Dossier : le mal perforant plantaire

1
JOURNAL
TRIMESTRIEL
DE L’UNION
DES COMPÉTENCES
DES INTERVENANTS SOIGNANTS PUBLICS PRIVÉS
Sommaire
La vie du Réseau .............................................................................................................. page 2
Dossier : le mal perforant plantaire .............................................................. page 3
Entretien : Nicole Tagand,
IDE en consultations endocrino de l’hôpital Nord ........... page 5
Les 10 commandements ................................................................................................... page 7
Dossier :
le mal perforant plantaire
23
n°
3EME TRIMESTRE 2008
Le Réseau
est toujours là,
mais il nous faut
sans cesse
faire évoluer
les choses pour
garder la ligne
directrice,
pour que son
service garde
son utilité
et sa valeur.
Je vous donne
rendez-vous le
2 décembre 2008
pour l'AG 2007,
où nous espérons
vous retrouver
dans ce moment
de convivialité
et de partage.
Joëlle CESTIN
éditoédito
UCIS-PP - ILHUP : Hôpital Salvator
249, Boulevard Sainte-Marguerite
13009 Marseille
Téléphones : 04 91 52 13 69
06 68 78 13 59
E-mail : [e-mail]

2
la vie du réseau
Les partenaires
2
APHM :
1. LA CONCEPTION
● Maladies infectieuses
● Urgences
● Chirurgie de la main
● Chirurgie réparatrice
● Brûlés
● Hospitalisation à Domicile
2. LA TIMONE
● Dermatologie
● Chirurgie vasculaire
● Oncologie médicale
● Orl
● Chirurgie infantile et orthopédie
● Endocrinologie
3. NORD
● Chirurgie vasculaire
● Dermatologie
● Urgences
● CISIH
● Endocrinologie
● Chirurgie infantile
● Médecine pédiatrique
● Chirurgie générale et digestive
4. SAINTE-MARGUERITE
● Chirurgie thoracique
● CISIH
● Pneumologie
● Dermatologie
● Endocrinologie
● Caisson Hyperbare
RÉSEAUX PARTENAIRES
● Oncopaca (oncologie)
● Douleur Paca ouest
● RéSP’04 (soins palliatifs Alpes de
Haute Provence)
● RéSP’13 (soins palliatifs
Bouches du Rhône)
● Icares (Insuffisance cardiaque)
● Réseau Marseille diabète
REVUE TRIMESTRIELLE
Directeur de la
publication Joëlle CESTIN
Comité de rédaction :
Isabelle BERTHET,
Joëlle CESTIN, Jérôme KERN,
Maryse LORENZATI,
Catherine MARRETTA,
Martine MASCLE, Nicolas
REVAULT, Pascal VASSEUR
Éditeur : UCIS-PP
Association loi 1901
Siège social :
Hôpital Salvator
249, Bd Sainte-Marguerite
13009 Marseille
Présidente : Joëlle CESTIN
Abonnement : UCIS-PP
04 91 52 13 69
Conception et impression :
Imprimerie ODIM
Z.A. La Carretière - 04130 VOLX
Dépôt légal : 02.01.06
ISSN : 1777-8328
1. AIX-EN-PROVENCE
● Hôpital de jour
● Chirurgie
2. AVIGNON :
● Chirurgie
● Diabétologie
3. ANGÉLUS (ponctuel) Marseille
4. BOUCHARD (ponctuel) Marseille
5. DESBIEF (l’ensemble
des services) Marseille
6. FREJUS (ponctuel)
7. INSTITUT PAOLI CALMETTES
● Chirurgie oncologique 1
● Chirurgie oncologique 2
● Hôpital de jour chirurgical
● Soins de support Marseille
8. MARTIGUES (ponctuel)
9. CENTRE PAUL CÉZANNE
(ponctuel) Mimet
10. SAINT-MARTIN (ponctuel) Marseille
11. SALON DE PROVENCE (ponctuel)
12. CHI TOULON LA SEYNE
● Chirurgie vasculaire
● Endocrinologie Toulon
13 novembre à Toulon
Début décembre à Aix-en-Provence
Mini congrès
13. SAINT-JOSEPH
● Chirurgie générale Marseille
14. ST-CHRISTOPHE Bouc-Bel-Air
15. CLAIRVAL (ponctuel) Marseille
16. AMBROISE PARÉ
● Gynécologie
● Urologie
● Orthopédie
● Unité Médicale Chirurgicale et
Digestive Marseille
17. CCAS DU 5EME ARR. DE MARSEILLE
18. CENTRE MONTVERT Saint-Zacharie
19. POLYCLINIQUE DU PARC RAMBOT -
LA PROVENÇALE
(ponctuel) Aix-en-Provence
20. INSTITUT HÉLIOMARIN
DE LA CÔTE D’AZUR Toulon
21. CLINIQUE LA CASAMANCE
(ensemble des services) Aubagne
22. SSIAD MédiAzur Marseille
23. Association AMID PACA
(maladie de Crohn)

Dossier : le mal performant plantaire
3
Le mal perforant plan-
taire (MPP) est une
ulcération neuropathi-
que siégeant sur la face plantaire du pied. Il siège sur
des zones de pression excessive, conséquences de
remaniements anatomiques du pied. Ces modifica-
tions de la morphologie et de l’équilibre de la voûte
plantaire sont dues à une neuropathie, responsable
d’une arthropathie comme dans le cas du diabète.
L’artériopathie associée est un cofacteur physiopatho-
logique majeur, l’infection est un facteur aggravant.
Dossier : le mal performant plantaire
Selon les études, 3 à 10 p. 100 des patients
diabétiques présentent une plaie ouverte
du pied, mais 10 à 15 p. 100 des diabé-
tiques auront une ulcération du pied au cours de leur vie. Le risque d’am-
putation chez le sujet diabétique est 10 à 30 fois plus important que dans
une population non diabétique, une grande majorité des amputations
étant dues à la conséquence d’une plaie mal traitée. Le coût de cette
pathologie est majeur, lié principalement aux hospitalisations et aux
coûts sociaux. Ce coût est multiplié par 5 à 7 en cas d’amputation. Enfin,
la présence d’un mal perforant plantaire est associé à une mortalité
globale 2,4 fois supérieure à celle d’une population diabétique indemne
de plaie.
Quelques chiffres
Définition
La diminution de la sensibilité profonde
fait que le pied à toujours tendance à -
appuyer sur la même zone de charge (par
exemple la tête du 3° métatarsien) et la
diminution des sensibilités profondes, au
toucher et à la douleur font que le dia-
bétique n'a pas conscience de ce point
d'hyperpression.
Cette callosité est beaucoup plus dure que
la peau normale, ce qui entraîne une irrita-
tion du tissu sous-cutané situé juste sous cette callosité, avec forces de
cisaillement qui conduisent à un décollement entre la callosité et le tissu
sous-cutané, aboutissant à la constitution d'une petite vésicule, comme
une "ampoule" située sous la callosité.
Lorsque la callosité devient plus épaisse et plus dure, la vésicule s'agran-
dit et la callosité finit par se fissurer. La fissure met alors en contact la
vésicule avec les microbes de la peau, ce qui conduit à une infection sous
la callosité. Cette infection détruit le tissu sous-cutané et aboutit à la for-
mation d'une petite poche de pus (tout ceci sans douleur).
Les soins de cette infection conduisent à enlever la callosité autour de la fis-
sure (peau morte) et on constate alors l'existence de la poche infectée qui
était jusqu'à présent totalement méconnue du fait de l'absence de douleur.
Circonstances
de constitution du
mal performant
plantaire

Dossier : le mal performant plantaire
4
- Réequilibrage du diabète
- Bilan vasculaire
- Education du patient
- Mise en décharge du pied : suppression
de tout stress mécanique sur la plaie.
Elle est obligatoire jusqu’à la cicatrisation
complète.
Nettoyage de la plaie : avec une solution
de sérum physiologique en évitant les bains
de pieds qui peuvent aggraver l’hyperpres-
sion et favoriser la dissémination d’une infection d’après la plupart des
auteurs. Le nettoyage sous pression grâce à une seringue permet un net-
toyage complet et précis de la plaie.
Comme sur les autres plaies chroniques, l’utilisation des antiseptiques n’a
jamais fait la preuve de son utilité.
Détersion : les pansements sont réalisés tous les jours, compte tenu du
risque d’infection et de la nécessité de surveillance de la plaie. L’obtention
d’une plaie propre et bourgeonnante permet d’espacer secondairement
les soins tous les deux ou trois jours.
La détersion des tissus nécrotiques et hyperkératosiques permet de visua-
liser complètement la plaie et de favoriser l’écoulement de l’exsudat. Une
détersion efficace permet une cicatrisation plus rapide.
La détersion peut être : - chirurgicale
- mécanique
- autolytique : pansements
Les Pansements
Il n’existe pas suffisamment d’études comparatives permettant d’établir
un consensus sur le choix des pansements à utiliser dans les maux perfo-
rants plantaires. Le choix du pansement est guidé par les caractéristiques
de la plaie, les propriétés des pansements, le maintien de la plaie en
milieu humide favorisant la cicatrisation et le coût. Les pansements pri-
maires les plus utilisés sont : les alginates ou les hydrofibres (compresses
ou mèches) pour les plaies exsudatives et/ou infectées ; les hydrocolloïdes
ou les pansements gras pour les plaies peu exsudatives moins profondes
; les hydrogels pour les plaies nécrotiques ou sèches. Ils sont remboursés
par la Sécurité sociale. Le pansement secondaire (compresses, bandes et
adhésif) vise à protéger la zone traitée des traumatismes.
Soins locaux
Compte tenu de la prévalence du MPP
dans la population diabétique ainsi que de
son coût en matière de santé publique, on
notera l’importance d’un dépistage précoce, d’une prise en charge globale,
de la coopération du patient et de la coordination entre la ville et l’hôpital.
Conclusion
Cette poche de pus est toujours beaucoup plus volumineuse que ne le lais-
sait supposer la petite fissure. Le résultat est un petit cratère de 5 à 10 mm
de diamètre et d'une profondeur parfois très importante, passant à travers
les muscles et pouvant atteindre les os ou les articulations
Article réalisé par
Marie-Laure Daher
et Florence Ambrosino-
Ambroggi
2 - ampoule 3 - mal perforant 4 - atteinte de l’os
1 - inflammation
Prise en
charge globale

Dossier : le mal performant plantaire
5
Dossier : le mal performant plantaire
Bonjour Nicole, peux tu te présenter ?
Nicole TAGAND
Infirmière de consultation endocrinologie
service du professeur A. DUTOUR-MEYER
8ème étage A, HOPITAL NORD
0491968976
Infirmière DE 1987, IBODE depuis 1996, je suis infirmière en consultation endocrinologie
depuis novembre 2003, en raison d’une maladie professionnelle (allergie au latex) m’in-
terdisant l’entrée du bloc opératoire..
Quelle a été ta formation ?
Je me suis formée de façon institutionnelle aux plaies et cicatrisation en suivant le modu-
le de 8 jours proposé par l’APHM, complétée au Centre Hospitalier du GRAU du ROI ser-
vice de Maladies de la Nutrition et Diabétologie, centre spécialisé reconnu dans la prise
en charge globale des plaies du pied diabétique (Dr RICHARD), en suivant les diverses for-
mations proposées par les laboratoires, ainsi que les congrès de la SFPC* dont je suis
adhérente
De quels outils te sers-tu au quotidien ?
Je suis équipée d’un appareil photo, qui m’a permis de constituer un fichier, ainsi que
d’une " ardoise magique " permettant au travers d’un calque de calculer la surface d’une
plaie.
Nous utilisons également un dossier papier* décrivant à chaque consultation l’état de la
plaie, ce qui a été fait et l’évolution.
Quel est le mode de recrutement des patients ?
Les patients diabétiques porteurs de plaies arrivent en consultation par plusieurs pro-
cessus distincts :
1 - lors d’une visite médicale de suivi du diabète, le médecin constate l’existence
d’une plaie,
2 - un médecin traitant nous adresse son patient,
3 - le patient est un habitué du service et sait qu’en cas de plaie du pied, même
mineure, il doit prendre rendez vous en urgence,
4 - le patient est inscrit au réseau Marseille diabète, et son podologue nous le ré-
adresse,
5 - le patient sort d’hospitalisation.
Comment se passent les consultations ?
Nous travaillons en binôme médecin + infirmière pour tout patient.
Nous avons en général deux demi-journées de consultation par semaine, pour les patients
porteurs de plaie, que ce soit le suivi ou la découverte. Ainsi, lors d’un appel pour rece-
voir un patient en urgence, nous pouvons proposer un rendez vous dans les 48h.
Nous faisons appel au service vasculaire pour l’évaluation de l’état artério-veineux, et au
service infectieux pour l’instauration et le suivi de l’antibiothérapie éventuelle.
Pour la découverte fortuite (patient en CS de suivi diabète) on peut trouver tous les sta-
des du mal perforant, de l’hyperkératose à la lésion avec contact osseux évoluant parfois
depuis plusieurs mois.
Alors justement, qu’est ce que le mal perforant plantaire (MPP) ?
Le mal perforant plantaire est une plaie située sous la plante du pied, qui survient dans
un contexte de perte de sensibilité (neuropathie), déformation du pied, donc change-
ment des appuis, et auto agression par la corne sensée protéger la zone concernée.
La zone du pied est une zone d’appui majeur, il faut toujours garder à l’esprit qu’une plaie
du pied chez un patient diabétique non mise en décharge, est une plaie non traitée.
On estime qu’environ 15% des diabétiques présenteront un ulcère du pied au cours de
leur vie, le fait d’être diabétique multiplie par 10 à 40 le risque d’amputation et certaines
données récentes montrent que l’incidence des amputations n’a pas diminué ces derniè-
res années. Le pronostic d’une amputation chez le diabétique est très sombre : dans les
5 ans après le geste initial, une nouvelle amputation est nécessaire dans près de 50% des
cas et le pourcentage de survivant n’est que de 58%.
Entretien avec...