Fréquence élevée : 26 à 70 % selon les séries Persistance après un

!
Fréquence élevée : 26 à 70 % selon les séries
!
Persistance après un an
!
Complications :
" Manifestations respiratoires récidivantes et ORL
" Sténose anastomotique ( 8 à 49%)
Dysmotricité
Oesophagite
RGO et
AO
Sténose
anastomotique
Endobrachyoesophage
Manifestations
respiratoires récidivantes
et ORL
Adénocarcinome ?
! Le rechercher
! Le traiter
Traitement médical
Traitement chirurgical
#MÉCANISMES
! Motricité anormale de l’œsophage
! Conséquence de la chirurgie
" Tension # raccourcissement du segment abdominal
# ouverture de l’angle de His
" Lésions du nerf vague
Montedonico. J Pediatr Surg 1999;31:300-3.
pH-métrie oesophagienne
Scintigraphie gastrique
Impédancemétrie
oesophagienne
RGO
Échographie
Manométrie oesophagienne
Motricité
oesophagienne
Limites de la technique
! Normes
! Distinction RGO physiologique
/RGO pathologique
! Pas de détection
du RGO
non acides
! Manifestations respiratoire et ORL récidivantes
! Contrôle de l’efficacité du traitement anti RGO
! Chirurgie du RGO envisagée
Thomas EJ. Radionuclide scintigraphy in the evaluation of gastro-oesophageal
reflux in post-operative oesophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula
patients. Nucl Med Commun 2003;24:317-20.
Faiblement conducteur ## Impédance élevée
Hautement conducteur ## Impédance basse
Impédance =
1
Conductivité
Conductivité (mS/cm)
30
Secrétions duodénale & jéjunale
Aliments
15
Secrétions gastriques
Salive
Paroi de l’oesophage
0
Air
Zerbib F. Aliment Pharmacol Ther. 2005
272 témoins
(18 – 72 ans)
1. nombre total de RGO
" Acides
" Faiblement acides
" Faiblement alcalins
44
59%
28%
10%.
2. Remontant 15 cm
22%
au-dessus du SIO
3. Clairance du bolus
Clairance de l’acidité
11 s
34 s
#ETUDE
! Du transit de toute matière et de sa direction
! De la hauteur atteinte
! De la clairance du bolus
! De l’ouverture des sphincters
! De l’efficacité de la propulsivité
#MAIS
! Normes ?
! Courte durée
! Etude de la motricité oesophagienne
" Péristaltisme du corps de l’œsophage
" Pressions des sphincters oesophagiens
et relaxations
! Toujours anormale dans l’AO
Motility studies of the esophagus in a case of esophageal atresia
before primary anastomosis and in experimental models.
Shono. Eur J Pediatr Surg 1997;7:138-42.
Age moyen (mois)
Pression oesophagienne
moyenne (mmHg)
Pic de pression (mmHg)
Pression SIO (mmHg)
AO
n = 27
30 ± 30
TEMOINS
n = 25
37 ± 23
12 ± 5
21 ± 7
35 ± 20
62 ± 19
12 ± 6
17 ± 4
! Dyphagie persistante sans sténose
! Exploration d’un RGO résistant au traitement?
! Évaluation pré-opératoire ?
Cullu F. Prognostic value of esophageal manometry in antireflux
surgery in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;18:311-5.
Sensibilité
Spécificité
TOGD
42 %
80 %
pH MÉTRIE
92 %
92 %
MANOMÉTRIE
43 %
96 %
ENDOSCOPIE
20 %
100 %
SCINTIGRAPHIE
68 %
100 %
(Vandenplas et al. Eur J Pediatr 1997 ; 156 : 343-57)
Phase 1
Phase 2
Rassurer
Régurgitation Traitement diététique
(épaississants)
Phase 3
RGO
Prokinétiques (cisapride et
dompéridone)
Traitement positionnel
(30° ventral)
Oesophagite
Anti-H2 ou inhibiteur de la
pompe à protons
Phase 4
Phase 5
Phase 6
Chirurgie
! Recul insuffisant
! Pas d’indication de traitement au long cours
chez l’enfant
"
Modification de la flore intestinale
" Pullulation
" Troubles
"
microbienne
de l’absorption du fer
Polypes gastriques
Canani RB.Therapy with gastric acidity inhibitors increases the risk of
acute gastroenteritis and community-acquired pneumonia in children.
Pediatrics. 2006;117:e817-20.
! Meilleure exploration du RGO non acides
(impédancemétrie oesophagienne)
! Nouveaux prokinétiques (tegaserod,
baclofen, itopride)
! Nouvelles indications des IPP
(esoméprazole) dans le RGO compliqué de
l’enfant en dehors de l’oesophagite ?
! Antireflux perendoscopique
La scintigraphie dans le reflux
sa place pour prendre en
charge et/ou chercher le RGO
C Maurage
gastropediatrie
F Baulieu médecine nucléaire
CHU de TOURS
La scintigraphie
• Méthode physiologique
non invasive
• Sans jeûne ni sonde/
avec aliments habituels
• Non dépendante du ph
du reflux ni du ph
gastrique (trt en cours/
lait acide
• Objective le passage
pulmonaire
• Coût modéré mal connu
(Z150 pour Z120 le TOGD)
• Grande sensibilité,trop?
• Irradiation faible
• Bien moins qu’un TOGD
• Renseigne aussi sur
l’évacuation gastrique
Déroulement de l’examen
Série d’images montrant le devenir
du produit ingéré
Gros plan sur le contenu
oesogastrique
Etude détaillée d’une zone
d’intérêt :ici le bas œsophage mesure
du reflux et de sa chronologie
Variations de cinétique et risque
clearance
Aspirations pulmonaires
Interêts ou indications de la
scintigraphie
• Discordance clinique et ph-métrie avec
conséquences thérapeutiques
• Refus ou échec de ph-mètrie,difficultés au
passage des choanes
• Précisions des horaires et gravité des reflux
• Visualisation des passages pulmonaires postprandiaux
• Guérison d’un reflux sévère diurne
conclusion
• Examen physiologique et non invasif
sous-utilisé
• Problème de disponibilité et de lieu des
installations
• Une place bien définie dans les situations
difficiles