Coliques néphrétiques et lithiases urinaires

Coliques néphrétiques
et lithiases urinaires
Laurent BELLEC
Service d’Urologie
CHU Rangueil, Toulouse
1/ mécanismes de la formation et de la croissance des
calculs
2/ tableau clinique de colique néphrétique et autres
modes de révélation d ’une lithiase
3/ les différentes lithiases
-
lithiase calcique
lithiase urique
lithiase cystinique
lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne
lithiase médicamenteuse
4/ bilan
5/ traitement
1-mécanismes de la formation et de la croissance
des calculs
A l’état normal l’urine contient de très nombreux
constituants
cristallins qui sont maintenus à l’état soluble par une
dilution suffisante et la présence de substances inhibant
la cristallisation.
1-mécanismes de la formation et de la croissance
des calculs
- augmentation des sels lithogènes dans les urines
(par augmentation de leur excrétion urinaire ou par diurèse insuffisante)
- modifications de la composition de l’urine
(pH acide favorise les lithiases uriques ou de cystine, pH alcalin favorise les
lithiases riches en phosphates, une infection urinaire favorise les lithiases PAM)
- anomalies des voies excrétrices responsable de stase et d’infection
- facteurs génétiques (cystinurie congénitale)
- facteurs environnementaux (pays chauds)
2-diagnostic
Soit découverte fortuite à l’occasion d’un examen d’imagerie abdominale
(radio, écho, scanner).
Soit le plus souvent:
-douleurs typiques ou atypiques (douleurs chroniques, pesanteurs
abdominales…)
-hématurie micro ou macroscopique
-manifestations infectieuses
(une colique néphrétique fébrile est une urgence urologique)
-insuffisance rénale aiguë ou chronique
Colique néphrétique:
•
•
•
•
Douleur intense évoluant par vague
Nausées, vomissements
Hématurie macro ou micro : 95%
Irradiation en fonction du niveau de
l’obstacle
La Colique néphrétique
mise en tension brutale
des voies excrétrices urinaires.
= un symptôme traduisant la
Classiquement: douleur lombaire, unilatérale, intense, sans
position antalgique, irradiant vers le flanc, la fosse iliaque
et les organes génitaux externes +/- signes digestifs
associés (nausées, vomissements).
Étiologies :
- obstacle des voies urinaires : lithiase +++, tumeur,
sténose,…
- compression extrinsèque : adénopathies, tumeur
3- les différentes lithiases
Nature des calculs
2%
Lithiase oxalo-calcique
3%
5%
Lithiase urique
10%
Lithiase phosphoammoniacomagnésienne
Lithiase cystinique
80%
Lithiase
médicamenteuse
3- les différentes lithiases
Les lithiases calciques (80 % des lithiases, radioopaques)
a)secondaires :
- hyperparathyroidie (10 % des lithiases): hypercalcémie,
hypophosphorémie, PTH augmentée et hypercalciurie
oxalate de calcium ou phosphate de calcium.
- autres causes : acidose tubulaire, immobilisation
prolongée...
b)primitives avec hypercalciurie (calciurie > à 0,1 mmol/kg à
plusieurs reprises):
- hypercalciurie « diététique » (produits laitiers en excès,
apport excessif de protéines animales, de sodium, de
glucose)
- hypercalciurie idiopathique (sporadique ou familiale)
lithiases calciques (suite)
§ c)primitives sans hypercalciurie
- hyperoxalurie
(> 50 % des lithiases calciques)
(régime pauvre en calcium, fortes doses de vitamine
C…)
- hyperuraturie (patients ayant un surpoids)
- hypocitraturie (favorisée par une acidose)
Lithiases uriques
(10 % des lithiases, radiotransparentes)
- hyperuricémie primitive ou secondaire
(lyse cellulaire, goutte…)
- hyperuraturie sans hyperuricémie
(régime riche en purines, médicaments)
- acidité urinaire : pH urinaire < à 6
Lithiase cystinique (rare)
- Maladie héréditaire à transmission autosomique
récessive.
- Récidivant,
bilatéral,
faiblement
antécédents familiaux et cystinurie.
radio-opaque,
Lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne
(5 %)
Secondaire à une infection urinaire chronique à certaines
bactéries Gram négatif (Protéus), dans des urines alcalines.
Lithiase médicamenteuse ( moins de 1 %)
Bactrim, diamox, zyloric…
4- bilan
Interrogatoire et examen clinique :
Antécédents personnels et familiaux,
alimentaires, ration hydrique, traitement.
habitudes
Bandelette urinaire +/- ECBU
Bilan radiologique
Abdomen sans préparation : recherche des lithiases
radio-opaques (lithiases calciques surtout)
Echographie rénale : apprécie la dilatation des cavités
excrétrices.
Scanner abdo-pelvien spiralé SPC : examen de
référence en cas de doute diagnostic.
Uroscanner
CN typique
• Imagerie à réaliser dans les 12 à 24 heures
suivant la CN
– Sensibilisation des signes radiologiques:
dilatation des VU, infiltration péri-rénale
• Réalisée en ambulatoire
• ASP - échographie en 1° intention
• Scanner en 2° intention
CN compliquée
• Indications d’imagerie en urgence devant
une CN compliquée, associée à:
– IRA
– Fièvre
– Hyperalgique malgré traitement antalgique
adapté
– Oligo-anurie
– Rein unique
– Rein greffé
• Scanner +/- injection
CN chez la femme enceinte
• CN typique ou
compliquée, même
attitude
• Privilégier les techniques
non irradiantes
– Échographie en 1°
intention
– Si non contributive et CN
compliquée : IRM
Analyse des calculs
Étude physico-chimique : composition en calcium, oxalate,
phosphate, acide urique, cystine.
Bilan métabolique
Si possible mesures effectuées à domicile dans des
conditions d’alimentation et d’hydratation normale.
Prélèvements réalisés au mieux 3 jours successifs.
Dans le sang : protides, calcémie, phosphorémie,
phosphatases alcalines, uricémie, ionogramme avec
bicarbonates.
Dans les urines de 24 h. : calciurie, phosphaturie, uraturie,
créatininurie, iono urinaire (dans certains cas oxalurie et
cystinurie).
Sur les urines fraîches pH urinaire (normale 4,6 à 7,8).
Prise en charge :
- restriction hydrique (500 cc/j) tant que la douleur
persiste
- antalgiques (AINS, morphiniques) et AINS
- éliminer une forme compliquée (anurie, hyperthermie
et/ou hyper-algique)  HOSPITALISATION
Bilan :
BU-ECBU,
calcémie
créatinine,
urée,
uricémie,
ionogramme,
5/ traitement
Traitement de la colique néphrétique
Restriction hydrique en période douloureuse,
anti-inflammatoire par voie IV (effet anti-oedémateux et
antalgique),
+/- antalgiques morphiniques,
tamisage des urines.
Traitement des calculs
ø
calculs < 5 mm  expulsion spontanée (cure de
diurèse, anti-inflammatoires et antispasmodiques)
Passage spontané ? probable si <5mm
Table 2. Likelihood of Passage of Ureteral Stones.
ø calculs >6 mm et/ou infection et/ou hyperalgique et/ou
obstruction complète  traitement chirurgical
-chirurgie endoscopique,
-lithotriptie extracorporelle,
-chirurgie percutanée…
Particularité: les calculs uriques même de grande taille
peuvent être dissous grâce à une alcalinisation des urines
(pH urinaire > à 6).


LEC
NLPC

Coelioscopie
Urétéroscopie

Volume
Composition
Localisation Voie excrétrice
Traitement de la maladie lithiasique =
Cure de diurèse
Mesure de prévention de toutes les lithiases
 2 litres par jour (et + en été)
 réparti sur toute la journée et avant de se coucher.
Suivant le type de calcul
• eaux peu minéralisées ou alcalines.
Éviter la prise de certaines boissons en quantité :
• bière (augmente l’acide urique),
• thé (apports d’oxalate),
• boissons alcoolisées et jus de fruits (augmentent la calciurie).
Lithiases calciques
Éviter les boissons trop riches en calcium (Contrex, Hépar),
Préférer les eaux pauvres en Ca (Volvic)
Ou les eaux avec une quantité modérée de Ca (Evian, Vittel).
Si présence d’une hypercalciurie
Éviter les apports excessifs de Ca (apporter 1 g/j),
Éviter les excès d’apport en protéines animales (environ 1g/kg/j), en sodium
(100 mmol/j), de glucides et d’oxalate.
En cas d’échec (après 2 à 3 mois)  diurétiques thiazidiques.
Si présence d’une d’hyperoxalurie
Éviter l’oseille, les épinards, la rhubarbe, les betteraves,
cacao, le chocolat, le thé en grande quantité.
Si hyperuraturie
limiter les aliments riches en purine :
les
asperges,
le
abats, gibiers,viandes
ou poissons séchés, bière.
Si hypocitraturie supplémenter par citrate de potassium (3 à 6g/j).
Lithiases uriques
Régime pauvre en purines.
Alcalinisation des urines +/- traitement par allopurinol.
bicarbonate de sodium
pH u > 6
Eau de Vichy Saint-Yorre ou Célestin
Lithiases cystiniques
Diurèse > 3 litres / j.
Alcalinisation des urines (pH urinaire > à 7).
L. phospho-ammoniaco-magnésiennes
Exérèse complète des calculs et stérilisation des urines
EN PRATIQUE
- Importance de l'examen clinique et de l'examen
des urines (labstix, culot)
- Affirmer la distension de la voie excrétrice
(échographie, UIV)
- Préciser le niveau et le type d'obstacle
- Évaluer le retentissement rénal
TOUT PATIENT LITHIASIQUE
DOIT
ETRE
SURVEILLE
POUR EVITER LA SURVENUE
DES
COMPLICATIONS
GRAVES A LONG TERME .