artérielle Moyenne) – PIC (Pression
Intracranienne)
• PPC normale : 80-100 mmHg
• PAM normale : 70 mmHg
• 10 mmHg < PIC < 15 mm Hg chez l’adulte
• 3mmHg<PIC<7 mmHg chez l’enfant
• Une PPC < 60mmHg et PIC > 25 mmHg =
RISQUE DE SEQUELLES ++
• Si PIC > PAM = arrêt circulatoire cérébral
Merci de votre
attention