Techniques de ventilation - Réanimation Médicale - HTP
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Assistance respiratoire : assistance instrumentale Jean-Etienne Herbrecht Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG Ventilation mécanique Technique qui permet de suppléer temporairement la défaillance de l’appareil ventilatoire En prenant en charge le travail ventilatoire du malade, totalement ou en partie Ventilation mécanique Inspiration active : insufflation du volume gazeux Expiration passive Ventilation mécanique Inspiration active : insufflation du volume gazeux Expiration passive modification des pressions intra-thoraciques qui deviennent positives (négatives en VS) Ventilation mécanique Inspiration active : insufflation du volume gazeux Expiration passive modification des pressions intra-thoraciques qui deviennent positives (négatives en VS) Conséquences des P intrathoraciques positives hémodynamiques : retour veineux barotraumatiques : P intrathoraciques lésions alvéolaires et risque de pneumothorax Modes ventilatoires : définitions Mode ventilatoire : caractéristiques du cycle ventilatoire fréquence : fr / mn volume courant : Vt durée des temps inspiratoire et expiratoire et rapport TI / TE pressions des voies aériennes : Paw, maximum, moyenne, télé-inspiratoire, de fin d’expiration, PEP Modes ventilatoires : définitions Mode de ventilation : principes physiques qui régissent le fonctionnement du ventilateur Ils sont définis par des paramètres préréglés les principes d’initiation du cycle et le cyclage inspiration-expiration le caractère continu ou intermittent du mode ventilatoire Ventilation mécanique : paramètres préréglés Systèmes régulateurs de flux le débit est préréglé : on choisit • un débit et un temps d’insufflation volume • un volume et un temps débit • un volume et un débit temps d’insufflation les Paw sont variables • elles d’autant plus que les résistances des voies aériennes sont élevées Ventilation mécanique : paramètres préréglés Systèmes à régulation de pression on détermine une ou plusieurs pressions de référence : PI et PEP à chaque instant, la Paw instantanée est comparée à la P référence. Plus la différence est importante, plus la valve proportionnelle est ouverte et le débit d’insufflation élevé Vt dépend de la résistance des voies aériennes et des compliances thoracopulmonaires Modes de ventilation Mode contrôlé l’insufflation est initiée par le cyclage effectué à un temps déterminé le malade est contraint d’adopter le mode que lui impose le ventilateur Mode assisté-contrôlé l’insufflation est déclenchée par un effort du malade qui a la liberté de déterminer TE et Fr à la condition que Fr soit > à une valeur préréglée (sinon passage en contrôlé) Modes de ventilation Mode assisté synchronisation entre le début de l’effort inspiratoire du patient et le déclenchement de l’insufflation par le ventilateur Le malade doit fournir un effort d’initiation de l’insufflation, puis seule une P inspiratoire positive est imposée Vt dépend de l’effort inspiratoire et de la valeur de cette P le travail ventilatoire est partagé Modes de ventilation Mode spontané malade supporte seul le travail ventilatoire VS peut s’effectuer soit à la P baro soit à la P baro augmentée d’une P positive (CPAP) Lors de la transition contrôlé assistécontrôlé assisté spontané la contrainte imposée au patient diminue la sensation de confort augmente mais son travail ventilatoire augmente Monitorage des paramètres ventilatoires But augmenter la sécurité des malades affiner la prise en charge thérapeutique et diagnostique Limites dilution des paramètres surveillés surcoût augmentation inutile de la charge de soins augmentation des nuisances sonores Monitorage des paramètres ventilatoires Valeurs réglées affichées en permanence mode débit : VtI, Fr, Vmn, TI / TE mode pression : P insuffl, PEP, Fr, TI / TE Valeurs mesurées affichées en permanence P max, P plateau, PEP VtE, Fr, Vmn Systèmes optionnels écran courbes de débit et de P en fonction du temps logiciel d’analyse compliances, résistances, PEPi, Pocclusion, courbes débit-volume ... Monitorage des paramètres ventilatoires Règles visualisation des limites d’alarme accessible à tout moment Alarme sonore pour les évènements critiques à risque vital Réglage des seuils comme une prescription médicale Alarmes obligatoires détection d’une panne du ventilateur détection d’un débranchement détection d’une obstruction des voies aériennes ou du tube Réglage des alarmes : en fonction du mode ventilatoire Protocole établi en fonction de autonomie du patient mode ventilatoire appliqué affection nécessitant la ventilation Ventilation contrôlée en mode volume P max : reflète les resistances et l’autoPEP, son activation arrêt de l ’insufflation et ouverture de la valve expiratoire Ventilation en mode pression P max : évite une surpression, renseigne sur la fonction du ventilateur et l’interaction patientmachine. Ne décèle pas de modification des résistances ou des compliances Réglage des alarmes : en fonction du mode ventilatoire Aide inspiratoire surveillance essentielle = ventilation patient et sa répartition en Vt et Fr Vmn expirée a peu d’intérêt pour régler l’AI régler le niveau d’AI en fonction de la PCO2 ou du pH • acidose respiratoire : ventilation alvéolaire trop basse par Vt et AI insuffisants • alcalose respiratoire : ventilation alvéolaire excessive par Vt et AI trop importants Réglage des alarmes : en fonction de la pathologie BPCO VC : PEPi, courbes de P et débits / temps VSAI, VS : Fr (limite ≥ 35/mn), Fr / Vt Asthme P max, P plateau : < 30 cm H2O Vmn : alarme basse < 20% valeur de base PEPi : < 10 cm H2O SDRA P plateau : <30 cm H2O compliances Réglage des alarmes : en fonction de la pathologie Affections neuro-musculaires ou pariétales faible autonomie alarmes de débranchement risque d’atélectasie SpO2 sevrage du ventilateur mesure de la capacité vitale Ventilation non invasive (VNI) : Buts Assurer ou augmenter la ventilation alvéolaire à l’aide d’un respirateur délivrant : une ventilation en pression positive intermittente, sans intubation ou trachéotomie, par l’intermédiaire d’un masque facial S’applique à tout le champ de l’assistance respiratoire en réanimation : pour quelques heures ou jours au long cours : le plus souvent à domicile et de façon définitive dans le cadre des insuffisances respiratoires chroniques VNI : caractéristiques Technique non invasive, donc moins dangereuse mieux acceptée plus confortable conservation des possibilités de déglutir et de parler Moins efficace que la ventilation sur sonde pathologie moins grave sans nécessité de ventilation continue Impose une surveillance accrue charge de travail plus importante VNI : masques Interface entre patient et respirateur Nombreux types : taille, forme, qualité variables nasal : le plus confortable • fuites par la bouche : ventilation utile • surtout utilisés pour la VNI au long cours nez + bouche • moins de fuites mais moins confortable • en première intention en réa heaume, masque « total face » Sources : resmed, intersurgical, phillips VNI : respirateurs Types de respirateur n’importe quel respirateur de réanimation respirateurs de moyenne gamme respirateurs conçus pour la ventilation à domicile Modes de ventilation Volume préréglé : toute fuite le volume utile pénétrant dans l’appareil ventilatoire du patient Pression préréglée : P maintenue dans le masque et les voies aériennes même en cas de fuites mode le mieux adapté, en AI ou en BiPAP VNI : en pratique Choix puis essais des masques Choix du mode ventilatoire et réglages charge en travail majorée Pour juger de l’efficacité évolution des gaz du sang, en comparant les gaz sous ventilation au masque et les gaz en VS sans masque amélioration rapide de l’hyperCO2 qui persiste en VS VNI : surveillance Clinique mesure de la Fr, PA, Fc et SpO2 Gaz du sang En VSAI : monitorage du Vt expiré détection des fuites (comparer VtI et VtE : échec VNI quand différence > 200 ml) détection des asynchronies VNI : effets secondaires Problèmes cutanés : douleur, blessure, intolérance masque adapté, moulé sur mesure, varier les appuis, pansements Fuites autour du masque : efficacité, conjonctivite masque adapté, P insufflation, en dehors du sommeil, passer en AI, + O2 par sonde Fuites par la bouche : efficacité, bouche sèche masque nez+bouche, contention du menton, en dehors du sommeil, passer en AI, + O2 par sonde, alarmes sur le respirateur, monitoring cardiaque et SpO2 VNI : effets secondaires Insufflation digestive : dilatation gastrique et intestinale sonde gastrique déclive contre-indication après chirurgie digestive haute ou occlusion Capture des centres respiratoires : de la VS, risque d’arrêt respiratoire ventilation avec Fresp de sécurité alarmes sur le respirateur monitoring cardiaque et SpO2 Contre-indications de la VNI : conf Consensus SRLF/SFAR/SPLF oct 2006 Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe Patient non coopérant, agité, opposant à la technique Intubation imminente (sauf pré-oxygénation) Coma (sauf coma hypercapnique de l’IRC) Epuisement respiratoire Etat de choc, trouble du rythme ventriculaire graves Sepsis sévère Contre-indications de la VNI : conf Consensus SRLF/SFAR/SPLF oct 2006 Immédiatement après un ACR Pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante Obstruction des VAS (sauf apnées du sommeil, laryngo-trachéomalacie) Vomissements incoercibles Hémorragie digestive haute Traumatisme crânio-facial grave Tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale Indications de la VNI : conf de consensus SRLF/SFAR/SPLF oct 2006 Intérêt certain (il faut faire) - Décompensation de BPCO - OAP cardiogénique - IRA hypox de l’immunodéprimé - Post-op de chir thorac ou abdo Intérêt non établi de - Stratégie de sevrage de la VI chez façon certaine le BPCO (il faut - Prévention d’une IRA post extu probablement faire) - Trauma thorac fermé isolé - Décomp de mal neuromusc chron et autres IRC restrictives - Mucoviscidose décompensée Indications de la VNI : conf de consensus SRLF/SFAR/SPLF oct 2006 Aucun avantage démontré (il ne faut probablement pas faire) Situations sans cotation possible - Pneumopathie hypoxémiante - SDRA - Traitement de l’IRA post extubation - Mal neuromusculaires aiguës réversibles - Asthme aigu grave - Syndrome d’obésité-hypoventil Indications de la VNI : conf de consensus SRLF/SFAR/SPLF oct 2006 La VNI peut également être utilisée dans les situations suivantes fibroscopie bronchique chez les patients hypoxémiques pré-oxygénation avant intubation VNI et limites thérapeutiques patients pour lesquels la VI n’est pas envisagée en raison du refus ou du mauvais pronostic VNI : expériences et résultats Résultats satisfaisants BPCO : 70-80 % de succès Résultats moins constants poussée d’insuffisance cardiaque G pneumopathie échec d’extubation Attention : la VNI ne doit pas retarder une intubation VNI : expériences et résultats Evolution des malades sous VNI succès en quelques jours arrêt par progressive des périodes sans assistance échec : VNI non tolérée ou absence d’amélioration intubation et ventilation conventionnelle cas intermédiaires poussée BPCO jugulée mais difficile d’arrêter totalement la VNI RAD avec VNI
