lithiases renales : des mecanismes au traitements

LITHIASES RENALES :
DES MECANISMES AU
TRAITEMENTS
Dr. Marie Courbebaisse,
Pr. Olivier Traxer,
Service de Néphrologie et Dialyses, Pr. Ronco
Service d’Urologie, Pr. Haab
Hôpital Tenon, Paris
Journée mondiale du rein, Académie de Médecine, 12 mars 2009
UN PEU D’HISTOIRE…
Calculi
4ième millénaire av JC
QUELQUES CHIFFRES
•
•
•
Prévalence : 10-12%
Incidence : 30/100.000 h/an
21 000 nouveaux cas/an
•
•
•
100 adultes/ 1 enfant
Sexe-Ratio : 2H / 1F
Pays développés
•
•
•
Prédominance OxCa
Récidive : 50% à 5 ans
Taille moyenne : 9 mm
•
•
•
CNA : 125 000/an
1 à 2% des urgences
65-70% expulsion
spontanée
•
•
•
Nb LEC : 45 000 en 2006
Nb URS : 20 000 en 2006
Nb NLPC : 2500 en 2006
•
•
Coelio ?
Chirurgie à ciel ouvert ???
COLIQUE NEPHRETIQUE
CONFERENCE DE CONSENSUS
Prise en charge des CN dans les SAU
Marseille-23/04/1999
•
•
•
1-2% des entrées aux urgences
80 % des CNA : Calcul
CNA compliquée : 6%
•
•
Couple ASP-Echographie Réno-Vésicale
TDM sans injection : référence ?
•
•
•
Ttt initial : antalgique (AINS +/- morphi.)
Place des alpha-bloquants (+)
Place des anti-calciques ?
•
•
LEC en urgence
URS en urgence : semi-rigide +/- souple
PHYSIOPATHOLOGIE
CONCENTRATION = QUANTITE PRECURSEURS/VOLUME URINAIRE
↑ QUANTITE PRECURSEURS :
Ca+Oxalate ou phosphate/acide urique/cystine
- Augmentation des entrées
• ↑ Apports : oxalates, calcium, purines, médicaments
• ↑ absorption digestive : calcium, oxalates
• ↑ Résorption osseuse : libération de calcium
- ↓ réabsorption rénale : calcium, phosphate, cystine
- ↑ production endogène : oxalates (hyperoxalurie Iaire,
vitamine C), purines
↓ VOLUME URINAIRE
IMPORTANT POUR TOUS LES TYPES DE CALCULS
Rôle du pH urinaire : pH alcalin
↑ solubilité acide urique et cystine
↓ solubilité phosphate de calcium
Hypercalciurie : # 40% des lithiases calciques
↓ inhibiteurs de la cristallisation :
hypocitraturie +++
Infections urinaires
Malformations urinaires
→ Stase urinaire
corps étranger urinaire
PHYSIOPATHOLOGIE
Anatomic predisposition
Maladie de Cacchi-Ricci
hyperparathyroïdie+++
hyperthyroïdie
D’après Orson W Moe, The Lancet, 2006
PHYSIOPATHOLOGIE : PLAQUE DE RANDALL
Surface du rein
– Les plaques se forment dans la membrane
basale de la partie profonde des anses
de Henlé, puis s’étendent vers
l’épithélium papillaire.
– Une fois au contact de l’urine sursaturée,
les dépôts PCa servent de support à la
formation de calculs OxCa.
– La surface des plaques est proportionnelle
à la calciurie et inversement
proportionnelle au volume urinaire (Kuo
Néphron = Unité fonctionnelle
du rein (# 1 million/rein)
RL,Kidney Int, 2003).
Anse de Henlé
Zone profonde du rein
Épithélium papillaire
Bushinsky DA, J Clin Invest, 2003
Evan AP, J Clin Invest, 2003
Evan A, Kidney Int, 2006
LITHIASES MONOGENIQUES
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR, HOPI)
GRHPR (AR, HOPII)
Erreurs innées du métabolisme des purines
Déficit HGPRT (X, Lesch-Nyhan)
Hyperactivité PRPPS (X)
Déficit APRT (AR, 2,8-dihydroxyadéninurie)
Déficit XDH (AR, xanthinurie héréditaire)
Sang
Néphron
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase, s/u B1 (AR, + surdité)
H+ATPase, s/u 4 (AR, +/- surdité)
AE1 (AD, pas de surdité)
rBAT, B0+AT (AR, CYSTINURIE)
CLC-5 (X, Dent)
OCRL (X, Lowe)
NaPi-IIc (AR, HHRH)
NaPi-IIa
NHERF-1
URAT1 (AR, hypo-uricémie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie+hypomagnésémie
NKCC2 (AR, Bartter I)
ROMK (AR, Bartter II)
PCLN-1 (AR, FHHNC)
CaSR (AD, d'hypocalcémie familiale avec hypercalciurie)
Lithiases monogéniques : 1,6% chez l’adulte et 9,6% chez l’enfant
LITHIASE, FDR CARDIOVASCULAIRES ET PATHOLOGIE OSSEUSE
•
Lien entre lithiases calciques et
hypertension artérielle
- Antécédent de lithiase : risque de développer
HTA multiplié par 1,3
- Apports de sel : ↑ calciurie/ FdR HTA
- Altérations du tissu rénal ?
Lithiase calcique+Hypercalciurie :
Risque accru de déminéralisation
osseuse et de fractures
Incidence cumulée de fractures vertébrales, %
Lien entre lithiases uriques syndrome
métabolique (obésité et diabète type 2)
-Lithiase urique :
63% obèses vs 11% non obèses
36% D2 vs 11% non D2
Obésité et Diabète : ↓ pHu (FdR de lithiase
urique)
lithiasiques
non lithiasiques
années
Melton, Kidney Int, 1998
Obligado S, Am J of Hypertension, 2008
BILAN
Prise en charge multidisciplinaire
• Interrogatoire +++ :
- chronologie et activité de l’histoire lithiasique
- style de vie, enquête alimentaire, traitements
- antécédents médicaux et chirurgicaux, antécédents familiaux
• Imagerie
• Bilan biologique
- simple dès le premier épisode lithiasique
- exploration fonctionnelle complète (lithiase récidivante, multiple, bilatérale, familiale, sujet jeune)
• INTERET +++
DE L’ANALYSE DU CALCUL : MORPHOLOGIQUE ET
PAR SPECTROPHOTOMETRIE INFRA-ROUGE
Pas de place pour l’analyse chimique
DE LA CRISTALLURIE
(urines du matin conservées à T°C ambiante, regardée s au microscope)
ANALYSE MORPHOLOGIQUE
Exemple :Lithiases oxalo-calciques
- Un seul type chimique
- Plusieurs maladies
Type IIa weddellite = hypercalciurie
Type Ic whewellite => hyperoxalurie
primaire (maladie génétique)
Type Ia whewellite = hyperoxalurie
Médicament (indinavir)
cystine
CRISTALLURIE
- DIAGNOSTIC
- ACTIVITE LITHIASIQUE
Dihydroxy-2,8-adénine
APPORTS CALCIQUES
(lithiase calcique)
Ne pas réduire les apports calciques +++
Besoins quotidiens en calcium : 1 gramme/j (pas moins, pas plus)
•
Risque de lithiase divisé par 2 si apports Ca ≥ 1g vs < 0,6 g (Etudes épidémiologiques de Curhan)
1)
Réduction des apports calciques → Stimulation de la parathormone → résorption osseuse
donc risque de déminéralisation osseuse → maintien d’une calcémie nle (régulée+++)
Dans la lumière du tube digestif, le calcium se lie à l’oxalate alimentaire et inhibe
l’absorption digestive de l’oxalate
2)
absorption digestive d’oxalates (%)
•
Apports calciques mg/jour
Von Unruh GE, JASN,2004
APPORTS EN OXALATES
(lithiase oxalo-calciques)
Réduire les aliments riches en oxalates +++
•
•
•
Apports alimentaires variables+++ : 100 et 1000 mg/j
→ Oxalate U dérivé de l’oxalate alimentaire : 10 à 50 %
Absorption digestive d’oxalates variable+++
– du contenu du bol alimentaire en calcium, en acides gras, en magnésium, en fibres…
– du contenu microbien de l’intestin
Métabolisme endogène +++ :
apport de vitamine C : ↑ oxalate U (de façon + importante chez les lithiasique) (Traxer O, J Urol, 2003)
Boisson
Cacao, Thé, Vin blanc
Légumes
Epinards, Rhubarbe, oseille, asperges, céleri
Fruits
Groseille, framboise, figues
Divers
CHOCOLAT NOIR, Foie, Cacahuètes
APPORTS EN SEL/PROTEINES/FRUITS ET LEGUMES
•
•
•
•
•
•
•
•
Apports en sel : 6 à 7 g/j, PAS PLUS
Régime hypersodé: ↑ risque de lithiase (Curhan G, Ann Inter Med, 1997)
↓ réabsorption tubulaire du Ca
+ 6g NaCl/j → + 1mmol Cau/j chez non lithiasique
+ 2 mmol Cau/j chez lithiasique
↓ réabsorption tubulaire de cystine
Apports protidiques : 1g/kg/j, PAS PLUS
Apport protidique élevé : ↑ risque de lithiase (Curhan NEJM, 1993)
Lithiase calcique :
protides → ↑de la charge acide → libération du Ca osseux
Lithiase urique : ↓ apports purines (abats, gibiers, fruits de mer, thon, anchois,
sardines, légumes secs)
•
Cystinurie : ↓ apports méthionine (blancs d’œufs, gruyére / parmesan, morue séchée, viande de cheval)
Régime libre
400g fruits + 300g
légumes/jour
p
Volume urinaire ml/j
1231
2024
<.001
Citraturie mmol/j
1.17
1.97
<.001
pH urinaire
5.84
6.19
<.001
CaP RS
1.05
0.97
NS
CaOx RS
10.17
4.96
<.001
Meschi T, Kidney Int, 2004
Etude prospective randomisée
120 hommes
Lithiases oxalo-calciques récidivantes
hypercalciuriques
régime pauvre en calcium (0,4 g/j)
Régime normal en Ca (1,2 g/j)
pauvre en sel et en protéines
Récidives = 23/60
Récidives = 12/60
Borghi L, NEJM, 2002
CURE DE DIURESE :QUELLE QUANTITE?
DILUER LES URINES !!
Diurèse (quantité d’urines émises) = au moins 2 litres/jour
3 litres/jour dans certains cas (cystinurie, hyperoxalurie Iaire, malformations voies urinaires)
A répartir sur les 24 heures (1/4 des apports dans la soirée)
Diurèse = apports de boissons (à température ambiante)
Augmenter les apports en fruits et légumes
Objectif = diluer les urines (densité urinaire que l’on peut mesurer avec une bandelette
urinaire)
mois
•
•
•
•
•
•
40
35
30
25
20
15
10
5
0
≥ 2 litres/jour (n = 99)
1 litre/jour (n = 100)
27
12
intervalle entre 2
épisodes
lithiasiques
Borghi L, J Urol, 1996
% récidives
lithiasiques
CURE DE DIURESE : QUELLES BOISSONS?
Marque
Nom de
la source
- eaux minérales & eaux de source
200 à 300 x plus chères que l’eau du
robinet (emballage, traitement, transport,
pub …)
- eau du robinet : composition disponible à
la mairie
Eau potable : peut être bue toute une
vie sans risque / santé
Caractéristiques bactériologiques :
toutes les eaux
Caractéristiques physico-chimiques :
eaux de sources et du robinet, pas
obligatoirement les eaux minérales
fluorose osseuse (douleurs, dé
déformations et fragilisation osseuses) : > 8 mg/j
Exemples d’eaux minérales riches en fluor ( > 1,5 mg/l )
- eaux plates : Sail les Bains (6,5 mg/l) Orée du Bois (2,8 mg/l), Wattwiller (2,4 mg/l)
- eaux pétillantes : St Yorre (8,9 mg/l), Célestins (6 mg/l), Quezac (2 mg/l) Badoit (1,8mg/l)
CURE DE DIURESE : QUELLES BOISSONS?
• Boissons autres que l’eau?
- Thé, café, bière, alcool: plutôt effet protecteur
- Jus de fruits : effet protecteur (mais risque ↑ avec le jus de pamplemousse?)
- Sodas: risque ↑ avec sodas contenant de l’acide phosphorique (coca-cola)
1) Curhan G, Am J Epidemiol,1996 2) Curhan G, Ann Intern Med, 1998 3) Shuster J, J Clin Epidemiol, 1992 4) Goldfarb, J Urol, 2001
• Indication à l’alcalinisation des urines?
- Lithiase urique Objectif : pH = 6,5 - 7
- Cystinurie : pH = 7-7,5 (sans dépasser 8)
!! Alcalinisation excessive : risque de lithiase phosphocalcique
Eaux riches en HCO3- ( > 1000 mg/l )
- eaux pétillantes : St Yorre (4450), Célestins
(3100), Arvie (2300), Quezac (1780), Badoit
(1300), Salvetat (780) ...
- eaux plates : Contrex (403), Hépar (403),
Vittel (402),Thonon (350) …
Eaux riches en Na+ ( > 150 mg/l )
- eaux pétillantes : St Yorre
(1708), Célestins (1172), Arvie
(650), Quezac (256) ,
Salvetat (7 mg/l)
HARMONISER LES APPORTS EAUX/ALIMENTS
contenu en calcium des aliments (en mg/100 g)
Eaux riches en Ca++ ( > 150 mg/l )
• eaux plates : Contrex (486 mg/l), Hépar (555 mg/l) , Vittel (202 mg/l), Wattwiller
(247 mg/l) , Taillefine (250 mg/l)
• eaux pétillantes : Salvetat (253 mg/l), Quezac (241 mg/l), San Pelegrino (208 mg/l),
Arvie (170 mg/l), Perrier (147 mg/l) ...
amateur de produits laitiers
peu de produits laitiers
➠
➠
eau pauvre en Ca++
eau riche en Ca++
www.urofrance.org
Règles diététiques et calculs urinaires
Base Urofrance
CLAFU (comité Lithiase de l'AFU)
≥ 2 l/j
1 g/kg/j
6 g/j
1 g/j
Privilégier la consommation
Lithiase oxalo-calcique
Réduire la consommation
Citrate de potassium =
Alcalinisation des urines, sans
apports de sel et hypocitraturie
6 à 8 g/jour à diluer dans 2 à 3 L d’eau
de boisson
Thiazidiques (Esidrex®, Moduretic®) =
Réduction de la calciurie
↓ calciurie de 20 à 40%, efficace si
restriction sodée associée
Dipyridamole (Persantine®) =
fuite rénale primitive de
phosphate
80 % de répondeurs
Traitements
médicamenteux
- Associés aux mesures
diététiques
-Peu nombreux
-Prise prolongée
(Prié D, JASN, 1998)
Allopurinol (Zyloric®) :
lithiase urique commune si hyperuraturie
(+ alcalinisation)
2,8 Dihydroxyadénine
(alcalinisation inutile)
Sulfhydrylés =
Médicaments chélateurs de
cystine
Disulfure mixte cystéine-sulfhydrylé,
50x plus solubles
- Dpénicillamine (Trolovol®)
- Tiopronine (Acadione®)
Vitamine B6 (5 à 10 mg/kg/jour)
=
hyperoxalurie Iaire
↓ production endogène d’oxalate
25% de répondeurs
(Milliner D,NEJM 1993)
Recolonisation colique par des
bactéries capables de dégrader
l’oxalate (Oxalobacter Formigenes) =
Hyperoxalurie Iaire et entérique
(Siva S, BJU, 2009)