Traitement actuel des fractures de l`extrémité inferieure du
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18e JOURNEE DE LA SA COT ORAN 2,3 ET 4 DECEMBRE 2011 TRAITEMENT ACTUEL DES FRACTURES DU RADIUS DISTAL Y. KEHAL CHUC INTRODUCTION Les fractures du radius distal chez l’adulte demeurent un challenge thérapeutique FREQUENTE DUREE DE VIE SPORTS A RISQUE Incidence Pb société INTRODUCTION L’ostéosynthèse par plaque antérieure introduite par CASTAING a été d’un apport considérable dans le traitement Le traitement des fractures du radius distal a bénéficie, lors de ces dernières années, d’avancées considérables INTRODUCTION Une fixation plus stable ? La stabilité de la réduction liée à l’importance du déplacement initial en cas de comminution INTRODUCTION Une mobilisation plus rapide ? Pour certains la mobilisation immédiate pourrait compromettre la cicatrisation des lésions ligamentaires INTRODUCTION Le mécanisme fracturaire Les mécanismes fracturaires les plus fréquents sont bien connus décomposer en 3 principaux hyperextension : fracture type Pouteau Colles hyperflexion : fracture type Goyrand Smith et fracture marginale antérieure compression axiale : fractures articulaires en T, fracture en croix, « die punch » fractures INTRODUCTION D'autres mécanismes entrent probablement en jeu Le degré d'inclinaison dans le plan frontal fragment cunéen interne ou externe et le fragment postéro‐interne des fractures en extension Les phénomènes de torsion l'atteinte de l'articulation radio cubitale inférieure INTRODUCTION 2autres paramètres influencent le type fracturaire la quantité d'énergie au moment du traumatisme fracture type du sujet âgé à basse énergie la qualité mécanique de l'os (ostéoporose ‐ spongieux métaphysaire fracture à haute énergie du sujet jeune + COMPLEXE LESIONS LIGAMENTAIRES traitement puisse être simple plus ambitieux et « agressif » INTRODUCTION chez la femme ménopausée la tenue du matériel chez l’homme plus jeune à la suite d’un traumatisme à haute énergie reconstruction ostéoarticulaire et le traitement des lésions ligamentaires LES CLASSIFICATIONS NOMBREUSES Certaines ont une importance historique telle celle de Castaing Celle de Kapandji, que nous prendrons comme fil conducteur, s'en inspire Les anglo‐saxons Frykman et Melone Classification de L’AO Ce qu'il faut rechercher sur les radiographies UN CLICCHE DE FACE ETDE PROFIL UN CLICHE EN TRACTION FR PC FR ARTICULAIRES COMPLEXES (Analyser les traits) CLICHES DE ¾ FR COMPLEXES CLICHE DU COUDE UN CLICHE COMPARATIF APPRECIER LA LONGUEUR DES 2 OS INDICE RUI Ce qu'il faut rechercher sur les radiographies FACE PROFIL RECHERCHER LES LESIONS OSSEUSES ET LIGAMENTAIRES ASSOCIEES (FR SCAPHOIDE ,LUXATION PERILUNAIRES ,LESIONS LIGAMENTAIRES) ceci pose la question ? d'éventuelles investigations complémentaires per opératoires (arthrographie, arthroscopie) ou post opératoires (IRM, arthroscanner) en tenant compte du délai, du matériel en place et en envisageant une réparation soit primaire, soit secondaire, précoce dans un délai de 2a3 mois Au terme de cette analyse on pourra s'inscrire dans l'un des cadres suivants : 1 ‐ Fracture de l'épiphyse du radius relativement simple 2 ‐ Fracture de l'épiphyse distale des 2 os relativement simple 3 ‐ Fracture avec comminution du radius sus articulaire 4 ‐ Fracture sus articulaire des 2 os avec comminution 5 ‐ Fracture articulaire du radius à 3 ou 4 fragments 6 ‐ Fracture articulaire complexe du radius à multiples fragments 7 ‐ Dislocation de la radio cubitale inférieure (RCI) 8 ‐ Lésion ligamentaire intra carpienne manifeste associée Guide permettant d'envisager un traitement (âge physiologique, degré d'ostéoporose) TRT ACTUEL TRT ACTUEL La «méthode d’analyse» présentée à la Sofcot par Herzberg est un moyen simple de compréhension de la fracture du radius distal 4 Paramètres Spécifiques Eléments essentiels à analyser et à restituer car liés au pronostic fonctionnel ; ils ne sont pas les seuls comme l’ont rappelé Herzberg et Laulan TRT ACTUEL l’inclinaison de la pente radiale de profil l’inclinaison de la pente radiale de face l’impaction articulaire Et le raccourcissement du radius par tassement métaphysaire TRT ACTUEL pente radiale de profil pente radiale de face raccourcissement l’impaction articulaire L’inclinaison de la pente radiale de profil Les valeurs normales 10° Kihara a rapporté une modification de la prono supination 20° Des études cliniques c’est le paramètre qui a le plus de conséquences sur la fonction et la douleur L’inclinaison de la pente radiale de face Les valeurs normales varient de 20 à 25° Pogue et Adams ont montré les conséquences sur le complexe triangulaire d’une diminution de l’inclinaison radiale de 5° Jenkins la perte de 7° entraînait une diminution de la flexion Kopylov recul de 30 ans, a montré que la perte de 5° entraînait des conséquences fonctionnelles dans 90% des cas L’incongruence articulaire Difficile à mesurer sur des clichés simples même en cas de déplacement fracturaire minime Facteur arthrogène le scanner semble être un moyen utile pour apprécier l’importance de la «marche d’escalier» crée par l’impaction articulaire plusieurs auteurs ont montré que l’imagerie idéale pour caractériser cette impaction restait à invente Le raccourcissement du radius secondaire à la comminution métaphysaire, constitue le deuxième facteur arthrogène Pogue Dans un travail biomécanique a rapporté des pressions sur la fossette scaphoïdienne du radius avec un retentissement sur l’articulation RUI Werner raccourcissement de plus de 2,5 mm changement de la répartition des pressions Mc Queen raccourcissement du radius de + 2 mm de façon significative une symptômes et une force L’application de ces principes se heurte A l’absence de consensus Quand aux indications Nombreuses méthodes thérapeutiques Appliquées au traitement des fractures du radius distal Une évolution significative des choix thérapeutiques pour les fractures du radius distal est actuellement en cours Les brochages à foyers fermés sont en train d’être supplantés par les plaques antérieures L’arthroscopie devient de plus en plus utilisée pour réduire les surfaces articulaires et faire un bilan des lésions ligamentaires Plaques postérieures, embrochages et fixateurs externes sont de moins en moins employés comme technique principale L’apport d’autogreffe ou d’un substitut osseux ou ciment chirurgical est une nécessité La poursuite de cette évolution repose sur des progrès dans l’analyse Du patient De l’énergie de l’accident Et de la fracture Cette analyse doit permettre de fixer pour tel ou tel patient des objectifs « anatomiques » c’est‐à‐ dire maximums ou fonctionnels LE BUT DU TRAITEMENT Le traitement orthopédique ou chirurgical doit poursuivre plusieurs buts qui ne sont pas toujours facilement compatibles Rétablir l'architecture globale des 2 os la congruence articulaire radio‐carpienne et radio‐cubitale Favoriser la cicatrisation d'éventuelles lésions ligamentaires associées Pérenniser cette reconstruction dans le temps LES DIFFERENTES TECHNIQUES LA REDUCTION ORTHOPEDIQUE Depuis le rapport Castaing qui montre La fréquence intolérable des déplacements secondaires La fréquence des cals vicieux Cette méthode nécessite une surveillance radio clinique astreignante Inconvénients étant constitués d'éventuelles Compressions sous plâtre Compression du nerf médian par une flexion excessive du poignet Ou par décompensation d'un canal carpien Algodystrophie +++ La réduction orthopédique Si la fracture type Pouteau Colles du sujet âgé peut constituer une indication la majorité des fractures du sujet plus jeune souvent articulaires ou instables sont exclues Donc Le traitement orthopédique est indique pour Une fracture peu ou pas déplacée Les fractures non déplacées sont plâtrées pendant 4 à 6 semaines Pas d'anesthésie Pas de réduction Immobilisation par un plâtre, ou –mieux par une résine Le poignet doit être mis en rectitude Les doigts libres de se mouvoir La première phalange du pouce doit être immobilisée Le coude est laissé libre Une radio de contrôle doit être faite au 8e jour, 15ejour L'immobilisation est retirée en règle à la 5e semaine Une rééducation n'est pas systématique OSTEOSYNTHESE PAR BROCHES C'est la technique la plus couramment utilisée Pour sa simplicité Son efficacité dans un grand nombre de cas (Fractures extra articulaires sans communition) L'ostéosynthèse permet la fixation du foyer de fracture et évite les raideurs du poignet par la mobilisation précoce le brochage classique styloïdien par 2 broches croisées de 18/100 complété par un plâtre brachiopalmaire S'adresse à des fractures avec faible comminution postérieure Après réduction Abord cutané à minima Récliner la branche sensitive du nef radial Le tendon long extenseur du pouce Les radiaux Et le tendon du long supinateur La 1e broche est introduite par la styloïde radiale dans un plan presque frontal la 2e est introduite par le tubercule de Lister dans un plan sagittal Les 2 broches se fixent à 45° dans la corticale opposée C'est la 2 broche qui contrôle la stabilité et qui prévient le déplacement postérieur Une immobilisation plâtrée est réalisée en fin d'intervention L'ablation des broches est réalisée à la 6e semaines Le brochage selon la technique de Py Décrite par Py en 1969 Il consiste en un embrochage élastique Après réduction Mini abord Récliner les branches sensitives du nerf radial Tendon long abducteur du pouce (abductor pollicis longus) Et le tendon court extenseur du pouce (extensor pollicis brevis) 1 Une broche spatulée la styloïde radiale glisse contre la corticale interne jusqu'à la tête radiale 2 La broche la marge postérieure de la surface articulaire radiale après incision du ligament annulaire dorsal. Elle glisse le long de la corticale antérieure jusqu'à la tête radiale l'immobilisation post opératoire n'est pas nécessaire (sauf comminution posterieure) Le brochage classique associe a la broche provisoire transversale: (décrit par Mortier ) Suite à la fréquence du fragment postéro‐interne une 3e broche transversale radio‐cubitale inférieure fixe en position de réduction le fragment postéro‐ interne 2 inconvénients à cette technique : ‐ Le blocage transitoire de la prono‐supination ‐ Difficulté de réduire par manœuvre externe le fragment postéro‐interne Le brochage intra‐focal Décrite par KAPANDJI en 1973 afin d'éviter les immobilisations post opératoires qui retardaient la rééducation et d'empêcher les déplacements secondaires de l'embrochage classique Les broches sont insérées directement dans le foyer de fracture Butées qui s'opposent au déplacement postérieur 3 broches de 20/10 de millimètres sont nécessaires, mises à la poignée américaine ou au moteur pneumatique Une 1 broche externe translation externe (entre radiaux , court et long extenseur du pouce) La 2 postéro‐externe Bascule (radiaux et le long extenseur du pouce en dedans, court extenseur et long abducteur du pouce en dehors) La 3 postéro‐interne F P I (tendons extenseurs des 4e et 5e doigts) une immobilisation sera en règle mise en place : facile, reproductible, et transmissible a permis pendant longtemps d’ostéosynthéser avec de bons résultats un grand nombre de fractures du radius distal extra articulaire Mais malgré des modifications un certain nombre de complications persistent Indique dans Fractures du radius distal extra articulaire Ainsi ce brochage intra et extra focal a montré des limites en cas de comminution évaluée sur des clichés en traction comme l’ont montré Herzberg et Dumontier lors du symposium de la SOFCOT en 2000 Cette comminution doit être comblée si l’on veut éviter ascension et raccourcissement L’ablation des broches, entre 6 à 8 semaines Un déplacement secondaire qui est classique, jusqu’à 30 % des cas dans la série de la SOFCOT La tendance actuelle est de proposer un brochage mixte à quatre broches (Kapandji associé à une broche styloïdienne) L'ostéosynthèse par fixateur externe radio métacarpien et le concept deligamentotaxis Indique dans les Fractures très comminutives et/ou ouvertes Populaire aux Etats‐Unis Ne peut pas obtenir une réduction anatomique dans un bon nombre de cas car le ligamentotaxis dépend des ligaments radio‐ carpiens dorsaux plus fins et à direction transversale Leung a bien montré les limites du fixateur externe Ne peut correctement s’opposer au tassement Ne doit plus être utilisé seul associé à un brochage , greffe osseuse, substitut osseux, ciment chirurgical Enfin la traction, impossible à mesurer, est souvent supra physiologique et à l’origine de douleurs et source d’algodystrophie L’OSTEOSYNTHESE PAR PLAQUE POUR RECONSTRUIRE L’ANATOMIE TRT DE CHOIX SUPPLANTE TOUTES LES TECHNIQUES L’ostéosynthèse par plaque du radius distal s’est en effet heurté aux habitudes d’une évaluation superficielle : «les poignets ça va toujours bien» ! La réduction et l’ostéosynthèse à ciel ouvert ne sont pas consensuelles malgré leur intérêt sur le résultat fonctionnel (mobilité et force de la poigne) l’ostéosynthèse des fractures du radius distal à déplacement principal dorsal est simple : elle doit permettre d’éviter les 2 principales complication Déplacement secondaire Et la raideur Donc L’ostéosynthèse devra être plus stable pour autoriser une mobilisation plus rapide sans déplacement Est l'une des alternatives thérapeutiques admises ostéosynthèse par plaque antérieure Pourquoi une ostéosynthèse par plaque antérieure (pour un déplacement dorsal !?) les insuffisances du brochage et de la fixation externe, même bien utilisés, ont poussé certains à développer des techniques d’ostéosynthèse par plaque En cas de comminution postérieure les broches intra focales, verticalisées peuvent entraîner des hyper réductions Une comminution antérieure parfois (souvent ?) associée à un déplacement postérieur a poussé Nonnenmacher à utiliser une plaque antérieure (technique de la vasque) L’intérêt des plaques antérieures dans les fractures à déplacement postérieur résident surtout, et peut être seulement Dans la réduction de visu, à priori anatomique De la corticale antérieure facteur essentiel de stabilité dans les fractures du radius AVANTAGES 1 Le e avantage des plaques palmaires est d'éviter toute agression dorsale avec les risques potentiels de lésion des tendons extenseurs 2 Le e avantage est la plus grande facilité de réduction anatomique de la corticale palmaire, plus épaisse, sous contrôle visuel L’intérêt des plaques antérieures tient surtout Très faible taux de complications Stabilité du montage Simplicité Sécurité de la voie d'abord palmaire La réduction anatomique de la corticale palmaire par plaque permet un meilleur rétablissement de la longueur du radius INDIQUEE Fracture marginale antérieure Fractures a déplacement antérieure Fractures comminutives du sujet jeune, même à déplacement postérieur Fr extra articulaire a déplacement post Il existe un grand nombre de plaques antérieures permettant l’ostéosynthèse épiphysaire avec de bons résultats fonctionnels constants complications inférieures aux séries de plaques dorsales ou de broches déplacement secondaire devient exceptionnel plaque à vis verrouillées (stabilité angulaire) L’introduction des vis verrouillées dans les plaques palmaires a créé, en théorie, un système de stabilité angulaire Le caractère verrouillé des vis semble être un avantage en cas de fragilité osseuse Offre à l’ostéosynthèse antérieure de nouvelles perspectives négligence de la comminution postérieure Pas de débricolage Fr instable communition déplissement Traitement par « Spécifique‐Fragment » fixation (Les ostéosynthèses « fragment specific ») Ce matériel très complet, associe plaques, vis, broches, clips Vise a une reconstruction anatomique parfaite en utilisant différents éléments d’un matériel adapté a chaque fragment Tiennent en particulier compte de la nécessite de réduire le fragment postéro-interne sur lequel avait déjà insiste le rapport de Castaing maintiennent individuellement une multitude de fragments osseux fracturés Cette pratique a montré sa supériorité sur la rigidité du montage en comparaison avec les méthodes de synthèse chirurgicale permet une mobilisation précoce Sa grande maniabilité et sa capacité à fixer électivement des petits fragments osseux articulaires lui ont permis d’être adoptée par plusieurs centres spécialisés Les ostéosynthèses résorbables supprimant une reprise chirurgicale seraient l’idéal ostéosynthèse par plaque postérieure Pourquoi une ostéosynthèse par plaque postérieure ? Les insuffisances du brochage et de la fixation externe, même bien utilisés, ont poussé certains à développer des techniques d’ostéosynthèse par plaque postérieure En cas de comminution postérieure Une comminution antérieure + postérieure vasque De nombreux auteurs ont rapporté des travaux expérimentaux ou cliniques de plaques postérieures. Moyen de fixation stable (rigide ?) Indiquée dans les comminutions postérieures importantes ou associées à une comminution antérieure évite de greffer les fractures avec comminution Il existe 2 grands types de plaques postérieures les plaques consoles (qui « s’opposent ») et les plaques colonnes (qui « réparent ») Les plaques consoles dérivent des plaques en T avec des modifications de forme, de matériaux, et de dimensions afin de s’adapter à la face postérieure du radius L’objectif premier de s’opposer au déplacement en arrière avec pour certaines la possibilité de réduire sur la plaque Les plaques colonnes découlent de la théorie des colonnes de Rikli : les colonnes radiales et ulnaires Inconvénients Lésions tendineuses Leur encombrement L’enraidissement Les difficultés potentielles de pose La fragilité osseuse Fixation intra médullaire du radius distal Cette nouvelle technique utilisant le Micronail® permet un traitement mini‐invasif des fractures du radius distal Le clou (nail) est introduit par la styloïde radiale et comprend trois vis distales de 2,4 mm sous‐ chondrales et d’orientation divergente antérieure et postérieure Il existe également deux vis proximales introduites à l’aide du viseur de l’ancillaire Le clou est entièrement intra médullaire Cette technique d’ostéosynthèse serait indiquée pour les fractures extra‐articulaires, voire les fractures articulaires simples L’ATTEINTE DE LA RADIO ULNAIRE INFERIEURE ASSOCIEE A UNE FRACTURE DU RADIUS DISTAL Fr styloide ulnaire Fréquente + 50% Réputation bénigne PLACE CHARNIERE AU SEIN DE LA COLONNE STABILISATRICEINTERNE EVALUER LEUR TRT VERS UNE RESTITION DE L’ANATOMIE FIXATION PAR BROCHE OU VIS PERMETTRE UNE MOBILISATION PRECOCE Lésions ligamentaires intracarpiennes et fractures du radius souvent même mécanisme fréquemment associées le complexe triangulaire lésé dans 2 cas sur 3 les fractures extra‐articulaires rarement associées à une lésion ligamentaire interosseuse (1cas sur 4et toujours pyramido‐lunaire) les fractures intra articulaire et plus particulièrement cunéenne externe de lésions scapho‐lunaires ++++ LA GREFFE OSSUSE Est indiquée lorsque Après vide post réductionnel important Soit après rétablissement de la longueur du radius en métaphysaire Soit après relèvement d'un fragment articulaire chez le sujet jeune en complément d'une ostéosynthèse interne et ou externe Leur intérêt essentiel lutter contre l'impaction épiphysaire Leur inconvénient est D'alourdir les suites immédiates (nécessité du prélèvement, ouverture du foyer, délai de consolidation et d'incorporation) SUBSTITUT OSSEUX ET CIMENT CHIRURGICAL Plusieurs études prospectives et randomisées vantent les effets des dérivés du phosphate de calcium associés au traitement chirurgical par broche Les études biomécaniques Une meilleure rigidité des ciments phosphocalciques par rapport à des broches Leur association augmente significativement la stabilité postopératoire de la fracture De diminuer la durée d’immobilisation postopératoire et d’améliorer la récupération des mobilités articulaires L’ARTHROSCOPIE Une technique récente mais déjà parfaitement validée pour de nombreuses indications Intérêt Diagnostic Thérapeutique CONCLUSION L’ostéosynthèse par plaque ++++ Le caractère verrouillé des vis semble être un avantage en cas de fragilité osseuse les auteurs proposent un arbre décisionnel Selon des critères précis préalablement cités le choix de la technique utilisée semble davantage lié à l’habitude et/ou à l’expérience du chirurgien. CONCLUSION Les progrès de l’ostéosynthèse sont du non seulement à l’amélioration du matériel mais aussi à l’apparition de deux nouveaux concepts : -Les plaques antérieures à vis bloquées assurant une stabilité angulaire -Les ostéosynthèses « fragment specific » visent a une reconstruction anatomique -Les substituts osseux constituent aussi une avancée considérable en assurant la stabilité dans le fragment épiphysaire -L’arthroscopie du poignet contrôle et améliore la réduction anatomique des fractures articulaires CONCLUSION Pas de contre indication FIN
