L Épilepsies et syndromes dépressifs DOSSIER

DOSSIER
Épilepsie
et psychiatrie
86 | La Lettre du Psychiatre • Vol. XII - n° 4-5 - juillet-août-septembre-octobre 2016
L
a prévalence des pathologies psychiatriques est
élevée chez les patients présentant une épilepsie,
comparativement à celle en population géné -
rale. Cela est d’autant plus marqué chez les patients
présentant une épilepsie réfractaire. La prévalence
des épisodes dépressifs est d’environ 30 % et celle
des troubles anxieux de 10 à 25 %, dans cette popu-
lation (1). Les troubles dépressifs sont la comorbi-
dité psychiatrique la plus fréquente chez les patients
atteints d’épilepsie (2). Les présentations cliniques,
pour une partie de ces patients, peuvent être impos-
sibles à distinguer de celle des épisodes dépressifs
caractérisés tels que définis dans le DSM. Mais, dans
plus de la moitié des cas d’épilepsie, les troubles
dépressifs ont tendance à revêtir des manifestations
cliniques atypiques en termes de durée et de type de
symptômes. D’une part, aux symptômes “classiques”
de la dépression se greffent notamment des éléments
d’irritabilité et d’anxiété et, d’autre part, les tableaux
syndromiques altérant le fonction nement du patient
ne correspondent pas forcément aux classifications
diagnostiques figurant dans le Manuel diagnostique
et statistique des troubles mentaux (3).
La première question que doivent se poser les
psychiatres qui prennent en charge des troubles de
Épilepsies et syndromes
dépressifs
Epilepsy and depressive syndromes
A. Yrondi*
l’humeur chez des patients souffrant d’épilepsie est
celle de savoir si le syndrome dépressif n’est pas
secondaire à un traitement par antiépileptiques. Ces
derniers peuvent en effet être à l’origine ou majorer
les symptômes dépressifs et/ou anxieux (4).
L’association entre syndrome dépressif et
épilepsie est intéressante d’un point de vue neuro-
psychiatrique, puisqu’elle met en évidence un
soubassement physiopathologique commun : dans
l’épilepsie, il existerait en effet un lien bidirectionnel
entre la physiopathologie de l’épilepsie et celle
de la dépression. Un certain nombre de données
humaines et animales tendent à expliquer ce
lien (5). Il semble en partie dû à un accroissement
de l’activité de l’axe hypothalamo- hypophysaire qui
serait à l’origine d’une diminution de la neurotrans-
mission sérotoninergique et GABAergique et d’une
augmentation de la neurotransmission glutama-
tergique (6).
Cette physiopathologie spécifique pourrait expliquer
la spécificité de la sémiologie du syndrome dépressif
chez les patients souffrant d’épilepsie.
La survenue d’un épisode dépressif caractérisé,
diagnostiqué rétrospectivement avant le début de
l’épilepsie, augmente ainsi le risque d’apparition
d’une épilepsie (7). Inversement, la présence d’une
épilepsie augmente le risque de syndrome dépressif.
Ce lien physiopathologique conduit à se demander si,
cliniquement, la présentation du syndrome dépressif
n’est pas modifiée par l’existence d’une épilepsie
et si les critères du DSM (3) sont pertinents pour
aborder les symptômes dépressifs chez les patients
souffrant d’épilepsie (8).
Ainsi, une évaluation clinique conduit à mettre
l’accent sur les caractères distinctifs de la sémiologie
du syndrome dépressif chez les patients souffrant
d’épilepsie. Une sémiologie et une classification spéci-
fiques reliées à la chronologie des crises d’épilepsies
ou à l’instauration des traitements anti épileptiques
ont donc été proposées par l’International League
Against Epilepsy (8). On distingue différentes formes
cliniques en fonction de leur survenue par rapport
aux phénomènes ictaux : péri-ictaux (préictale, ictale,
postictale) et interictaux (tableau I).
* Service de psychiatrie et psychologie
médicale, CHU de Toulouse.
Tableau I. Différentes formes syndromiques.
Types Délai Clinique
Syndromes
péri-ictaux
Dysphorie
préictale
Quelques heures à quelques
jours avant la crise
Irritabilité, intolérance, labilité
et tristesse
Syndrome
dépressif ictal
Au moment de la crise Inutilité, désespoir, culpabilité,
anhédonie et tristesse
Syndrome
dépressif
postictal
En moyenne 72h suivant la
crise. Après intervalle libre
Inutilité, désespoir, culpabilité,
anhédonie, tristesse et anxiété
Symptômes
dysphoriques
péri-ictaux
Période péri-ictale : lien avec
la crise
Symptômes dépressifs,
symptômes affectifs
et symptômes dits spécifiques
Syndromes
interictaux
Syndrome
dépressif
interictal
Période interictale :
indépendants des crises
Dévalorisation, culpabilité,
idéations suicidaires, irritabilité,
frustration et anhédonie
Symptômes
dysphoriques
péri-ictaux
Période interictale :
indépendants des crises
Symptômes dépressifs,
symptômes affectifs
et symptômes dits spécifiques

Points forts
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» Il existe une comorbidité très fréquente entre syndromes dépressifs et épilepsie, qui est souvent
sous-estimée.
»
Les syndromes dépressifs présents dans le cadre de l’épilepsie sont des entités souvent méconnues.
» Une évaluation et une concertation pluridisciplinaire (psychiatre, neurologue, médecin traitant)
sont indispensables.
»
Il est nécessaire de prendre en charge ces tableaux de syndromes dépressifs, du fait du lien
bidirectionnel entre dépression et épilepsie.
»
Le traitement d’un syndrome dépressif par un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine
est possible et sûr chez les patients souffrant d’épilepsie.
Mots-clés
Dépression
Épilepsie
Syndrome
dysphorique
Highlights
» There is a very frequent
comorbidity between depres-
sive syndromes and epilepsy
which is often underestimated.
» The present depressive
syndromes within the frame-
work of epilepsies are of often
underestimated entities.
» Pluridisciplinary evaluation
and dialogue (psychiatrist,
neurologist, general practi-
tioner) are essential.
» It is necessary to take care
of these depressive syndromes
because the link is bidirectional
between depressive disorder
and epilepsy.
Keywords
Depressive disorder
Epilepsy
Dysphoric disorder
Syndromes dépressifs
péri-ictaux
Les épilepsies du lobe temporal sont plus souvent
associées à des syndromes dépressifs péri-ictaux,
surtout si le système limbique est impliqué (9).
Dysphorie préictale
La dysphorie péri-ictale a longtemps été considérée
comme une symptomatologie rare (10). Cependant,
ces symptômes semblent être fréquemment associés
aux épilepsies réfractaires du lobe temporal. Leur
prévalence est d’environ 13 % (9).
Les symptômes apparaissent quelques heures à
quelques jours avant la crise, majoritairement dans
les 24 heures précédant celle-ci (10).
Les symptômes les plus fréquemment retrouvés sont
l’irritabilité, l’intolérance à la frustration, la labilité
des émotions ainsi que la tristesse. Ces symptômes
cèdent au décours de la crise (10).
Syndrome dépressif ictal
Les syndromes dépressifs ictaux touchent 1 % des
patients avec aura et 10 % de ceux atteints d’une
épilepsie réfractaire (1, 11).
Les symptômes les plus fréquemment retrouvés
sont une tristesse, un sentiment d’inutilité, une
anhédonie et des éléments de culpabilité associés
à un sentiment de désespoir. Il peut exister des
idéations suicidaires (12).
Syndrome dépressif postictal
Les symptômes psychiatriques postictaux sont
caractérisés par une chronologie précise : la survenue
d’une crise ou d’une salve de crises, la confusion
postcritique habituelle, le retour à une conscience
normale, l’intervalle de complète lucidité d’une
durée de 2 à 120 heures, puis l’apparition soudaine
de symptômes psychiatriques de durée brève (de
quelques heures à une semaine) évoluant en pleine
conscience et disparaissant brutalement (13).
Le syndrome dépressif postictal (SDPI) est le plus
fréquent des symptômes psychiatriques postictaux
(environ 40 % des patients souffrant d’épilepsie),
et des symptômes anxieux lui sont fréquemment
associés (13). La durée médiane de la majorité de ces
symptômes est de 24 heures environ. Ils surviennent
dans les 72 heures suivant la crise (12).
Les facteurs de risque de SDPI sont les épilepsies
pharmacorésistantes, des antécédents de trouble
dépressif majeur ou de trouble bipolaire, des
antécédents familiaux de troubles neuropsychia-
triques, les épilepsies du lobe temporal ainsi que
la présence de symptômes dépressifs interictaux
ou, plus généralement, de syndrome dysphorique
interictal (SDI) [13].
Les épisodes dépressifs interictaux
Les symptômes retrouvés dans les syndromes
dysphoriques interictaux sont en lien avec la crise
dans 54,8 % des cas et, par conséquent, doivent être
classés dans les troubles péri-ictaux.
Les symptômes sont identiques à ceux des
syndromes dysphoriques interictaux. Les symp-
tômes dépressifs sont caractérisés par une humeur
triste, une asthénie, des douleurs et une insomnie.
Les symptômes affectifs correspondent à un senti-
ment de peur, d’angoisse. Les symptômes dits spéci-
fiques sont l’irritabilité, l’euphorie et l’instabilité
thymique (9).
Syndromes dépressifs
interictaux
Syndrome dépressif interictal
Les critères du DSM ne sont pas toujours présents.
Les symptômes dépressifs ont une durée variable,
allant de quelques heures à quelques jours et ils
surviennent dans une période libre de crise (6).
Il existe une grande aspécificité, et les symptômes
à rechercher sont la dévalorisation, la culpabilité,
les idéations suicidaires, l’irritabilité, la frustration
et l’anhédonie (6).

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Épilepsie
et psychiatrie
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Malgré leur manque de spécificité, du fait de leur
fréquence, le ralentissement psychomoteur, l’asthénie et
les troubles de la concentration doivent être recherchés.
Une exacerbation transitoire est observée immé-
diatement après la crise (13).
Syndromes dysphoriques interictaux
Le concept de SDI est issu de descriptions cliniques
anciennes réalisées par E. Kraepelin (1923) puis
J. Bleuler (1949). Ces tableaux cliniques retrouvaient
des symptômes affectifs de type irritabilité, euphorie,
peur, anxiété, asthénie, douleurs et insomnie chez
des patients présentant une épilepsie (9). Ce
concept rend compte de tableaux cliniques impos-
sibles à classer adéquatement en suivant le DSM,
tableaux qui sont rencontrés principalement dans les
épilepsies partielles réfractaires (14). La sémiologie
psychiatrique en est fluctuante, mais tend à persister,
contrairement à celle du SDPI (14).
Le SDI est défini par 8 symptômes clés regroupés
dans 3 catégories principales (15) :
➤
la catégorie des symptômes dépressifs labiles,
qui compte l’humeur dépressive, l’anhédonie, les
douleurs (céphalées, douleurs de topographie et
d’intensité variables) et l’insomnie ;
➤
la catégorie des symptômes affectifs labiles,
comprenant l’anxiété importante et les symptômes
et signes d’attaque de panique ;
➤
la catégorie des symptômes spécifiquement
dysphoriques comportant l’irritabilité paroxystique
et l’élation de l’humeur (euphorie).
Le SDI concerne plus de 20 % des patients souffrant
d’épilepsie ; il touche principalement ceux souffrant
depuis longtemps d’une épilepsie du lobe temporal.
Dans plus de la moitié des cas, la fréquence et l’in-
tensité des symptômes sont reliées chronologique-
ment à la survenue d’une crise d’épilepsie. Un SDPI
est un facteur de risque de SDI (9). Aucune étude
systématique n’a évalué le lien du SDI avec le trouble
dépressif majeur ou le trouble bipolaire.
Syndromes dépressifs
après chirurgie de l’épilepsie
La dépression est la conséquence psycho-
pathologique de cette chirurgie qui commence à
être la plus étudiée. Des travaux rapportent une
prévalence de la dépression d’environ 30 %, et
environ 70 % de ces cas sont diagnostiqués au
cours des 3 premiers mois suivant la chirurgie
de l’épilepsie (16). Selon ces études, le risque de
développer une dépression est corrélé à l’existence
d’éléments dépressifs antérieurs à la chirurgie de
l’épilepsie (16). Mais d’autres études ne montrent
pas d’apparition et/ou d’aggravation des symptômes
dépressifs après une chirurgie de l’épilepsie (16). Les
travaux de H. Hamid et al., concernant 373 sujets
suivis pendant 5 ans au décours d’une chirurgie de
l’épilepsie, font même état d’une diminution de la
prévalence des troubles dépressifs de 36 à 22,7 %
(p < 0,05) [16].
Cependant, un petit nombre d’études (16) ont
rapporté des cas de dépressions de novo. La majorité
de ces cas ont présenté ces symptômes dépressifs
entre le 3
e
et le 12
e
mois suivant la chirurgie de
l’épilepsie.
Le risque accru de développer un épisode dépressif
caractérisé est accru au décours d’une chirurgie
concernant la portion mésiale du lobe temporal
par rapport aux autres localisations temporales (16).
M. Reuber et al. ont mis en évidence qu’un contrôle
des crises convulsives satisfaisant permet de réduire
la prévalence des épisodes dépressifs secondaires à
la chirurgie de l’épilepsie (17).
Évaluation
Il existe désormais un outil de dépistage rapide,
fiable et pertinent du syndrome dépressif dans
l’épilepsie, validé en de multiples langues. Il s’agit
du Neurological Disorders Depression Inventory
for Epilepsy (NDDI-E), élaboré et validé en langue
anglaise (18). Il s’agit d’un autoquestionnaire de
dépistage rapide, constitué de 6 items (score allant
de 6 à 24) [tableau II].
Il est maintenant traduit et validé en français (18).
Les items sont “tout est une lutte”, “rien de ce que
je fais n’est bien”, “je me sens coupable”, “je ferais
mieux d’être mort(e)”, “je me sens frustré(e)”, “j’ai
des difficultés à trouver du plaisir”.
Un score supérieur à 15, indiquant un risque élevé
d’épisode dépressif majeur actuel, devrait conduire
à consulter un psychiatre.
Tableau II. La NDDI-E, un outil de dépistage du syndrome dépressif dans le contexte de l’épilepsie.
Items Jamais Rarement Parfois Toujours
ou souvent
1. Tout est une lutte 1 2 3 4
2. Rien de ce que je fais n’est bien 1 2 3 4
3. Je me sens coupable 1 2 3 4
4. Je ferais mieux d’être mort(e) 1 2 3 4
5. Je me sens frustré(e) 1 2 3 4
6. J’ai des difficultés à trouver du plaisir 1 2 3 4

DOSSIER
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Prise en charge
Les données actuelles sur l’utilisation des anti-
dépresseurs sont les suivantes.
Certains antidépresseurs tricycliques (clomipramine,
maprotiline, amoxapine) et le bupropion abaisse-
raient le seuil épileptogène et présenteraient des
effets proconvulsivants (19).
Par ailleurs, les antidépresseurs dans leur ensemble
sont des facteurs de risque d’hyponatrémie, en parti-
culier chez les personnes âgées (20).
La survenue d’une crise chez un patient présentant
un épisode dépressif majeur semble relever de l’évo-
lution naturelle du trouble de l’humeur et non faire
partie des effets indésirables des anti dépresseurs (19).
Une méta-analyse met en évidence une incidence
plus faible des crises convulsives chez des patients
présentant un épisode dépressif majeur et recevant
un antidépresseur (inhibiteur sélectif de recapture
de la sérotonine [ISRS], venlafaxine, mirtazapine)
que chez ceux recevant un placebo (21).
De plus, les ISRS semblent sûrs et efficaces dans l’épi-
lepsie, d’après les résultats d’essais ouverts, et semble-
raient diminuer la fréquence des crises (22, 23).
Il existe des interactions pharmacocinétiques entre
les antidépresseurs et les antiépileptiques.
Les ISRS les plus faiblement inhibiteurs du cytochrome
P450 au niveau de ces interactions sont le citalo-
pram et l’escitalopram, suivis de la sertraline (effet
inhibiteur relativement faible), de la paroxétine et
de la fluoxétine (effet inhibiteur modéré), puis de la
fluvoxamine (effet inhibiteur important) [19].
Pour limiter les interactions, il est recommandé
d’utiliser le citalopram ou l’escitalopram, voire la
sertraline, d’en donner les plus faibles doses effi-
caces et de réaliser un monitoring plasmatique.
Il est important de retenir que ces traitements
sont utilisés très couramment chez les patients
souffrant d’épilepsie. À l’heure actuelle, il ne doit
plus exister de résistances à la prescription d’ISRS
chez ces patients.
Inversement, les antiépileptiques de première géné-
ration (phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital)
sont des inducteurs du cytochrome P450, à l’origine
d’une concentration plasmatique plus faible des
anti dépresseurs et, donc, d’une diminution de leur
efficacité (24).
Il en est de même pour l’oxcarbazépine et le topi-
ramate à forte dose (19).
En revanche, les antiépileptiques suivants : gabapen-
tine, prégabaline, lamotrigine, lévétiracétam, tiaga-
bine, zonisamide, ézogabine, clobazam, vigabatrine
et pérampanel ne semblent pas interférer avec le
cytochrome P450 (19).
En conclusion, les antidépresseurs sont d’utilisation
sûre chez des patients épileptiques lorsqu’ils sont
pris à doses thérapeutiques.
Il est recommandé de recourir en première intention
aux ISRS et aux inhibiteurs de la recapture de la séro-
tonine et de la noradrénaline (IRSNa). Les copres-
criptions doivent être particulièrement surveillées
dans le traitement des épisodes dépressifs chez les
patients épileptiques. Le monitoring plasmatique
permet d’orienter vers la dose adéquate.
Conclusion
Les syndromes dépressifs sont très fréquents chez
les patients présentant une épilepsie. Cependant,
ne respectant pas toujours les critères du DSM, ils
sont sous-diagnostiqués.
Le risque de ce sous-diagnostic est de négliger la prise
en charge et, plus précisément, le traitement. Or les
2 troubles ont un lien bidirectionnel. Une collabora-
tion entre épileptologie et psychiatrie, fondée sur des
représentations communes et évitant la dichotomie
psychique/organique, est nécessaire. ■
A. Yrondi déclare ne pas avoir
de liens d’intérêts.
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