Appendix - Archive ouverte UNIGE

Thesis
Caractéristiques cliniques du trouble affectif bipolaire
DUBUIS, Vesselin
Abstract
Le trouble bipolaire est une affection fréquente (environ 3% de la population) dont le
diagnostic est posé en moyenne une dizaine d'années après les premiers symptômes et suite
à plusieurs avis médicaux. Une telle latence augmente considérablement la morbidité ainsi
que les coûts socio-économiques. Cette thèse, sous forme d'un film d'enseignement destiné
aux étudiants et aux médecins, présente les classifications DSM-IV et CIM-10 du trouble
bipolaire. Les séquences de théorie, illustrées de textes et de graphiques, alternent avec des
jeux de rôles, dans lesquels une patiente fictive (rôle tenu par une infirmière) raconte l'histoire
de sa maladie, inspirée de situations réelles. L'objectif de ce travail est d'améliorer le
dépistage de ce trouble de l'humeur qui demeure sous-diagnostiqué, en améliorant la
connaissance de sa présentation clinique et en incitant la recherche systématique de ses
symptômes au cours de toute évaluation psychiatrique.
Reference
DUBUIS, Vesselin. Caractéristiques cliniques du trouble affectif bipolaire. Thèse de
doctorat : Univ. Genève, 2007, no. Méd. 10507
URN : urn:nbn:ch:unige-7062
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:706
Disclaimer: layout of this document may differ from the published version.
Université de Genève
Faculté de Médecine
Section de médecine clinique
Département de psychiatrie
Service de psychiatrie adulte
Thèse préparée sous la direction du Dr Jean-Michel AUBRY, Privat Docent
« CARACTERISTIQUES CLINIQUES DU TROUBLE AFFECTIF BIPOLAIRE »
Thèse sous la forme d'un film vidéo
présentée à la Faculté de Médecine
de l'Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en médecine
par
Vesselin DUBUIS
de Genève
Thèse n° 10507
Genève
2007
Résumé
Le trouble bipolaire est une affection fréquente (environ 3 % de la population) dont le
diagnostic est posé en moyenne une dizaine d'années après les premiers
symptômes et après quatre ou cinq changements de médecins. Une meilleure
connaissance de sa présentation clinique et la recherche systématique de ses
symptômes au cours d'une évaluation psychiatrique devrait permettre d'en améliorer
le dépistage.
Cette thèse, sous forme d’un film d’enseignement destiné aux étudiants et aux
médecins se spécialisant en psychiatrie, contribue à cet objectif. Les séquences de
théorie, illustrées de textes et de graphiques, en suivant les classification DSM-IV et
CIM-10, alternent avec des jeux de rôles, dans lesquels une patiente fictive (rôle tenu
par une infirmière) raconte l’histoire de sa maladie. En s’inspirant de situations
réelles, ce récit illustre la théorie par des exemples cliniques. Pour faciliter une
consultation non linéaire, le DVD est agrémenté d’un chapitrage détaillé.
2
Introduction
Le trouble affectif bipolaire est une affection psychiatrique fréquente (environ 3 % de
la population d’après les données récentes), entraînant un taux important de
morbidité (incapacité de travail, hospitalisation, invalidité) et de mortalité (la moitié
des patients bipolaires commettent au moins une tentative de suicide et 15 %
meurent de suicide). Il existe des traitements médicamenteux ainsi que des
approches psychosociales qui permettent d'améliorer l'évolution de ce trouble, ont un
impact positif sur la qualité de vie du patient et diminuent les coûts sociaux et
financiers de la maladie. Pourtant, il se passe en moyenne une dizaine d'années et
un changement de quatre ou cinq médecins avant que le diagnostic juste ne soit
posé, ce qui retarde d'autant le traitement et entraîne des années de morbidité qui
auraient pu être évitées ou réduites. Face à ce problème, la question d'un dépistage
précoce est donc fondamentale. Pour cela, la psychiatrie dispose de deux moyens :
l’approche clinique et des échelles d'évaluation. Des tests sanguins ou l'imagerie
médicale, en mettant en évidence les perturbations biologiques, pourront peut-être
un jour être également contributifs au diagnostic, mais pour l'heure leur application
se limite à la recherche. Une bonne connaissance des aspects cliniques du trouble
bipolaire est donc nécessaire. Quant aux différents questionnaires d'évaluation ou de
dépistage, ils représentent des outils ayant différents degrés de sensibilité et de
spécificité, dont les résultats ne peuvent être interprétés que conjointement à une
évaluation clinique adéquate. Face à ce constat, nous pouvons conclure que le
premier moyen pour améliorer le dépistage est de sensibiliser de manière efficace
les étudiants en médecine et les médecins aux différents aspects cliniques de ce
trouble.
Difficultés pour poser le diagnostic
L'existence du trouble bipolaire a été pressentie de longue date. Dans l’Antiquité,
Hippocrate avançait déjà le terme de manie et mélancolie pour décrire certaines
perturbations psychiques. Au milieu du XIXe siècle, des psychiatres utilisaient les
termes de « folie circulaire », « folie à double forme » ou « cyclothymie » pour décrire
des états où le patient vivait alternativement différentes phases d’humeur. Mais ce
n'est qu’à la fin du XIXe siècle que Kraepelin définit la psychose maniaco-dépressive
en décrivant la plupart des critères actuellement utilisés pour le trouble bipolaire de
type I. De plus, c'est à lui qu’on attribue le mérite d'avoir clairement distingué la
psychose maniaco-dépressive (qu’on appelle aujourd’hui « trouble bipolaire ») de la
démence précoce (aujourd’hui « schizophrénie »), sur la base d'une observation fine
des différentes évolutions de ces deux maladies. En effet, le problème de diagnostic
est particulièrement ardu lorsqu'on a affaire à des maladies qui évoluent dans le
temps, avec différentes phases comportant un nombre plus ou moins grand de
symptômes d'intensité variable, alternant avec des périodes de rémission partielle ou
complète. Une observation ponctuelle, limitée aux symptômes présentés lors de
l'épisode aigu motivant la consultation actuelle, risque d'entraîner un diagnostic
erroné dans bon nombre de cas. En revanche, le recueil chronologique des
symptômes, donnant une vue d'ensemble sur l'évolution, améliore considérablement
la probabilité de poser le bon diagnostic.
3
Différentes classifications diagnostiques
La plus fine des observations cliniques et le recueil le plus méticuleux de la
chronologie des symptômes ne résolvent pas complètement le problème du
diagnostic. Celui-ci est en effet posé en fonction de certains systèmes de
classification, que le clinicien est obligé de bien connaître pour pouvoir les utiliser et
bénéficier ainsi d'une terminologie « internationalement » reconnue. En fait
« d’universalité », il existe deux classifications largement répandues. Le DSM-IV,
manuel diagnostique et statistique des maladies, a été conçu aux États-Unis. Il
propose des critères très précis, qui, lorsqu’ils ne sont pas complètement remplis,
excluent certains tableaux cliniques qui représente néanmoins une souffrance pour
le patient. La CIM-10, Classification Internationale des Maladies, éditée par
l’Organisation Mondiale de la Santé, représente un consensus international, mais
peut se montrer moins précise dans l’énoncé des critères diagnostiques. Ces deux
systèmes de classification, dont la connaissance et l’usage est indispensable, se
montrent parfois insuffisants dans certaines situations. C’est pourquoi des
chercheurs ont proposé de nouvelles classifications pour décrire des formes de
troubles de l’humeur apparentées au trouble bipolaire, mais qui ne sont pas
clairement décrites dans les deux ouvrages de référence précédents. C’est ainsi que
la notion de « spectre bipolaire » s’est développée au cours de ces dernières
années, entraînant une révision à la hausse de la prévalence de la maladie et
modifiant les stratégies thérapeutiques.
Les enjeux médicaux, sociaux et économiques liés à une bonne
connaissance du trouble bipolaire et à l’établissement d’un
traitement approprié
La connaissance théorique des critères diagnostiques associée à une observation
clinique pertinente constituent l’élément clé pour poser le diagnostic de trouble
bipolaire, mais aussi pour mettre en évidence les différentes comorbidités
fréquemment associées (notamment abus et dépendance à diverses substances,
trouble obsessionnel-compulsif, trouble panique, phobie sociale, hyperactivité et
déficit de l’attention, etc.). Une fois cette évaluation clinique initiale terminée, une
stratégie de traitement pourra être proposée, définissant un arbre décisionnel pour le
choix des différents psychotropes, établissant les modalités et les objectifs des
approches psychothérapeutiques individuelles ou en groupe, sans oublier les
interventions sociales et familiales visant à améliorer l’environnement du patient. Le
but de ces différentes approches est d’apprendre au patient à reconnaître les
symptômes précurseurs de la maladie et les stratégies pour y faire face, ce qui
entraîne une diminution de la fréquence et de l’intensité des rechutes, une meilleure
qualité de vie, une plus grande aptitude d’insertion sociale et professionnelle, une
diminution des coûts globaux pour la société. Pour tendre vers ces objectifs dans ce
contexte de maladie complexe, aux comorbidités nombreuses et à l’évolution
récurrente, des programmes de soins spécialisés ont été mis en place dans
différents pays.
L’expérience du programme de soins du trouble bipolaire du
canton de Genève
Un tel programme de soins existe à Genève depuis 1998, créé et dirigé depuis lors
par le Dr J.-M. Aubry, médecin adjoint agrégé au Département de Psychiatrie. Cette
équipe composée de médecins, infirmières et assistante sociale, bénéficiant
4
également de la collaboration d’une ergothérapeute, assure des consultations
individuelles, des groupes de psychoéducation sur la maladie (groupe selon Bauer et
McBride), des groupes axés sur la réalisation d’objectifs personnels tout en gérant
les symptômes thymiques (groupe Bauer II), ainsi que des groupes thérapeutiques
pour diminuer la consommation de cannabis et pour mieux gérer les
dysfonctionnements émotionnels. Une importante activité de ce programme de soins
consiste également à effectuer des évaluations diagnostiques pour le compte de
médecins psychiatres ou généralistes qui demandent un avis dans des situations
cliniques complexes. Le Programme Bipolaire, faisant partie d’un hôpital
universitaire, a également une vocation d’enseignement pour les étudiants et pour la
formation continue des médecins.
C’est en travaillant dans ce contexte depuis maintenant plus de six ans, d’abord
comme médecin interne, puis comme chef de clinique, que le Dr V. Dubuis, sous la
supervision du Dr J.-M. Aubry, a entrepris de faire une thèse sous la forme d’un film
représentant un outil d’enseignement.
Thèse sous la forme d’un film d’enseignement
L’importance d’une bonne connaissance des critères diagnostiques associée à des
entretiens cliniques menés avec méthode a été explicitée précédemment. Le Dr
Dubuis s’est penché sur la question de déterminer de quelle manière pourrait être
enseignée une matière semblant à la fois très théorique lorsqu’il s’agit des
classifications, à la fois relevant de l’expérience clinique concrète lorsqu’il s’agit
d’examiner le patient. On constate en effet fréquemment que les étudiants en
médecine ainsi que les médecins en formation, après avoir appris la théorie,
s’attendent à rencontrer des patients présentant des symptômes extrêmes, voire
même caricaturaux, et de ce fait ne songent pas au diagnostic de trouble bipolaire
lorsqu’ils sont face à une personne ne présentant pas les caractéristiques d’une
décompensation thymique classique. Cette même idée qu’une affection
psychiatrique doit être visible non seulement pour être grave, mais même pour être
simplement reconnue, est très largement répandue dans la population. Il en résulte
la réticence de consulter et la banalisation du problème, autant par le patient luimême, que ses proches et, chose plus grave, par le médecin traitant ou d’autres
professionnels de la santé.
C’est pour donner une représentation le plus réaliste possible de la pratique clinique
que le film du Dr Dubuis comporte un jeu de rôles montrant une consultation d’une
patiente fictive (rôle joué par une infirmière du Programme Bipolaire) qui se présente
dans une phase d’humeur normale, ce qui lui permet de raconter de manière
pertinente l’histoire de sa maladie. Il s’agit d’une situation extrêmement fréquente
dans la réalité. C’est souvent dans un tel contexte que le trouble bipolaire risque de
ne pas être diagnostiqué. Et c’est dans un tel moment qu’il est crucial de poser les
bonnes questions au cours d’un entretien mené de manière méthodique. Précédant
et suivant les séquences de jeux de rôle, la théorie est présentée par le Dr Dubuis à
la manière d’un cours illustré par des textes et des graphiques. La durée totale du
film est de 1h50. Après un premier visionnement en continu, ce DVD peut être
consulté de manière non linéaire grâce à un chapitrage détaillé.
5
Remerciements
Je remercie le Dr Jean-Michel AUBRY, Privat Docent, directeur de cette thèse, pour
son soutien et son encouragement au cours de ce travail, pour avoir contribué à ma
formation, pour la confiance qu'il me témoigne depuis plus de six ans en me gardant
dans son équipe et surtout pour ses qualités humaines qui m'incitent à poursuivre ma
collaboration avec lui et le Programme Bipolaire malgré mon installation en pratique
privée.
Je remercie Mme Gladys ROMAILLER, infirmière au Programme Bipolaire, pour
toutes les années que nous avons partagées en nous occupant conjointement d'un
bon nombre de patients et pour son acceptation de jouer le rôle de la patiente dans
ce film.
Je remercie M. Michel GODBILLON, infirmier à la Consultation Jonction, pour son
aide indéfectible et efficace lors des interventions urgentes et parfois particulièrement
difficiles que nous avons vécues ensemble et pour avoir accepté de jouer le rôle du
psychiatre.
Je suis également reconnaissant aux autres membres du Programme Bipolaire,
Mme Nancy AILLON, Mme Marie-Joëlle CORMINBOEUF, M. Patrick BOURGEOIS,
M. Frédéric NERFIN, Mme Josiane POITRY et notre ergothérapeute Mme Caroline
ZANCHETTIN, pour leur collaboration professionnelle, leur camaraderie et leur
bonne humeur, ce qui a contribué à la cohésion de notre équipe nous permettant de
soigner plus efficacement des patients souffrants de trouble bipolaire.
Je remercie le Professeur François FERRERO, médecin chef du Service de
Psychiatrie Adulte, pour avoir appuyé avec enthousiasme ce projet de thèse, mais
aussi pour le soutien chaleureux qu'il parvient à nous prodiguer dans notre travail
avec les patients, malgré les multiples autres obligations auxquelles il est contraint
par sa fonction.
6
Bibliographie
Akiskal HS, Djenderedjian AM, Rosenthal RH, Khani MK (1977). Cyclothymic
disorder: validating criteria for inclusion in the bipolar affective group. Am J
Psychiatry, 134: 1227-1233.
Akiskal HS, Akiskal K (1988). Reassessing the prevalence of bipolar disorders :
clinical significance and artistic creativity. Psychiatr Psychobiol, 3: 29s-36s.
Akiskal HS, Pinto O (1999b). The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III, and
IV. Psychiatr Clin North Am, 22: 517-534, vii.
Akiskal HS (2002): Classification, diagnosis and boundaries of bipolar disorders : a
review. In: Maj M (ed). Bipolar disorder. (WPA series; vol.5. Evidence and
experience in psychiatry). WPA series; vol.5. Evidence and experience in
psychiatry. Chichester: J. Wiley, pp. 1-52.
Akiskal HS, Hantouche EG, Allilaire JF, Sechter D, Bourgeois ML, Azorin JM,
Chatenet-Duchene L, Lancrenon S (2003). Validating antidepressantassociated hypomania (bipolar III): a systematic comparison with spontaneous
hypomania (bipolar II). J Affect Disord, 73: 65-74.
Akiskal HS (2005b): The bipolar spectrum : history, description, boundaries and
validity. In: Kasper S, Hirschfeld, RMA (eds). Handbook of bipolar disorder
:diagnosis and therapeutic approaches. New York: Taylor & Francis Group,
pp. 49-67.
Allilaire JF, Hantouche EG, Sechter D, Bourgeois ML, Azorin JM, Lancrenon S,
Chatenet-Duchene L, Akiskal HS (2001). Fréquence et aspects cliniques du
trouble bipolaire II dans une étude multicentrique française : EPIDEP.
Encephale, 27: 149-158.
American Psychiatric Association (ed) (2000). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders : DSM-IV-TR. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric
Association.
Angst J, Gamma A (2002). A new bipolar spectrum concept: a brief review. Bipolar
Disord, 4 Suppl 1: 11-14.
Angst J, Gamma A, Benazzi F, Ajdacic V, Eich D, Rossler W (2003a). Diagnostic
issues in bipolar disorder. Eur Neuropsychopharmacol, 13 Suppl 2: S43-50.
Angst J, Cassano G (2005). The mood spectrum: improving the diagnosis of bipolar
disorder. Bipolar Disorders, 7: 4-12.
7
Benazzi F (2000a). Depressive mixed states: unipolar and bipolar II. Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci, 250: 249-253.
Birmaher B, Axelson D, Strober M, Gill MK, Valeri S, Chiappetta L, Ryan N, Leonard
H, Hunt J, Iyengar S, Keller M (2006). Clinical course of children and
adolescents with bipolar spectrum disorders. Arch Gen Psychiatry, 63: 175183.
Blazer D, George LK, Landerman R, Pennybacker M, Melville ML, Woodbury M,
Manton KG, Jordan K, Locke B (1985). Psychiatric disorders. A rural/urban
comparison. Arch Gen Psychiatry, 42: 651-656.
Coryell W, Solomon D, Turvey C, Keller M, Leon AC, Endicott J, Schettler P, Judd L,
Mueller T (2003). The long-term course of rapid-cycling bipolar disorder. Arch
Gen Psychiatry, 60: 914-920.
Costello EJ, Pine DS, Hammen C, March JS, Plotsky PM, Weissman MM, Biederman
J, Goldsmith HH, Kaufman J, Lewinsohn PM, Hellander M, Hoagwood K,
Koretz DS, Nelson CA, Leckman JF (2002). Development and natural history
of mood disorders. Biol Psychiatry, 52: 529-542.
Dayer A, Aubry JM, Roth L, Ducrey S, Bertschy G (2000). A theoretical reappraisal of
mixed states: dysphoria as a third dimension. Bipolar Disord, 2: 316-324.
Dunner DL, Fleiss JL, Fieve RR (1976). The course of development of mania in
patients with recurrent depression. Am J Psychiatry, 133: 905-908.
Egeland J, Hostetter A (1983). Amish Study, I: Affective disorders among the Amish,
1976-1980. Am J Psychiatry, 140: 56-61.
Falret J-P (1854). Mémoire sur la folie circulaire, forme de maladie mentale
caractérisée par la reproduction successive et régulière de l'état maniaque, de
l'état mélancolique, et d'un intervalle lucide plus ou moins prolongé. Bull Acad
Natl Med, 19: 382-415.
Hirschfeld RMA. Guideline watch : practice guideline for the treatment of patients
with bipolar disorder. 2nd ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association,
2005.
Hirschfeld RMA, Lewis L, Vornik LA (2003). Perceptions and impact of bipolar
disorder: how far have we really come? Results of the national depressive and
manic-depressive association 2000 survey of individuals with bipolar disorder.
J Clin Psychiatry, 64: 161-174.
8
Hirschfeld RMA (2005): Bipolar depression. In: Kasper S, Hirschfeld, RMA (eds).
Handbook of bipolar disorder : diagnosis and therapeutic approaches. New
York: Taylor & Francis Group, pp. 179-189.
Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, Coryell W, Endicott J, Maser JD, Solomon DA,
Leon AC, Keller MB (2003). A prospective investigation of the natural history
of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen
Psychiatry, 60: 261-269.
Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC, Price RA, Hirschfeld RM (1994). The
National Depressive and Manic-depressive Association (DMDA) survey of
bipolar members. J Affect Disord, 31: 281-294.
Mitchell PB, Wilhelm K, Parker G, Austin MP, Rutgers P, Malhi GS (2001). The
clinical features of bipolar depression: a comparison with matched major
depressive disorder patients. J Clin Psychiatry, 62: 212-216; quiz 217.
Rihmer Z, Angst J (2005): Epidemiology of bipolar disorder. In: Kasper S, Hirschfeld,
RMA (eds). Handbook of bipolar disorder : diagnosis and therapeutic
approaches. New York: Taylor & Francis Group, pp. 21-35.
Rihmer Z, Pestality P (1999). Bipolar II disorder and suicidal behavior. Psychiatr Clin
North Am, 22: 667-673, ix-x.
Salloum IM, Thase ME (2000). Impact of substance abuse on the course and
treatment of bipolar disorder. Bipolar Disord, 2: 269-280.
Skeppar P, Adolfsson R (2006). Bipolar II and the bipolar spectrum. Nord J
Psychiatry, 60: 7-26.
World Health Organisation (ed) (1993). The ICD-10 classification of mental and
behavioural disorders : diagnostic criteria for research. Geneva: World Health
Organisation.
Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C, et al. Canadian Network for Mood and
Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with
bipolar disorder: consensus and controversies. Bipolar Disord 2005; 7 Suppl
3: 5-69.
9