Hallucinations, conscience et psychoses

L’Encéphale (2010) 36, 348—354
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
COMPTE-RENDU
Hallucinations, conscience et psychoses
Hallucinations, consciousness and psychosis
Au cours du 1er Forum Lundbeck animé par les profes-
seurs Pierre Thomas et Philippe Fossati, ont été abordés
le problème de la conscience et son lien avec les troubles
psychotiques, le délire et les hallucinations. Les docteurs
A. Delcul, R. Gaillard et R. Jardri ont présenté leurs récents
travaux de recherche permettant de discuter au regard des
progrès récents des neurosciences cognitives l’importance
des troubles de la conscience dans les psychoses schizo-
phréniques, la fonction du réseau de repos conscient et sa
perturbation possible lors des expériences hallucinatoires,
le rôle du glutamate dans la survenue d’un délire et le
modèle de l’espace de travail conscient qui fait écho au
concept plus ancien de dysconnectivité dans la schizophré-
nie.
Dysconnexion, conscience et schizophrénie
L’idée que la schizophrénie puisse être liée à des interac-
tions anormales entre les régions cérébrales plutôt qu’à
des anomalies cérébrales focales est ancienne. Wernicke
fut le premier à proposer cette hypothèse, postulant que
la psychose résultait d’une disjonction, d’une déconnexion
anatomique des fibres, qu’il nomma «sejunction »[71].
Bleuler formula cette disjonction en termes psychopatho-
logiques, qu’il caractérisa comme une dissociation des
fonctions psychiques [6].
Ce concept de dysconnectivité s’applique également aux
dysfonctionnements cognitifs dans la schizophrénie, dont
les mécanismes seraient non pas des anomalies cérébrales
focalisées mais plutôt une perturbation des connections
anatomiques et/ou fonctionnelles corticocorticales et cor-
ticolimbiques [32]. Selon ce modèle, ces anomalies de
connectivité à longue distance ont pour conséquence une
perturbation de l’intégration neuronale entre différentes
régions nécessaires à la réalisation harmonieuse de tâches
cognitives impliquant la coordination temporelle fine de ces
régions, notamment celles impliquant la conscience et le
contrôle cognitif. Cette vision connexionniste des perturba-
tions cognitives renvoie à la conception plus fondamentale
selon laquelle une région particulière prise isolément ne
suffit pas à rendre compte d’un processus cognitif. Au
contraire, la compréhension des processus cognitifs requiert
de caractériser la dynamique de l’activité neuronale au sein
d’un réseau plus ou moins distribué [5,49,58].
Le terme dysconnectivité (traduction de l’anglais
«dysconnectivity ») construit à partir du préfixe grec «dys »
renvoyant à la notion d’un fonctionnement anormal, est
utilisé pour désigner une intégration fonctionnelle anor-
male entre plusieurs régions cérébrales. En anglais, le terme
«disconnection »est également utilisé, formé cette fois-ci à
partir du préfixe latin «dis »qui véhicule la notion de sépara-
tion, et donc plus proche des termes franc¸ais «dissociation »
(«scission des fonctions psychiques »)et«schizophrénie »
(«esprit scindé »). Pour Stephan et al. [63,64], le terme
«dysconnection »rend davantage compte d’une connecti-
vité fonctionnelle anormale dans la schizophrénie, alors que
«disconnection »renvoie à une désintégration, une diminu-
tion de l’intégration fonctionnelle.
Mécanismes biologiques de la dysconnectivité
Deux mécanismes biologiques peuvent être à l’origine de
cette dysconnectivité. Le premier correspond à une ano-
malie des connections anatomiques à longue distance,
du fait d’une mise en place anormale de ces connec-
tions durant le développement neuronal depuis la vie
intra-utérine jusqu’à la fin de l’adolescence (et peut-être
encore plus tard), impliquant des mécanismes essentiels
tels la migration neuronale ou la myélinisation de la sub-
stance blanche périaxonale [9]. Par ailleurs, une anomalie
acquise des fibres myéliniques est également une hypo-
thèse plausible, du fait d’une atteinte inflammatoire ou
dégénérative de la substance blanche [68,16]. L’imagerie
structurale a tiré profit d’une technique appelée image-
rie du tenseur de diffusion, qui permet l’observation fine
des faisceaux de substance blanche reliant les régions
corticales entre elles ainsi que les régions corticales et sous-
corticales. Cette technique a révélé l’existence d’anomalies
des axones myélinisés constituant la substance blanche.
Ces anomalies diffuses intéressent notamment les fibres
à longue distance de substance blanche, particulièrement
0013-7006/$ — see front matter
doi:10.1016/j.encep.2010.07.001

Hallucinations, conscience et psychoses 349
au niveau des cortex frontocingulaires, de l’aire fasci-
culaire uncinée, des connexions frontostriatales et du
corps calleux, suggérant une altération préférentielle de
la connectivité interhémisphérique dans la schizophrénie
[10,31,43,45,46,47,48,51,55,65,66,69,70,73].
Le second mécanisme correspond à une plasticité synap-
tique dépendante de l’expérience anormale, en particulier
de la transmission glutamatergique médiée par les récep-
teurs au NMDA et de la régulation de cette transmission
glutamatergique par les systèmes de neuromodulation cho-
linergique, dopaminergique et sérotoninergique [32,64,63].
Dans ce modèle, les anomalies de la transmission glutama-
tergique apparaissent de facto comme une voie biologique
finale dont les causes peuvent être multiples, ce qui peut
être une explication possible à l’hétérogénéité clinique et
étiologique de la schizophrénie [52].
Ces deux processus ne sont pas exclusifs l’un de
l’autre car des mécanismes génétiques communs et/ou
des perturbations épigénétiques peuvent influencer les
deux processus. De surcroît, ces deux processus influent
considérablement l’un sur l’autre. Ainsi, cette plasticité
synaptique anormale a des conséquences importantes sur la
connectivité anatomique microscopique, sur l’arborisation
dendritique neuronale, et macroscopique, sur la structure
des fibres à longue distance qui semblent impliquées dans
les fonctions cognitives intégrées et dans la physiopatholo-
gie de la schizophrénie. Ce phénomène est particulièrement
marqué à la période de l’adolescence, lors du phénomène
de réduction et de sélection des connections neuronales que
l’on nomme «pruning ».
Inversement, les phénomènes moléculaires et cellu-
laires sous-tendant la myélinisation sont étroitement liés à
l’expérience et la myélinisation retentit sur le métabolisme
cellulaire, l’activité électrique des neurones et réseaux de
neurones et sur la plasticité synaptique [27]. De fait, des
anomalies de la substance blanche, qu’il s’agisse de la
myéline ou de l’ensemble de la glie, retentissent sur le
métabolisme neuronal et en affectent le fonctionnement et
l’activité synaptique [27].
Dysconnectivité et conscience
Frith et al. ont été les premiers à étudier cette dys-
connectivité en imagerie fonctionnelle chez les patients
schizophrènes par la mise en évidence de corrélations anor-
males entre l’activité frontale et temporale. Lors de la
génération spontanée de mots, l’activation frontale était
associée chez les sujets sains à la suppression de l’activité
dans le gyrus temporal supérieur (GTS) [33]. Chez des schi-
zophrènes sévèrement atteints, l’amplitude de l’activation
frontale était normale, mais il existait une augmentation
importante de l’activation du GTS. Ces résultats ont été
reproduits chez des patients non traités présentant un
premier épisode [29]. Frith et al. ont postulé que cette
dysconnection fonctionnelle frontotemporale pouvait être
à l’origine de l’attribution erronée d’une activité auditive
d’origine interne à une origine externe [34]. En d’autres
termes, lorsque le sujet parle à voix haute ou intérieu-
rement (pensées), il doit exister une coopération entre
les régions sensorielles auditives et les régions organisant
la production du langage (cortex frontal et cortex cin-
gulaire). Cette coopération consiste notamment en une
«préparation », une inhibition par ces régions frontocin-
gulaires, des régions corticales sensorielles auditives. En
quelque sorte, ces régions doivent être «averties »que les
stimuli auditifs perc¸us ne proviennent pas d’une source
extérieure mais émanent du sujet lui-même. Frith et al.
postulent qu’une action, quelle qu’elle soit, est évaluée
à chaque instant de son déroulement par une comparaison
des afférences sensorielles (informations visuelles, proprio-
ceptives, auditives, etc.) aux anticipations prédites par le
«programme initial »et que cette action peut de fait être
corrigée volontairement à chaque instant. Ce processus de
contrôle de l’action serait perturbé dans la schizophrénie,
notamment du fait d’anomalies des connexions à longue dis-
tance corticocorticales. Parmi les conséquences de cette
anomalie, le sujet schizophrène serait gêné dans la prise
de conscience de ses actions ; notamment, la perception de
l’intentionnalité de ses propres actions pourrait être alté-
rée : le patient attribuerait des stimuli d’origine interne (par
exemple, ses pensées propres ou les afférences propriocep-
tives qu’il rec¸oit de son mouvement volontaire) à une cause
extérieure (pensées ou mouvement imposés par une «force »
extérieure).
Plus récemment, notre équipe s’est intéressée au déficit
perceptif dans la modalité visuelle et, en particulier, lors de
la situation expérimentale de perception de stimuli masqués
dans la schizophrénie, particulièrement pertinente pour
l’exploration des altérations cognitives dans cette mala-
die. Ce paradigme appelé «masquage visuel rétrograde »
(visual backward masking paradigm) est caractérisé par
l’altération de la perception d’un premier stimulus visuel
«cible »lorsque celui-ci est suivi après un intervalle très
court (inférieur à 100 millisecondes) par un deuxième sti-
mulus visuel qui joue alors le rôle de «masque »[7]. Chez
les patients schizophrènes, une littérature riche et relative-
ment ancienne a observé une diminution de la perception
consciente de ces stimuli par rapport aux témoins (pour
une durée de présentation du stimulus et/ou un inter-
valle cible—masque équivalent) [36]. Le phénomène de
masquage est lié à l’interférence entre le masque et le sti-
mulus à différents moments de la perception du stimulus ;
il reproduit expérimentalement la transition d’un stimulus
du non-conscient au conscient et permet donc d’explorer
la dynamique de l’accès conscient et en particulier le
rôle des connections descendantes émanant des régions
antérieures frontocingulaires et pariétales vers les régions
postérieures occipitotemporales. Notre hypothèse de tra-
vail, s’inspirant du modèle théorique de l’«espace de travail
global conscient »[19,20,18], prédisait que les anomalies
mises en évidence lors de la perception des stimuli masqués
dans la schizophrénie reflètent la perturbation de la dyna-
mique de l’accès conscient et des processus de haut niveau,
descendants intervenant dans la perception (et plus géné-
ralement nécessaires à la réalisation d’une multitude de
processus cognitifs intégrés, de pensées et d’actions dirigées
vers un but). Une première étude comportementale a mon-
tré que l’élévation du seuil de masquage contrastait avec la
préservation de l’amorc¸age subliminal. Ainsi, ces résultats
suggéraient que les étapes visuelles précoces impliquées
dans cet amorc¸age étaient intactes chez les patients et
donc que le déficit observé chez les patients schizophrènes
correspondait à une altération des étapes visuelles tar-

350 Compte-rendu
dives impliqués dans la perception consciente. Ces premiers
résultats ont été confortés par des enregistrements neuro-
physiologiques ayant montré comme altération principale
chez les patients une réduction de l’activité tardive distri-
buée au niveau d’un vaste réseau fronto-pariétotemporal
associée à l’accès conscient (phénomène également appelé
métaphoriquement «ignition »consciente) [22,21].
Réseau du mode par défaut et conscience
À côté du modèle de «l’espace de travail global conscient »
proposé par Dehaene et al. pour rendre compte de la
conscience d’accès [20], un autre aspect fascinant des neu-
rosciences modernes a été la prise en considération des
fonctions sous-tendues par le cerveau au repos. Que fait
notre cerveau lorsqu’il n’est pas engagé dans une tâche
cognitive dirigée vers un but ? Le premier auteur à avoir
tenté de répondre à cette question fut Marcus Raichle
qui introduisit le concept de réseau de repos conscient,
qu’il dénomme «default-mode network »(DMN) [60].Ce
DMN est constitué de la coalition de régions frontoparié-
tales, fortement connectées fonctionnellement au repos par
une oscillation à basse fréquence. Ce réseau se désengage
lorsque le sujet réalise une tâche cognitive, quelle qu’elle
soit. Un premier point intéressant, même s’il fait toujours
l’objet de controverse actuellement, est que ce DMN a été
retrouvé associé à des activités mentales d’introspection,
de référence à soi, d’une part [37], mais également à la
capacité à se situer en tant qu’individu dans le temps, via
les souvenirs ou par anticipation (ce que l’on a nommé
le voyage mental). Ce dernier aspect n’est pas sans faire
écho à des conceptions plus anciennes de la conscience,
comme par exemple le «sentiment de continuité d’exister »
introduit par Donald W. Winnicott [72]. Ce DMN est de plus
intéressant pour le psychiatre de part ses bases neurales et
sa trajectoire développementale. Les régions qui le consti-
tuent, cortex cingulaire antérieur et postérieur sur les faces
médianes du cerveau et les cortex pariétaux bilatéraux et
inférieurs, connaissent en effet d’importantes modifications
de leur architecture fonctionnelle au cours du développe-
ment. Le DMN est sous la dépendance d’une croissance non
linéaire de l’épaisseur corticale dont le pic se situe à la
puberté [67], mais également des faisceaux de substance
blanche à longue distance de maturation lente, comme
le cingulum reliant les régions antérieures et postérieures
du réseau [25,23]. Cette maturation lente rend le DMN
particulièrement vulnérable à des troubles neurodévelop-
pementaux tels que la schizophrénie.
Hallucinations et réseau du mode par défaut
Si l’on s’interroge sur les altérations de la conscience
dans la schizophrénie, un modèle intéressant concerne les
phénomènes hallucinatoires. Son originalité réside dans le
caractère phasique de ce symptôme (c’est-à-dire, présent
par intermittence), qui peut donc interférer de manière
involontaire avec la pensée active du sujet, contraire-
ment à ce qui est observé avec d’autres dimensions plus
toniques de la schizophrénie (comme la désorganisation
cognitive ou le repli, par exemple). L’imagerie cérébrale
fonctionnelle (PETscan et IRMf) a permis au cours de ces
dernières années de mieux comprendre ce qui se passait
dans le cerveau d’un patient souffrant d’hallucinations [2].
Nous réduirons volontairement notre propos ici aux études
de «l’état hallucinatoire », c’est-à-dire dans lesquelles le
sujet est son propre témoin entre deux états : la présence
ou non du symptôme. Ces études, même si elles ne per-
mettent pas de déterminer si ce qui est mesuré est la
cause ou la conséquence de l’hallucination, permettent
d’éliminer des marqueurs de vulnérabilité, c’est-à-dire
des traits présents chez tous les sujets quelle que soit
leur symptomatologie actuelle. Ces études d’état se sont
essentiellement focalisées sur la modalité acousticoverbale,
mais quelques études de cas rapportent des hallucinations
visuelles [56], cénesthésiques [41] ou multisensorielles [42].
Pour autant, de quelles traces neurales de la perturba-
tion consciente dispose-t-on dans l’étude de l’hallucination ?
Des résultats préliminaires montrent qu’il existe chez
ces patients hallucinés une opposition de phase entre le
décours temporel du signal IRMf dans les régions hyperac-
tivées durant l’hallucination et celui du réseau de repos
conscient [40]. En d’autres termes, lorsque le signal BOLD
augmente significativement dans les régions sensorielles
associatives, le DMN se désengage, et ce de manière corrélée
à la sévérité des hallucinations. Ces résultats consti-
tuent une possible illustration des phénomènes d’intrusion
dans le champ de conscience observés chez les patients
psychotiques.
Troubles perceptifs et délire
Les troubles perceptifs de la schizophrénie s’accompagnent
fréquemment de délire. Pour rendre compte de l’émergence
du délire, deux hypothèses fondamentales s’affrontent :
l’hypothèse selon laquelle le délire résulterait d’anomalies
de bas niveau, qualifiées de bottom—up, survenant dès
les premières étapes du traitement perceptif d’un sti-
mulus, et l’hypothèse selon laquelle le délire résulterait
d’interprétations fausses, qualifiées de top—down, venant
sélectionner des informations non pertinentes, les ampli-
fiant et les intégrant dans un récit qui formerait la
trame du délire. On reconnaît ici une distinction classique
en neurosciences cognitives, entre processus bottom—up
(informations montantes) et processus top-down (informa-
tions descendantes). On reconnaît également une tentation
incarnée par Fodor, tentation qui consiste à différencier
la perception, supposée modulaire, et la cognition, sup-
posée non modulaire [30] : nombreux sont désormais les
résultats allant contre cette distinction classique, soit en
montrant combien des processus perceptifs sont sensibles à
des phénomènes de plus hauts niveaux (asymétrie liée aux
attentes du sujet par exemple) soit en montrant comment
certains processus de hauts niveaux sont sous-tendus par une
spécialisation fonctionnelle de structures cérébrales spéci-
fiques. Si bien que ces hypothèses bottom—up et top-down
tendent à cohabiter pour former une structure commune
pour la description du délire : des anomalies perceptives ou
plus généralement de bas niveau dans la hiérarchie cogni-
tive seraient à l’origine d’interprétations secondairement
biaisées, l’ensemble organisant le délire et le nourrissant
continûment.

Hallucinations, conscience et psychoses 351
Modèles métacognitifs du délire
Le docteur Del Cul nous a montré que, chez les patients
schizophrènes, ce sont les étapes tardives liées à l’accès
à la conscience davantage que les étapes perceptives
précoces qui sont altérées. Dans la continuité de ces
résultats, nous pouvons formuler une hypothèse méta-
cognitive de l’émergence du délire. Faute de pouvoir
coordonner finement des structures cérébrales distantes
dans ce contexte, les patients auraient dans un premier
temps des difficultés dans l’intégration consciente des
informations (internes et externes) qui leur viennent. En
effet, cette coordination à longue distance est, selon le
modèle de l’espace de travail neural global, nécessaire à
l’intégration consciente, et il existerait une dysconnecti-
vité cérébrale diffuse dans la schizophrénie [4] perturbant
cette coordination. L’espace de travail désagrégé verrait
alors dans un second temps des structures périphé-
riques s’activer (par exemple, les modules de perception
auditive). Faute de pouvoir les intégrer, ces activations
resteraient à la périphérie de l’espace de travail global.
L’hypothèse pourrait alors être émise par le patient que ces
activations ne sont pas le fait du sujet lui-même, confé-
rant à ces productions internes le statut de productions
externes et générant donc une expérience hallucinatoire.
Dans un troisième temps, le sujet élaborerait une fic-
tion pouvant rendre compte de l’ensemble des distorsions
ressenties, fiction qui permettrait de maintenir une iden-
tité cohérente au gré de ces différentes expériences [54] :
c’est précisément cette fiction finale qui organiserait le
délire.
Pour décomposer ces différentes étapes et les simpli-
fier, nous pouvons prendre l’exemple d’un délire organique
tout à fait spectaculaire, le délire de Capgras. Dans ce
délire, le patient considère que son entourage a été
remplacé par des imposteurs. De même que dans la plu-
part des paramnésies réduplicatives, l’étiologie est souvent
organique. Ellis et Young [24] ont élaboré un modèle méta-
cognitif du délire de Capgras. L’anomalie résulterait d’une
dysconnexion entre le système permettant la reconnais-
sance des visages et celui entraînant une réponse affective
pour des visages connus. Ainsi, la perception de photos
de proches donne lieu à des performances d’identification
normales mais à l’absence de réponse affective face à
ces visages, comme en témoigne une faible réponse élec-
trodermale. À l’inverse, un patient prosopagnosique ne
reconnaîtrait pas ces visages mais pourrait conserver une
réponse affective. Il y aurait donc deux étapes, une pre-
mière liée à une dysconnexion entre système perceptif
dédié à la reconnaissance des visages et réponse émotion-
nelle, et une seconde consistant à interpréter ce curieux
résultat (la reconnaissance d’un visage sans la réponse
émotionnelle habituelle) : il s’agit donc d’un faux, d’un
imposteur.
L’exemple suivant donné par Hirstein et Ramachandran
[39] montre bien comment le délire peut s’enrichir pas à
pas :
DS : «he looks exactly like my father but he really isn’t.
He’s a nice guy but he isn’t my father ».
E: «but why was this man pretending to be your
father ? ».
DS : «maybe my father employed him to take care of me.
Paid him some money so that he could pay my bills ».
À partir d’un constat initial (celui du remplacement du
père par un imposteur), le sujet élabore une autre idée déli-
rante, selon laquelle en réalité le père serait de mèche avec
cet imposteur puisque c’est lui-même qui le paierait à jouer
ce rôle.
Ce modèle métacognitif du délire rencontre plusieurs
objections, la première d’entre elles concernant le statut
du délire. Pourquoi cette conviction inébranlable ? S’il s’agit
uniquement d’une tentative d’explication par le patient,
d’une construction secondaire, pourquoi ne peut-il en chan-
ger une fois cette construction élaborée ? Multiples sont en
effet les scénarios pouvant rendre compte de ces distor-
sions dans l’expérience quotidienne. Gageons par exemple
que les époux voyant leur réponse affective s’émousser face
à leur conjoint viendront plus naturellement à l’idée du
divorce (ou plutôt d’ailleurs du mariage) qu’à la construc-
tion d’un délire ! Quant aux patients souffrant d’un délire
de Capgras, il n’est pas rare qu’ils agressent celui qu’ils
pensent être un imposteur, ce qui ne semble pas vraiment
relever d’une absence de réponse affective. Plus générale-
ment, si les idées délirantes n’étaient que des constructions
secondaires, pourquoi les patients au contact rapproché les
uns des autres (dans une unité protégée par exemple) ne
contribueraient pas ensemble à une hypothèse explicative
commune, hypothèse triomphant des scénarios individuels.
Nulle trace pourtant de ce darwinisme des idées délirantes.
Il est au contraire toujours saisissant de voir un patient
délirant critiquer les idées délirantes d’un autre. Citons
ainsi l’exemple de ce patient présentant un délire de filia-
tion extraordinaire avec la famille royale d’Espagne et se
moquant d’une autre patiente prétendant quant à elle être
la fille de tel couple bien connu : à l’évidence, nous disait-il,
elle est beaucoup trop petite pour avoir hérité de leurs gènes
(différence de taille, il est vrai, saisissante en l’occurrence).
Faut-il donc considérer que le statut délirant d’une idée
rende sa critique impossible par celui qui l’a élaboré ? On
peut ainsi imaginer que l’idée délirante ait un statut affectif
compromettant sa critique.
Modèles affectifs du délire
Un exemple possible de tels modèles affectifs est celui de
la saillance aberrante, modèle développé par Kapur [44]
et ayant une très large audience dans la communauté psy-
chiatrique. Selon ce modèle, les décharges dopaminergiques
mésolimbiques, anormalement fréquentes, importantes et
non liées à des stimuli ou situations expérimentales spé-
cifiques conféreraient à toutes sortes d’expériences une
saillance anormalement vive. Le sujet élaborerait alors
une idée délirante rendant compte de ces expériences,
et cette idée délirante elle-même pourrait acquérir une
saillance aberrante. Ce modèle rend bien compte, d’une
part, de la démonstration régulière d’une hyperdopa-
minergie mésolimbique dans les états psychotiques et,
d’autre part, de l’efficacité des agents antidopaminer-
giques dans ces mêmes états. Notons d’ailleurs, pour
revenir au délire de Capgras, que plusieurs équipes ont
mis en évidence des lésions préfrontales latérales, notam-
ment droites [1,26,61,62]. Ce qui, d’une part, amène à

352 Compte-rendu
penser que l’hypothèse de la dysconnexion entre reconnais-
sance des visages et réponse affective n’est pas exclusive
d’autres lésions. Et qui, d’autre part, déplace l’intérêt vers
une structure davantage impliquée dans le raisonnement,
le cortex préfrontal latéral droit, structure par exemple
impliquée dans le raisonnement causal [12] et perturbée
chez les patients psychotiques [14] ainsi que sous kéta-
mine [13]. Il a d’ailleurs été rapporté tout récemment
un cas de syndrome de Capgras sous kétamine, faisant
le lien entre cette perturbation latéro-préfrontale droite
sous kétamine et ce syndrome [11]. Qui plus est, il a
été montré que le déficit d’activation préfrontale latérale
droite chez des patients schizophrènes non traités cor-
rèle avec l’hyperdopaminergie mésolimbique [50]. On peut
donc imaginer une cascade associant des anomalies per-
ceptives, une perturbation des étapes les plus élaborées
d’intégration cognitive de ces anomalies, perturbation qui
serait également associée à une saillance dopaminergique
aberrante.
Kétamine et transition psychotique
La kétamine entraîne une série de symptômes [59] inté-
grant à la fois des symptômes positifs (jusqu’à l’élaboration
d’idées de persécution), des symptômes négatifs (affects
émoussés) et des symptômes du registre de la désorganisa-
tion (difficulté à maintenir l’attention, impression de fuite
des idées, voire de vol de pensée, difficulté à coordon-
ner le flux de pensée). La surprise face à ce tableau assez
complet des symptômes de la transition psychotique, c’est
que la kétamine n’est pas une substance dopaminergique
mais un antagoniste des récepteurs glutamatergiques NMDA.
Certes une hyperdopaminergie a été mise en évidence sous
kétamine, mais les résultats sont contradictoires, et sur-
tout l’administration d’antagonistes dopaminergiques purs
ne corrige pas ou peu les effets psychotomimétiques (ni
d’ailleurs comportementaux chez l’animal) de la kétamine.
En revanche certains antipsychotiques atypiques tels que
la clozapine semblent le faire, ainsi que la lamotrigine
[3,17,35]. Cette dernière régulant la libération de glu-
tamate, l’hypothèse a été formulée d’une augmentation
secondaire de la libération de glutamate sous kétamine,
liée à son action sur les récepteurs NMDA présynaptiques
[15]. Cette libération secondaire de kétamine agirait sur les
récepteurs AMPA postsynaptiques [53].
Dans ce contexte, Fletcher et Frith [28] ont développé
un modèle bayésien des symptômes psychotiques. Selon ce
modèle, ce n’est pas les étapes perceptives uniquement ni
les étapes les plus cognitives uniquement qui sont pertur-
bées dans les états psychotiques : c’est la fac¸on dont un
signal montant est filtré par un signal descendant, quel que
soit le niveau de cette interaction. Le mécanisme précis
de cette intégration anormale reste à définir : déficit de
signaux descendants, ou poids anormal des signaux mon-
tants, ou anomalie des erreurs de prédiction qui pondèrent
le décalage entre ces signaux, ou encore incapacité à adap-
ter les signaux descendants en fonction de ces erreurs de
prédiction. Mais il s’agit globalement d’un déséquilibre en
défaveur des signaux descendants et la résultante serait la
même : le décalage progressif, d’une étape à l’autre, entre
les attentes du patient et l’expérience sensorielle. Cette
dérive conduirait à de nouvelles hypothèses découplées de
la réalité et correspondant au délire. Ces hypothèses elle-
même ne pourraient être critiquées faute de les accorder
avec un niveau hiérarchique supérieur dans cette dynamique
bayésienne.
Perspectives
La dysconnexion comme modèle explicatif de la schizo-
phrénie est un concept ancien, qui semble avoir une
pertinence clinique, biologique et cognitive. Les modèles
de dysconnection rendent compte des perturbations des
processus cognitifs de haut niveau d’intégration impli-
quant la conscience, allant de la perception aux stratégies
les plus élaborées impliquées dans le contrôle cognitif
et l’adaptation aux changements de l’environnement. À
l’hypothèse générale de dysconnectivité correspond une
prédiction forte, selon laquelle l’intégration consciente
serait perturbée dans la schizophrénie. Le modèle bayé-
sien des symptômes psychotiques vient quant à lui ajouter
dans cette hypothèse de dysconnectivité une directionna-
lité : il faut considérer à la fois les signaux bottom—up et les
signaux top—down dans cette dysconnectivité, et la kéta-
mine, comme modèle de psychose, biaiserait en défaveur
des seconds. Enfin, le modèle de la saillance aberrante vise
à rendre compte de l’hyperdopaminergie limbique, qui vien-
drait connoter de fac¸on anormalement vive les expériences
perceptives.
Ces différents modèles renvoient-ils à des réalités dif-
férentes ? Sont-elles le reflet du kaléidoscope clinique que
constitue la psychose et tout, particulièrement, la schizo-
phrénie ? Avant de conclure sur l’impossibilité d’intégrer ces
modèles les uns avec les autres, il est tentant de chercher
à définir les constituants d’une théorie générale. Davantage
qu’une utopie uniciste, une telle démarche pourrait guider
la construction de paradigmes expérimentaux novateurs.
L’utilisation de la stimulation magnétique transcrânienne
(TMS), technique de dépolarisation neuronale focale non
invasive [38], constitue un bon exemple de modulation non
pharmacologique de la perception et de la conscience chez
le sujet sain [57].
L’enjeu de cette démarche est également pratique avec
le développement d’interventions pharmacologiques et non
pharmacologiques nouvelles. Ainsi, bien que les mécanismes
d’action de la TMS ne soient pas encore élucidés, notamment
en termes de populations neuronales ciblées, son appli-
cation aux hallucinations réfractaires semble moduler le
rapport signal/bruit au sein d’un réseau fonctionnel et per-
turber l’accès au champ de conscience de l’information qui
y est traitée [41,42,8],
Références
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