Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) en pédiatrie
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Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) en pédiatrie G Emeriaud MD PhD Soins Intensifs Pédiatriques CHU Sainte Justine Université de Montréal Conflit d’intérêt Pas de conflit d’intérêt Prêt d’un respirateur et fourniture de 100 cathéters d’enregistrements par Maquet Contexte : la V Assistée est délétère ? Les lésions induites par la ventilation Volo-traumatisme Baro-traumatisme Lésions pulmonaires secondaires Toxicité de l’Oxygène Bio-traumatisme Atelecto-traumatisme Dreyfuss D. AJRCCM 1998 (inflammation locale ou systémique) Et au delà du poumon ? Après 18 – 69 h de VA Diminution > 50% du diamètre des fibres du diaphragme Levine S, NEJM 2008 Jaber S, AJRCCM 2011 Contexte : la V Assistée est délétère ? Ventilation « protectrice » Petit volume courant, poumon bien « recruté » Le moins longtemps possible… Maintenir la ventilation spontanée le + possible, même chez les malades graves http://www.ventquest.ca/conference-videos/meetingpoint-2012-day-1/meetingpoint-2012-nava-in-stable-icu-patients-dr-onnen-moerer/ Moerer, Nijmegen 2012 Interactions patient-ventilateur Interactions patient-ventilateur Interactions patient-ventilateur Nerf phrénique Activation diaphragmatique Contraction diaphragmatique Baisse Pression Pleurale Débit inspiratoire Nerf phrénique Activation diaphragmatique Contraction diaphragmatique Baisse Pression Pleurale Débit inspiratoire Un nouvel outil : l’activité électrique du diaphragme Nerf phrénique Activation diaphragmatique Contraction diaphragmatique Baisse Pression Pleurale Débit inspiratoire Un nouvel outil : l’activité électrique du diaphragme Un nouvel outil : l’activité électrique du diaphragme Sinderby C. J appl physiol. 1997 Sinderby C. Nature Med 1999 Un nouvel outil : l’activité électrique du diaphragme Reflet de la commande centrale (nerf phrénique) Lourenço R J appl physiol. 1966 Un nouvel outil : l’activité électrique du diaphragme Reflet de la demande ventilatoire du patient Sinderby C. Nature Med 1999 Sinderby C. J appl physiol. 1998 Évaluation de l’impact de l’asynchronie patient-ventilateur en pédiatrie • Lien avec la durée de ventilation ? • Étude en cours Pression des voies aériennes ≈ support ≈ Activité électrique du diaphragme (EAdi) demande Évaluation de l’impact de l’asynchronie patient-ventilateur en pédiatrie • Lien avec la durée de ventilation ? • Étude en cours Pression des voies aériennes ≈ support Synchronie ? ≈ Activité électrique du diaphragme (EAdi) demande Synchronie ? 62 patients adultes - 80 % en aide inspiratoire 24 % patients > 10% de cycles asynchrones Asynchrony index < 10 % Asynchrony index > 10 % (n=47) (n=15) Durée de ventilation mécanique (jours, IQR) 7 (3-20) 25 (9-42) 0.005 Trachéotomie 2 (4 %) 5 (33 %) 0.007 15 (32 %) 7 (47 %) 0.36 Mortalité p Thille A, Intensive Care Med 2006 Synchronie ? Chez le nourrisson N=14 – 2,3 + 1 mois VACI – FR 12 + 6 / min Beck J, Pediatr Res 2004 Évaluation de l’impact de l’asynchronie patient-ventilateur Lien avec l’évolution du patient en pédiatrie ? 60 patients, 1 semaine – 18 ans Association entre temps passé en asynchronie et durée de ventilation Enregistrements en phase aiguë, en péri-extubation puis à distance N = 59 / 60 enfants sous VA avec respiration spontanée nombreux refus… Délais de déclenchement Pression Efforts non détectés Débit AEdi Auto-déclenchement Double-déclenchement Pression Débit AEdi Importance de l’asynchronie Résultats préliminaires 59 patients. 35 +54 mois Étudiés après 5 ±7 jours Pression inspiratoire 15 ±7 cmH2O Analyse manuelle (N=20) Délais de trigger inspiratoire : 224 ±135 ms Délais de cyclage : 46 ± 266 ms 16 ± 16% d’efforts perdus 17 ± 21% de cycles autodéclenchés Importance de l’asynchronie Résultats préliminaires 59 patients. 35 +54 mois Étudiés après 5 ±7 jours Pression inspiratoire 15 ±7 cmH2O Analyse manuelle (N=20) Délais de trigger inspiratoire : 224 ±135 ms soit 12 ±5 % temps Délais de cyclage : 46 ± 266 ms soit 10 ±3 % temps 16 ± 16% d’efforts perdus soit 4 ± 5 % temps 17 ± 21% de cycles autodéclenchés soit 6 ±12% temps 32 ±13 % temps Importance de l’asynchronie Variables associées à une asynchronie élevée ? Variable principale : durée de ventilation en fonction du degré d’asynchronie ? Importance de l’asynchronie Variables associées à une asynchronie élevée ? Variable principale : durée de ventilation en fonction du degré d’asynchronie ? Une découverte inattendue… 1 / 4 des patients ont une activité diaphragmatique très faible ou nulle Importance de l’asynchronie Variables associées à une asynchronie élevée ? Variable principale : durée de ventilation en fonction du degré d’asynchronie ? Une découverte inattendue… 1 / 4 des patients ont une activité diaphragmatique très faible ou nulle Évaluer le niveau de support ? Soutien insuffisant Frein à la récupération Soutien excessif Évolution de l’activité inspiratoire au cours du séjour aux soins intensifs G Emeriaud ATS 2012 Évolution de l’activité inspiratoire au cours du séjour aux soins intensifs G Emeriaud ATS 2012 Évolution de l’activité inspiratoire au cours du séjour aux soins intensifs G Emeriaud ATS 2012 Intérêt pour mesurer l’évolution de la fonction respiratoire Récupération après botulisme infantile Bordessoule et al. Intensive Care Med 2010 Monitorage de la progression de maladies neuromusculaires aux soins intensifs : Syndrome de Guillain-Barré syndrome, Myélite transverse, neuromyélite optique… Exploration standardisée journalière Intérêt pour mesurer l’évolution de la fonction respiratoire Récupération après botulisme infantile Bordessoule et al. Intensive Care Med 2010 Monitorage de la progression de maladies neuromusculaires aux soins intensifs : Syndrome de Guillain-Barré syndrome, Myélite transverse, neuromyélite optique… Exploration standardisée journalière L Ducharme-Crevier. Crit Care Res Pract 2013 Évaluation du contrôle de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) CRF diminuée dans plusieurs pathologies respiratoires pédiatriques Ex. typique : maladie des membranes hyalines (MMH) Shepard F. N Engl J Med 1968; Tori Pediatr Res 1973 Baisse de CRF corrélée avec gravité clinique Richardson P. Crit Care Med 1980; Dimitriou G. Physiol Meas 1996 Contrôle actif de la CRF chez le nourrisson Volume de relaxation trop faible Î EELV > V Relaxation Vrai jusqu’à 1 an Colin A. J Appl Physiol 1989 Å Mode respiratoire (RR haut, TE court) Kosch P. J Appl Physiol 1984, Mortola J. J Appl Physiol 1984, Griffiths J Appl Physiol 1983 Å Freinage expiratoire au niveau du larynx Kosch P. J Appl Physiol 1988 Å Freinage expiratoire au niveau du diaphragme = persistance d’une activité tonique L’activité tonique du diaphragme 16 nourrissons intubés 2.3 + 1.3 mois Emeriaud G. Pediatr Res 2006 Évolution de l’activité tonique G Emeriaud ATS 2012 Évolution de l’activité tonique G Emeriaud ATS 2012 Activité Tonique : le reflet d’une PEEP inappropriée ? Enfant de 2 ans, pneumonie sévère (virus + bordetella pertussis). Désaturation (SaO2 75%) sous FiO2 90% et PEEP 7. Edi: Activité tonique en plateau à 10 mcV Î Augmentation de la PEEP à 10 cmH2O Activité Tonique : le reflet d’une PEEP inappropriée ? Enfant de 2 ans, pneumonie sévère (virus + bordetella pertussis). Désaturation (SaO2 75%) sous FiO2 90% et PEEP 7. Edi: Activité tonique en plateau à 10 mcV Î Augmentation de la PEEP à 10 cmH2O Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) Nerf phrénique Activation diaphragmatique Contraction diaphragmatique Baisse Pression Pleurale Débit inspiratoire gain Trigger expir. Trigger inspir. gain Trigger expir. Trigger inspir. Principes de NAVA Meilleure synchronisation temporelle Variabilité physiologique Concept de décharge du travail diaphragmatique L’assistance s’adapte à la demande Surdistension prévenue par un rétrocontrôle rapide Maintien de l’Edi Désavantages : Le médecin perd le contrôle… le patient décide, toujours pour le mieux ? Incertitudes: Risques ? Barotrauma ? Hypoventilation ? Coûts (équipement additionel: 13 500 $ - Tubes : 200 $) Faisabilité de NAVA en pédiatrie N = 10 nourrissons en ventilation invasive Ventilés 5h en NAVA, 1h en PCV et 1h en PSV NAVA PCV PSV p value Trigger delay (ms) 93 (20) 193 (87) 135 (29) p<0.001 Cycling off delay (ms) 17 (13) 12 (176) -77 (81) NS Asynchrony index (%) 11 (3) 24 (11) 25 (9) p <0.001 Wasted efforts (%) 0 (0) 4.3 (4.6) 6.5 (7.7) p <0.05 Bordessoule A. Pediatric Research 2012 Faisabilité de NAVA en pédiatrie N = 10 nourrissons en ventilation invasive Ventilés 5h en NAVA, 1h en PCV et 1h en PSV NAVA PCV PSV p value Trigger delay (ms) 93 (20) 193 (87) 135 (29) p<0.001 Cycling off delay (ms) 17 (13) 12 (176) -77 (81) NS Asynchrony index (%) 11 (3) 24 (11) 25 (9) p <0.001 Wasted efforts (%) 0 (0) 4.3 (4.6) 6.5 (7.7) p <0.05 Bordessoule A. Pediatric Research 2012 Pvent NAVA PCV PSV Pvent EAdi Bordessoule A, Pediatr Res 2012 Faisabilité de NAVA en pédiatrie Beck Ped Res 2009 7 préma PSV-VG 676-1266 -- NAVA -- NAVA-NI g - PAM - Wasted effort, améliore les délais - Synchro reste bonne en NIV Breatnach PCCM 2010 N=16 9.7 M (2 j- 4 A) - Améliore la synchronisation (trigg neural) - Pinspi, PAM Bengtson PCCM 2010 PSV 30 min N=21 (2 j- 15A) NAVA 30 min - 1 échec (asynchro totale) - Pinspi, RR - Améliore la synchronisation (trigg neural) - GDS idem Liet JM SRLF 2011 Observationn N=15 el 23 M ±44 1 j – 14A 2 échecs sur sédation, 1 paralysie diaph x2 PSV 30 min NAVA 4 h PSV 30 min NAVA 1- 8h Baisse des pressions et Fio2 + synchrone et variable Amélioration parfois « dramatique » FiO2 Vt Pplat RR Liet JM, BMC ped 2011 Faisabilité de NAVA en pédiatrie 23 nourrissons avec bronchiolite. 1.6 +1 month Cross-over NAVA vs VSV (15 minutes) Clement K, Intensive care med 2011 Impact sur le comfort 12 nourrissons 30 minutes : PSV – PSVopt – NAVA – PSVopt Avec amélioration de la synchronie et variabilité De la Oliva P, Intensive care med 2012 Principes de NAVA Meilleure synchronisation temporelle Variabilité physiologique Concept de décharge du travail diaphragmatique L’assistance s’adapte à la demande Surdistension prévenue par un rétrocontrôle rapide Maintien de l’Edi Désavantages : Le médecin perd le contrôle… le patient décide, toujours pour le mieux ? Incertitudes: Risques ? Barotrauma ? Hypoventilation ? Coûts (équipement additionel: 13 500 $ - Tubes : 200 $) Philippe 2 mois 3.1 kg Tétralogie de Fallot avec insuffisance Ventriculaire Droite sévère (post ECMO) Peu de changement de VM Faisabilité de NAVA en VNI pédiatrique Étude en cours N = 10. 57+65 mois Inclusion : Non-inclusion : Enfant de 3 jours à 18 ans aux SIP sous VNI ou CPAP nasale pour > 6h Instabilité sévère Contre-indication à NAVA Refus parental Cross-over : ½ h VNI conventionnelle - 1 h NAVA - ½ h VNI conventionnelle Faisabilité de NAVA en VNI pédiatrique Bonne tolérance NIV-NAVA Un enfant a voulu retirer son masque L Ducharme-Crevier, SCCM 2013 Faisabilité de NAVA en VNI pédiatrique L Ducharme-Crevier. Crit Care Res Pract 2013 NAVA en néonatologie ? Stein J Pediatrics 2011 Gentili A. J matern fetal neonat med 2012 12 CDH – 100% prénatal Sevrés en SIMV puis PSVÆ NAVA 2 échecs (agénésie hémidiaphragme) NAVA : 3.5±1.5 j (total 9.3 ±3.3j) Gentili A. J matern fetal neonat med 2012 12 CDH – 100% prénatal Sevrés en SIMV puis PSVÆ NAVA 2 échecs (agénésie hémidiaphragme) NAVA : 3.5±1.5 j (total 9.3 ±3.3j) Gentili A. J matern fetal neonat med 2012 12 CDH – 100% prénatal Sevré en SIMV puis PSVÆ NAVA 2 echecs (agénésie hémidiaphragme) NAVA : 3.5±1.5 j (total 9.3 ±3.3j) En pratique Tubes 6F, 8F, ou 12 F Vérifier la position du tube Ondes P en haut Diminution des QRS en distal Signal bleu au centre Fonctionnement du mode 1- Activation de l’inspiration par trigger 2- Niveau Nava : P = NAVA level x (Edi max – min) + PEEP 3- cyclage non réglable (70% du pic Edi) Æ PEEP 4- … et modes de « secours » conventionnels Puis démarrage de NAVA Penser aux alarmes Surtout Pmax ! Et VE, FR (assez large) Réglages du niveau NAVA 1 - Méthode de Titration ? Brander Chest 2009 Réglages du niveau NAVA 1 - Méthode de Titration ? Brander Chest 2009 Réglages du niveau NAVA 2 – Viser une « cible » d’Edi - Évaluer régulièrement une « Edimax » (épreuve AI 7, PEEP 0) - Adapter niveau NAVA pour viser Edi de 60% de l’Edimax Rozé ICM 2011 14 adultes sévères (8 ARDS) J1 J2 J3 J extub 2.5 ±1.2 1.8 ±1 1.2 ± 0.7 0.8 ± 0.6 Edi max 16 ± 9 23 ±11 24 ± 13 23 ± 11 Pression 21 ± 8 24 ± 13 14 ± 10 10 ± 5 397 ± 65 399 ± 74 440 ± 109 417 ± 113 Niveau NAVA VT Ou une Edi « normale » ? Conclusions La ventilation conventionnelle n’est pas synchronisée ni adaptée à chaque patient. Le mode NAVA en pédiatrie permet Une meilleure synchronisation Une meilleure activité du patient ? Une ventilation + confortable et protectrice ? Le monitorage de l’AEdi est un nouvel outil qui devrait améliorer la gestion de la ventilation Remerciements J Beck et C Sinderby, PhD, Li Ka Shing Knowledge Institute, U de Toronto Soins Intensifs Pédiatriques Groupe de Recherche Clinique en Soins Intensifs Pédiatriques (GRC-SIP) S Morneau et les inhalothérapeutes [email protected]
