Insuffisance mitrale ischémique

Insuffisance mitrale ischémique :
physiopathologie
Luc A. Piérard (Liège, Belgique)
Apport de l’imagerie
dansl’évaluation de la fuite mitrale
ischémique
Emmanuel Messas (Paris)
Insuffisances mitrales ischémiques :
prise en charge chirurgicale
Jean-François Aviérinos (Marseille)
Coordination : Pr Jean-Paul Bounhoure
ISSN 0769-0819
n°359-360 – Mars 2013
Insuffisance
mitrale
ischémique

Sommaire
Le Cardiologue 359-360 – Mars 2013 III
Les insuffisances
mitrales ischémiques
IV Editorial
Les insuffisances mitrales ischémiques
VI Insuffisance mitrale ischémique : physiopathologie
Luc A. Piérard, Zineb El Honsali, Raluca Dulgheru, Julien Magne
(Liège, Belgique)
XI Apport de l’imagerie dans l’évaluation
de la fuite mitrale ischémique
Emmanuel Messas (Paris)
XIX Insuffisances mitrales ischémiques :
prise en charge chirurgicale
J ean-François Aviérinos (Marseille)
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Les insuffisances mitrales ischémiques constituent un ensemble pathologique hétérogène, com- plexe, dû à des lésions anatomiques, des mécanismes multiples et prenant des aspects cliniques
et évolutifs, très variés. Peu d’atteintes cardiaques ont des expressions cliniques aussi contrastées.
Au tableau dramatique de la fuite mitrale massive au cours d’une rupture de pilier lors d’un infarc-
tus inférieur aigu, grande urgence chirurgicale, s’opposent les insuffisances mitrales fonctionnelles,
plus ou moins symptomatiques, survenant dans l’évolution d’un remodelage ventriculaire au cours
d’une cardiopathie ischémique post-infarctus. Ces insuffisances mitrales fonctionnelles, dont la
fréquence peut atteindre 30 % dans le post-infarctus en fonction des modalités de leur détection,
sont la conséquence de l’interaction au repos et à l’effort de la distorsion et de la dysfonction des
divers composants de l’appareil valvulaire, de la dilatation et de l’asynchronisme ventriculaire, du
volume de la régurgitation, variant avec les conditions de charge. Leur évolution est déterminée
par un cercle vicieux constitué par l’importance de la fuite valvulaire, la progression du remodelage
ventriculaire, de la modification sphérique cavitaire et de l’asynchronisme ventriculaire.
La présentation clinique de ces fuites mitrales fonctionnelles est très variable, allant d’une simple
dyspnée d’effort à l’œdème pulmonaire aigu et au tableau d’une insuffisance ventriculaire gauche
plus ou moins accusée. Fait majeur, il n’y a pas de relation entre la sévérité de la régurgitation mitrale
et l’intensité du souffle constaté.
Les insuffisances mitrales fonctionnelles dans le cadre évolutif d’une cardiopathie ischémique avec
séquelles d’infarctus ont un pronostic médiocre avec un risque évident d’insuffisance cardiaque
dans les 3 ans qui suivent leur apparition et un taux de décès élevé à 5 ans.
Le choix des modalités de leur traitement et des indications chirurgicales demeure au centre d’un
large débat. L’évaluation du risque et de la gravité de l’affection fait appel aujourd’hui aux diverses
techniques d’imagerie analysant la géométrie, la fonction du ventricule gauche, l’état de l’appareil
mitral dans son ensemble, l’importance de la régurgitation. L’écho de stress, l’écho tridimensionnelle
et l’IRM cardiaque apportent des informations utiles aux indications thérapeutiques.
Les insuffisances mitrales ischémiques

Jean-Paul BounhoureJean-Paul Bounhoure
Si le traitement médical optimal et la resynchronisation par stimulation biventriculaire peuvent
réduire les symptômes, l’indication chirurgicale, allant de la simple annuloplastie à des techniques
diverses de reconstruction valvulaire, se discute chez les patients devant bénéficier de pontages.
Plusieurs modalités de correction sont aujourd’hui proposées et sont en cours de validation, mais
l’indication d’une réparation valvulaire doit être posée individuellement et le choix s’avère toujours
difficile.
Je remercie tout particulièrement les auteurs des différentes mises au point consacrées à ce sujet
d’actualité, particulièrement fréquent et complexe.
Le Professeur Luc Pierard et son équipe de l’Université de Liège font une mise au point remarquable
sur les mécanismes et la physiopathologie de ces insuffisances mitrales, insistant sur les rôles de
l’accroissement des forces de traction et la diminution des forces de fermeture. Ils soulignent le
caractère dynamique de ces fuites mitrales fonctionnelles.
Le Professeur Emmanuel Messas de l’Hôpital européen Georges Pompidou détaille l’apport des
diverses techniques d’imagerie à l’étude des mécanismes des insuffisances mitrales fonctionnelles
et à leur quantification. Il souligne l’intérêt des techniques actuelles d’imagerie dans le choix des
indications thérapeutiques.
Le Professeur Jean-François Aviérinos de Marseille fait le bilan des diverses techniques chirurgicales
allant de la revascularisation myocardique isolée aux diverses techniques chirurgicales. Il fait état
des résultats des diverses interventions cherchant à corriger les anomalies de l’appareil valvulaire et
sous-valvulaire. Le challenge pour les cardiologues et les chirurgiens est d’intégrer les données des
différentes techniques d’imagerie évaluant l’état de l’appareil mitral, la fonction ventriculaire et les
possibilités de récupération du ventricule gauche, pour optimiser la prise en charge de ces patients.
Nous espérons que ces mises au point vous seront utiles à propos d’affections relativement fré-
quentes dans la pratique cardiologique courante, mettant en jeu toutes les techniques d’imagerie
actuelles et dont le traitement chirurgical est encore controversé.
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Les insuffisances mitrales ischémiques
Editorial