L Épilepsies et syndromes dépressifs DOSSIER
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DOSSIER Épilepsie et psychiatrie Épilepsies et syndromes dépressifs Epilepsy and depressive syndromes A. Yrondi* L * Service de psychiatrie et psychologie médicale, CHU de Toulouse. a prévalence des pathologies psychiatriques est élevée chez les patients présentant une épilepsie, comparativement à celle en population générale. Cela est d’autant plus marqué chez les patients présentant une épilepsie réfractaire. La prévalence des épisodes dépressifs est d’environ 30 % et celle des troubles anxieux de 10 à 25 %, dans cette population (1). Les troubles dépressifs sont la comorbidité psychiatrique la plus fréquente chez les patients atteints d’épilepsie (2). Les présentations cliniques, pour une partie de ces patients, peuvent être impossibles à distinguer de celle des épisodes dépressifs caractérisés tels que définis dans le DSM. Mais, dans plus de la moitié des cas d’épilepsie, les troubles dépressifs ont tendance à revêtir des manifestations cliniques atypiques en termes de durée et de type de symptômes. D’une part, aux symptômes “classiques” de la dépression se greffent notamment des éléments d’irritabilité et d’anxiété et, d’autre part, les tableaux syndromiques altérant le fonction­nement du patient ne correspondent pas forcément aux classifications diagnostiques figurant dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (3). La première question que doivent se poser les psychiatres qui prennent en charge des troubles de Tableau I. Différentes formes syndromiques. Types Dysphorie préictale Syndromes interictaux Clinique Quelques heures à quelques jours avant la crise Irritabilité, intolérance, labilité et tristesse Au moment de la crise Inutilité, désespoir, culpabilité, anhédonie et tristesse Syndrome dépressif postictal En moyenne 72 h suivant la crise. Après intervalle libre Inutilité, désespoir, culpabilité, anhédonie, tristesse et anxiété Symptômes dysphoriques péri-ictaux Période péri-ictale : lien avec la crise Symptômes dépressifs, symptômes affectifs et symptômes dits spécifiques Syndrome dépressif interictal Période interictale : indépendants des crises Dévalorisation, culpabilité, idéations suicidaires, irritabilité, frustration et anhédonie Symptômes dysphoriques péri-ictaux Période interictale : indépendants des crises Symptômes dépressifs, symptômes affectifs et symptômes dits spécifiques Syndrome dépressif ictal Syndromes péri-ictaux Délai 86 | La Lettre du Psychiatre • Vol. XII - n° 4-5 - juillet-août-septembre-octobre 2016 l’humeur chez des patients souffrant d’épilepsie est celle de savoir si le syndrome dépressif n’est pas secondaire à un traitement par antiépileptiques. Ces derniers peuvent en effet être à l’origine ou majorer les symptômes dépressifs et/ou anxieux (4). L’association entre syndrome dépressif et épilepsie est intéressante d’un point de vue neuro­ psychiatrique, puisqu’elle met en évidence un soubassement physiopathologique commun : dans l’épilepsie, il existerait en effet un lien bidirectionnel entre la physiopathologie de l’épilepsie et celle de la dépression. Un certain nombre de données humaines et animales tendent à expliquer ce lien (5). Il semble en partie dû à un accroissement de l’activité de l’axe hypothalamo-­hypophysaire qui serait à l’origine d’une diminution de la neurotransmission sérotoninergique et GABAergique et d’une augmentation de la neurotransmission glutamatergique (6). Cette physiopathologie spécifique pourrait expliquer la spécificité de la sémiologie du syndrome dépressif chez les patients souffrant d’épilepsie. La survenue d’un épisode dépressif caractérisé, diagnostiqué rétrospectivement avant le début de l’épilepsie, augmente ainsi le risque d’apparition d’une épilepsie (7). Inversement, la présence d’une épilepsie augmente le risque de syndrome dépressif. Ce lien physiopathologique conduit à se demander si, cliniquement, la présentation du syndrome dépressif n’est pas modifiée par l’existence d’une épilepsie et si les critères du DSM (3) sont pertinents pour aborder les symptômes dépressifs chez les patients souffrant d’épilepsie (8). Ainsi, une évaluation clinique conduit à mettre ­l’accent sur les caractères distinctifs de la sémiologie du syndrome dépressif chez les patients souffrant d’épilepsie. Une sémiologie et une classification spécifiques reliées à la chronologie des crises d’épilepsies ou à l’instauration des traitements anti­épileptiques ont donc été proposées par l’International League Against Epilepsy (8). On distingue différentes formes cliniques en fonction de leur survenue par rapport aux phénomènes ictaux : péri-ictaux (préictale, ictale, postictale) et interictaux (tableau I). Points forts »» Il existe une comorbidité très fréquente entre syndromes dépressifs et épilepsie, qui est souvent sous-estimée. »» Les syndromes dépressifs présents dans le cadre de l’épilepsie sont des entités souvent méconnues. »» Une évaluation et une concertation pluridisciplinaire (psychiatre, neurologue, médecin traitant) sont indispensables. »» Il est nécessaire de prendre en charge ces tableaux de syndromes dépressifs, du fait du lien bidirectionnel entre dépression et épilepsie. »» Le traitement d’un syndrome dépressif par un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine est possible et sûr chez les patients souffrant d’épilepsie. Syndromes dépressifs péri-ictaux Les épilepsies du lobe temporal sont plus souvent associées à des syndromes dépressifs péri-ictaux, surtout si le système limbique est impliqué (9). Dysphorie préictale La dysphorie péri-ictale a longtemps été considérée comme une symptomatologie rare (10). Cependant, ces symptômes semblent être fréquemment associés aux épilepsies réfractaires du lobe temporal. Leur prévalence est d’environ 13 % (9). Les symptômes apparaissent quelques heures à quelques jours avant la crise, majoritairement dans les 24 heures précédant celle-ci (10). Les symptômes les plus fréquemment retrouvés sont l’irritabilité, l’intolérance à la frustration, la labilité des émotions ainsi que la tristesse. Ces symptômes cèdent au décours de la crise (10). Syndrome dépressif ictal Les syndromes dépressifs ictaux touchent 1 % des patients avec aura et 10 % de ceux atteints d’une épilepsie réfractaire (1, 11). Les symptômes les plus fréquemment retrouvés sont une tristesse, un sentiment d’inutilité, une ­anhédonie et des éléments de culpabilité associés à un sentiment de désespoir. Il peut exister des ­idéations suicidaires (12). Syndrome dépressif postictal Les symptômes psychiatriques postictaux sont caractérisés par une chronologie précise : la survenue d’une crise ou d’une salve de crises, la confusion postcritique habituelle, le retour à une conscience normale, l’intervalle de complète lucidité d’une durée de 2 à 120 heures, puis l’apparition soudaine de symptômes psychiatriques de durée brève (de quelques heures à une semaine) évoluant en pleine conscience et disparaissant brutalement (13). Le syndrome dépressif postictal (SDPI) est le plus fréquent des symptômes psychiatriques postictaux (environ 40 % des patients souffrant d’épilepsie), et des symptômes anxieux lui sont fréquemment associés (13). La durée médiane de la majorité de ces symptômes est de 24 heures environ. Ils surviennent dans les 72 heures suivant la crise (12). Les facteurs de risque de SDPI sont les épilepsies pharmacorésistantes, des antécédents de trouble dépressif majeur ou de trouble bipolaire, des antécédents familiaux de troubles neuropsychiatriques, les épilepsies du lobe temporal ainsi que la présence de symptômes dépressifs interictaux ou, plus généralement, de syndrome dysphorique interictal (SDI) [13]. Les épisodes dépressifs interictaux Les symptômes retrouvés dans les syndromes dysphoriques interictaux sont en lien avec la crise dans 54,8 % des cas et, par conséquent, doivent être classés dans les troubles péri-ictaux. Les symptômes sont identiques à ceux des syndromes dysphoriques interictaux. Les symptômes dépressifs sont caractérisés par une humeur triste, une asthénie, des douleurs et une insomnie. Les symptômes affectifs correspondent à un sentiment de peur, d’angoisse. Les symptômes dits spécifiques sont l’irritabilité, l’euphorie et l’instabilité thymique (9). Mots-clés Dépression Épilepsie Syndrome dysphorique Highlights »» There is a very frequent comorbidity between depressive syndromes and epilepsy which is often underestimated. »» The present depressive syndromes within the framework of epilepsies are of often underestimated entities. »» Pluridisciplinary evaluation and dialogue (psychiatrist, neurologist, general practitioner) are essential. »» It is necessary to take care of these depressive syndromes because the link is bidirectional between depressive disorder and epilepsy. Keywords Depressive disorder Epilepsy Dysphoric disorder Syndromes dépressifs interictaux Syndrome dépressif interictal Les critères du DSM ne sont pas toujours présents. Les symptômes dépressifs ont une durée variable, allant de quelques heures à quelques jours et ils surviennent dans une période libre de crise (6). Il existe une grande aspécificité, et les symptômes à rechercher sont la dévalorisation, la culpabilité, les idéations suicidaires, l’irritabilité, la frustration et l’anhédonie (6). La Lettre du Psychiatre • Vol. XII - n° 4-5 - juillet-août-septembre-octobre 2016 | 87 DOSSIER Épilepsie et psychiatrie Épilepsies et syndromes dépressifs Malgré leur manque de spécificité, du fait de leur fréquence, le ralentissement psychomoteur, l’asthénie et les troubles de la concentration doivent être recherchés. Une exacerbation transitoire est observée immédiatement après la crise (13). Syndromes dysphoriques interictaux Le concept de SDI est issu de descriptions cliniques anciennes réalisées par E. Kraepelin (1923) puis J. Bleuler (1949). Ces tableaux cliniques retrouvaient des symptômes affectifs de type irritabilité, euphorie, peur, anxiété, asthénie, douleurs et insomnie chez des patients présentant une épilepsie (9). Ce concept rend compte de tableaux cliniques impossibles à classer adéquatement en suivant le DSM, tableaux qui sont rencontrés principalement dans les épilepsies partielles réfractaires (14). La sémiologie psychiatrique en est fluctuante, mais tend à persister, contrairement à celle du SDPI (14). Le SDI est défini par 8 symptômes clés regroupés dans 3 catégories principales (15) : ➤➤ la catégorie des symptômes dépressifs labiles, qui compte l’humeur dépressive, l’anhédonie, les douleurs (céphalées, douleurs de topographie et d’intensité variables) et l’insomnie ; ➤➤ la catégorie des symptômes affectifs labiles, comprenant l’anxiété importante et les symptômes et signes d’attaque de panique ; ➤➤ la catégorie des symptômes spécifiquement dysphoriques comportant l’irritabilité paroxystique et l’élation de l’humeur (euphorie). Le SDI concerne plus de 20 % des patients souffrant d’épilepsie ; il touche principalement ceux souffrant depuis longtemps d’une épilepsie du lobe temporal. Dans plus de la moitié des cas, la fréquence et l’intensité des symptômes sont reliées chronologiquement à la survenue d’une crise d’épilepsie. Un SDPI est un facteur de risque de SDI (9). Aucune étude systématique n’a évalué le lien du SDI avec le trouble dépressif majeur ou le trouble bipolaire. Tableau II. La NDDI-E, un outil de dépistage du syndrome dépressif dans le contexte de l’épilepsie. Items Jamais Rarement Parfois Toujours ou souvent 1. Tout est une lutte 1 2 3 4 2. Rien de ce que je fais n’est bien 1 2 3 4 3. Je me sens coupable 1 2 3 4 4. Je ferais mieux d’être mort(e) 1 2 3 4 5. Je me sens frustré(e) 1 2 3 4 6. J’ai des difficultés à trouver du plaisir 1 2 3 4 88 | La Lettre du Psychiatre • Vol. XII - n° 4-5 - juillet-août-septembre-octobre 2016 Syndromes dépressifs après chirurgie de l’épilepsie La dépression est la conséquence psycho­ pathologique de cette chirurgie qui commence à être la plus étudiée. Des travaux rapportent une prévalence de la dépression d’environ 30 %, et environ 70 % de ces cas sont diagnostiqués au cours des 3 premiers mois suivant la chirurgie de l’épilepsie (16). Selon ces études, le risque de développer une dépression est corrélé à l’existence d’éléments dépressifs antérieurs à la chirurgie de l’épilepsie (16). Mais d’autres études ne montrent pas d’apparition et/ou d’aggravation des symptômes dépressifs après une chirurgie de l’épilepsie (16). Les travaux de H. Hamid et al., concernant 373 sujets suivis pendant 5 ans au décours d’une chirurgie de l’épilepsie, font même état d’une diminution de la prévalence des troubles dépressifs de 36 à 22,7 % (p < 0,05) [16]. Cependant, un petit nombre d’études (16) ont rapporté des cas de dépressions de novo. La majorité de ces cas ont présenté ces symptômes dépressifs entre le 3 e et le 12 e mois suivant la chirurgie de l’épilepsie. Le risque accru de développer un épisode dépressif caractérisé est accru au décours d’une chirurgie concernant la portion mésiale du lobe temporal par rapport aux autres localisations temporales (16). M. Reuber et al. ont mis en évidence qu’un contrôle des crises convulsives satisfaisant permet de réduire la prévalence des épisodes dépressifs secondaires à la chirurgie de l’épilepsie (17). Évaluation Il existe désormais un outil de dépistage rapide, fiable et pertinent du syndrome dépressif dans l’épilepsie, validé en de multiples langues. Il s’agit du Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy (NDDI-E), élaboré et validé en langue anglaise (18). Il s’agit d’un autoquestionnaire de dépistage rapide, constitué de 6 items (score allant de 6 à 24) [tableau II]. Il est maintenant traduit et validé en français (18). Les items sont “tout est une lutte”, “rien de ce que je fais n’est bien”, “je me sens coupable”, “je ferais mieux d’être mort(e)”, “je me sens frustré(e)”, “j’ai des difficultés à trouver du plaisir”. Un score supérieur à 15, indiquant un risque élevé d’épisode dépressif majeur actuel, devrait conduire à consulter un psychiatre. DOSSIER Prise en charge Les données actuelles sur l’utilisation des anti­ dépresseurs sont les suivantes. Certains antidépresseurs tricycliques (clomipramine, maprotiline, amoxapine) et le bupropion abaisseraient le seuil épileptogène et présenteraient des effets proconvulsivants (19). Par ailleurs, les antidépresseurs dans leur ensemble sont des facteurs de risque d’hyponatrémie, en particulier chez les personnes âgées (20). La survenue d’une crise chez un patient présentant un épisode dépressif majeur semble relever de l’évolution naturelle du trouble de l’humeur et non faire partie des effets indésirables des anti­dépresseurs (19). Une méta-analyse met en évidence une incidence plus faible des crises convulsives chez des patients présentant un épisode dépressif majeur et recevant un antidépresseur (inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine [ISRS], venlafaxine, mirtazapine) que chez ceux recevant un placebo (21). De plus, les ISRS semblent sûrs et efficaces dans l’épilepsie, d’après les résultats d’essais ouverts, et sembleraient diminuer la fréquence des crises (22, 23). Il existe des interactions pharmacocinétiques entre les antidépresseurs et les antiépileptiques. Les ISRS les plus faiblement inhibiteurs du cytochrome P450 au niveau de ces interactions sont le citalopram et l’escitalopram, suivis de la sertraline (effet inhibiteur relativement faible), de la paroxétine et de la fluoxétine (effet inhibiteur modéré), puis de la fluvoxamine (effet inhibiteur important) [19]. Pour limiter les interactions, il est recommandé d’utiliser le citalopram ou l’escitalopram, voire la sertraline, d’en donner les plus faibles doses efficaces et de réaliser un monitoring plasmatique. Il est important de retenir que ces traitements sont utilisés très couramment chez les patients souffrant d’épilepsie. À l’heure actuelle, il ne doit plus exister de résistances à la prescription d’ISRS chez ces patients. Inversement, les antiépileptiques de première génération (phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital) sont des inducteurs du cytochrome P450, à l’origine d’une concentration plasmatique plus faible des anti­dépresseurs et, donc, d’une diminution de leur efficacité (24). Il en est de même pour l’oxcarbazépine et le topiramate à forte dose (19). En revanche, les antiépileptiques suivants : gabapentine, prégabaline, lamotrigine, lévétiracétam, tiagabine, zonisamide, ézogabine, clobazam, vigabatrine et pérampanel ne semblent pas interférer avec le cytochrome P450 (19). En conclusion, les antidépresseurs sont d’utilisation sûre chez des patients épileptiques lorsqu’ils sont pris à doses thérapeutiques. Il est recommandé de recourir en première intention aux ISRS et aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa). Les coprescriptions doivent être particulièrement surveillées dans le traitement des épisodes dépressifs chez les patients épileptiques. Le monitoring plasmatique permet d’orienter vers la dose adéquate. Conclusion Les syndromes dépressifs sont très fréquents chez les patients présentant une épilepsie. Cependant, ne respectant pas toujours les critères du DSM, ils sont sous-diagnostiqués. Le risque de ce sous-diagnostic est de négliger la prise en charge et, plus précisément, le traitement. Or les 2 troubles ont un lien bidirectionnel. Une collaboration entre épileptologie et psychiatrie, fondée sur des représentations communes et évitant la dichotomie psychique/organique, est nécessaire. ■ A. Yrondi déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. Références bibliographiques 1. Gaitatzis A, Carroll K, Majeed A, Sander JW. The epidemiology of the comorbidity of epilepsy in the general population. Epilepsia 2004;45:1613-22. 2. Tellez-Zenteno JF, Patten SB, Jetté N, Williams J, Wiebe S. Psychiatric comorbidity in epilepsy: a population-based analysis. Epilepsia 2007;48(12):2336-44. 3. American psychiatric association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR).). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. 4. Mula M, Sander JW. Negative effects of antiepileptic drugs on mood in patients with epilepsy. Drug Saf 2007;30:555-67. 5. Hesdorffer DC, Ishihara L, Mynepalli L, Webb DJ, Weil J, Hauser WA. Epilepsy, suicidality, and psychiatric disorders: a bidirectional association. Ann Neurol 2012;72:184-91. 6. Kanner AM, Schachter SC, Barry JJ et al. 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