Fracture radius.pptx - rhumatologie
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24/02/13 Rappel Anatomique Fractures du radius distal de l’adulte S Le radius distal appartient au cadre antébrachial Mise au point… S L’ulna est dite « portion fixe » du cadre Gilles COHEN Espace Médical Vauban, Paris Hôpital Privé d’Antony S S Les fractures du radius distal s’accompagnent toujours de lésions du bord ulnaire du poignet Anatomie normale Anatomie normale S Pente frontale autour de 20° S Pente frontale autour de 20° S Pente sagitale autour de 10° S Pente sagitale autour de 10° S Index radio-ulnaire NEGATIF de 1-2 S Index radio-ulnaire NEGATIF de 1-2 mm mm Anatomie normale Epidémiologie S 2ème fracture en fréquence après la fracture du col fémoral S Pente frontale autour de 20° S Pente sagitale autour de 10° S Index radio-ulnaire S 20% des fractures de l’adulte S 4 adultes / 10000 chaque année S Problème de santé publique S Problème concret et quotidien pour le chirurgien orthopédiste NEGATIF de 1-2 mm 1 24/02/13 Epidémiologie S Une ostéoporose est associée dans au moins 75% des cas S Conséquences thérapeutiques (fragilité osseuse…) S Prise en charge de l’ostéoporose S Sous estimation fréquente de la gravité de cette fracture S 3 broches en 10 minutes S « Quoi que tu fasses, ça marche toujours… » S Après 70 ans = plâtre Mécanisme S Traumatisme indirect S Composante d’hyperextension Mécanisme Lésion à basse énergie S Le radius se fracture au niveau de la métaphyse S Selon l’intensité de la force S Le carpe est l’agent vulnérant qui va faire levier sur l’épiphyse radiale vulnérante, la fragilité osseuse, les traits de refend seront plus ou moins nombreux dans l’épiphyse S Différencier les lésions à haute énergie des lésions à basse énergie Mécanisme Lésion à haute énergie S Le carpe pénètre dans le radius S L’épiphyse radiale se déplace secondairement S La fracture est d’abord articulaire Bilan clinique S Le diagnostique est facile : douleur, déformation, impotence fonctionnel S Lésions associées, le plus souvent dans les mécanismes à haute énergie (ouverture cutanée, compressions nerveuses, plaies tendineuses…) 2 24/02/13 Bilan radiologique Bilan radiologique NE PAS HESITER DE S’AIDER D’UN TDM ++++++ S Les incidences de Face et de Profil sont : S Indispensables S Mais insuffisantes parfois (fracture articulaire) S Ne pas hésiter de s’aider d’un TDM Problème posé Problème posé UNE QUESTION : LA FRACTURE EST ELLE STABLE ? FRACTURE STABLE S Della Santa D, Sennwald G : Y a t-il une place pour le traitement conservateur du radius distal ?; Chir Main, Dec S Fracture simple (2 fragments), sans zone de comminution, et sur un os de bonne qualité 2001, 20(6), 426-35 S Fracture du sujet jeune à basse énergie… S Pb : sujet jeune avec fracture du radius distal = Définition du concept de stabilité d’une fracture du radius distal traumatisme à haute énergie !!!!! Problème posé Problème posé FRACTURE INSTABLE S Fracture extra-articulaire avec zone de comminution, fracture articulaire ou sur os ostéoporotique S Toutes les fracture du sujet âgé sont instables S Les fractures articulaires sont instables S Fracture Pouteau-Colles est instable (comminution !!!) FRACTURE INSTABLE S Si une réduction est obtenue par manœuvre externe, la fracture ese déplacera à nouveau si une ostéosynthèse stable n’est pas mise en place. S Le maintien de la réduction par une contention orthopédique (plâtre, résine ou attelle) est ILLUSOIRE S INTERDIRE LES IMOBILISATIONS EN FLEXION +++ S S S S Le ligamentotaxis = vue de l’esprit Seul le plan antérieur comporte des ligaments puissants Maintenir le poignet en flexion est reproduire une manœuvre de Phalen Déplacement secondaire +++ 3 24/02/13 Traitement chirurgical S Indiqué pour les fractures instables S 3 options thérapeutiques : S Embrochage intra ou extra-focal S Ostéosynthèse par plaque S Fixateur externe J0 J1 J15 J45 Ostéosynthèse par broche S Popularisée par Castaing en 1963 … S 1976 : Concept du brochage intra-focal selon Kapandji Brochage Styloïdien Technique de Judet Embrochage extra-focal : en dehors du foyer de S « Gold standard » en France dans le traitement des fracture fractures du radius distal S Initialement indiquée dans le traitement des fractures extra- articulaires à déplacement postérieur S Etendue aux fracture articulaires +/_ à déplacement antérieur par son concepteur… Technique de Kapandji Technique de Kapandji 1 broche dans le foyer de fracture Broche au sein du foyer de fracture 4 24/02/13 Technique de Kapandji Technique de Kapandji Au total • 2 broches dorsales • 1 broche latérale Aspect de face et de profil Aspect de Face et de Profil Technique de Kapandji Aspect de face et de profil Technique de Kapandji Aspect de face et de profil Technique de Kapandji Technique de Py S Technique S Simple S Peu couteuse S Rapide S Bonne réduction (meilleurs que technique de Judet) S Bons résultats S Limites : comminution postérieure et ostéoporose !!!! S Immobilisation complémentaire de 6 semaines 5 24/02/13 Technique de Py Technique de Py Evolution typique d’un embrochage de Py : Hyper réduction et cal vicieux antérieur Accourcissement du radius et disjonction de la RUD Blocage en supination +++ et extension Douleurs Avantages Problème : taux de complication !!! S Algodystrophie jusqu’à 25% selon les séries… http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo28/art33.htm S Lésion de la branche sensitive du nerf radial S Rupture tendons extenseurs (LEP) : 5% Inconvénients Cout très faible Archaïque Chirurgie Percutanée Lésions neurologiques et tendineuses Facile Pas si facile que ça Rapide Tolérance aléatoire « Gold Standard » Rééducation difficile Parfois indispensable Infection superficielle Nécessité d’ôter les broches Stabilité relative S Cal vicieux Ostéosynthèse par plaque Inefficace chez sujet âgé (comminution +++) Plaques antérieures non verrouillées S ORIF (Open Reduction et Internal Fixation) S Objectif : S Obtenir une réduction anatomique contrôlée « de visu » S Stabilisation dans le temps de la réduction S Différentes positions (antérieure, postérieure, latérale) S Différents modèles 6 24/02/13 Plaques antérieures non verrouillées Plaques souvent associées à des broches pour améliorer la réduction Succès mitigé (peu pérenne dans le temps…) Expression : « la plaque console ne console que le chirurgien… » Plaques antérieures non verrouillées Pire, L’emploi de ces plaques dans les fractures articulaires instables métaphyso-épiphysaires Plaque antérieure verrouillée Plaques antérieures non verrouillées Le rajout de vis non bloquées sur des foyers épiphysaires n’a pas amélioré la tenue sur des foyers instables Plaques antérieures non verrouillées Rupture du FLP +++ Plaque standard non verrouillée Stabilité par Plaque / Friction = plaque à vis bloquées Mais pourquoi faire ? 7 24/02/13 Plaque standard non verrouillée Si bonne qualité osseuse = bonne tenue Plaque standard non verrouillée Trop grande contrainte en friction sur un os de qualité médiocre Plaque à vis verrouillées Plaque standard non verrouillée Sur OS porotique …. Plaque standard non verrouillée Absence de tenue des vis !!!! Plaques à vis verrouillées Pas de contact entre la plaque et l’os Stabilité de la plaque n’est pas liée à la friction os / plaque La tenue de l’ostéosynthèse ne dépend plus de la qualité de l’os 8 24/02/13 Plaques à vis verrouillées Plaques à vis verrouillées S Révolution technologique PLAQUE ANTERIEURE S Déclinaison en plusieurs modèles de position différentes (ant, post, latérales) S Notion de stabilité absolue modifiant prise en charge des fractures du radius distal S Idéale S Surface plane S Solutions pour les fractures articulaires comminutives et ostéoporotiques S Accroissement des indications S Corticale épaisse S Recouverte par un muscle : carré pronateur Plaques à vis verrouillées Place de l’arthroscopie… Contrôle de la bonne réduction de la fracture Mini abord… Place de l’arthroscopie… Contrôle de la bonne réduction de la fracture Place de l’arthroscopie Prise en charge des lésions associées S Lésions du TFCC obligatoire si déplacement dépasse 20° ou 4mm de raccourcissement… S Aucun rapport avec atteinte de la styloïde ulnaire !!!! S Atteinte courante du ligament scapholunaire… 9 24/02/13 Place de l’arthroscopie… CONCLUSION S Le ration ostéosynthèse par broche / ostéosynthèse par plaque devrait s’inverser dans les années à venir S Une seule technique ne peut traiter l’ensemble des fractures S Toujours posséder l’ensemble eds techniques pour avoir le choix S Mais problème économique et philosophique…. 10
