liquide cephalo

1
Liquide céphalo-rachidien

2
I. PHYSIOPATHOLOGIE DES MENINGITES
Une méningite est une inflammation des méninges consécutive à l’invasion, par un
germe pathogène, des espaces sous-arachnoïdiens. Ceux-ci occupés par le liquide céphalo-
rachidien (LCR) qui joue un rôle « d’amortisseur », préservant le tissu nerveux sous-jacent de
lésions en cas de traumatisme.
C’est à son niveau que l’on va trouver les germes responsables de l’infection. Ces
derniers proviennent, en général, d’un rhino-pharyngé. A partir du rhino-pharynx, les germes
évoluent vers les espaces sous-arachnoïdiens, soit à travers la lame criblée de l’ethmoïde (le
plus souvent), soit par voie sanguine (plus rare).
II. LA MALADIE –INTERET DE L’EXAMEN D’UN LCR
La méningite reste toujours une maladie d’actualité. Depuis 20 ans, sa fréquence n’a
pas diminué et ceci malgré l’utilisation quasi généralisée des antibiotiques devant tout signe
infectieux. La mortalité, elle même n’a pas sensiblement baissé. Et pourtant la presque totalité
des méningites purulentes de l’enfant et de l’adulte sont dues à des bactéries très sensibles aux
« nouveaux antibiotiques ».
En fait, le pronostic d’une méningite dépend de la précocité du diagnostic. Il est donc
important de savoir que l’examen d’un LCR au laboratoire est un examen urgent.
Chez l’adulte et le grand enfant, les signes sont souvent caractéristiques : maux de tête,
vomissements, , fièvre à 39°- 40°, le médecin décèle une raideur de la nuque.
Chez le nourrisson, le diagnostic clinique est plus difficile. Les vomissements sont
toujours observés (mais le nourrisson vomit souvent et pour beaucoup d’autres causes), il est
difficile au médecin d’observer la raideur de la nuque. Le signe le plus évocateur est la
convulsion fébrile.
Chez le nouveau-né, les signes cliniques ne sont pas du tout spécifiques.
Dans tous les cas, l’examen cytobactériologique du LCR est nécessaire pour confirmer
ou infirmer le diagnostic de méningite et pour donner par l’antibiogramme, les indications
nécessaires pour le traitement (un premier traitement est cependant instauré très tôt avant de
connaître les résultats de l’antibiogramme).

3
III. LE PRELEVEMENT ET L’ETUDE MACROSCOPIQUE DU LCR
La ponction lombaire se fait entre la 4
e
et la 5
e
vertèbre lombaire. La stérilité est bien
sur de rigueur, la peau est désinfectée à la teinture d’iode ainsi que les doigts du préleveur.
On recueille dans des tubes stériles quelques millilitres de liquide. Celui-ci s’écoule
goutte à goutte et peut se présenter sous trois aspects principaux : liquide clair, liquide
trouble, liquide sanglant.
1. Les liquides clairs
Ils sont habituellement décrits comme étant « eau de roche ». Un liquide clair peut être
normal, il peut aussi être pathologique comme nous le verrons dans la suite de l’étude.
2. Les liquides troubles
Selon l’intensité de l’opacité, ils sont qualifiés « d’opalescents », « troubles » , « très
troubles », « eau de riz ».
Un liquide trouble est toujours pathologique et signe dans la plupart des cas, une
méningite d’étiologie microbienne est d’évolution aiguë. Son observation par le médecin (qui
pratique la ponction) est donc très importante car elle implique l’instauration immédiate d’un
traitement d’antibiotique sans attendre les résultats de l’analyse. Ce traitement pourra être,
par la suite, modifié ou adapté en fonction des résultats du laboratoire.
3. Les liquides sanglants
Deux causes sont possibles : une hémorragie méningée ou la rupture d’un vaisseau au
cours du prélèvement.
Après cette centrifugation, le surnageant sera jaunâtre s’il y a une hémorragie
méningée (du fait de l’ancienneté des globules présents, dont certains sont lysés) ; il restera
incolore, par contre, si la présence de sang est due à un incident de prélèvement.
L’épreuve des trois tubes fournit les mêmes renseignements : si on recueille le liquide
successivement dans trois tubes, seul le premier(parfois le second) sera sanglant, si le sang a
été ajouté accidentellement.
Le liquide céphalo-rachidien doit être transporté à chaud (environ 37°). Le
refroidissement diminue les chances d’un éventuel méningocoque.
IV. LES GERMES EN CAUSE
A. Méningites à liquide trouble
Parmi les nombreux germes susceptibles d’être retrouvés dans le liquide trouble,
• Neisseria meningitidis
• Streptococcus pneumoniae

4
• Hemophilus influenzae
• Listeria monocytogenes
sont les plus fréquents. Les deux premiers sont à l’origine de plus des deux-tiers des
méningites purulentes. Des variations assez sensibles dans la répartition de la fréquence des
différents agents étiologiques sont observées en fonction de l’âge.
1. Chez le nouveau-né
Ce sont les Entérobactéries qui sont les plus fréquentes (50 à 60% des cas). Les
méningites du nourrisson à Streptocoque B ne sont pas rares et s ‘expliquent par la
contamination du fœtus lors de l’accouchement, les Streptocoques du groupe B étant des
commensaux des voies génitales de la femme.
La grande sensibilité du nouveau-né aux Entérobactéries est due aux faits que les IgM
maternelles assurant l’immunité contre ces germes ne traversent pas la barrière placentaire et
que le nouveau-né ne sait pas encore en produire. Dès que le jeune organisme acquiert la
capacité d’élaborer des IgM, les méningites à Entérobactéries deviennent moins nombreuses.
2. Chez le nourrisson (entre 2 mois et 2 ans)
La proportion de méningites à Neisseria meningitidis est écrasante. Les autres germes
en cause sont les Pneumocoques, Hemophilus influenzae et Salmonella (complications de
gastro-entérites).
3. Chez le jeune enfant (moins de 5 ans)
Streptococcus pneumoniae (50%) et Neisseria meningitidis (40%) sont en général mis
en cause. La fréquence d’Hemophilus influenzae (2 à 4%) est en augmentation les dernières
dans la tranche d’âge de 2 à 3 ans.
4. Chez le grand enfant et l’adulte
Le méningocoque reste l’agent étiologique dominant avec 60 à 70% des cas, devant le
pneumocoque (10 à 15%) et Listeria (2 à 4%).
Parmi les autres germes retrouvés dans les LCR troubles, il faut citer :
• Streptococcus pyogenes du groupe A
• Acinetobacter Iwoffi et Glucidolitica
• Pseudomonas aeruginosa
• Staphylocoque coagulase + est enfin plus rarement
• Flavobacterium meningosepticum

5
• Neisseria commensales
• Pasteurella multocida
B. Méningites à liquide clair
Quatre étiologies sont possibles.
1. La méningite tuberculeuse
Le laboratoire interviendra pour la dépister mais aussi pour suivre son évolution après
la mise en œuvre du traitement.
2. Les méningites virales
Différents virus peuvent être à l’origine de méningites : Entérovirus, Poliovirus,
Arbovirus. Le diagnostic ne peut être fait que par un laboratoire de virologie. Une telle
étiologie est évoquée lorsqu’on a éliminé la possibilité de tuberculose.
3. Certaines méningites bactériennes
Certaines méningites à Listeria fournissent un liquide clair. C’est aussi le cas de
méningites bactériennes traitées ou encore tout à fait en début d’évolution, ou enfin les
Letospiroses.
4. Méningites d’origine parasitaire
Les parasites susceptibles de provoquer un syndrome méningé sont assez rares. Citons
cependant les levures des genres Torulopsis et Cyptococcus ou
encore les Trichinoses.