Douleurs neurogènes – Evolution végétative - Fibromyalgie

Douleurs et Neuropathies
J-Y SALLE
Service de médecine physique et de réadaptation
P VERGNE-SALLE
Service de Rhumatologie et consultations de la douleur
CHU Limoges
Selon l’IASP: douleur neuropathique
« douleur provoquée par une lésion ou un dysfonctionnement
primaire du système nerveux »
Neuropathie diabétique
Neuropathies iatrogènes
Neuropathie alcoolique
Infectiologie : zona, SIDA
Rhumatologie : radiculopathies, syndromes canalaires, SDRC
Traumatologie : lésions nerveuses tronculaires, plexus
Chirurgie : thoracotomie, douleur du membre fantôme
Lésions médullaires
AVC
SEP
Un homme de 38 ans consulte pour une lombosciatique gauche chronique
évoluant depuis plus d’un an. Il a été opéré d’une hernie discale L4-L5 il y
a deux ans, réopérée 6 mois après pour récidive. Il allait mieux pendant
les 3 mois qui ont suivi la deuxième intervention puis la douleur est
progressivement réapparue.
Actuellement, il décrit des douleurs quasi-permanentes à type de brûlures
associées à des paroxysmes douloureux qu’il décrit comme des décharges
électriques. Il se plaint également de paresthésies du dos du pied et de
sensations de serrement du mollet comme un étau.
Examen: raideur lombaire modérée (Schöber = + 3 cm)
Pas de lasègue, hypoesthésie au tact territoire L5 G, ROT présents, pas de
déficit moteur
Il prend une association paracétamol/dextropropoxyphène et un antiinflammatoire (celebrex) avec une efficacité insuffisante
1/ douleur neuropathique
car douleur permanente décrite comme des brûlures
avec des paroxysmes, des paresthésies et une sensation d’étau.
2/ Examen clinique
Pas de signe de conflit disco-radiculaire
Signes positifs de douleur neuropathique :
hypoesthésie dans le territoire radiculaire
allodynie ?
3/ IRM lombaire:
Mr X…, âgé de 43 ans, se plaint d’une douleur du genou droit
localisée à la face antéro-interne du genou et de la jambe,
apparue il y a 6 mois.
Antécédents d’arthroscopie il y 6 mois pour syndrome méniscal.
Actuellement, Mr X se plaint d’une gonalgie avec une douleur
quasi-permanente même au repos, décrite comme des
brûlures, des fourmillements . La nuit, il ne supporte pas le
contact des draps sur son genou.
Les différents antalgiques de niveau I et II, ainsi que les AINS
prescrits ont été inefficaces.
A l’examen clinique:
–
–
–
–
Pas de modification de l’aspect et de la chaleur cutanée
Pas d’épanchement intra-articulaire
Amplitudes normales, mobilisation non douloureuse
Examen de la hanche D normal
Examens paracliniques:
Radiographies: inchangées
NFS-plaquettes et CRP normales
Douleur de type neuropathique:
– Systématisation neurologique de la douleur: territoire du
nerf saphène
– Lésion neurologique potentielle dans les antécédents:
arthroscopie
– Plaintes douloureuses caractéristiques:
» Douleurs spontanées, sans caractère mécanique, avec
un fond permanent à type de brûlures
» Des paresthésies
» Douleurs provoquées : allodynie au frottement
– Douleurs non calmées par les antalgiques usuels
Etude STOPNEP 2007
Prévalence
des douleurs chroniques et neuropathiques en
France
 30 000 sujets, questionnaire par voie postale
Taux de retour de 81%
Douleur quotidienne: 37,6% répondent OUI
Depuis au moins 3 mois: 31,7% répondent OUI
1/3 des français ont des douleurs chroniques

Intensité des douleurs:
– 4,5 ± 2,1 sur échelle de 10 en moyenne
– Douleur modérée = 46,5%; sévère = 16,1%
Prévalence des douleurs chroniques
modérées et sévères = 20%
 Douleurs avec des caractéristiques neuropathiques
= 7% de la population
Dans plus de 75% des cas:
– lombalgies avec plus ou moins des radiculalgies
– Douleurs du rachis cervical avec irradiation ± aux
membres sup
I / Diagnostic de la douleur neuropathique
 Recherche d’une séméiologie douloureuse
particulière
– Composante continue ou paroxystique, spontanée ou
provoquée par stimulations diverses
– Descripteurs: brûlures, décharges électriques, froid
douloureux
– Sensations désagréables: fourmillements, démangeaisons,
engourdissement

Contexte éventuel de lésion ou maladie du SN

Examen neurologique:
– Signes négatifs: déficit sensitif tactile, à la piqûre,
thermique
– Signes positifs: allodynie au frottement, voire thermique
Dans un territoire compatible avec une lésion neurologique.

Outils diagnostiques: pas de critères diagnostiques
L’outil DN4 validé en français est recommandé en pratique
clinique pour l’aide au diagnostic
(grade A)
Sensibilité: 83%
Spécificité: 90%
Bouhassira D et al
Pain 2005, 114:
29-36
Aucun examen n’est nécessaire pour reconnaître la
DL neuropathique.
Il n’est pas nécessaire de connaître l’étiologie avant de
débuter le traitement
(accord professionnel)
II / Diagnostic étiologique
Des examens complémentaires peuvent être nécessaire
pour confirmer l’existence d’une lésion nerveuse et
son étiologie
(accord professionnel)

Principales étiologies
Cause fréquentes
Etiologies périphériques
 DL neuropathiques post-op
 Radiculopathies
 Causes post-traumatiques
 Syndromes canalaires (canal
carpien, canal lombaire et
cervical étroits)
Etiologies centrales
 AVC
Causes moins fréquentes
Etiologies périphériques
 DL neuropathique post-zost
 Neuropathies diabétiques
 Neuropathies post-radiques
 Neuropathies toxiques
Etiologies centrales
 SEP
 Trauma cranien
 Trauma médullaire
Causes plus rares: neuropathie du VIH, maladies systémiques,
carences vitaminiques, maladies génétiques rares
III / Evaluation
Mesurer sévérité et retentissement
Elle doit permettre de suivre son évolution, débuter un
traitement et en évaluer les résultats (grade A)
L’évaluation comporte une large partie douleur chronique, non
spécifique, et quelques spécificités (grade A):
-
Intensité globale de la DL neuropathique: EVA, EN, EVS
Intensité de chaque symptôme: EVA, EN, EVS
Fréquence des douleurs paroxystiques au cours des dernières 24h
Impact sur l’activité: EVA, EN, EVS
4 / Traitements
grade A: haut niveau de preuve (essai randomisé contrôlé de forte
puissance, métaanalyse)
grade B: niveau de preuve intermédiaire (essai randomisé contrôlé de
faible puissance, étude de cohorte)
grade C: faible niveau de preuve (essai non contrôlé, séries de cas, études
rétrospectives)
accord professionnel
4.1/ Recommandations de grade A
4.1.1 / efficacité établie dans plusieurs étiologies
 ADT (amitriptyline, clomipramine, imipramine)
 AE: gabapentine, prégabaline
AE: bénéfiques sur les troubles du sommeil et les troubles anxieux
associés pour la prégabaline
ADT efficaces sur les troubles de l’humeur et anxiété mais à des
doses plus élevées
Rapport bénéfice/risques: plus faible pour les ADT p/r aux AE
La plupart de ces ttt ont un efficacité similaire (grade A) et
efficacité sur les DL continues et paroxystiques
 Efficacité du tramadol dans qq indications (grade A)
Efficacité non établie sur les comorbidités
 Efficacité des morphiniques forts (oxycodone, morphine)
(grade A)
TRAITEMENT: LES ANTI-DEPRESSEURS

Surtout les tricycliques:
–
–
–
Activité antalgique indépendante de l’effet thymoanaleptique
Blocage de la recapture des monoamines (↑ CID)
Beaucoup d’études contrôlées vs placebo, mais peu de patients:
efficacité > placebo dans 16 études sur 18
– efficacité partielle et beaucoup d’arrêt pour effets secondaires


Posologie:
– 10 à 25 mg le soir, puis augmenter par palier de 5 mg tous les 5 à 8 jours
en essayant d’atteindre 50 à 75 mg/j,
Effets secondaires: fréquents, anticholinergiques, arythmie, allongement du
QT, hypoTA, prise de poids, personnes âgées
TRAITEMENT: LES ANTIDEPRESSEURS
AMM des ATD tricycliques
Substance
Imipramine
(Tofranil)
Amitriptyline
Indications
Algies rebelles,
douleurs neuropathiques de l’adulte
Algies rebelles
(Laroxyl)
Clomipramine
Douleurs neuropathiques de l’adulte
(Anafranil)
Désipramine
(Pertofran)
Douleurs neuropathiques de l’adulte
LES ATD: Inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine
Globalement efficacité moins constante
paroxétine
= Deroxat
Neuropathie du diabète
(Sindrup, Pain 90)
20 mg/j
citalopram
=Seropram
Neuropathie du diabète
(Sindrup, Clin Pharma Ther 92)
40 mg /j
Un ATD mixtes: inhibiteur recapture sérotonine et NA
Venlafaxine (Effexor)
vs Tofranil
Vs placebo
Polyneuropathie
(Sindrup, Neurology 03)
225 mg/j
NNT = 5,2
NNT = 2,7
La gabapentine = NEURONTIN AMM
dans douleurs post-zostériennes

Analogue cyclique du GABA
Action: potentialisation du GABA , action sur les canaux calciques
Efficacité démontrée:
Pas d’AMM dans les autres douleurs, cpdt efficacité démontrée dans une étude
contrôlée dans les neuropathies du diabète (Backonja, JAMA 98) et une autre
étude dans différents synd douloureux (Serpell, Pain 02)
= études les plus
larges
Posologie progressive: 300 mg le soir, puis ↑ par palier de 300 mg tous les 4
à 5 j en 3 prises par jour
Essayer d’atteindre 1200 mg/j au minimum et 3600 au maximum
Tolérance: meilleure que les autres, cpdt somnolence, ataxie, vertiges,
céphalées et pas d’interaction médicamenteuse
– La prégabaline:
Action similaire à la gabapentine
Cependant: pharmacocinétique linéaire, plus grande affinité pour
les sous-unités α2δ des canaux calciques voltage-dépendants
Efficacité prouvée dans les dl neuropathiques périphériques (plus
de 2400 patients inclus dans 10 études) = AMM
peu d’interaction médicamenteuse
bonne tolérance globale
Effets indésirables: étourdissements, somnolence, oedèmes
périphériques
LE TRAMADOL
Action opioïde faible (récepteurs µ) et effets monoaminergiques (inhibiteur
de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine)
 Les formes à libération immédiate sont mal tolérées
 Les formes LP sont données toutes les 12 heures
 Effets indésirables les plus fréquents: nausées, vomissements, somnolence,
céphalées, vertiges, sécheresse buccale et hypersudation. Risque de
surdosage des anti-vitamine K et de la digoxine en cas d’association.
 Attention à l'association aux anti-dépresseurs sérotoninergiques.
 ½ vie doublée si insuffisances rénale ou hépatique et sujets > 75 ans
 Association synergique avec le paracétamol
Nouvelles spécialités associant paracétamol et tramadol LI (37,5 mg)
Ixprim et Zaldiar: 1 cp 4 fois par jour (max = 8/j)
Moins d’effets secondaires

LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES
L’utilisation des opioïdes forts dans la douleur chronique non
cancéreuses reste un sujet de controverses.
Des recommandations d’utilisation en rhumatologie ont été élaborées
sous l'égide du CEDR, section de la douleur de la Société Française de
Rhumatologie.
Leur but n'est pas d'inciter à une utilisation imprudente de la morphine,
mais d'aider le clinicien à son bon usage quand il a décidé d'y recourir.
Peuvent être traités par la morphine: les patients douloureux chroniques
non ou insuffisamment soulagés par les thérapeutiques usuelles de la
pathologie antérieurement définie (dégénérative, inflammatoire…).
LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES

L’évaluation initiale doit comporter:
– L’histoire de la maladie et toutes les thérapeutiques
entreprises
– L’évaluation de toutes les composantes de la douleur et ses
retentissements (échelles appropriées)
– un avis psychiatrique ou dans un centre de la douleur en cas
de pathologie mal définie, de troubles psychologiques
important ou de facteurs socio-professionnels prédominants
LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES




Ne seront pas traités par la morphine:
– Les troubles psychologiques importants
– Les fibromyalgies
– Les sujets ayant un comportement addictif
– Les alcooliques
– Les troubles idiopathiques
– Douleurs avec composante socio-professionnelle dominante
Information au patient
Définition des buts du traitement
Doses initiales faibles et ajustement par paliers
LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES

Modulation de la prescription en fonction de la
pathologie: une prise matin ou soir de morphine LP,
interdoses de morphine à LI avant un effort ou autres

Prévention systématique de la constipation

Surveillance rapprochée pour recherche des effets
indésirables, efficacité, abus et dépendance psychique
4.1.1 / efficacité établie dans un nombre restreint
d’étiologies
 Duloxétine (CYMBALTA): IRSN
Efficacité dans les neuropathies diabétiques (grade A)
Efficace aussi sur les troubles anxieux et de l’humeur
Le patch de lidocaïne (VERSATIS):
Efficacité établie sur la douleur spontanée et l’allodynie
mécanique secondaires à des lésions nerveuses
périphériques, notamment le zona (grade A)

4 / Traitement
4.2/ Recommandations de grade B
La venlafaxine:
Efficacité démontrée sur la douleur des polyneuropathies
sensitives (grade B)
 Valproate de sodium: efficacité dans la DL post-zost
(grade B)
 en cas d’efficacité partielle d’un ttt de 1ère intention, une
association médicamenteuse peut être proposée entre les
différentes classes thérapeutiques (grade B)

4 / Traitement
4.3/ Recommandations établies après
accord professionnel

Choix des médicaments:
– Le choix d’un ttt de 1ère intention doit s’appuyer sur une
efficacité établie (grade A), un rapport bénéfice/risques
satisfaisant et si possible une efficacité démontrée sur les
comorbidités psychiatriques associées.
– AD et AE ont ainsi un avantage p/r aux antalgiques
– La prescription des ADT doit être prudente chez la personne
âgée et en cas de patho cardiaque, glaucome, adénome de
prostate
– PGB et GBP utilisées avec précaution en cas d’insuffisance
rénale
– Duloxétine non recommandée dans les pathologies hépatiques
sévères
– Patch de lidocaïne: ne doit pas être utilisé sur une peau
lésée (phase aiguë éruption du zona)
– morphiniques: ne sont pas un ttt de 1ère intention et ne
doivent être utilisés qu’après échec des autres
thérapeutiques, voire d’une association
– En cas d’échec complet ou d’effet II importants d’un
médicament d’efficacité démontrée, il est légitime de le
substituer contre un ttt de classe thérapeutique différente
d’efficacité démontrée

Règles de prescription:
– Titration nécessaire: grande variabilité des doses pour
obtenir un effet antalgique (grade A)
– Un ttt efficace doit être poursuivi pendant plusieurs mois
(> 6 mois) (avis d’expert)
– Évaluation régulière de l’efficacité et de la tolérance
– Réduction progressive des posologies au bout de 6 à 8
mois de ttt efficace à doses stables.
4 / Traitement
4.4/ Traitements non recommandés
Efficacité faible ou nulle:
 topiramate (Epitomax®)
 Lamotrigine (Lamictal®)
 Oxcarbazépine (Trileptal®)
 IRS
 Méxilétine
 Benzodiazépines et neuroleptiques
 Antagonistes des récepteurs NMDA (dont kétamine) (grade A: preuve
scientifique d’inefficacité)
 Clonazépam (preuves d’efficacité manquantes, grade C)
4 / Traitement
4.5/ Traitements non médicamenteux
TENS: efficace sur la DL neuropathique focale (grade B)
 La neurostimulation médullaire peut être proposée après échec
des traitements médicamenteux bien conduits dans les
lomboradiculalgies chroniques post-op (grade B)
Preuves insuffisantes dans les autres types de DL (grade C)
 La psychothérapie et notamment les TCC peuvent être
proposées (grade B)

Neurostimulation transcutanée

Neurostimulation mode
conventionnel:
impulsions de fréquence élevée et d’intensité
moyenne
renforcement du contrôle de la porte

Neurostimulation mode
endorphinique:
impulsions de basse fréquence et
d’intensité élevée
sécrétion d’endorphines dans la corne
postérieure
Algorythme proposé dans les douleurs neuropathiques
périphériques
(Finnerup et al, 2005)
Autres diagnostics
Neuropathies focales
_
+ CI aux ADT
Lidocaïne patch
gabapentine/
prégabaline
_
ADT
ou IRSN
CI aux ADT
+
ADT
ou IRSN
Tramadol
oxycodone
gabapentine/
prégabaline
Traitements
ADT
Oxycodone
morphine
tramadol
carbamazépine
valproate
gabapentine
prégabaline
IRSN (venlafaxine)
lamotrigine
ISRS (paroxétine, citalopram)
topiramate
NNT moyen
3,1
2,6
2,5
3,9
2,3
2,4
3,8
4,2
4
4
7
7,4
NNH moyen
14,7
ns
ns
9
21,7
ns
26,1
11,7
ns
ns
ns
6,3
DOULEURS NEUROPATHIQUES: TRAITEMENT
Les Prix en Euros
DCI
Amitriptyline
Clomipramine
Carbamazépine
Oxcarbazépine
Gabapantine
Lamotrigine
Clonazépam
Nom
commercial
Laroxyl
Anafranil
Tégrétol
Trileptal
Neurontin
Lamictal
Rivotril
Prix unitaire
25 mg (0,15)
10 mg (0,08)
200 mg (0,16)
150 mg (1,56 )
100 mg (0,24)
50 mg ( 0,58)
2 mg (0,06)
Prix quotidien
Dose Max
150 mg (0,52)
150 mg (1,04)
1200 mg (0,98)
2400 mg (3,36 )
3200 mg (5,93)
200 mg (2,35)
6 mg (0,13)
Autres recommandations
2006: guidelines de la fédération européenne des
sociétés de Neurologie (EFNS)
gabapentine/prégabaline ou ADT en 1ère intention
Attal et al, Eur J Neurol 2006

2007: recommandations du groupe douleurs
neuropathiques de l’IASP
Identiques dans le choix du traitement de 1ère
intention
Dworkin et al, Pain 2007

LA FIBROMYALGIE
DEFINITION
Syndrome caractérisé par:
 Douleurs musculo-squelettiques diffuses,
 D’origine inconnue
 Associées à des plaintes fonctionnelles
multiples
 Un examen clinique normal en dehors de
points douloureux localisés, identiques chez
tous les malades
LA DOULEUR
Douleurs articulaires, tendineuses et/ou
musculaires des membres et du rachis
 Associées à:

– sensation de gonflement articulaire
– impression de raideur matinale
– fatigabilité musculaire
– douleurs temporo-mandibulaires

Majoration par: efforts et inactivité, stress,
climat,…
SIGNES ASSOCIES
Troubles du sommeil
Troubles uro-gynécologiques
Fatigue générale
Troubles sensoriels
Colopathie
Paresthésies
Céphalées
Difficultés de concentration
Troubles anxio-dépressifs
Phénomène de Raynaud
Syndrome sec
Impatiences, prurit,
palpitations
CRITERES
DIAGNOSTIQUES
ACR 1990 de la FM



Douleur diffuse (côté D et G,
au dessous et au dessus de la
taille et rachis)
Chronicité > 3 mois
Douleur à la palpation ( 4 kg
de pression, doit blanchir
l’ongle) de 11 sur 18 points
d’insertion tendineuse
DIAGNOSTIC D’ELIMINATION






Rhumatismes inflammatoires: PR, SPA
Maladies systémiques: Gougerot Sjögren, lupus
Maladies musculaires: polymyosite, myalgies
iatrogènes (quinolones, hypolipémiants, anti-H2,
biphosphonates, interférons, anti-aromatases …)
Troubles endocriniens: hypothyroïdie
Métabolisme phosphocalcique:
hyperparathyroïdie, diabète phosphoré,
ostéomalacie
Pathologies infectieuses: hépatites B et C, lyme,
HIV
EPIDEMIOLOGIE
Prévalence = 2% (Wolfe 95)
 Prévalence augmentant avec l’âge:
chiffre > 7% entre 60 et 79 ans
 Prédominance féminine de 80 à 90%
 Représente:
- 2 à 5% des Cs de médecine générale
- 10 à 25% des Cs de rhumatologie
(2e rang après l’arthrose)

FORMES CLINIQUES
Formes associées: Gougerot, PR, lupus
(16,7%, Grafe 99), maladies inflammatoires
digestives (30%, Buskila 99)
 Formes régionales: sd douloureux du mb
sup, sd myofascial, cervicalgie, FM
unilatérale ou incomplète
 Formes de l’enfant:

–
–
–
prévalence de 1,2 à 6,2% (Mikkelsson 99)
28% avec début dans l’enfance ou l’adolescence
évolution plutôt favorable (73% de rémission à 30 mois, Buskila
95)
TRAITEMENTS

Traitements médicamenteux
– Antalgiques: tramadol
– Certains anti-dépresseurs
– Anti-épileptique: Lyrica
– Anti-émétiques: sétrons

Traitements non médicamenteux ++++
ANTALGIQUES
Paracétamol: meilleur rapport efficacité /tolérance
 Tramadol: nette amélioration sous réserve d’une bonne
tolérance

de 40% de la douleur après une simple dose vs placebo (Biasi 98)
Résultats confirmés vs placebo par Russell (2000) sur 69 malades, mais
sélectionnés au départ pour leur bonne tolérance au tramadol

Morphine: fortement déconseillée
Inefficace, mal tolérée, risque de dépendance psychique

AINS et CORTICOIDES
 AINS: peu d’intérêts, mal tolérés
91% des FM en recoivent
à éviter
 Corticoïdes: pas d’indication, à éviter
BENZODIAZEPINES




Risque de dépendance et altérations supplémentaires du
sommeil lent profond
Une étude contre placebo avec l’alprazolam (Xanax) :
efficacité significative, parfois retardée (8e semaine)(Russell
91)
Si anxiété: préférer la buspirone (Buspar)
Les antihistaminiques, type hydroxyzine, utilisés dans les
insomnies liées à l’anxiété
ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES
Amitriptyline essentiellement
Plusieurs essais contrôlés contre placebo (≈ 180 malades)
Résultats:
Efficacité modérée sur tous les paramètres habituels
d’apparition assez rapide (1 à 2 sem)
Amélioration surtout qualité du sommeil et sympt dépressifs

Amélioration à court terme dans 25% des cas

Forte réponse au placebo

Effets II de type anticholinergique ⇒ nbx arrêts de
traitement

SEROTONINERGIQUES
Wolfe 94
Fluoxétine
= Prozac
30 malades
Goldenberg 96
fluoxétine+amitriptyline
31 malades
Arnold 2002
possible jusqu’à 80 mg
Durée = 12 sem
60 malades
Pas de ≠ , mais bcp de sorties d’essai,
durée = 6 sem, dose =20 mg/j
Efficacité > de l’association sur EVA et
QIF
Mais pb méthodologiques
Amélioration QIF, EVA, score de fatigue,
Mc Gill Pain Q, score de dépression
Dose moy = 55 mg/j
Anti-dépresseurs
inhibiteurs mixtes:
Milnacipran
= Ixel
Gendreau 2005
125 malades
Amélioration
douleur, fatigue,
humeur
Duloxétine
= Cymbalta
Plusieurs études
Amélioration
douleur, fatigue et
humeur
LES ANTAGONISTES DU RECEPTEUR
DE LA 5-HYDROXYTRYPTAMINE (5-HT3)
ondansétron (Zophren) vs paracétamol (Hrycaj 96)
Réponse positive chez 11 patients sur 21
 Tropisétron (Navoban) vs placebo (Farber 2000)
418 malades, traitement sur 10 jours avec des résultats positifs
À la visite à 12 mois: intensité de la douleur encore en dessous de
l’intensité initiale chez les répondeurs

ANTI-EPILEPTIQUES
Prégabaline = Lyrica
Crofford 2005 : 529 malades
à 450 mg/J: amélioration de la douleur, fatigue, sommeil et qualité de vie

TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX
I / TECHNIQUES PHYSIQUES
 Balnéothérapie et massages:
Eau chaude et massages doux (le moins agressif possible
 Physiothérapie: résultats variables, amélioration avec la
chaleur, TENS peu efficace.
 Cures thermales:
A condition: adaptation de l’intensité et du rythme
Aucune station réellement spécialisée

Exercices physiques:
– Résultats variables des études
– Exercices physiques souhaitables (musculation douce,
entraînement progressif à l’effort, étirements)
Marche rapide, natation, gymnastique en eau tiède et vélo
– Programme adapté à chaque pers et présélection des pers
motivées
– Traitement individuel au départ, puis en groupe
II / RELAXATION / SOPHROLOGIE
Techniques de relaxation de Jacobson > Schultz
 Résultats difficiles à évaluer
Cependant: élément important dans la prise en charge
 Psychothérapie souvent associée
 Hypnose: ≈ 50% des malades seraient améliorés
(Eisinger 1999)

III / THERAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
Apprentissage des différentes techniques de gestion du
stress et de la douleur
⇒ Modification de façon durable des comportements non
souhaités (facteurs d’entretien) en y substituant des
attitudes plus adaptées
⇒ Dans plusieurs études: ≈ 70% d’amélioration vs 40%
pour le traitement classique
Recommandations EULAR 2006



1: L’abord de la fibromyalgie nécessite une évaluation globale
de la douleur, de la fonction et du contexte psychosocial. Elle
doit être considérée comme un état complexe et hétérogène
où un processus douloureux anormal s’associe à d’autres
présentations cliniques (niv IV, force D)
2: le traitement optimal nécessite une approche
multidisciplinaire associant des traitements médicamenteux
et non médicamenteux, adaptés à l’intensité de la douleur, à
la fonction et à d’autres présentations cliniques telles que la
dépression, la fatigue et les troubles du sommeil en
collaboration avec le patient (niv IV, force D)
3: Les bains en eau chaude avec ou sans exercices sont
efficaces (niv IIa, forceB)
Recommandations EULAR 2006



4: Des programmes d’exercices individualisés
incluant des exercices aérobies et de renforcement
peuvent être bénéfiques pour certains patients (niv
IIb, force C)
5: Les thérapies cognitives et comportementales
peuvent être bénéfiques pour certains patients (niv
IV, force D)
6: D’autres thérapies comme la relaxation, la
rééducation, la physiothérapie et le soutien
psychologique peuvent être proposées selon les
besoins individuels des patients (niv II b, force C)
Recommandations EULAR 2006
7: Le tramadol est recommandé dans la prise en charge de la
douleur de la fibromyalgie. Les antalgiques tels le
paracétamol, les opioïdes faibles peuvent aussi être utilisés.
Les corticoïdes et les opioïdes forts ne sont pas recommandés
(niv I b, force A)
 8: Les antidépresseurs: amitriptyline, fluoxétine, duloxétine,
milnacipran, moclobémide et pirlindole diminuent la douleur et
améliorent souvent la fonction. Ils sont recommandés dans le
traitement de la fibromyalgie (niv I b, force A)
 9: Le tropisétron, le pramipéxole et la prégabaline diminuent
la douleur et sont recommandés dans le traitement de la
fibromyalgie (niv I b, force A).
