RSCA nov 12- mai 13, stage de gériatrie à St Antoine. Marie

RSCA nov 12- mai 13, stage de gériatrie à St Antoine.
Marie-Claude Lempereur de Guerny, interne en 3ème semestre.
Cas de madame G. 88 ans, hospitalisée pour chute avec station au sol prolongée et paralysie faciale
centrale.
ATCD :
- Cardiopathie ischémique avec pose de stents en 1994, 2007, 2008 suivie à la Pitié Salpétrière
et syndrome coronarien aigu avec élévation du segment ST en 2011.
- HTA, dyslipidémie
- Tuberculose pleurale et tubaire à l’âge de 30 ans, stérilité secondaire
- Chondrocalcinose articulaire du genou droit
- Ostéoporose fracturaire avec tassement vertébral en 2006
- Infections urinaires à répétition
- Chirurgie d’un cancer colique il y a 4 ans sans traitement adjuvant
- Cholécystectomie
Traitement habituel :
- Bisoprolol 1,25mg : 1 cp le matin
- Plavix 75mg : 1cp le matin
- Inexium 20mg : 1 cp le soir
- Lasilix 20mg : 1 cp le matin
Mode de vie :
Patiente veuve, sans enfant. Vit seule à domicile au 2ème étage avec ascenseur. Autonome pour les
actes de la vie quotidienne.
Aides et entourage : aide ménagère le jeudi et le samedi. Marche avec une canne. Sort seule faire ses
courses. Un neveu qui vit en province.
HDM :
Patiente amenée aux urgences de Saint Antoine le 21 novembre 2012 pour chute à domicile avec
station au sol prolongée et paralysie faciale gauche centrale. Les circonstances de la chute sont
difficiles à préciser.
Les constantes hémodynamiques sont bonnes.
Cliniquement, il existe une paralysie faciale centrale gauche. Le reste de l’examen neurologique est
normal.
Le scanner cérébral réalisé retrouve un accident vasculaire cérébral ischémique sylvien profond droit.
ECG : rythme régulier sinusal. Bloc de branche droit complet. Ondes T négatives en V2, V3 et DI, aVL.
Le traitement consiste en l’administration d’aspirine 250mg en plus du traitement habituel et
associée à une surveillance rapprochée des risques d’ACSOS (agressions cérébrales secondaires
d’origine ischémique).
La patiente est transférée en unité de gériatrie aigue le 23/11 pour suite de la prise en charge.

A l’arrivée dans le service :
TA= 124/65mmHg FC= 80 bpm SaO2= 96% en AA température= 37°c
Poids= 60 kg taille= 1.52m BMI= 25.9
Cliniquement :
Examen neurologique : Patiente consciente et orientée. Pas de paralysie faciale constatée. Pas
d’anomalie des paires crâniennes. Pas d’aphasie. Pas de trouble de la déglutition. Pas de trouble
visuel. Pas de déficit sensitivo moteur des membres. Pas de rigidité pyramidale ni extrapyramidale.
Pas de syndrome cérébelleux. Réflexes ostéo tendineux bilatéraux et symétriques non vifs. Pas de
Babynski.
L’auscultation cardio vasculaire est sans particularité.
Abdomen souple, dépressible, indolore. Bruits hydro aériques perçus. Pas de globe.
Examen du membre inférieur droit : genou droit oedématié, chaud et douloureux. Impotence
fonctionnelle totale du fait de la douleur.
Au total :
1. Sur le plan neurologique :
La patiente présente un AVC ischémique sylvien profond droit ayant entrainé une chute avec station
au sol prolongée le 21/01. A 48 heures de l’épisode, on note une régression de la symptomatologie
neurologique.
Le bilan réalisé comprend une échographie cardiaque ainsi qu’une IRM cérébrale qui sera réalisée en
externe.
Un MMSE est réalisé chez cette patiente se plaignant de troubles mnésiques récents : MMSE=21/28
avec altération sur le calcul et le rappel.
2. Sur le plan rhumatologique :
La patiente présente une poussée de chondrocalcinose articulaire du genou droit motivant
l’introduction d’un traitement par Colchicine associé à des antalgiques usuels. Ce traitement permet
un retour rapide à une mobilité complète du genou.
Par ailleurs, la patiente ne présente pas de syndrome post chute, ce qui permet une récupération de
la marche avec aide partielle par une canne.
3. Sur le plan général :
- La patiente présente une dénutrition modérée avec albumine= 28 (N>30) transthyrétine=
90 (N>200)
Nous introduisons un régime hyper calorique, hyperprotidique avec des compléments alimentaires.

- Concernant l’autonomie de cette patiente, celle-ci nécessite une aide partielle à la toilette,
est autonome pour l’habillage, la prise des repas, ne présente pas d’incontinence et marche
avec une canne.
Nous proposons un retour à domicile avec introduction d’une aide humaine pour la toilette et aide
financière par l’APA.
Nous prévoyons un RDV à distance avec le gériatre afin d’organiser la prise en charge d’une
éventuelle démence débutante, le MMSE étant à contrôler à distance de l’AVC ; et de réévaluer la
situation sociale de la patiente.
Voici mes axes de recherches :
 Rappel sur les différents types de démence, rôles du médecin généraliste dans le dépistage
et la prise en charge initiale de la maladie d’Alzheimer
 Quand et comment organiser les aides à domicile en ville ? (aides financières, humaines,
techniques)
Axe numéro 1 : Rappel sur les principaux types de démence, rôles du médecin généraliste dans le
dépistage et la prise en charge initiale de la maladie d’Alzheimer.
L’espérance de vie augmente de plus en plus chaque année, ainsi, 7,3% de la population a plus de
75 ans, ils seront 10% en 2020 dont 3% auront plus de 85 ans.
En ce qui concerne la prévalence de la maladie d’Alzheimer qui est la démence la plus fréquente, celle-
ci touche 1% des plus de 65 ans, 20% chez les plus de 85 ans et il y a une incidence de 100 000
nouveaux cas par an. Ces chiffres vont se majorer, en parallèle de l’espérance de vie qui augmente
chaque année.
Depuis la circulaire du 18 mars 2002, un travail est en cours afin d’améliorer les filières gériatriques.
Les 2 buts principaux étant : un diagnostic plus précoce des pathologies démentielles et une meilleure
qualité de la prise en charge médico-psycho-sociale des patients.
Il est constaté en effet que trop souvent, les pathologies démentielles sont dépistées trop tard par les
médecins généralistes ou quand les aidants sont épuisés.
Tout d’abord, je souhaiterais faire un rappel sur les principaux type de démences que l’on est
susceptible de rencontrer en pratique clinique au cabinet.
- La maladie d’Alzheimer qui concerne environ 2/3 des patients atteints de démence :
Selon les critères DSM-IV : existence d’un syndrome démentiel associant une atteinte de la
mémoire associée à une atteinte d’une ou plusieurs fonctions cognitives (langage, praxies,
gnosies, fonctions exécutives) avec un retentissement sur la vie quotidienne. Les troubles
doivent êtres présents depuis au moins 6 mois avec un déclin cognitif continue, et ceci vaut après
avoir éliminé les diagnostics différentiels.

Pour rappel :
 Concernant la mémoire, celle-ci comprend la mémoire épisodique, la mémoire de travail et
la mémoire sémantique.
La mémoire épisodique est le système qui reçoit et stocke les informations concernant des
épisodes ou évènements personnellement vécus dans un contexte spatial et temporel
particulier. Ex : souvenirs d’enfance…
La mémoire à court terme et la mémoire de travail correspond à un maintien temporaire
d’un nombre limité d’éléments (ou empan), et permet le traitement et la manipulation de
ces informations. Ex : code, numéro de téléphone…
La mémoire sémantique correspond à la mémoire des faits et des connaissances générales,
la récupération des informations est indépendante du contexte. Ex : localisation de villes
géographiques, connaissances d’histoire…
 Les aphasies sont des perturbations de la production et de la compréhension du langage.
Ex : manque du mot, paraphasie…
 Les apraxies sont une altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des
fonctions motrices intactes.
Les apraxies gestuelles qui sont une perturbation de l’activité gestuelle. Ex : le salut militaire,
signe de croix…
Les apraxies visuo-constructives sont une altération de la capacité à assembler les éléments
dans les 2 ou 3 plans dans l’espace. Ex : perturbation de copie de figures simples ou de
structures en 3D comme un cube.
 Les agnosies sont une impossibilité à reconnaitre ou identifier des formes et des objets
malgré des fonctions sensorielles intactes. Ex : copie de dessins, appariements d’objets
identiques…
Chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer évoluée, il y a une prosopagnosie
(trouble de reconnaissance des visages).
 Une perturbation des fonctions exécutives sont une altération de la capacité à faire des
projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pensée abstraite, réaliser et contrôler
des activités nouvelles ou complexes. Ex : utiliser le téléphone, critiquer une histoire
absurde…
 Par ailleurs, les patients présentent une anosognosie des troubles.
- La démence vasculaire :
D’après les critères NINDS-AIREN et du DSM-IV :
Il existe plusieurs formes de démence : soit la démence est survenue dans les 3 mois suivant
un AVC, soit l’évolution est fluctuante, dite en « marches d’escaliers ».

Elle associe un déclin mnésique à un ou plusieurs autres domaines cognitifs touchés. Il s’agit
le plus souvent d’une atteinte des fonctions exécutives et attentionnelles avec une
bradypsychie.
Ces troubles entrainent une perturbation de la vie professionnelle, sociale voire de la vie
quotidienne et représentent un déclin significatif par rapport au fonctionnement antérieur.
Par ailleurs, les arguments cliniques et paracliniques en faveur sont des signes focaux à
l’examen neurologique et une preuve d’atteinte vasculaire à l’imagerie cérébrale.
Des signes cliniques facultatifs également en faveur sont des troubles de la marche précoces,
une instabilité avec des chutes spontanées, un trouble du contrôle mictionnel, une paralysie
pseudo bulbaire, une incontinence mictionnelle, une modification de la personnalité et de
l’humeur.
- La démence à corps de Lewy :
Les signes cardinaux sont une association d’au moins 2 signes parmi ceux-ci :
Des fluctuations cognitives avec variation de l’attention et de la vigilance, et/ou
La présence d’hallucinations visuelles récurrentes, bien détaillées et construites, et/ou
Des caractéristiques motrices spontanées d’un syndrome parkinsonien.
Par ailleurs, les patients présentent un déclin cognitif progressif dont la sévérité entraine un
retentissement sur l’autonomie et les relations sociales et professionnelles, une altération
mnésique qui survient plutôt lors de l’évolution et n’est pas toujours au premier plan, des
déficits observés aux tests d’attention et des fonctions exécutives avec atteinte des capacités
visuo spatiales.
Par ailleurs, au moins une de ces manifestations est en faveur : troubles du sommeil
paradoxal et/ou hypersensibilité aux neuroleptiques.
Enfin, certains symptômes peuvent être en faveur : chutes à répétitions et syncopes,
dysautonomie sévère (hypotension orthostatique, incontinence urinaire..), hallucination
autres que visuelles, idées délirantes systématisées, dépression.
- La dégénérescence lobaire fronto-temporale :
Il en existe 3 formes principales : la démence fronto temporale, l’aphasie primaire
progressive et la démence sémantique.
Les troubles du comportement sont au premier plan avec désinhibition, apathie, ils
prédominent sur les troubles cognitifs.
Dans l’aphasie primaire progressive, les troubles du langage avec un manque du mot ou une
anarthrie contrastent avec un maintien de l’autonomie. Les tests cognitifs sont perturbés du
fait de l’aphasie.