aspects epidemiologiques, cliniques et evolutifs de
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ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, CLINIQUES ET EVOLUTIFS DE 89 CAS DE MALADIE MITRALE RHUMATISMALE S. TOURE*, M.D. BALDE*, A. CONDE*, B.M. TOURE**, M. FOFANA* RESUME SUMMARY Les auteurs rapportent les résultats d’une étude rétrospective sur la maladie mitrale rhumatismale (MMR) à partir de 89 dossiers de patients hospitalisés du 1er janvier 1981 au 31 décembre 1988 dans le service de Cardiologie du CHU Ignace Deen de Conakry. La série comportait 46 hommes (51,69 %) et 43 femmes (48,31 %). L’âge moyen des patients était de 28 ans avec des extrêmes à 15 et 45 ans. La MMR occupe le premier rang tant des affections cardiaques rhumatismales en général (44,06 %) que des formes anatomo-cliniques à localisation mitrale en particulier (61,80 %). Pendant la période d’étude la morbidité a varié en dents de scie. Plus de la moitié des malades (77,53 %) ont moins de 40 ans. Le plus jeune âge y paierait y lourd tribut : 48 cas de 15-24 ans (53,73 %). La majorité des cas (78,64 %) proviennent des couches socio-économiques défavorisées. L’ i n s u ffisance cardiaque est la complication la plus fréquente (76,80 %). La majorité des patients sont améliorés par le traitement médical. L’évolution à long terme reste très aléatoire. Le traitement médical d’entretien au long cours est difficilement assuré par les malades. Le handicap majeur demeure l’absence de possibilité de cure chirurgicale dans notre pays. La mortalité hospitalière est estimée à 9%. Dans ce domaine comme dans bien d’autres la solution la meilleure et la plus économique demeure la prophylaxie antirhumatismale. Cette action préventive requiert un effort raisonné et soutenu en matière de santé publique et d’éducation sanitaire. The authors bring back a result of retrospective study on the rheumatic mitral disease (RMD) from 89 documents of admitted patients from january 1, 1981 to december 31, 1988 in the Cardiology Department of University Hospital Ignace Deen in Conakry (Guinea). The line constited of 46 men (51,69 %) and 43 women (48,31 %). The average age was 28 years with the extrem at 15 and 45 years. The RMD takes the read in cardiac rheumatic infection in general (44,06 %) than the forms of clinical anatomy with mitral location (61,80 %). During the period of study the morbidity varied in tooth ans saw . More than half of patients (77,53 %) are less than 40 years, with 48 cases of 15-24 years (53,75 %). The majority of cases (78,64 %) arise from the unfavorable socio-economic group. Cardiac failure is the most frequent complication (78,80 %). The majority of patients are improved by medical treatment. Long term development remains very remote. The medical treatment administration at long course is hardly assured by the patients. The major handicap is the absence of the chirurgical cure in our country. The hospital mortality is estimated at 9 %. In this domain like many others, the best solution and the more economic one lies the prophylaxy of the rheumatic fever. This preventive strategy demands a reasonable effort and support through public health and sanitary education. Mots-clés : Valvulopathie, maladie mitrale, insuffisance cardiaque, prophylaxie anti-rhumatismale. INTRODUCTION Les lésions valvulaires cardiaques, séquelles du rhumatisme articulaire aigu (RAA) représentent actuellement, dans la plupart des pays en voie de développement, une des premières affections des enfants et des adultes jeunes (1, 2, 3). Ces lésions frappent toutes les valves cardiaques *Service de Cardiologie, CHU Ignace Deen, BP 585 Conakry (R. Guinée). ** Centre Informatique, Université de Conakry, BP 1147, Conakry (R. Guinée). Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (5) S. TOURE, M.D. BALDE, A. CONDE, B.M. TOURE, M. FOFANA 319 et réalisent deux grands types anatomo-cliniques : la sténose et l’insuffisance orificielles. reprise rhumatismale était suspectée (première crise, rechute, rhumatisme cardiaque évolutif). Au niveau mitral, sténose et insuffisance peuvent être souvent associées, à des degrés divers ; cette association pose alors le problème de la prédominance de l’un ou l’autre des deux types morphologiques : sténose mitrale serrée avec petite fuite d’accompagnement, réalisant une cardiopathie assez voisine de la sténose et ne différant guère d’une insuffisance (4). La classification de l’insuffisance cardiaque a été faite conformément au schéma de la New-York Heart Association (NYHA). La maladie mitrale est définie par l’association à part à peu près égale de sténose et de fuite mitrale (5). Des associations de maladies mitrales avec des lésions valvulaires aortiques et tricuspidiennes, réalisant le tableau d’une polyvalvulopathie mitro-aorto-tricuspidienne ont été aussi rapportés (4, 5, 6). La grande fréquence de la MM rhumatismale (MMR), les écueils observés couramment dans le diagnostic, son évolution naturelle imprévisible, aboutissant à l’insuffisance cardiaque et les troubles du rythme associés d’une part et d’autre part l’impossibilité actuelle d’un traitement chirurgical en Guinée confèrent à cette affection un caractère préoccupant. Notre propos a pour objet de dégager les principaux aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs de la MMR dans notre service à Conakry. Durant la période d’étude, 1057 malades ont été hospitalisés pour une pathologie cardio-vasculaire. On y dénombrait 202 cas de valvulopathies rhumatismales (VR) dont 89 cas de MMR. MATERIEL ET METHODE DE TRAVAIL Le travail a concerné une série rétrospective de patients hospitalisés consécutivement pour MMR, durant la période allant du 1er janvier 1981 au 31 décembre 1988 inclusivement. La série se composait de 89 malades dont 46 hommes (51,69 %) et 43 femmes (48,31 %). Tous les malades ont bénéficié d’un dossier individuel de suivi hospitalier dans lequel étaient répertoriés les renseignements suivants : âge du malade, sexe, profession, examen physique cardio-vasculaire, respiratoire et général, les résultats du bilan complémentaire systématique (ECG, radiographie thoracique de face, glycémie, hémogramme, urée et créatinine sérique). L’échocardiogramme a été réalisé chez 11 malades dans le cadre d’un bilan préopératoire et 5 malades ont bénéficié d’un traitement chirurgical dans des centres plus spécialisés. Le dosage des ASLO était fait toutes les fois qu’une Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (5) RESULTATS 1. Aspects épidémiologiques Tableau 1 : Place de la maladie mitrale par rapport aux valvulopathies rhumatismales de 1981 à 1988 Valvulopathies Cas % Maladie mitrale Rétrécissement mitral Insuffisance mitrale Insuffisance aortique Rétrécissement aortique Maladie aortique PVMA* PVMAT** 89 33 22 18 10 8 21 1 44,06 16,33 10,89 8,91 4,95 3,96 10,4 0,5 Total 202 100 *PVMA : PolyValvulopathies Mitro-Aortiques ** PVMAT : PolyValvulopathies Mitro-Aortiques Tricuspidienne Tableau 2 : Répartition des cas selon l’âge et le sexe Age (ans) Cas % 15-24 48 53,93 25-34 21 23,6 35-44 15 16,85 45-54 5 5,62 Total 89 100 ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES… 320 Tableau 3 : Evolution des cas de maladie mitrale et de valvulopathies rhumatismales de 1981 à 1989 Années 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 VR 20 31 22 16 21 28 27 37 MMR 10 14 12 13 9 11 9 11 Ainsi, la MMR représentait 8,42 % des hospitalisations totales cardiologiques et 44,06 % des VR. La MMR était également la première cause de morbidité valvulaire du service. L’âge des malades variait de 15 à 45 ans avec une moyenne à 28 ans. Cette moyenne était de 38 ans pour les hommes et 35 ans pour les femmes. Plus de la moitié des cas (69 malades sur 89, soit 77,53 %) ont un âge compris entre 15 et 34 ans. Chez 5,62 %, l’âge était supérieur ou égal à 35 ans. L’atteinte était relativement plus marquée chez les hommes (51,69 %) que chez les femmes (48,31 %). Mais la différence n’était apparemment pas significative. Les patients provenaient des zones urbaines et suburbaines et toutes les catégories socio-professionnelles étaient représentées. Le niveau socio-économique était bas chez 78,64 % des patients (70 malades sur 89), il était moyen chez 12,38 % (11 malades sur 89) et élevé chez 8,98 % (8 patients sur 89). L’évolution des cas de MMR se fait en dents de scie de 1981 à 1988. Une baisse numérique relative des cas a été observée en 1985, comparativement aux cas totaux des cas de VR qui étaient croissants. Ce déclin relatif des cas de MMR n’a pas trouvé d’explication. Graphique 1 : Evolution comparée des cas de maladie mitrale et de cardiopathies rhumatismales de 1981 à 1988 40 Cas MMR Série1 30 VR Série2 20 10 0 1981 1982 1983 1984 1985 La MMR avait été observée chez 81 patients. Ceux-ci se répartissaient en 43 femmes et 38 hommes. Le reste des cas était des associations polyvalvulaires dont 7 cas associés à une insuffisance aortique (mitro-aortique) et un cas d’atteinte mitro-aorto-tricuspidienne. La maladie mitrale est retrouvée dans les fratries dans 5 % de nos cas. 1986 1987 1988 Années 2. Classification clinique L’insuffisance cardiaque dominait le tableau clinique de nos patients. Plus de la moitié des cas (76 malades du 89) avaient été admis aux stades III et IV de la NYHA. L’orthopnée ou la dyspnée permanente, l’œdème pulmonaire, les œdèmes des membres, l’ascite et dans certains cas l’anasarque étaient les éléments du tableau dans lequel les patients avaient été admis dans le service. Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (5) S. TOURE, M.D. BALDE, A. CONDE, B.M. TOURE, M. FOFANA 321 3. Complications arthralgies, fébricules. La forme de polyarthrite migratrice typique avec fièvre avait été décrite chez un malade de 15 ans, de sexe masculin. Tableau 4 : Complications Complications Cas % Insuffisance cardiaque Troubles du rythme Embolie cérébrale Embolie pulmonaire Endocardite d’Osler Oedème aigu pulmonaire 76 35 3 2 2 2 85,39 23,59 3,37 2,94 2,94 2,94 Elles comprenaient : L’insuffisance cardiaque : elle avait été observée chez 85,39 % des malades (76 malades sur 89). C’est dans ce tableau clinique que ces patients avaient été admis dans le service. Selon la classification de la NYHA, 59 patients appartenaient à la classe III et 17 patient à la classe IV. L’œdème aigu du poumon : 2 cas, un homme âgé de 38 ans et une femme de 31 ans. Les troubles du rythme cardiaque (TRC) : chez 23,59 % des cas (35 malades sur 89) avait été mis en évidence un TRC. Il s’agissait de l’arythmie complète par fibrillation auriculaire (27 malades, soit 77,14 % des cas de TRC), du flutter auriculaire (8 cas, soit 22,86 % des TRC). Les extrasystoles auriculaires et ventriculaires étaient fréquentes. Celles-ci étaient soit monomorphes soit polymorphes, simples ou complexes ; des cas de bigéminisme, de trigéminisme avaient été également diagnostiqués chez nos patients. Les accidents vasculaires cérébraux avec hémiplégie gauche et aphasie ont été observés chez 3 patients, deux hommes et une femme âgés de 27, 38 et 41 ans. L’embolie pulmonaire avec hémoptysie a été observée chez 2 patients, deux hommes âgés respectivement de 18 et 21 ans. L’endocardite d’Osler a été décrite dans deux cas. Les rechute rhumatismales sont très fréquentes. Elles sont généralement liées à l’abandon de la prophylaxie antirhumatismale par les malades. Elles associent poly- Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (5) Les troubles cataméniaux (aménorrhées, oligoménorrhées) sont aussi fréquents. Il en est de même des accidents gravido-cardiaques. Ces derniers ont été observés pendant le dernier trimestre de la grossesse, au cours du travail (6 cas). 5. Evolution Le traitement de la MMR a été dans la majorité des cas un traitement médical, c’est-à-dire celui de l’insuffisance cardiaque et des autres complications. Cinq patients ont bénéficié d’un remplacement valvulaire mitral à l’étranger. Le traitement de l’insuffisance cardiaque était composé d’une association de digitalique (digoxine 0,25 mg) et de diurétiques (furosémide), de vasodilatateur (Risordan® et Molsidomine). En outre, 18 patients avaient reçu un inhibiteur de l’enzyme de conversion (Lopril® ou Rénitec®). L’arythmie complète par fibrillation auriculaire a été soumise au traitement digitalique. Les rechutes rhumatismales ont été traitées essentiellement par l’Aspégic® et la pénicilline. Dans les cas particuliers de polyarthralgies typiques, les corticoïdes étaient associés à la pénicilline. Des cas d’allergie à l’Extencilline dont deux très graves ont été observés. La durée moyenne de séjour des malades était de 16 jours, avec des extrêmes de 10 et 28 jours. A la sortie de l’hôpital presque tous les patients en insuffisance cardiaque étaient améliorés par le traitement médical. Il y a eu 8 décès (9 % des cas), 18 malades ont été réhospitalisés pour syndrome œdémato-ascitique, suite à un abandon du traitement. COMMENTAIRES Les cardiopathies valvulaires rhumatismales constituent un groupe nosologique de grande importance en milieu cardiologique africain. Elles sont dominées par les atteintes ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES… mitrales parmi lesquelles une place importante revient à la maladie mitrale (6). Dans notre étude la maladie mitrale occupe le premier rang des affections valvulaires rhumatismales en général (44,06 %) et des atteintes mitrales en particulier (61,80 %). Ces données rejoignent celles de FOFANA et coll. (43,47 % et 67,60 %) ; elles sont inférieures à celles de CONDE (48,70 % et 81,89 %) et d’ATTOUMANE (54 % et 76,72 %) et elles sont supérieures au taux de 26 % de maladie mitrale observée à Bamako (4, 6, 7, 8). Ailleurs dans le monde, la maladie mitrale rhumatismale et la sténose mitrale occupent dans les services de médecine privée 40,7 % des consultations ; dans les services hospitaliers publics, le pourcentage est plus important avec 71 % des cas (10). Dans notre série la fréquence diminue quand l’âge des patients augmente, jusqu’à 40 ans. Le maximum d’atteintes est observé dans la tranche de 15-34 ans, en faveur de l’étiologie rhumatismale. L’âge de prédilection est de 15 à 28 (68 %) pour BALDE, de 15 à 34 ans (71,57 %) pour CONDE ; et de 10 à 30 ans (75,25 %) pour FOFANA et coll (6, 4, 7). Dans les régions où l’endémicité et la gravité du rhumatisme articulaire aigu sont caractéristiques, des maladies mitrales sévères, d’évolution galopante et rapidement mortelle, sont observées dès l’enfance avant l’âge de 10 ans (4, 8, 11, 12). Le taux est faible pour l’Europe et les Etats-Unis où on note 17 % pour les 6-17 ans, à cause du recul du rhumatisme articulaire aigu (RAA) (cité in 4). 322 identiques (4, 8). Le faible niveau-socio-économique se retrouve chez la majorité des patients de notre série, ce qui est moins surprenant car la promiscuité, les mauvaises conditions d’hygiène seraient des facteurs prédisposants. Le milieu social le plus atteint est de loin celui des indigents (7, 8). Des facteurs génétiques sont souvent évoqués devant la fréquence à laquelle sont observées les cardiopathies rhumatismales dans les fratries. Selon GUERIN (14) ces facteurs feraient que certains sujets réagiraient de façon inhabituelle à une banale infection rhinopharyngée aboutissant à la crise de RAA ; cependant il est difficile de faire la part des facteurs génétiques et des facteurs socio-économiques, dont on a démontré le rôle considérable dans la survenue du RAA (14). Le tableau clinique ne présente aucune originalité, la séquence angine de gorge-polyarthralgie se retrouve chez environ 60-70 % des cas. Ce taux est identique à celui de GLOVER ; tandis qu’il est de 22 fois sur 26 cas contrôlés par JOLY, c’est-à-dire dans une proportion qui serait plus élevée que dans les sténoses pures (4, 8, 13, 14). L’association d’une insuffisance mitrale organique et d’un rétrécissement mitral prédomine sur les cas d’insuffisance et de rétrécissement mitraux purs (4). BERTRAND, CONDE puis FOFANA et coll. recommandent d’observer une prudence dans l’interprétation des antécédents douloureux ostéo-articulaires dans un contexte où drépanocytose, paludisme, arboviroses sont des pathologies courantes (1, 4, 8). Une légère prédominance féminine est observée dans notre série (51,69 %), elle n’est apparemment pas significative. Chez CONDE, les hommes (60,47 %) sont significativement plus atteints que les femmes (39,53 %) (4), tandis que chez BALDE le taux est relativement identique pour les deux sexes (50,01 % pour les hommes et 49,09 % pour les femmes) (6). Selon LABORDE et CORMIER la maladie mitrale se distingue des sténoses pures à la fois à l’absence de prédominance du sexe féminin et une plus grande fréquence d’antécédents définis de RAA (5). Les complications de la MMR sont celles de toute valvulopathie mitrale. Celles observées chez nos patients sont également rapportées dans la littérature (4, 8). Elles sont plus en rapport avec la sténose que l’insuffisance mitrale. L’insuffisance cardiaque majeure traduit les importants dégâts myocardiques des malades hospitalisés, le caractère mutilant des lésions valvulaires (8) ; à ces facteurs s’ajoutent dans notre contexte le bas niveau socio-économique de nos populations et le poids encore important de la médecine traditionnelle (1, 4, 8). Le rôle du sexe est controversé. Actuellement, il est plutôt admis que la sténose serait plus fréquente chez la fille, l’insuffisance mitrale chez le garçon et la maladie mitrale frapperait les deux sexes dans des proportions à peu près L’ i n s u ffisance cardiaque est la complication la plus fréquemment observée : 76,80 % de nos cas, 85,5 % chez SERME, 78 % chez DIALLO et TOURE, 84 % chez CONDE, 80 % chez ATTOUMANE (4, 8, 9, 15). Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (5) S. TOURE, M.D. BALDE, A. CONDE, B.M. TOURE, M. FOFANA 323 D’après SLAMA (cité in 8), la fibrillation auriculaire représente le trouble rythmique le plus fréquemment observé au cours des valvulopathies mitrales ; son apparition pose d’ailleurs un problème pronostique important. Dans notre étude sa fréquence est de 77,14 % des cas de trouble du rythme observés, plus élevée que les 13 à 56 % de la littérature (4, 7, 13). Il en est de même des extrasystoles. D’autres complications sont habituelles comme l’embolie cérébrale, la greffe oslérienne, les accidents cataméniaux et gravido-cardiaques. Les rechutes rhumatismales sont en rapport avec l’abandon de la prophylaxie antirhumatismale par les malades. Des cas de réaction allergique à la pénicilline dont deux extrêmement graves ont été également observés chez nos patients. Ces complications imposent la même attitude thérapeutique que celle rapportée par les auteurs. D’habitude le traitement médical améliore nettement l’insuffisance cardiaque. Mais il ne s’agit certainement là que d’une efficacité bien limitée car elle ne corrige pas l’obstacle mécanique responsable de la valvulopathie, cependant elle peut bien trouver son importance en attendant une correction chirurgicale. Cinq de nos patients ont été opérés en Suisse, Hongrie, Roumanie. La mortalité est élevée avec 8 décès (8,9 %) contre 5 décès dans la série de CONDE (4). L’évolution immédiate à l’hôpital est en général favorable, celle lointaine est très aléatoire ; des décès à domicile sont souvent rapportés par les parents (4, 8). L’antibiothérapie à la benzathine-pénicilline constitue le traitement prophylactique idéal ; il doit être renforcé par les examens réguliers dentaires et ORL ainsi que par une asepsie farouche en cas de chirurgie (8). La prophylaxie doit être logiquement poursuivie toute la vie même lorsque l’atteinte cardiaque est légère. C’est le gage d’une meilleure santé pour les jeunes populations. CONCLUSION Les problèmes posés par la maladie mitrale rhumatismale sont ceux de toutes les cardiopathies valvulaires en général, c’est-à-dire essentiellement prophylactiques. La prophylaxie antirhumatismale est le seul traitement qui permet d’atténuer la morbidité et la mortalité de la MMR. Il s’agit entre autres d’une pénicillinothérapie bien précoce dans les angines et l’intégration de la lutte dans le programme des soins de santé primaire à l’échelle individuelle et communautaire. BIBLIOGRAPHIE 1 - BERTRAND ED. Cardiopathies rhumatismales. In Bertrand Ed. : Précis de pathologie cardio-vasculaire tropicale. Sandoz, 1980 : 225-232. 2 - ACAR J. Préface. In : J. Acar. Les cardiopathies valvulaires acquises. Flammarion 1985. 3 - BERTRAND ED., RENAMBOT J., GUEHL A., LEBRAS M., BEDA B. Morbidité et mortalité cardio-vasculaires d’un service de médecine interne à Abidjan en 1974. In Bertrand Ed. : Précis de pathologie cardio-vasculaire tropicale. Sandoz, 1980 : 336. 4 - CONDE A. 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