COPYRIGHT Dépression 42 1. Introduction | Pathogenèse 1-3 ——La dépression compte parmi les situations cliniques les plus fréquemment rencontrées en médecine de premier recours. ——La prévalence dans la population est d’environ 5 % (deux femmes pour un homme) et le risque pour un individu de développer un épisode sur la durée de la vie est d’environ 15 %. ——50 à 70 % des sujets déprimés consultent un médecin de premier recours initialement pour une plainte somatique. ——La dépression peut être associée à une ou plusieurs autres pathologies psychiatriques, qui peuvent passer inaperçues, notamment en raison du déni et de l’évitement : ‒‒addiction à une substance psycho-active (environ 50 % des cas) telle que l’alcool, le tabac ou les drogues illégales. L’abstinence permet parfois la rémission spontanée des symptômes dépressifs ; ‒‒trouble anxieux, notamment trouble panique ou anxiété généralisée, qui peut être primaire (la dépression s’inscrit dans le contexte d’un trouble anxieux préexistant) ou secondaire (l’anxiété s’inscrit dans le tableau dépressif) ; ‒‒état de stress post-traumatique (PTSD), qui le plus souvent précède la dépression et domine le tableau clinique ; mais une dépression peut aussi « réactiver » un traumatisme ancien et déclencher un état de stress post-traumatique ; Troubles mentaux 581 ‒‒trouble de la personnalité : le tableau dépressif peut alors être plutôt une manifestation du trouble de la personnalité, notamment borderline, caractérisé par une labilité affective pouvant inclure ou relever d’une véritable dépression surajoutée ; ‒‒trouble bipolaire : un épisode dépressif doit toujours faire évoquer le diagnostic différentiel d’une dépression bipolaire, en particulier en cas 1) d’anamnèse familiale positive pour une bipolarité ou une schizophrénie, 2) d’antécédents dans le postpartum, 3) d’un aspect saisonnier, 4) de présence dans le tableau clinique de caractéristiques mixtes (logorrhée, grandiosité). N.B. Les associations multiples (p. ex. dépression + anxiété + PTSD + troubles de la personnalité + dépendance, ou bipolarité + anxiété + dépendance) ne sont pas rares. ——Certains médicaments tels que bêtabloquants, phénytoïne, interféron, antihistaminiques sédatifs, corticostéroïdes, opiacés peuvent être la cause ou exacerber une dépression. N.B. Lors d’un premier épisode de dépression, surtout après 45 ans (et en absence d’histoire familiale positive pour un trouble de l’humeur), envisager l’association avec les situations suivantes : ——Affections virales : mononucléose, VIH ——Cancers : gastro-intestinaux, pancréatiques ——Maladies endocriniennes : dysthyroïdie, insuffisance surrénalienne ——Maladies hématologiques : anémie ferriprive, carences en folate ou B12 ——Maladies rhumatologiques : lupus, polyarthrite rhumatoïde ——Maladies neurodégénératives : maladie de Parkinson, chorée de Huntington ——Pathologies du sommeil : apnées du sommeil, jambes sans repos ——Démences débutantes : troubles cognitifs peuvent être aggravés par un état dépressif 582 42. Dépression 2. Définition | Classification Critères diagnostiques d’un épisode dépressif, selon la CIM-104 A. ——dure depuis deux semaines ——pas de symptômes d’hypomanie ou de manie ——pas secondaire à l’utilisation de toxiques ou à un autre trouble mental organique B. ——humeur dépressive à un degré anormal pratiquement toute la journée et presque tous les jours, persistante depuis au moins 2 semaines ——diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour des activités agréables (anhédonie) ——réduction de l’énergie ou augmentation de la fatigabilité C. ——perte de confiance en soi ou de l’estime de soi ——culpabilité inappropriée ——pensées récurrentes de mort ou idées suicidaires récurrentes ——diminution de l’aptitude à penser ou se concentrer (indécision, hésitations) ——modification de l’activité psychomotrice (agitation, ralentissement) ——perturbation du sommeil ——modification de l’appétit avec variation pondérale (diminution ou augmentation) Classification ——Episode dépressif léger : au minimum 2 critères B, et au minimum 4 critères B+C ——Episode dépressif modéré : au minimum 2 critères B et au minimum 6 critères B+C ——Episode dépressif sévère : 3 critères B et au minimum 5 critères C Troubles mentaux 583 ——Le syndrome somatique se réfère à la présence de symptômes physiques associés. Il est considéré présent pour tout épisode sévère et pour les épisodes légers ou moyens lorsqu’au minimum quatre des critères suivants sont remplis : ‒‒diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour les activités agréables ‒‒manque de réactivité émotionnelle ‒‒réveil matinal précoce (min. 2 h avant le réveil) ‒‒dépression plus marquée le matin ‒‒ralentissement ou agitation psychomotrice ‒‒perte marquée d’appétit ‒‒diminution marquée de la libido ——Symptômes psychotiques d’un épisode dépressif (qui en principe impliquent un degré de gravité sévère) : ‒‒présence d’idées délirantes ou d’hallucinations (dites congruentes à l’humeur lorsque le contenu tourne autour du thème de la dépression, de la culpabilité, de l’hypocondrie, du nihilisme ou de la persécution, non congruentes à l’humeur dans le cas contraire) ; ‒‒stupeur dépressive. 3. Drapeaux rouges Quand adresser au spécialiste ? ——Risque suicidaire (évaluation, cf. « 6. Suivi, complications, pronostic ») ——Risque de danger pour les autres ——Dépression sévère ——Symptômes psychotiques (hallucinations, délire) ou maniaques ——Grossesse ou période du post-partum ——Doute quant au diagnostic et en particulier suspicion de trouble bipolaire ——Evolution défavorable ——Situation familiale complexe (p. ex. suspicion de maltraitance) ——Comorbidités psychiatriques ÄLa Ä demande du patient est aussi un critère pour demander une consultation psychiatrique. 584 42. Dépression Critères d’urgence ——Danger immédiat auto-agressif ——Danger immédiat hétéro-agressif ÄLa Ä question d’une hospitalisation doit être abordée. En cas de refus, l’hospitalisation peut être organisée « contre la volonté » du patient. N.B. En Suisse, l’hospitalisation non volontaire doit respecter la nouvelle loi entrée en vigueur en janvier 2013 (loi du 29 mai 2012 : application du droit fédéral de la protection de l’adulte et de l’enfant 211.251), dans laquelle le Code civil instaure « une autorité de protection de l’adulte et de l’enfant comme compétente pour ordonner le placement à des fins d’assistance (PLAFA) d’une personne ou la levée de cette mesure ». Dans le canton de Vaud, cette autorité est la Justice de paix. Des médecins habilités sont également désignés ; ils peuvent ordonner un placement dont la durée est fixée par le droit cantonal à six semaines. Dans le canton de Vaud, seuls les médecins de premier recours, les médecins de garde (y inclus SMUR/REMU/ REGA), les pédiatres, les psychiatres et les médecins-délégués du canton de Vaud sont autorisés à ordonner des PLAFA. Ne sont plus autorisés : les médecins-chefs des établissements du canton, le Service de protection de la jeunesse (SPJ), l’Office des curatelles et tutelles professionnelles (OCTP, anciennement OTG). Ceux-ci devront faire appel aux psychiatres de liaison attachés à l’hôpital (médecins-chefs), aux pédiatres ou aux pédopsychiatres de garde(SPJ), et aux médecins-délégués de leurs districts ou au médecin de garde (OCTP). Lien pour formulaire PLAFA : www.vd.ch/fileadmin/user_ upload/organisation/dsas/ssp/SSP-MC/A_DIRECTION_et_­ SUPPORT/PLAFA_FORMULAIRE_HOP_Vdef_20130110.pdf Troubles mentaux 585 4. Diagnostic Dépistage de la dépression5-9 L’utilité d’un dépistage systématique de la dépression au cabinet du généraliste est controversée. Deux questions ont été proposées dans cette optique : Dépistage d’un épisode dépressif majeur chez l’adulte (PHQ-2) 1. Durant le mois écoulé, avez-vous ressenti un manque d’intérêt et de plaisir dans la plupart des activités que d’habitude vous appréciez ? 2. Durant le mois écoulé, vous êtes-vous souvent senti triste ou déprimé ? Considérer la possibilité d’un épisode dépressif majeur chez tout adulte répondant oui à une des deux questions du PHQ-2 (sensibilité d’environ 90 %, spécificité d’environ 65 %). Confirmation du diagnostic10 ——Passer en revue les critères de la CIM-10 ci-dessus ou ——Questionnaire administré par le médecin : Prime-MD (cf. Annexe web 1d 1* : Dépression majeure : PrimeMD) Dépistage du trouble bipolaire Dépister un trouble bipolaire est important, par exemple par les questions suivantes : ——« Dans le passé, avez-vous connu des périodes d’exaltation de l’humeur, d’hyperactivité, au cours desquelles vous étiez plus irritable, avez fait des dépenses inconsidérées ou entrepris des choses ou pris des décisions que vous avez regrettées par la suite ? » ——« Aviez-vous moins besoin de dormir, vous sentiez-vous particulièrement en forme ? » ——« Y a-t-il des maladies psychiatriques dans votre famille ? » Situations particulières11 ——Chez les personnes âgées de plus de 65 ans, la GDS (Geriatric Depression Scale) (cf. Annexe web 1c* : Echelle de dépression gériatrique (GDS)) est l’outil diagnostique de choix. Si le score * A télécharger sur www.revmed.ch/compas 586 42. Dépression est ≥ 6, une dépression est probable (sensibilité environ 95 %, spécificité environ 85 %). ——Lorsque les critères d’une dépression majeure ne sont pas remplis, il faut considérer un diagnostic alternatif comme un trouble de l’adaptation ou une réaction de deuil. ——Dans les cas de doute diagnostique, un avis psychiatrique est souhaitable. N.B. Il vaut la peine d’investiguer systématiquement un aspect saisonnier (dépression automnale, classiquement marquée par une hypersomnie et une appétence accrue pour les hydrates de carbone). La dépression saisonnière répond bien à la luminothérapie, un traitement généralement apprécié par les patients. Elle doit faire évoquer la possibilité d’une bipolarité. 5. Prise en charge | Traitement Traitement 9,12-13 Thérapie de soutien ÄAttitude Ä empathique et soutenante. en compte des proches, du contexte et de l’histoire ÄPrise Ä du patient. Pharmacothérapie ——Indiquée : ‒‒en cas d’épisode dépressif modéré ou sévère ou ‒‒en cas d’épisode dépressif léger à la demande du patient ou ‒‒si l’évolution est défavorable. Les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ——Les antidépresseurs sont réputés avoir une efficacité équivalente. Le choix sera orienté en fonction de la tolérance du patient qui peut varier d’un principe actif à l’autre bien qu’il n’y ait pas de différence fondamentale d’effets secondaires au sein d’une même classe thérapeutique. En cas d’effets secondaires ou de manque d’effet, il peut être utile de changer de molécule. Troubles mentaux 587 Quelques exemples de principes actifs au sein de la classe sérotoninergique : Médicament Vigilance sertraline moyen citalopram moyen Effets secondaires 50-200 mg/j 20-40 mg/j escitalopram moyen 10-20 mg/j ––troubles de la fonction sexuelle (impuissance, notamment éjaculation retardée) : décrits dans 5-25 % des cas, tendance à persister ––céphalées, vertiges, nausées : 10-30 % des cas, en général transitoires en début de ­traitement ou à l’augmentation des doses paroxétine moyen fluoxétine stimulant venlafaxine stimulant Effets sérotoninergiques et noradrénergiques : HTA dose-dépendante 20-40 mg/j 20-80 mg/j 75-375 mg/j ——50 à 70 % des patients répondront au premier antidépresseur. Même si certains d’entre eux relèvent un bénéfice précoce, la plupart ressentent une amélioration de leur humeur après 2 à 3 semaines seulement. Lorsque ce n’est pas le cas, un autre SSRI ou une autre classe thérapeutique peuvent être essayés en fonction de la tolérance du patient. N.B. Penser aux risques d’interactions médicamenteuses et au syndrome sérotoninergique. Psychothérapie spécifique suite à l’avis d’un médecin psychiatre ——Indiqué : ‒‒en cas d’épisode dépressif sévère ; ‒‒en cas d’épisode léger à modéré et souhait du patient d’aborder sous cette forme des difficultés personnelles et interpersonnelles. N.B. L’association de pharmacothérapie et de psychothérapie est supérieure à l’une ou l’autre de ces modalités prises isolément. 588 42. Dépression Suivi14 Phase symptomatique ——Au début de la prise en charge, le patient doit être revu au moins toutes les une à deux semaines. A l’instauration du traitement médicamenteux, l’adhérence doit être évaluée, de même que les effets secondaires (se méfier d’un virage maniforme), la réponse au traitement et le risque suicidaire. En cas d’absence de réponse ou de réponse partielle, il vaut la peine d’augmenter la posologie, par paliers de 10-15 jours, jusqu’à la dose maximale recommandée et faire un taux plasmatique en l’absence d’évolution (il existe des métaboliseurs rapides). Après la rémission des symptômes (4-12 semaines) ——Un suivi mensuel est recommandé. ——En absence d’indication de maintien à long terme, le traitement médicamenteux peut être diminué progressivement après 6 mois (12 mois chez la personne âgée). Maintien de la rémission (plus de 12 mois) ——Le traitement médicamenteux est maintenu si le patient a déjà fait : ‒‒3 épisodes de dépression majeure ou plus durant les 5 dernières années ; ‒‒> 5 épisodes en tout ; ‒‒< 3 épisodes, mais ayant des facteurs de risque persistants. ——Dans ces cas, un suivi conjoint auprès d’un médecin psychiatre est raisonnable. Réponse au traitement ——La réponse au traitement est définie comme la diminution d’au moins la moitié des symptômes durant les 1 à 2 premiers mois de traitement. Troubles mentaux 589 6. Suivi | Complications | Pronostic Suicide15 ——15 % des personnes chez qui l’on a diagnostiqué une dépression majeure vont tenter de se suicider et 2/3 des suicides sont liés à une dépression. ——Le risque suicidaire doit être évalué chez tout patient dépressif, même après l’introduction d’un traitement antidépresseur chez un patient qui n’était auparavant pas suicidaire. ——Le risque suicidaire est en général augmenté si le réseau du patient est restreint, en particulier en cas de « rupture d’étayage », c’est-à-dire de perte d’un soutien relationnel fort. ——En cas d’idées suicidaires, il est recommandé d’évaluer : ‒‒la détermination du patient à mettre en acte ses pensées ; ‒‒les capacités et la volonté du patient à demander de l’aide ; ‒‒si le patient a pensé aux moyens qu’il pourrait utiliser pour se suicider, s’il a déjà élaboré des plans pour le faire, et si oui, lui demander de préciser quels sont ses plans ; ‒‒quels sont les moyens que le patient a effectivement à disposition pour porter atteinte à ses jours et quel est le potentiel létal de ces moyens ; le cas échéant, discuter d’éventuelles mesures de précaution (restituer son arme de service, par exemple) ; ‒‒la présence de facteurs de risque de suicide : intensité sévère, maladie psychiatrique associée, maladie physique associée, consommation d’alcool, antécédents personnels ou familiaux de tentatives de suicide, appartenance au sexe masculin, âge avancé, isolement social, perte par séparation. Syndrome sérotoninergique ——Définition : lorsqu’au moins trois des signes cliniques suivants sont présents : fièvre, diarrhées, altération de l’état mental, agitation, myoclonies, tremor, hyperréflexie, incoordination motrice, diaphorèse. ——Le plus souvent d’apparition rapide (deux premiers jours), liée à une interaction médicamenteuse. ——Peut occasionnellement survenir lors de monothérapie à des doses habituelles. 590 42. Dépression Pronostic ——La dépression est un trouble fréquemment récurrent, et environ 50-60 % des patients atteint d’un premier trouble dépressif majeur feront un deuxième épisode, 70 % de ces derniers en présenteront un troisième, et parmi ceux-ci 90 % un quatrième. 7. Message ›› Chez un patient présentant des symptômes dépressifs, le risque suicidaire doit toujours être recherché. ›› L’éventualité d’un trouble bipolaire se manifestant par un épisode dépressif doit être évoquée. ›› L’association de pharmacothérapie et de psychothérapie est supérieure à l’une ou l’autre de ces modalités thérapeutiques prises isolément. ›› Au début de la prise en charge, le patient doit impérativement être revu toutes les 1-2 semaines en consultation. 8. Références bibliographiques | Liens 1. Judd LL, Paulus MP, Wells KB, Rapaport MH. Socioeconomic burden of subsyndromal depressive symptoms and major depression in a sample of the general population. Am J Psychiatry. 1996 ; 153 : 1411-7. 2. Vaucher P, Favrat B. Codage diagnostic : recensement des diagnostics en ambulatoire, médecine générale. Lausanne : PMU, 2002. 3. Pies RW. Clinical manual of psychiatric diagnosis and treatment. Washington DC : American Psychiatric Press, 1994. 577 p. 4. 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