Epilepsie et dépression - site de l`association GENS

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3 Epilepsie et dépression
Une neurobiologie commune ?
n La dépression représente la comorbidité le plus fréquemment associée à l’épilepsie, ainsi
que celle ayant l’impact le plus marqué sur la qualité de vie des patients. Les liens neurobiologiques complexes qu’entretiennent les troubles de l’humeur avec la régulation de l’excitabilité corticale conduit même à envisager leurs rôles dans les processus d’épileptogenèse et le
risque de développement d’une pharmacorésistance. Bien qu’associés à un risque suicidaire
3 à 5 fois plus élevé que celui observé dans la population générale, les troubles dépressifs
comorbides de l’épilepsie restent encore très largement sous-diagnostiqués et sous-traités, et
impactent de manière significative sur le coût de la prise en charge qui se voit alors multiplié
par deux.
Définition et
psychopathologie
Un rapport de la Ligue Internationale contre l’Epilepsie (ILAE)
propose que le diagnostic d’épisode dépressif majeur chez un
patient épileptique soit réalisé indépendamment de la présence
de l’épilepsie, selon les critères
définis pas le DSM-IV (1). Cette
vision est cependant discutée, certains auteurs plaçant les troubles
de l’humeur au sein d’un spectre
physiopathologique intégrant plusieurs dimensions à la pathologie
épileptique, dont la comorbidité
dépressive (2). Cela renvoie notamment à l’entité du trouble dysphorique interictal, caractérisé
par un état dépressif plus labile et
plus fluctuant qu’un authentique
trouble dépressif majeur (3), et
dont la dynamique temporelle apparaît le plus souvent dépendante
de celle des crises d’épilepsie (4).
*Service de neurologie fonctionnelle et d’épileptologie,
Hôpital neurologique ; Institut des Epilepsies de l’Enfant et de
l’Adolescent (IDEE), Hôpital Femme-Mère-Enfant, Hospices Civils
de Lyon ; Equipe de recherche Translationnelle et Intégrative en
Epileptologie (TIGER), Centre de Recherche en Neurosciences de
Lyon, INSERM U1028, UMR CNRS 5292
Neurologies • Février 2012 • vol. 15 • numéro 145
Philippe Ryvlin*
Un article de consensus récent
offre une synthèse pertinente de
l’ensemble de ces éléments (5).
De manière générale, le trouble
dépressif est considéré comme
cliniquement pertinent quand
il s’associe à un changement de
l’humeur et à une anhédonie
interférant de manière significative avec les activités de la
vie quotidienne. L’anhédonie est
d’ailleurs souvent le symptôme le
plus caractéristique de la dépression comorbide de l’épilepsie, le
sentiment de tristesse ou de dépression proprement dit étant
souvent masqué, voire nié par
le patient. Ce dernier interprète
volontiers l’évocation d’un état
dépressif avec une non-reconnaissance de la sévérité de sa maladie épileptique et de ses conséquences, ou comme un élément
de culpabilité face à l’incapacité de
gérer son affection.
sif majeur, à savoir que ce dernier
relève d’un véritable trouble de la
régulation de l’humeur, et non de
réactions émotionnelles négatives
appropriées à la situation personnelle du sujet. Cette vision psychodynamique intègre par ailleurs les
notions d’impuissance acquise, traduisant le développement progressif d’un sentiment d’incapacité à résoudre les difficultés du quotidien,
et d’exposition à un stress chronique
ou répété, dont les bases neurobiologiques seront détaillées plus
loin. Cette théorie suggère enfin
que certains individus soient plus
vulnérables que d’autres à l’émergence d’un trouble de régulation de
l’humeur en réponse à un environnement défavorable. A l’inverse,
certains sujets font preuve d’une résilience, témoignant de leur capacité
à maintenir une humeur appropriée
et un bon niveau de qualité de vie en
dépit des difficultés auxquelles ils
sont confrontés.
Cette
problématique
renvoie
d’ailleurs à une notion fondamentale sous-tendant le trouble dépres-
Dans le cadre de l’épilepsie, de
nombreux éléments concourent à
l’exposition des sujets à un stress
59
DOSSIER
2e Partie - Troubles dépressifs dans les pathologies neurologiques
Troubles dépressifs dans les pathologies neurologiques - 2e Partie
DOSSIER
répété, au premier rang desquels
la survenue imprévisible des
crises, impliquant anxiété anticipatoire, traumatismes physiques
et psychiques critiques et postcritiques, moindre performance
cognitive liée à la maladie et à
son traitement, stigmatisation,
ainsi que les conséquences de l’ensemble de ces facteurs sur l’estime
de soi et la réussite socioprofessionnelle (6). Chaque crise peut
être vécue comme un échec de son
parcours de vie, voire comme un
deuil a minima. A l’inverse, chez
les patients épileptiques résilients,
on note que les scores plus élevés
de qualité de vie s’associent à une
meilleure maîtrise de soi, un sentiment de moindre stigmatisation,
de meilleures performances cognitives, et des effets secondaires
plus limités des antiépileptiques
(7). Il reste cependant difficile de
déterminer le lien de causalité
liant l’ensemble de ces éléments
tant leur intrication est complexe.
Physiopathologie
neurobiologique
Une hyperactivité
de l’axe corticotrope
Le rôle d’une hyperactivité de l’axe
hypothalamo-hypophysaire, et notamment de l’axe corticotrope, est
étayé depuis longtemps dans la dépression (8). Ce même phénomène
a été mis en évidence plus récemment dans un modèle classique
d’épilepsie limbique chez le rat,
déclenché par l’injection de pilocarpine (10). Ces rats épileptiques
développent donc des stigmates
de troubles dépressifs reconnus
comme pertinents chez le rongeur,
notamment vis-à-vis de leur appétence pour les boissons sucrées.
Si le développement d’une épilepsie apparaît donc en mesure
60
d’entraîner une dysfonction corticotrope et les signes cliniques de
dépression qui s’y associent, l’inverse semble aussi vrai. En effet,
le stress post-natal favorise chez le
rat le développement du kindling,
à savoir l’apparition de crises d’épilepsie après stimulations répétées
des structures limbiques (11). Le
même phénomène peut être simplement reproduit par l’injection
de fortes doses de corticoïdes. En
d’autres termes, il semble exister
une relation réciproque entre,
d’une part, la survenue de crises
d’épilepsie répétées dans les structures limbiques, et d’autre part
une hyperactivité de l’axe corticotrope, sous-tendant une comorbidité croisée entre épilepsie et dépression chez le rat.
L’hyperactivité corticotrope est
connue pour exercer une influence
délétère sur un certain nombre
de paramètres neurobiologiques,
portant notamment sur le système sérotoninergique et celui
du BDNF. Il en résulterait un état
d’hyposérotoninergie et une déficience en facteur neurotrophique
favorisant le développement d’une
perte neuronale, notamment au
sein de l’hippocampe, mais aussi
du cortex orbitaire et du gyrus cingulaire antérieur (12). L’état d’hyposérotoninergie favorise quant à
lui non seulement la dépression,
mais aussi l’émergence de crises
d’épilepsie, comme cela est noté
chez le rat GEPR (Genetically Epilepsy Prone Rat) (13, 14). Chez ce
rongeur, spontanément déficient
en sérotonine, tant les marqueurs
cliniques de dépression que les
crises d’épilepsie sont réversibles
sous traitement sérotoninergique.
En l’occurence, les inhibiteurs de
recapture de la sérotonine, mais
aussi de la norépinéphrine, ont
un impact sur les neurostéroïdes
dont ils assurent la bonne régulation (15). Ils interviennent aussi
sur le contrôle des systèmes GABAergiques et glutamatergiques,
impliqués dans le maintien d’un
équilibre entre l’excitabilité et l’inhibition neuronale.
Cette notion est confortée chez
l’homme par des études post-mortem de tissu cérébral de patients
souffrant de dépression majeure,
révélant une diminution des multiples formes de transporteurs
du glutamate (16), mais aussi de
l’expression des ARNm des isoenzymes contrôlant la synthèse du
GABA (17).
Dans l’épilepsie temporale avec
dépression comorbide, plusieurs
études ont mis en évidence la présence d’anomalies des récepteurs
5-HT1A, témoignant d’un dysfonctionnement sérotoninergique associé aux troubles de l’humeur (18-22).
D’autres études ont, quant à elles,
révélé l’existence d’une association
entre une atrophie de certaines
structures, dont l’hippocampe, et
l’existence d’un trouble dépressif associé à l’épilepsie (23-27).
Au total
Il ressort de tous ces travaux deux
notions fondamentales :
• tout d’abord, la maladie épileptique apparaît susceptible de
perturber le système corticotrope de régulation du stress
et les voies aminergiques d’aval
contrôlant l’humeur, de manière à la fois directe (par la perte
de l’homéosthésie et/ou la présence d’activités épileptiformes
au sein des réseaux connectant
les structures encéphaliques épileptogènes à l’axe hypo-thalamohypophysaire), et indirecte (en
rapport avec les différents stress
environnementaux récurrents liés
à la maladie) ;
Neurologies • Février 2012 • vol. 15 • numéro 145
• et d’autre part, la dépression
“primaire” induit des perturbations neurobiologiques
complexes favorisant le développement d’une hyperexcitabilité corticale et l’émergence
d’une épileptogenèse.
Epidémiologie croisée
Les données expérimentales et
neurobiologiques évoquées au paragraphe précédent rendent bien
compte des observations réalisées
en pratique clinique et dans les
études épidémiologiques.
Tout d’abord, la réalité et la prévalence de la dépression consécutive
à l’épilepsie est avérée. On relève
d’ailleurs la survenue de troubles
dépressifs, voire de troubles bipolaires, péri-ictaux (28-29), de
même que l’émergence d’une dépression aiguë et sévère en lien
avec la présence de PLEDS à l’EEG
(30). Par ailleurs, le contrôle complet des crises permet souvent
d’enrayer une dépression comorbide (31-35). Pour autant, la fréquence des crises, de même que
la durée de l’épilepsie, ou encore
la localisation de la zone épileptogène et le type de crises d’épilepsie
n’apparaissent pas liés au risque
de développement d’une dépression comorbide (36-37).
Il faut aussi noter que la prévalence
de troubles dépressifs associés à
l’épilepsie varie de manière importante en fonction des critères diagnostiques utilisés et de la population à l’étude. Les chiffres les plus
bas, de l’ordre de 13 %, sont retrouvés dans des études de population
à large échelle, alors que les chiffres
les plus élevés, de l’ordre de 50 %, caractérisent les plus petites cohortes
de centres tertiaires (31, 38). La majorité des travaux rapporte une prévalence de la dépression comorbide
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située entre 20 et 30 % (32, 39-42),
soit environ 4 à 5 fois plus élevée que
le taux de dépression retrouvé dans
la population générale.
Le risque de suicide apparaît augmenté dans des proportions équivalentes (43-46), représentant la
deuxième cause de décès après les
morts soudaines inattendues (SUDEP) dans l’épilepsie pharmacorésistante.
S’il est clair que l’épilepsie favorise
le développement d’une dépression,
l’inverse semble à présent aussi établi avec plusieurs études démontrant un risque significativement
plus élevé de crise d’épilepsie inaugurale chez les patients souffrant de
troubles dépressifs (47-51). La présence d’une dépression comorbide
aggrave par ailleurs les risques de
résistance au traitement antiépileptique, et même d’échec de la chirurgie de l’épilepsie (52-55).
Il semble donc bien exister un
lien réciproque entre épilepsie et dépression, témoignant
d’une neurobiologie en partie
commune.
Plusieurs travaux ont démontré une corrélation étroite entre
les scores obtenus à différentes
échelles de troubles dépressifs,
notamment la BDI-II (Beck Depression Invatory), et aux échelles
de qualité de vie spécifiques à
l’épilepsie (QOLIE-89) (56, 57).
Un cofacteur indépendant extrêmement prédictif de la qualité de
vie, est représenté par les effets
secondaires des antiépileptiques,
alors que la fréquence des crises
apparaît sans lien avec les scores
de qualité de vie.
le Traitement
Les antiépileptiques
De manière générale, les antiépi-
leptiques sont reconnus comme
pouvant favoriser la survenue de
troubles dépressifs (58, 59), mais
cet effet secondaire est avant tout
relevé pour les barbituriques (6062), le topiramate et le zonizamide
(63), et le lévétiracétam (64-66). A
l’inverse, la lamotrigine possède
des effets thymo-analeptiques,
alors que le valproate de sodium et
la carbamazépine sont reconnus
comme des thymo-régulateurs.
La prise en charge d’une dépression comorbide de l’épilepsie peut
donc passer par une révision du
traitement antiépileptique, en
minorant ou en supprimant les
médicaments susceptibles de provoquer ou d’aggraver les troubles
de l’humeur, et/ou en instaurant,
ou renforçant, un antiépileptique
d’action plus favorable sur cette
même humeur.
Les traitements spécifiques
de la dépression
Les traitements spécifiques proposés pour la prise en charge d’une
dépression comorbide de l’épilepsie incluent d’une part les thérapies cognitivo-comportementales
(TCC), et d’autre part les inhibiteurs de recapture de la sérotonine (ISRS), ou d’action mixte sur
la sérotonine et la noradrénaline
(ISRN). Cependant, peu d’études
de bonne qualité sont disponibles,
quasiment aucune ne démontrant
l’apport d’un de ces traitements
versus placebo dans le cadre d’un
essai randomisé en double aveugle.
Récemment, une étude du NIH,
non encore publiée, a comparé
l’impact d’une TCC à un ISRS, révélant l’absence de différence significative entre ces deux modalités thérapeutiques, que ce soit sur
le taux de disparition des troubles
de l’humeur, ou sur les modifications de la fréquence des crises
d’épilepsie. Dans les deux cas, un
pourcentage important de pa61
DOSSIER
2e Partie - Troubles dépressifs dans les pathologies neurologiques
Troubles dépressifs dans les pathologies neurologiques - 2e Partie
DOSSIER
tients était en rémission de leurs
troubles dépressifs, avec une tendance équivalente dans les deux
groupes à l’amélioration de la fréquence des crises.
accru d’apparition de crises à la
phase aigue d’un trouble dépressif
majeur, que le rôle des médicaments antidépresseurs proprement dit.
De fait, la notion selon laquelle les
antidépresseurs, y compris les sérotoninergiques, seraient susceptibles d’aggraver une comitialité
préexistante, semble infondée. En
réalité, de nombreuses données
expérimentales et cliniques tendent à prouver que le renforcement du tonus sérotoninergique
exerce une action antiépileptique.
Il est même probable que les cas de
crises survenues à l’instauration
d’un traitement antidépresseur,
justifiant les précautions d’emploi
indiquées pour la majorité de ces
produits, reflètent plus le risque
Au jour d’aujourd’hui, il n’existe
pas de recommandation quant au
fait de privilégier un traitement
par TCC ou ISRS en première
intention dans la dépression comorbide de l’épilepsie, les deux
approches pouvant d’ailleurs être
associées. Concernant les TCC,
plusieurs procédures spécifiques
ont été développées dans le cadre
de l’épilepsie, telle l’UPLIFT (67),
la PEARLS (68), la COPE (69), et
l’EASE (70). Concernant les ISRS,
le citalopram est le plus souvent
recommandé en première intenn
tion.
Correspondance
Pr Philippe Ryvlin
Service de neurologie fonctionnelle
et d’épileptologie
Hôpital neurologique
Institut des Epilepsies de l’Enfant
et de l’Adolescent (IDEE)
Hôpital Femme-Mère-Enfant,
Hospices Civils de Lyon
59 boulevard Pinel
69003 Lyon
E-mail : [email protected]
Mots-clés : Epilepsie, Dépression,
Anhédonie, Dysphorie Stress, Cognition, Troubles bipolaires, Suicide,
Qualité de vie, Résilience, Neurobiologie, Dysfonction corticotrope,
Sérotonine, GABA, Epidémiologie,
Antiépileptiques, Barbituriques, Topiramate, Zonizamide, Lévétiracétam,
Lamotrigine, Valproate de sodium,
Carbamazépine, Antidépresseurs,
Citalopram, Thérapies cognitivocomportementales
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