Fiche information du Dr Denis Mathieu Clinique Saint-Antoine TOGA 20200 BASTIA REPRISE DE PROTHESE TOTALE DE HANCHE L'INDICATION DE CHANGEMENT DE PROTHESE DE HANCHE se pose en général devant l'apparition de complications mécaniques tardives que sont le descellement et l'usure du cotyle prothétique. Malheureusement, il est souvent préférable d’effectuer l’intervention rapidement, dés que les premiers arguments en faveur d’une dégradation de la prothèse sont dépistables. « Plus on attend, plus les dégâts sont sévères et plus la réparation est difficile. » Si la reprise de PTH est effectuée tôt, il est possible de se retrouver dans la même situation qu’une simple PTH, avec une récupération et une rééducation aussi rapide et un résultat très favorable. Attendre les douleurs est souvent bien trop tard, car les douleurs arrivent tard lorsque les dégâts sont évolués. La chirurgie de reprise de prothèse totale de hanche n’est pas une intervention de confort que l’on peut différer grâce à des médicaments mais une intervention obligatoire qu’il ne faut pas différer. Le changement d’une Prothèse Totale de Hanche (PTH) est une intervention complexe, bien plus difficile que la mise en place de la première prothèse. L’intervention est plus longue. Des découvertes per opératoires peuvent imposer des changements de stratégie. Il faut trouver des appuis osseux stables, parfois à distance de l’articulation. Il faut parfois effectuer des greffes osseuses, qui doivent ensuite s’intégrer dans l’os naturel. Les suites sont plus longues, plus lentes. Les résultats peuvent être moins satisfaisants que ceux de la première prothèse, notamment si les dégâts sont sévères, avec une intervention effectuée trop tard. Les complications per opératoires et post opératoires sont plus fréquentes. En bref, changer une prothèse de hanche n’est pas une simple intervention. L’intervention doit être planifiée, en effectuant des radiographies parfaites du bassin et de la hanche, debout, des radiographies du fémur en entier de face et de profil, souvent un scanner pour apprécier des destructions osseuses en arrière de la pièce acétabulaire, parfois un arthroscanner si l’on veut avoir plus de détails intra-articulaires. Il faut prévoir du matériel adapté, différent d’une prothèse de hanche de première intention. Enfin, l’intervention doit être préparée, comme le sont toutes les interventions de prothèses. Il faut : d’abord convenir d’une date opératoire, pivot de toute l’organisation préparatoire préparer justement cette intervention, o en faisant vérifier les dents, pour éliminer d’éventuels foyers infectieux silencieux dentaires o En consultant un cardiologue pour un bilan cardiaque et vasculaire périphérique o En effectuant des examens biologiques simples au laboratoire (sang, urines…) o Eventuellement en consultant d’autres spécialistes selon les autres pathologies dont le patient souffre o En voyant les anesthésistes pour la visite pré anesthésique, obligatoire, quelques semaines avant l’intervention Éventuellement en revoyant le chirurgien pour répondre à d’éventuelles interrogations. Il ne faut être hospitalisé que lorsque toutes les interrogations ont été levées et que le principe de l’intervention est confirmé en toute confiance et toute sérénité. STRATEGIE OPERATOIRE Dans les cas simples, il faut enlever l’ancienne prothèse en totalité ou uniquement l’élément défaillant. Puis la pose de la nouvelle prothèse se fait selon les mêmes principes que la première pose. Dans les cas compliqués : Les différents temps opératoires: L'ablation de la prothèse et du ciment s’il y en a. Le bilan exact des destructions osseuses La réparation des destructions osseuses la mise en place d'une nouvelle prothèse. L’ablation de la pièce cotyloïdienne est habituellement sans difficulté majeure, sauf s’il y a du ciment qui déborde la face interne de l’aile iliaque, dans le bassin, et alors parfois adhérent aux vaisseaux iliaques, imposant parfois une dissection première des vaisseaux, pour supprimer l’adhésion du ciment aux vaisseaux, permettant ainsi de ne pas léser ces vaisseaux. Quant à la tige fémorale, o soit elle est cimentée, son extraction est le plus souvent, simple. Par contre ensuite, il faut enlever le ciment. Cela est le plus souvent difficile, avec des risque importants de fracture et de fausse route corticale, avec le passage des instruments puis de la nouvelle prothèse en dehors de l’os. Pour éviter ces fausses routes, il est régulièrement effectuer des volets fémoraux. o Soit elle n’est pas cimentée. Son ablation est alors difficile car il faut dégager toutes les attaches os/ prothèses sur toute la hauteur de la prothèse pour pouvoir l’enlever. Là aussi, un volet fémoral est le plus souvent la seule solution. La réparation osseuse acétabulaire (cotyloïdienne) n’est nécessaire qu’en cas de destruction osseuse. L'utilisation de greffe osseuse d’origine humaine, provenant de banque d'os, est souvent nécessaire pour combler un trou et reconstruire une cavité acétabulaire circulaire et continente. S’il y a un manque osseux structurel sur lequel le nouvel implant devrait être appuyé, il faut alors prélever de l’os directement du patient opéré. La crête iliaque sert alors de zone donneuse. Le nouvel implant cotyloïdien. Ces réparations osseuses sont associées à la mise en place d’anneau de soutien métallique qui vise à stabiliser les greffes et à renforcer le cotyle osseux. Ces anneaux osseux sont vissés dans l’aile iliaque et parfois les branches pubiennes. Un insert de glissement est alors impacté ou cimenté dans l’anneau métallique pour la partie femelle du couple de frottement prothétique. La réparation osseuse fémorale est associée à la mise en place de la nouvelle tige fémorale, surtout si un volet fémoral est effectué. L’os cortical soulevé est appliqué en fin d’intervention sur la nouvelle tige fémorale et maintenu fermement appliqué sur la tige fémorale au moyen de cerclages métalliques. Afin de retrouver une fixation osseuse de qualité, il est souvent nécessaire d'utiliser des tiges fémorales allongées, qui ponte la zone fragile, et s'ancre dans un os sain. L'utilisation de prothèses fémorales sans ciment est de plus en plus fréquente. Si la tige fémorale est cimentée, il faut que le canal médullaire soit étanche. Parfois, si la structure osseuse est faible, le canal médullaire est comblé d’os de greffe en petit fragment ou par des portions entières d’os de greffe. Les suites opératoires Elles sont en général plus longues que dans une prothèse normale, avec souvent une INTERDICTION temporaire d’appui de quelques jours à 6 semaines, en fonction de l’intervention effectuée. Souvent les consignes ne peuvent être données qu’après l’intervention, une fois que le déroulement de l'intervention est connue. Les grands principes sont : Reprise plus ou moins rapide de l’appui. Mais il est possible de s’asseoir au fauteuil et même de se déplacer en appuyant uniquement sur le membre inférieur non opéré, avec des béquilles ou un cadre de marche Récupération progressive de la mobilité de la hanche Etirements musculaires prudents, ne tirant pas sur les muscles attachés aux os qui ont été refixés pendant l’intervention Pas de musculation. La musculation se récupère par des activités régulières, simples, prolongées de plus en plus longtemps. Le travail en force favorise plutôt les douleurs, empêchant d'améliorer sa masse musculaire. Quand l’appui peut être repris, travail postural et reprise progressive ensuite des activités en commençant par les plus simples. L’objectif est de reprendre progressivement des activités et de récupérer une autonomie la plus complète possible et mener une vie sociale active. Mais il ne faut pas perdre de vue qu'il s'agit là d'une intervention complexe, qui, même dans les mains de chirurgiens confirmés, donne des complications de fréquence supérieure aux prothèses de première intention. C'est pourquoi il est essentiel de surveiller régulièrement les hanches opérées, même s'il n'y a aucune douleur et si on se sent parfaitement bien. Plus les anomalies sont dépistées tôt, plus la chirurgie de reprise est simple et plus les résultats sont satisfaisants, proche des résultats d'une prothèse de hanche simple. Combien de temps dure l'intervention ? L'intervention elle-même dure entre 90 min et 2 heures30 min, ceci dépendant de beaucoup de paramètres. En fin d'intervention, le chirurgien met en place 1 ou 2 drains appelés "redons" qui resteront en place 2 à 4 jours et qui permettront de prévenir l'apparition d' un éventuel hématome. Le patient sera dirigé vers la salle de réveil pour y être surveillé pendant sa phase de réveil. Quand il sera stabilisé et bien réveillé, il regagnera sa chambre, au bout de 2 heures en général. Le réveil pouvant être douloureux, des antalgiques sont prescrits. On laisse la perfusion en place 24 à 48 heures pour passer différentes molécules dont les antibiotiques, les antalgiques, ainsi que le sang qui a été prélevé pendant l'intervention. Au bout de combien de temps peut-on se lever ? Le lendemain de l'intervention, le sujet sera mis au fauteuil quelques heures et fera éventuellement quelques pas. L'appui est autorisé à l'aide d'un déambulateur puis rapidement de deux cannes anglaises. Le kinésithérapeute sera là pour aider le patient. Le 3ème ou le 4ème jour, les redons qui servent à drainer la plaie opératoire seront en principe retirés, ce qui va considérablement faciliter les déplacements, le kinésithérapeute incitant le sujet à se déplacer seul. Les béquilles sont nécessaires en moyenne 3 à 4 semaines, l'utilisation d'une canne étant conseillée par la suite jusqu'à un mois et demi après l'intervention. Combien de temps dure l'hospitalisation ? Habituellement, l'hospitalisation débute la veille de l'intervention et dure une semaine environ. Les fils ou agrafes sont enlevés 14 jours après l'intervention ou rien n’est retiré si des fils résorbables sont utilisés. Doit-on aller en centre de rééducation ? Ceci est très variable , sauf si l'environnement personnel du patient est "difficile". Ainsi, un habitat difficile (escaliers…) ou l'isolement peuvent rendre préférable un séjour dans un centre. La durée sera alors déterminée en accord avec le médecin rééducateur dès que l'autonomie nécessaire sera recouvrée. La durée est donc variable pour chacun, en fonction de ses aptitudes ainsi que de son habitat, mais oscille en général entre 1 et 2 mois. Dans le cadre de la politique d’économie des dépenses de santé, la cpam conseille la rééducation ambulatoire. Un traitement anti-coagulant est-il prescrit ? Généralement, un traitement anticoagulant est prescrit pendant le mois suivant l'intervention. Il s’agit d’injections sous-cutanées dans le ventre ou la cuisse,parfois d’anticoagulants oraux en accord avec le médecin anesthésiste. Au bout de combien de temps peut-on reprendre une vie normale ? Après 3 mois, la marche est en général possible sans difficultés et l'on peut reprendre la conduite automobile. Bien entendu, ce délai est variable en fonction entre autre du type de chirurgie et de la facilité de récupération de chacun. Il faut surveiller votre poids, une surcharge pondérale étant néfaste pour la longévité de la prothèse. La vie avec une prothèse de hanche Prévention de la luxation .Pendant un mois, dormir sur le dos à plat en maintenant les jambes écartées par un coussin. Eviter absolument le mouvement combiné d'adduction-flexion- rotation interne pendant trois mois . Prévention de l'infection .Avertir vos médecins (traitant, dentiste, gynécologue, urologue, autres) que vous avez une prothèse totale de hanche. Lors de chaque intervention ou au moindre soupçon de foyer infectieux votre médecin devra vous donner des antibiotiques pour ne pas risquer une contamination microbienne de la prothèse par voie sanguine. Cette complication est rare, mais peut survenir même très longtemps après la mise en place de la prothèse. Contrôle postopératoire.Vous serez contrôlé par votre chirurgien six semaines après l'intervention. Puis à 3 mois, 6 mois et chaque année. COMPLICATIONS En fréquence les complications sont rares. La listes des complications que nous présentons n'est pas exhaustive. LA PHLEBITE C’est une formation d'un caillot dans une veine peut parfois se produire en dépit d'un traitement anticoagulant préventif. Cette complication entraîne elle-même un risque de survenue d'une complication qui peut être grave : l'embolie pulmonaire. LA LUXATION : ( "Déboitement" ) Le risque global de ce type de complication est de l'ordre de 1 à 5%. Le risque est plus élevé durant les 6 premières semaines pendant lesquelles l'apprentissage par votre kinésithérapeute des mouvements potentiellements luxants est d'une grande importance. Il faut connaitre ses mouvements par consultation du livret remis à la consultation. Très douloureuse, la luxation nécessite une réduction sous anesthésie générale. En cas de luxation récidivante une ré-intervention est parfois nécessaire. Le type de voie d'abord ("cicatrice") réalisée entraîne des risques différents. Parlez-en avec votre chirurgien. L'INÉGALITÉ DE LONGUEUR Le réglage de la longueur est une chose difficile dans une arthroplastie de hanche et reste un objectif primordial pour le chirurgien et le patient. Il est pourtant difficile d'être certain d'obtenir une égalité parfaite et la différence, quand elle existe, est en deçà du centimètre. Au delà de 1,5 cm cela devient un handicap et peut donc être considéré comme une complication. INFECTIONS Pendant l'intervention une contamination bactérienne est toujours possible, elle est assez rare (< 6 %). Lorsqu’une infection survient dans l’année qui suit une intervention, il s’agit d’une infection nosocomiale, quel que soit le germe. Il faut savoir que l’origine de la contamination est difficile à déterminer et qu’en général le germe(microbe)responsable se trouve sur la peau du patient(Staphylocoque+++)ou qu’une autre infection peut contaminer le site opératoire. Il faut donc éradiquer tout site infectieux. C’est pourquoi l’on réalise une consultation avec un chirurgien dentiste à la recherche de foyers infectieux dentaires ; un ECBU à la recherche d’une infection urinaire ; un prélèvement nasal à la recherche de staphylocoques résistants. Un autre mode de contamination est la contamination par voie hématogène, c'est à dire par voie sanguine. Au cours par exemple d'une infection dentaire, ORL, digestive cutanée …Une bonne prévention est donc à effectuer chez toute personne porteuse d'une prothèse. Une infection peut nécessiter une reprise chirurgicale. Il s'agit d'un événement grave qui peut compromettre l'avenir de la prothèse et donc de la fonction articulaire. Une infection de ce type peut aussi avoir des conséquences sur l'état général du patient. Une ou plusieurs interventions peuvent être nécessaires, dans la plupart des cas une nouvelle prothèse pourra être remise en place. LES COMPLICATIONS EXCEPTIONNELLES PARALYSIE NERVEUSES Elles sont rares et sont le fruits d'une compression d'un nerf. Elles peuvent intéresser différents nerfs ; nerf crural, sciatique, fémoro- cutané. La paralysie du nerf sciatique entraine un déficit du relèvement du pied, un déficit d’extension du genou pour le nerf crural ; des douleurs pour le nerf fémoro-cutané. L'évolution est souvent longue, le plus souvent réversible. HÉMATOME L'hématome après une prothèse de hanche est un phénomène normal. Cela ne devient une complication que lorsque cet hématome est trop abondant et occasionne une perte sanguine trop importante et/ou lorsque l'hématome comprime une structure de voisinage comme un nerf et occasionne alors une paralysie. Rarement une intervention chirurgicale est nécessaire. REJET ALLERGIE En théorie une allergie vraie est possible elle est rarissime. Le plus souvent cela correspond à une infection. OSSIFICATIONS Elles peuvent ponter l’articulation ,et parfois entrainer douleurs et limitation articulaire imposant la reprise chirugicale,cela est exceptionnel. BOITERIE DOULEUR En dehors de toute complication le retour à une fonction de hanche strictement normal n'est pas garanti. LA HANCHE OUBLIÉE, c'est à dire que le patient doit réfléchir pour savoir le coté opéré n'intéresse que 50% des cas environ.