Ven$la$on Non Invasive Modes Avantages - JIVD

Ven$la$on Non Invasive Modes Avantages & Inconvénients Nicolas TERZI -­‐ MD-­‐PhD Service de Réanima5on Médicale – CHU de Grenoble Inserm U1042 – HP2 Demoule et al. 2015 Objec$f La bonne dose de ven5la5on Dysfonc$on Dysfonc)ons Insuffisance respiratoire Fa+gue Diaphragma$que VILI Hypercapnie Sur-­‐Assistance Sous Assistance Effort ven+latoire idéal Dose de ven)la)on Tout en prenant en compte les différents acteurs VM assistée Pa$ent et Machine Paw+Pmus Rétrocontrôle Que se passe t-­‐il en mode barométrique assisté ? Cortex moteur Centres respiratoires Volontaire Automa$que Contrac$on diaphragme Pression motrice variable/débit Aide Inspiratoire VT dépendant de la somme des pressions motrices et de la mécanique ven$latoire Déclenchement d’une Pression motrice constante Poeso cmH2O Paw cmH2O VSAI Flow mL/min Limites des modes classiques Fo5 et al. AJRCCM 1997 Au niveau d’aide inspiratoire s’ajoute la dépression intra-­‐thoracique liée à la contrac$on diaphragma$que Carteaux et al. 2016 VS-­‐AI Niveau d’assistance constant Débit
Pes
Alors même que la ven$la$on est variable Paw
20 sec
AI = 10 cmH2O PEEP = 7 cmH2O Limites de l’Aide Inspiratoire Que se passe t’il pendant le sommeil ? Besoin moindre Ven$la$on excessive Hypocapnie Seuil d’apnée: PCO2 plus élevé Diminu$on de la commande centrale Apnées / Efforts inefficaces Fragmenta$on du sommeil EEG Micro-­‐éveil APNÉE Éveil APNÉE Pression des voies aériennes Pléthysmographie abdominale Pléthysmographie thoracique Diaposi$ve d’A. Thille Limites des modes classiques •  Volume courant le plus souvent dépendant du niveau d’AI (pour une mécanique ven$latoire donnée) •  Déconnec+on avec les besoins réels •  Sur assistance=> seuil d’apnée=> pauses respiratoires=> fragmenta+on du sommeil •  Peut favoriser ou majorer une auto-­‐PEEP •  Peut être responsable de VILI •  Défaut de synchronisa$on avec l’appel inspiratoire •  Exemple de l’auto-­‐PEEP •  Efficacité altérée de la ven+la+on mécanique Nouveaux modes de Ven$la$on: Objec$fs •  Effort ven$latoire « idéal »
•  Meilleure synchronisa$on •  Plus de variabilité •  Meilleur contrôle par le pa$ent •  Adapté aux changements de mécanique •  Adapté aux changements de besoin ven$latoire Mais… quel mode ven$latoire ? VC VAC+ VPC VS-­‐AI-­‐Vt mini VPS AVAPS AI NAVA IPAP PSV VA VAC PACI VS-­‐PPV CPAP PAC VS PC ASB ASV PA APV VPAC iVAPS PAV PPS BIPAP ATC BILEVEL PRVC EPAP VPC SPAP Principes des modes propor$onnels VSAI VENTILATION PROPORTIONNELLE PAV+, NAVA Principes de la NAVA ENREGISTREMENT Signal électrique diaphragma+que brut Traitement du signal Diaphragme (piliers) Sonde nasogastrique équipée d’électrodes Signal électrique diaphragma+que traité Eadi VENTILATION ASISTEE PROPORTIONNELLE EN NAVA MONITORAGE Rétrocontrôle Une boucle autorégulée Cortex moteur Centres respiratoires Volontaire Automa$que Contrac$on diaphragme Pression motrice propor$onnelle à l’ac$vité électrique du diaphragme VT dépendant de l’ac$vité diaphragma$que NAVA Une assistance propor$onnelle à l’ac$vité diaphragma$que Eadi µV Débit mL/min Paw cmH2O Pression variable Propor$onnelle EAdi Début de l’effort inspiratoire Début de l’insuffla$on et de l’inspira$on Fin de l’inspira$on Auto-­‐PEEP Pic de l’effort inspiratoire Aide inspiratoire 13 pa$ents inclus Ordre randomisé (2 x 20 min) NAVA Gain NAVA réglé pour avoir même Pmax qu’en AI Piquilloud et al. 2012 Trigger delay (ms)
300
200
100
p = 0.0002
0
Ineffective effort (epm)
6
Auto-triggering (epm)
4
8
2
4
0
800
p = 0.97
Double-triggering (epm)
0
Tinsp excess (ms)
3
p = 0.09
Late cycling (epm)
6
2
4
400
1
2
0
20
12
p = 0.004
Premature cycling (epm)
10
0
20
p = 0.59
All asynchronies (epm)
10
0
p = 0.001
PS
NAVA
0
80
p = 0.03
Asynchrony index (%)
40
0
p = 0.08
PS
NAVA
0
p = 0.03
PS
NAVA
Piquilloud et al. 2012 N =11 BPCO Doorduin et al. 2014 Doorduin et al. 2014 N =20 Lapins Mirabella et al. 2014 2011 Respiratory Care 2013 Ce qui a pu être démontré… Intérêts physiologiques: •  Meilleure synchronisa$on inspiratoire et expiratoire •  Trigger neuronal > trigger mécanique •  Trigger inspiratoire neuronal fonc+onne en cas d’auto-­‐PEEP •  Trigger expiratoire « neuronal » plus précoce que les critères mécaniques d’interrup+on de l’effort inspiratoire ou de sur-­‐infla+on •  Niveau d’assistance propor$onnel à la commande ven$latoire •  Ajustement de ceVe commande selon les besoins •  Evite la sur-­‐assistance – Evite les apnées centrales •  Restaura$on de la boucle de régula$on de la PaCO2 •  Variabilité ven+latoire retrouvée « plus physiologique » Dual modes – Modes hybrides Vt cible > Vt cible Qualité de vie 10 pa$ents – IMC > 30 Cross-­‐over randomisée Echec CPAP Périodes de 6 semaines Storre et al. 2006 Janssens et al. 2009 2012 adget g
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Respirology 2014 Cible: Ven$la$on alvéolaire -­‐ N=18 principalement restric$fs Respirology 2014 Cible: Ven$la$on alvéolaire -­‐ N=18 principalement restric$fs Aucune différence 22 Pa$ents Briones ClaudeX et al. 2013 Briones ClaudeX et al. 2013 Pas de différence en terme de durée de VNI et de durée d’hospitalisa$on Briones ClaudeX et al. 2013 Etude de faisabilité Randomisée. N =58 Cao Z et al. 2016 Pas de différence Etude de faisabilité Randomisée. N =58 Cao Z et al. 2016 Plus de varia$on de la PIP mais moins de variabilité du volume courant Etude randomisée. N =58 Cao Z et al. 2016 Des résultats contradictoires mais probablement des cibles à redéfinir Choix du Ven$lateur Y a t’il un
e
différenc
e ? Ven$lateurs de domicile Ven$lateurs dédiés Ven$lateurs de réanima$on « Algorithme VNI » Carteaux et al., Chest 2012 Carteaux et al., Chest 2012 Intérêt des algorithmes VNI et des ven$lateurs dédiés •  A ce jour: –  Les ven+lateurs dédiés à la VNI permeVent une meilleure synchronisa+on pa+ent-­‐ven+lateur en présence de fuites –  Le mode VNI sur les ven+lateurs de réanima+on permet généralement de diminuer la survenue des asynchronies pa+ent-­‐ven+lateur –  Grande hétérogénéité parmi les ven+lateurs de réanima+on Intérêt de Protocoles dédiés Contou et al., 2013 Importance de l’interface Lellouche et al. 2014 Intérêt d’une humidifica$on Etude Mul$centrique randomisée. N=247 Conclusion Intérêt des nouveaux modes: •  Très certainement – Intérêt physiologique •  Pour des indica$ons spécifiques •  Des ques$ons en suspens Quels pa5ents ? Quelle est la meilleure cible à aXeindre ? •  Ne doit pas faire oublier les fondamentaux