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Les traitements par voie percutanée
de l’insuffisance mitrale
Percutaneous mitral valve repair: state of the art
● E. Messas*
Points forts
■ L’insuffisance mitrale est une cause importante de morbimortalité cardiovasculaire à travers le monde.
■ La tendance actuelle est à la correction précoce (“early
surgery”), qui oblige le chirurgien à réaliser le geste de
réparation avec une morbimortalité opératoire minimale.
C’est dans cette perspective que des techniques percutanées moins invasives ont récemment vu le jour, permettant d’éviter le risque opératoire majeur de la chirurgie à
cœur ouvert.
■ Deux techniques font l’objet d’études cliniques de
phases I et II : l’Evalve® (équivalent de la technique d’Alfieri en percutané) et le dispositif Coapsys® (tige transventriculaire avec deux palettes aux extrémités).
■ D’autres techniques sont en cours de développement pré-
clinique : le “ballon-patch” et l’annuloplastie percutanée.
■
Le succès de cette nouvelle voie thérapeutique dépendra du développement de l’imagerie 3D en temps réel,
pouvant guider le geste de façon précise et reproductible,
et du choix de la technique de réparation, qui devra garder les grandes lignes de la philosophie de la plastie mitrale
chirurgicale : identifier le mécanisme de dysfonction valvulaire avant de réparer la valve.
Mots-clés : Insuffisance mitrale - Traitement percutané Échocardiographie - Nouveaux dispositifs.
Keywords: Mitral regurgitation - Percutaneous repair Echocardiography - New devices.
* Unité fonctionnelle de cardiologie adulte, hôpital Necker-Enfants malades,
Paris.
La Lettre du Cardiologue - n° 394 - avril 2006
insuffisance mitrale est une cause importante de
morbimortalité cardiovasculaire à travers le monde
(1). En cas de fuite mitrale sévère non ischémique,
la chirurgie réparatrice est la technique préférée, car elle permet
une correction complète de la fuite avec préservation de l’appareil sous-valvulaire mitral et de la fonction ventriculaire gauche
(VG) sans augmenter le risque thrombogène, le remplacement
valvulaire n’étant réalisé qu’en dernier recours. L’indication opératoire est formelle en cas de fuite symptomatique, justifiée en
cas de signe de dysfonction VG asymptomatique, et a été récemment recommandée en cas de fuite sévère paucisymptomatique
et sans dysfonction VG (2). Cette tendance à la correction précoce (“early surgery”) oblige le chirurgien à réaliser le geste de
réparation avec une morbimortalité opératoire minimale. C’est
dans cette perspective que des techniques percutanées moins invasives ont récemment vu le jour, permettant d’éviter le risque opératoire de la chirurgie à cœur ouvert avec clampage aortique et
circulation extracorporelle.
En cas de fuite mitrale ischémique ou fonctionnelle, la dysfonction VG existe, par définition, dès la première présentation clinique. Ces patients ont un risque opératoire important et l’association d’une plastie mitrale aux pontages coronaires aggrave le
pronostic opératoire pour une correction dont les résultats sont
variables et peu prévisibles (3). De plus, dans ce cas, l’aggravation du pronostic apparaît dès la présence d’une fuite mitrale
modérée qui favorise l’aggravation du remodelage VG (4) et la
survenue de signes d’insuffisance cardiaque (5). Ainsi, le traitement chirurgical de ce type de fuite est grevé d’une morbimortalité significative pour un résultat incertain. Le traitement percutané, s’il s’avère possible et efficace, semble pallier ces deux
déficits et répondre à un besoin clinique réel et grandissant
compte tenu du vieillissement de la population et du nombre accru
de patients en insuffisance cardiaque terminale ou en prétransplantation. C’est dans cette optique que la majorité des dispositifs testés l’ont été principalement sur des modèles expérimentaux d’insuffisance mitrale ischémique ou fonctionnelle, ou sur
des patients présentant le plus souvent des cardiopathies évoluées
avec insuffisance mitrale fonctionnelle.
Nous proposons d’étudier ici tous les moyens non chirurgicaux
permettant de faire régresser la fuite mitrale et d’améliorer le pronostic de ces patients.
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DISPOSITIFS NON SPÉCIFIQUES
Utilisation des traitements percutanés de l’insuffisance
cardiaque
En cas de bloc de branche gauche (tronculaire ou distal du fait
de la fibrose) avec déphasage inter- et surtout intraventriculaire,
certaines études ont mis en évidence une possibilité de régression ou de diminution de la fuite mitrale après stimulation multisite. Plusieurs mécanismes sont proposés pour expliquer cet effet :
resynchronisation des piliers mitraux, effets antiremodelage, ou
augmentation de l’inotropisme VG se traduisant par une augmentation de la pente dp/dt (calculée sur le tracé du Doppler
continu de la fuite). L’échographie doppler cardiaque peut aider
au réglage des délais favorisant la diminution de la fuite mitrale
fonctionnelle (6). D’autres alternatives plus récentes et moins
codifiées sont en cours d’évaluation. Des études pilotes menées
avec le dispositif CorCap® Cardiac Support (Acorn Cardiovascular), et consistant à envelopper d’une “chaussette” le ventricule afin de limiter la dilatation du VG pour des patients en insuffisance cardiaque terminale, donnent aussi des résultats
prometteurs (7).
Figure 1. Description du dispositif Evalve®.
A : mécanisme d’action du dispositif qui permet de larguer le clip par voie
antérograde avec fixation des segments médians des deux feuillets mitraux.
B : vue de face du cathéter (d’après Feldman T. J Am Coll Cardiol 2005;
46(11):2134-40).
Infarctus septal en cas de myocardiopathie hypertrophique
La technique classique du traitement de l’obstruction intra-VG
résistante au traitement médical est la chirurgie par myomectomie. De nombreuses techniques percutanées ont récemment vu le
jour et ont connu un essor important. L’alcoolisation septale par
voie percutanée permet une régression de l’obstruction avec diminution de l’effet venturi et donc de la fuite mitrale par SAM (mouvement systolique antérieur de la valve mitrale) (8). D’autres techniques sont en cours d’évaluation afin d’obtenir des résultats plus
précis et moins invasifs (en termes de pic de troponine), comme
la pose de coil intracoronaire permettant l’oblitération des artères
septales perforantes. Cette dernière technique est en cours d’évaluation et devrait permettre aussi, par diminution de l’accélération sous-aortique, une diminution de la fuite mitrale (9).
DISPOSITIFS DÉDIÉS AU TRAITEMENT
DE L’INSUFFISANCE MITRALE (IM)
Dispositifs avec développements cliniques débutés
● La première technique est une tentative de réparation d’Alfieri par
voie percutanée. Il s’agit soit d’une suture directe (Edwards® E2E
repair), soit de la pose d’un clip (EVEREST repair), le but étant d’obtenir une réduction de l’IM par la création de deux orifices mitraux,
équivalent d’un “Alfieri”. Seule la “edge to edge repair” (EVEREST) a été appliquée dans une étude présentée lors de la dernière
session de l’American College of Cardiology (ACC, Orlando, 2005)
à 27 patients porteurs d’IM importante (une minorité était fonctionnelle). La procédure est réalisée par voie transseptale sous échographie et radioscopie afin de mettre en place le clip sur les bords
libres de la portion médiane des deux feuillets mitraux, réalisant ainsi
un double anneau mitral (figure 1). Un protocole très précis est utilisé afin de standardiser les coupes ETO requises pour une visualisation et une aide optimale de l’échographiste, afin de positionner
au mieux le clip sans gêner les structures avoisinantes.
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Vingt patients ont subi l’intervention complète (90 % d’IM dégénératives, 10 % d’IM ischémiques) avec un suivi de 30 jours ;
17 patients ont été implantés avec succès, avec diminution immédiate de la fuite mitrale (≤ 2+ chez 13 patients). Il n’y a pas eu
de complications majeures de l’intervention, mis à part un cas de
détachement de clip nécessitant une procédure chirurgicale. Deux
autres patients ont eu une plastie mitrale pour résultats incomplets de la procédure. Les 14 patients restants n’ont pas eu à subir
de reprise chirurgicale à 30 jours. Le temps moyen de la procédure oscille entre 160 et 200 minutes. Cette technique semble
donc prometteuse, mais elle nécessite probablement encore
quelques ajustements.
Ce travail préliminaire va être suivi par EVEREST II, travail prospectif, randomisé (chirurgie ou plastie percutanée) et multicentrique (10).
On comprend aisément qu’une des limitations majeures de cette
technique est le guidage échographique 2D et non 3D dans le ventricule. Les promoteurs de cette technique devront donc s’attacher
à un meilleur guidage de leur système de largage afin de rendre la
technique moins dangereuse et surtout plus reproductible.
La deuxième technique, testée par une équipe indienne de New
Delhi et par une équipe de New York, utilise le dispositif Coapsys® (Myocor). Des résultats préliminaires ont été présentés lors
de la dernière session de l’ACC, portant sur 23 patients porteurs
d’une IM ischémique fonctionnelle. Le principe est de diminuer
le diamètre antéropostérieur ventriculaire et annulaire en rapprochant le pilier du plan de projection de l’anneau mitral, ce qui
permet de réduire les forces de tractions et la fuite mitrale
(figure 2). Vingt-trois patients avec fuite mitrale ischémique ≥
2+ devant subir un pontage ont été inclus dans cette étude ; 13
patients ont été traités par Coapsys® et comparés à 10 contrôles.
Les caractéristiques cliniques et échographiques de base sont
comparables dans les deux groupes. À un an, on retrouve une
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nette diminution de la fuite mitrale dans le groupe Coapsys®
(degré de la fuite à un an : 1,15 ± 0,99 versus 2,00 ± 0,82 dans
le groupe contrôle ; p < 0,05). Ces résultats intéressants doivent
être confirmés par de futures études multicentriques. Cependant,
les images échographiques montrent une nette akinésie septale
en regard du stabilisateur du dispositif. On sera donc attentif à la
conservation de la fraction d’éjection dans les études à venir (11).
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DISPOSITIFS EXPÉRIMENTAUX
Application d’une contrainte externe
Une autre solution à cœur battant, proposée par l’équipe de
R.A. Levine (Boston), est l’application d’un dispositif externe
qui repositionne les piliers et réduit la fuite mitrale (14). Un patch
en dacron est placé à cœur battant sur la région du pilier infarci
et un ballon est placé entre le patch et le myocarde. L’inflation
du ballon permet de déplacer antérieurement le pilier postérieur
vers l’anneau mitral avec diminution de la traction des feuillets
sous visualisation échocardiographique (figure 3).
Gonflement
du ballon
Patch
B
D
Feuillets avec
traduction apicale
Figure 2. Description des insertions du dispositif Coapsys®.
A, B : localisation des deux extrémités du dispositif en regard des artères
coronaires, palette postérieure entre les deux marginales (A), palette antérieure sous l’insertion septale du ventricule droit (B) ; C : vue chirurgicale du
petit axe ventriculaire en coupe transmitrale : localisation de l’extrémité postérieure du dispositif au niveau de l’anneau en regard du segment médian de
la petite valve ; D : coupe grand axe du VG avec visualisation de la tige transventriculaire du dispositif se positionnant sous les feuillets mitraux.
L’extrémité antérieure se place sur le septum interventriculaire sous l’insertion ventriculaire droite (d’après Fukamachi K. ASAIO J 2005;51:17-21).
Une troisième technique en cours de développement est l’annuloplastie percutanée utilisant le sinus coronaire comme support. Cette technique utilise la position du sinus coronaire entourant le segment postérieur de l’anneau mitral afin de diminuer le
diamètre antéropostérieur de celui-ci. Dans une étude expérimentale menée par la Cleveland Clinic sur un modèle ovin d’IM
ischémique chronique, la pose percutanée de ce dispositif dans
le sinus coronaire réduisait la fuite mitrale (planimétrie du jet
passant de 5,4 ± 2,6 cm2 à 1,3 ± 0,9 cm2) grâce à une diminution
du diamètre antéropostérieur de l’anneau et de la surface souslatente de la valve mitrale.
Des études humaines sont en cours, plus particulièrement au
Venezuela et en Europe. Cinq cas ont été récemment décrits et
publiés par une équipe canadienne qui semble retrouver des résultats encourageants avec quatre implantations réussies et une
réduction de la fuite mitrale, celle-ci passant du grade 3,0 ± 0,7
à 1,6 ± 1,1. Les auteurs ne rapportent pas de complications significatives de la procédure (12).
Cependant, on est en droit de s’interroger sur l’avenir de cette technique alors même que l’annuloplastie postérieure partielle chirurgicale présente des taux de récidive de fuite mitrale de 30 à 50 % (13).
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Restauration de
la coaptation
Figure 3. Principe d’action du “ballon-patch”.
Une fuite mitrale est produite chez le mouton soit par ligature
des deux premières marginales et de l’interventriculaire postérieure (IM aiguë, n = 3), soit par ligature des deuxième et troisième marginales (IM chronique, n = 7). Quand la fuite mitrale
est obtenue, un patch de dacron est suturé sur la zone infarcie,
identifiée par sa couleur. L’inflation à l’aide de sérum physiologique d’un ballon oblong placé en parallèle au grand axe ventriculaire, entre le patch et le myocarde, permet de déplacer la zone
infarcie, vers le centre de la cavité ventriculaire (figure 4). L’échographie réalisée pendant la procédure permet de guider le geste
en évaluant, en temps réel, l’efficacité de l’inflation du ballon sur
la coaptation mitrale. Les résultats sont concluants, avec une diminution significative de la fraction de régurgitation mitrale en fin
de procédure (p < 0,001).
Avant inflation
Après inflation
Figure 4. Vue échographie apicale 3 cavités couplée au Doppler couleur.
En cas d’IM chronique, l’étude par courbes pression-volume ne
retrouve pas de diminution de l’élastance (pente de la relation
pression-volume télésystolique) témoignant de la conservation
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de la fonction contractile globale du ventricule gauche. La courbe
pression-volume télédiastolique est affectée de façon variable en
parallèle avec la variation de l’inflation du ballon au cours du
temps, avec une tendance (non significative) à la diminution de
la compliance (p = 0,06).
De plus, ce “ballon-patch” n’entraîne pas de trouble de la cinétique segmentaire, et l’évaluation par microsphères du débit coronaire dans la partie non nécrosée retrouve une perfusion normale.
Une autre technique en cours d’évaluation est la transplantation
de myoblastes périphériques autologues. L’hypothèse sousjacente est que la transplantation cellulaire, en limitant le remodelage ventriculaire, peut aussi en limiter les effets sur les modifications géométriques de l’appareil mitral, responsables de l’IM
ischémique. Ce “patch biologique” aurait l’avantage de pouvoir
être appliqué par voie percutanée.
Afin de tester cette hypothèse, un infarctus inférobasal est créé
chirurgicalement chez 13 moutons, produisant une IM ischémique chronique à 8 semaines. À ce stade, les animaux sont randomisés pour injections intramyocardiques de myoblastes autologues en culture (230 millions de cellules, 65 % positifs au CD 56)
(n = 6) ou de milieu de culture (n = 7). Les paramètres échographiques (3D et 2D) sont comparables entre les deux groupes à
l’état basal et en pré-Tx. On note un effet favorable de la greffe
de cellules à 2 mois post-Tx (c’est-à-dire 4 mois après l’infarctus) avec une diminution de la progression de la fuite mitrale
(volume régurgitant : – 1,83 ± 0,32 ml versus 5,9 ± 0,7 ml dans
le groupe contrôle ; p < 0,0001) et de la fraction d’éjection
(2,01 ± 0,94 % versus – 4,86 ± 2,23 % dans le groupe contrôle ;
p = 0,02), et une amélioration du score de cinétique segmentaire
du VG (– 0,25 ± 0,11 versus 0,13 ± 0,03 dans le groupe contrôle ;
p < 0,01). La transplantation de myoblastes squelettiques autologues atténue le remodelage local avec une diminution de la progression de la distance pilier-anneau mitral (– 0,41 ± 0,09 cm
versus 0,44 ± 0,12 dans le groupe contrôle ; p < 0,001) et une
tendance à la diminution de la progression du volume télésystolique (23,3 ± 3,5 ml versus 35,4 ± 4,2 ml dans le groupe
contrôle ; p = 0,055). Ces résultats sont à placer dans la perspective d’une application clinique en cas d’annuloplastie mitrale
et de pontage coronaire. L’injection de myoblastes squelettiques
autologues dans la région sous-jacente au pilier pourrait permettre
une régression du remodelage local, et ainsi améliorer le résultat de l’annuloplastie (14).
patient asymptomatique à l’insuffisant cardiaque avec dysfonction VG). Le succès de cette nouvelle voie thérapeutique dépendra du développement de l’imagerie 3D en temps réel, pouvant
guider le geste de façon précise et reproductible, et du choix de
la technique de réparation, qui devra garder les grandes lignes de
la philosophie de la plastie mitrale chirurgicale : identifier le mécanisme de dysfonction valvulaire avant de réparer la valve.
■
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La Lettre du Cardiologue - n° 394 - avril 2006