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BURKINA FASO UNIVERSITE DE OUAGADOUGOU ... _----------- SECTION MEDECINE Année universitaire 2001-2002 THE5E: Présentée et soutenue publiquement le 27 mai 2002 Par: TA MINI Kaniah Augustine Laure épouse TOGUYENI née le 28 juillet 1972 à Ouagadougou Pour l'obtention du Doctorat en Médecine (Diplôme d'Etat) Directeur de thèse: Pro P. Daniel ILBOUDO JURY: Président: Pro Kampadilemba OUOBA Membres: Dr Lucie NEBIE Dr Appolinaire SAWADOGO UNIVERSITE DE OUAGADOUGOU Unité de formation et de Recherche des Sciences de la Santé (UFR/SDS) LISTE DES RESPONSABLES ADMINISTRATIFS Directeur Pr. Amadou SANOU Directeur Adjoint Pro Ag. Y.Joseph DRABO Chef du Département de Pharmacie Pr I.P. GUISSOU Coordonnateur de la Section Pharmacie Pr. Ag.Mamadou SAWADOGO Coordonnateur de la Section Médecine Pr Amadou SANOU Coordonnateur de la Section Techniciens Supérieurs Pr Blaise KOUDOGBO Chef du Département de Gynécologie-Obstétrique Pr Ag. Jean LANKOANDE Directeur des Stages de la Section Médecine (Ouagadougou) Pro Ag. YJoseph DRABO Directeur des Stages de la Section de Pharmacie Dr Jean Baptiste NIKIEMA Directeur des Stages de la section Médecine (Bobo-Dioulasso) Dr Alain ZOUBA Secrétaire Principal M. Chef de Service Administratif et Financier (CSAF) M. TATlETA Harouna Responsable de la Bibliothèque Mme TRAORE Mariam Chef de la Scolarité Mme ZERBO Kadi Secrétaire du Directeur Mme BONKIAN Edwige secrétaire du Directeur Adjoint Mme TRAORE Fakouo KABRE Hakiéta LISTE DES ENSEIGNANTS DE L'UFRISDS AU TITRE DE L'ANNEE 2001 1 2002 ENSEIGNANTS PERMANENTS Professeurs titulaires (08) Rambré Moumouni OUlMINGA Anatomie organogenèse et chirurgie Hilaire TIENDREBEOGO (in memoriam) Sémiologie et Pathologies médicales Tinga Robert GUIGUEMDE Parasitologie Bobilwindé Robert SOUDRE Anatomie-Pathologique Amadou SANOU Chirurgie Générale et Digestive Innocent Pierre GUISSOU Pharmacologie & Toxicologie Bibiane KONE Gynécologie - Obstétrique Alphonse SAWADOGO Pédiatrie Professeurs associés (01) Blaise KOUDOGBO Toxicologie MaÎtres de Conférences (19) Julien YILBOUDO Orthopédie -Traumatologie Kongoré Raphaël OUEDRAOGO Chirurgie -Traumatologie François René TALL Pédiatrie Jean KABORE Neurologie Joseph Y.DRABO Médecine Interne/Endocrinologie Blaise SONDO Santé Publique Jean LANKOANDE Gynécologie-Obstétrique Issa SANOU Pédiatrie Ludovic KAM Pédiatrie Adama LENGANI Néphrologie Oumar TRAORE N°l Orthopédie-Traumatologie Kampadilemba OUOBA Oto Rhino Laryngologie Piga Daniel ILBOUDO Gastro-entérologie Albert WANDAOGO Chirurgie Pédiatrique Adama TRAORE Dermatologie Vénérologie Mamadou SAWADOGO Biochimie Arouna OUEDRAOGO Psychiatrie Joachim SANOU Anesthésie-Réani mation Théophile L.TAPSOBA Biophysique - Médecine Nucléaire Maîtres-Assistants (31) Lady Kadidiatou TRAORE Parasitologie Si Simon TRAORE Chirurgie Abdoulaye TRAORE Santé Publique Daman SANO Chirurgie Générale Patrice ZABSONRE Cardiologie Jean Gabriel OUANGO Psychiatrie Georges KI-ZERBO Maladies Infectieuses Rabiou Radiologie CISSE Blami DAO Gynécologie Obstétrique Alain Gastro-Entérologie BOUGOUMA Boubakar TOURE Gynéco-Obstétrique Michel AKOTIONGA Gynécologie-Obstétrique Adama LENGANI Néphrologie Oumar TRAORE N°l Orthopédie-Traumatologie Kampadilemba OUOBA Oto Rhino Laryngologie Piga Daniel ILBOUDO Gastro-entérologie Albert WANDAOGO Chirurgie Pédiatrique Adama TRAORE Dermatologie Vénérologie Mamadou SAWADOGO Biochimie Arouna OUEDRAOGO Psychiatrie Joachim SANOU Anesthésie-Réani mation Théophile L.TAPSOBA Biophysique - Médecine Nucléaire Maîtres-Assistants (31) Lady Kadidiatou TRAORE Parasitologie Si Simon TRAORE Chirurgie Abdoulaye TRAORE Santé Publique Daman SANO Chirurgie Générale Patrice ZABSONRE Cardiologie Jean Gabriel OUANGO Psychiatrie Georges KI-ZERBO Maladies Infectieuses Rabiou Radiologie CISSE Blami DAO Gynécologie Obstétrique Alain Gastro-Entérologie BOUGOUMA Boubakar TOURE Gynéco-Obstétrique Michel AKOTIONGA Gynécologie-Obstétrique Z.Théodore OUEDRAOGO Santé Publique P.André KOALAGA Gynécologie-Obstétrique Emile BANDRE Chirurgie générale et digestive Syranyan SEKOULE Psychiatrie Dieudonné OUEDRAOGO Chirurgie maxilo-faciale Moussa OUEDRAOGO Pharmacologie Assistants Biologistes des Hôpitaux Idrissa SANOU Bactérlo-Virologie Harouna SANON Hématologie/Immunologie Issa SOME Chimie Analytique Rasmané SEMDE Galénique Jean SAKANDE Biochimie Assistants associés (01) ENSEIGNANIS NON PI;Rt!1MENIS UFR des Sciences de la vie et de la terre (UFRISVTJ et UFR des Sciences exactes et Appliquées (UFRI SEA) Professeurs Titulaires Akry COULlBALY Mathématiques Sita GUINKO Botanique-Biologie Végétale Guy V.OUEDRAOGO Chimie Minérale Laya SAWADOGO Physiologie-Biologie Cellulaire Laou Bernard KAM (in memoriam) Chimie Patoin Albert OUEDRAOGO Zoologie Maîtres de Conférences Boukary LEGMA Chimie-Physique Générale François ZOUGMORE Physique Adama SABA Chimie Organique Philippe SANKARA Cryptogamie-Phytopharmacie Gustave KABRE Biologie Générale Abdoulaye SAMATE Chimie Organique Maîtres-Assistants Makido B.OUEDRAOGO Génétique Raymond BELEMTOUGOURI T.P. Biologie Cellulaire Orissa SANOU Biologie Cellulaire Assistants Appolinaire BAYALA (in memoriam) Physiologie Institut du Développement Rural (IDR) Maîtres de Conférences Didier ZONGO Génétique Georges Anicet OUEDRAOGO Biochimie UFR des Sciences Economiques et de Gestion (UFRISEG) Maître-Assistant libo Hervé KABORE Economie-Gestion UFR des Sciences Juridiques Politiques (UFRISJPl Assistants Jean Claude TAITA Droit ENSEIGNANTS VACATAIRES M.DAHOU (in memoriam) Hydrologie Dr Annette OUEDRAOGO Stomatologie Dr Adama THIOMBIANO Législation Pharmaceutique Dr Sidiki TRAORE Galénique Mr Mamadou DIALLO Anglais Dr Badioré OUAlTARA Galénique Dr Alassane SICKO Anatomie Dr Sylvestre TAPSOBA Nutrition Dr Maminata TRAORE / COUUBALY Biochimie Dr Seydou SOURABIE Pharmacognosie Dr Félix KINI Chimie Dr Lamine OUEDRAOGO Biologie Cellulaire Dr Marie Françoise OUEDRAOGO Mathématiques Mme Cécile OUEDRAOGO Anglais ENSEIGNANTS MISSIONNAIRES A.U.P.E.L.F. Pr.Lamine DIAKHATE Hématologie (Dakar) Pr.Abibou SAMB Bactério-Virologie (Dakar) Pro Mbayang NDIAYE-NIANG Physiologie (Dakar) Pro Emmanuel BASSENE Pharmacognosie (Dakar) Pr Mamadou BADIANE Chimie Thérapeutique (Dakar) Pr Babacar FAYE Pharmacologie (Dakar) Mission Française de Coopération Pr. Etienne FROGE Médecine Légale Pr Raphaël DARBOUX Histologie-Embryologie Mission de l'Université Libre de Bruxelles (ULB) PrJean NEVE Chimie Thérapeutique Pr.Viviane MOES Galénique Mission avec les autres universités ; Pr André BIGOT Immunologie DEDICACES A Mon PERE : CHARLES Y: TAMINI (IN MEMORIAM) A MA MERE : PASCALINE S. SIHOUN Pour tous les sacrifices que tu as consentis. Trouve ici l'expression de ma profonde gratitude et de mon affection. A MON ONCLE : NONZA TAMrNr Toute ma reconnaissance et mon affection. A MES FRERES ETSŒURS Attachement familial. Restons unis. A TOUS MES ONCLES, TANTES, COUSrNS ET COUSINES Attachement familial. Restons unis A MA BELLE-FAMILLE Pour toute votre compréhension et votre soutien. A MON EPOUX : J- Y TOGUYENr Pour toute ta compréhension et ton soutien. A MES ENFANTS : J-A ETA. TOGUYENI Que ce travail vous serve de repère afin de mieux faire. A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DEJURY le professeur KAMPADILEMBA OUOBA MaÎtre de conférence agrégé en Oto-Rhino-Laryngologie àIVFR/SDS Cher maître c'est pour nous un immense honneur et un privilège de vous avoir comme président du jury de notre thèse. La qualité de l'enseignement que vous nous avez dispensé fait de vous un maître admirable. Permettez-nous de vous adresser nos sincères remerciements et de vous exprimer notre profonde gratitude. A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE le Professeur DANIEL P. ILBOUDO MaÎtre de conférence agrégé de gastro-entérologie à IVFR/SDS Cher maître nous sommes très sensibles à l'honneur que vous nous avez fait en acceptant de diriger notre travail. Nous avons pu apprécier vos grandes qualités scientifiques et votre disponibilité. Sincères remerciements. A NOTRE MAITRE ETJUGE Le Docteur LUCIE NEBlE Assistante de cardiologie à IVFRjSDS Votre amour du travail et votre constante disponibilité forcent le respect et l'admiration. En acceptant de juger ce travail, vous nous faite un grand honneur. Sincères remerciements A NOTRE MArTRE ETJUGE Le Docteur APPOLLINAIRESAWADOGO Assistant de gastro-entérologie à IVFR/SDS Cher maître nous sommes très sensibles à l'honneur que vous nous faite en acceptant de juger ce travail. Sincères remerciements. Nous remercions très sincèrement: Le Docteur 5ERME A. KARIM .Merci pour votre collaboration et votre soutien. Le personnel du service de gastro-entérologie du Centre Hospitalier Yalgado Ouédraogo. Les enseignants et encadreurs qui nous ont transmis avec dévouement leurs connaissances. A tous les miens. A tous mes amis et collègues stagiaires internés. A tous ceux qui directement ou indirectement, ont contribué à l'aboutissement de ce travail. LISTE DES ABREVIATIONS AAS •• AINS ATCD Acide acétyle salicylique Anti inflammatoires non stéroYdiens •• CCK Antecedents Cholécystokinine CHNYO •• Centre Hospitalier National Yalgado Ouédraogo EBO •• Endobrachyoesophage EDH Endoscopie digestive haute FDH •• Fibroscopie digestive haute HH •• Hernie hiatale OP •• Oesophagite peptique OR •• Oesophagite de reflux RGO •• Reflux gastro- oesophagien SIO •• Sphincter inférieur de rœsophage SSO •• Spinter supérieur de l'œsophage va •• Varices oesophagiennes SOMMAIRE PAGES 1 - INTRODUCTION 1 II - GENERALITES 3 1. Définition.II 2. Rappels anatomiques et physiologiques 2.1. Rappels anatomiques 2.1.1. Macroscopie 2.1.2. Microscopie 2.2. Rappels physiologiques 2.2.1. La physiologie de la motricité 2.2.2. La physiologie du cardia 3. La physiopathologie du RGO 3.1. La barrière anti-reflux 3.2. L'évacuation inefficace du matériel de reflux 3.3. Les facteurs gastriques 3.4. Les Mécanismes des lésions œsophagiennes 4. Le diagnostic du RGO 4.1. Le diagnostic clinique 4.1.1. Les signes typiques ~ 4.1.2. Les signes atypiques 4.2. Les examens complémentaires 4.2.1. Les explorations morphologiques 4.2.2. Les explorations fonctionnelles 4.3. La stratégie de prescription des examens complémentaires 5. Evolution du RGO 5.1. Les ulcères œsophagiens 5.2. La sténose peptique S.3.L'endobrachyoesophage (EBO) 5.4. Les autres complications 6. Traitement 6.1. Les buts 6.2. Les moyens 6.2.1. Les mesures hygiéno-diététiques 6.2.2.Les moyens médicaux 6.2.3. Les moyens chirurgicaux 6.2.4.Les moyens instrumentaux 6.3. Les indications thérapeutiques 6.4. Cas particuliers 11 • • • • • • 11 • • • 1,3 3 3 3 5 6 6 10 13 14 15 15 16 17 17 17 18 20 20 22 25 26 26 26 27 27 29 29 29 29 30 31 32 32 33 li PAGES 1- ENONCE DU PROBLEME 34 11- OBJECTIFS DE L'ETUDE 36 1. Objectif général 2. Objectifs spécifiques 36 36 III - METHODOLOGE 37 1. cadre de l'étude 2. Patients et méthodes d'étude 37 IV - LES RESULTATS 1111 • • 11 • • • • • • 11.11.38 11 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1. Les aspects épidémiologiques 1.1. La population d'étude 1.1.1. Répartition selon le sexe 1.1.2. Répartition selon l'âge 1.2. Les indications 2. Les antécédents 2.1. Facteurs favorisants alimentaires 2.1.1. L'alcool 2.1.2. Le Tabac 2.1.3. Le café 2.1.4.La cola 2.1.5. Le chocolat 2.2. L'obésité 2.3. Les traitements médicaux 2.4. Les antécédents chirurgicaux 3. Etude des aspects cliniques 3.1. Les signes digestifs 3.2. Signes extra digestifs 3.3. Les formes asymptomatiques 3.4. Mode évolutif et ancienneté des troubles 4. Les aspects endoscopiques 4.1. La hernie hiatale par glissement 4.2. La tonicité cardiale 4.3. L'œsophagite peptique (OP) 4.4. Lésions endoscopiques associées 39 39 39 39 39 4·1 42 42 42 42 42 43 43 43 44 45 45 45 48 48 48 .49 49 49 50 52 iii PAGES V - DISCUSSION 54 1. Les Aspects"d" . epl emlo 1oglques 54 54 55 56 56 56 56 1.1. La fréquence du RGO 1.2. La répartition selon l'âge 1.3. Répartition du RGO selon le sexe 2. Les antécédents 2.1. Les facteurs favorisants alimentaires 2.1.1. L'alcool 2.1.2. Le Tabac 2.1.3. La' cola 2.1.4. Le Chocolat 2.1.S.L'obésité ~ 2.2.Les antécédents médicaux et chirurgicaux 2.2.1.Les antécédents médicaux favorisants le RGO 2.2.2. Les antécédents chirurgicaux 3. Les aspects cliniques 3.1. Les symptômes 3.2. Durée d'évolution des symptômes 4. Les aspects endoscopiques 4.1. L'œsophagite peptique 4.2. Hernie Hiatale 61 61 64 CONCLUSION GENERALE 65 SUGGESTIONS 66 BIBLIOGRAPHIE 67 57 57 58 58 58 58 59 59 59 60 Première Partie Introduction 1 - INTRODUCTION Le reflux gastro-oesophagien (RGO) correspond au passage d'une partie du contenu gastrique dans l'œsophage. En pratique clinique, il désigne une affection caractérisée par des symptômes et/ou des lésions œsophagiennes en rapport avec le reflux. Les lésions œsophagiennes muqueuses, correspondent à l'œsophagite peptique dont quatre stades sont décrits selon la classification SAVARY et MILLER. L'œsophagit~ peut se compliquer de sténose peptique, d'ulcère de l'œsophage, d'hémorragie ou de métaplasie cylindrique du bas œsophage (endobrachyoesophage). Les symptômes du RGO peuvent évoluer sans lésions œsophagiennes ou plus rarement, les lésions œsophagiennes peuvent être asymptomatiques. Les symptômes d'appel sont le plus souvent caractéristiques, mais il s'agir de symptômes orientant à priori vers un peut également autre organe. A l'extrême, le asymptomatique RGO jusqu'au pathologique stade des peut être totalement complications. L'étude épidémiologique des seules formes typiques aurait donc un caractère restrictif. Le caractère inconstant des lésions d'œsophagite au cours du RGO et l'existence fréquénte d'une discordance anatomo-c1inique viennent par ailleurs compliquer l'évaluation précise du risque lésionnel. 1 ! -Th----:ès-e-d,-eD-'OCto-ra-t-e-n-Mé-=-d,-=-ec---=-in-e------l--l-----------M,-a--=-;2=-00.--'2 ' Ces considérations, font que la prévalence réelle de la pathologie du RGO est difficile à connaître et est probablement sous estimée. Une importante activité de recherche sur le RGO a montré qu'il constitue un problème non négligeable de santé publique en raison de sa prévalence élevée, de son évolution chronique et du recours fréquent à la thérapeutique qu'il impose. Cette aspect, a motivé de nombreux travaux dans les pays développés; contrairement à l'Afrique, en particulier chez nous au Burkina Faso. Notre étude. s'attachera à noter la prévalence de la pathologie du reflux gastro-oesophagien, ses principales manifestations cliniques et endoscopiques Thèse de Doctorat en Médecine 2 Mai 2002 II - GENERALITES 1. Définition Le RGO se définit par la survenue anormalement fréquente ou prolongée de reflux acide de l'estomac vers l'œsophage, entraînant des symptômes cliniques et/ou des lésions muqueuses œsophagiennes. 2. Rappel$ anatomiques et physiologiques 2.1. Rappels anatomiques 2.1.1. Macroscopie L'œsophage est un conduit musculo-membraneux, mesurant 30-40 cm de long et s'étend du pharynx à l'estomac. On lui distingue plusieurs parties : - le sphincter supérieur de l'œsophage (550) situé à 15 cm des arcades dentaires et à hauteur de la sixième vertèbre cervicale. Il s'étend sur 3 cm de long environ. - le corps de l'œsophage: il fait suite au 550 et comporte successivement .: • l'œsophage cervical, situé entre le rachis en arrière et la trachée en avant. Il mesure 5 - 6 cm de long, Thèse de Doctorat en Médecine 3 MaiZOOZ ------. • l'œsophage thoracique, qui s'étend de la vertèbre dorsale première à l'orifice œsophagien du diaphragme (ou hiatus œsophagien). Il chemine dans le médiastin postérieur. Il mesure environ 20 cm de long, • l'œsophage abdominal, situé entre le hiatus œsophagien et le cardia qui correspond à la jonction oeso-gastrique. L'axe de l'œsophage forme avec le bord interne de l'estomac, un angle . aigu appelé angle de His. Cette zone constitue avec le diaphragme une barrière anatomique s'opposant au RGO. - Le sphincter inférieur de l'œsophage (510): il s'étend sur les quatre derniers centimètres de l'œsophage; ce qui correspond tout l'œsophage abdominal, à plus le dernier cen~imètre de l'œsophage thoracique. Il s'agit d'un sphincter physiologique. Trachée Aorte Œosophage Figure 1 : Rappel anatomique de l'œsophage [23] 1 Thèse de DoctoJt en Médecine 4 MaiZOOZ CL 1 : œsophage 2: estomac 3 : valvule de Gubaroff 4 : péritoine 5 : diaphragme 6: plèvre 7 : membrane phéno-œsophagienne 8 : vaisseaux coronaires stomachiques 9 : pars condensa du petit épiploon 10 : faux de coronaire stomachique Il : ligament gastrophrénique Figure 2 : Anatomie du cardia [18] 2.1.2. Microscopie La paroi œsophagienne est constituée de dehors en dedans par la musculeuse œsophagienne_ : elle est de constitution inhomogène, avec de haut en bas une courte zone de muscles exclusivement striés, ceci sur 5 cm de long environ puis une zone intermédiaire, où s'intriquent muscles lisses et muscles striés et enfin la moitié inférieure qui ne comporte que des muscles lisses; - la musculeuse possède une couche interne circulaire et une couche externe longitudinale. Entre les couches se trouvent le plexus nerveux autonome d'Auerbach. Au niveau du SIO, il existe un épaississement asymétrique de la couche circulaire; Thèse de Doctorat en Médecine 5 Mai 2002 - la sous muqueuse: elle comporte le plexus nerveux autonome de Meissner et les vaisseaux sanguins; - la muqueuse œsophagienne: elle est revêtue d'un épithélium malpighien pavimenteux non kératinisé. La jonction entre la muqueuse œsophagienne et la muqueuse gastrique se fait selon une ligne brisée (ligne z). Cette ligne est visible en endoscopie, la muqueuse œsophagienne étant plus pâle que la mu.queuse gastrique. Il faut 'noter que seule la portion abdominale de l'œsophage comporte une séreuse. 2.2. Rappels physiologiques 2.2.1. La physiologie de la motricité t::::> Les phénomènes moteurs - Au repos En l'absence de stimulation, les SSO et sro sont contractés de façon tonique. Cette pression de repos protège les voies aériennes supérieurs d'un reflux du contenu œsophagien (SSO) et le bas œsophage d'un reflux du contenu gastrique (SrO). Au niveau du SSO la pression est asymétrique (2DmmHg dans le sens sagittal, 70 mmHg dans le sens latéral). Au niveau du sro la pression de repos n'est pas parfaitement stable et comporte de brefs relâchements spontanés essentiellement post-prandiaux favorisant la survenue de RGO dit physiologique. Le corps de l'œsophage est au repos en absence de déglutition. Thèse de Doctorat en Médecine 6 Mai2DD2 - La déglutition C'est le passage d'aliment ou de liquide de la cavité buccale vers l'œsophage; elle se fait en plusieurs phases * La phase bucco-pharyngée Après la mastication, la langue vient plaquer la bouchée contre la paroi pharyngée postérieure; c'est le seul temps volontaire de la déglutition. Puis le nasa-pharynx et le larynx se ferment (empêchant ainsi le reflux vers les voies aériennes); la respiration s'nterrompt brièvement et le 550 s'ouvre. L'œsophage est alors le seul conduit ouvert pour le passage du bol alimentaire; le 550 se referme ensuite. * La phase œsophagienne Elle est caractérisée par une contraction circulaire qui commence dans la partie supérieur de l'œsophage et progresse tout le long de l'œsophage à une vitesse moyenne de quatre centimètres par seconde (4cm/scd). Cette contraction fait progresser le bol alimentaire. Le 510 commence à se relâcher moins de deux secondes après la relaxation du 550. Cette relaxation annule complètement la pression basale et dure 5 à 10 secondes. Elle s'associe au raccourcissement de l'œsophage pour permettre le passage de la bouchée de l'œsophage dans l'estomac. L'onde propagée induite par la déglutition est appelée onde péristaltique primaire. Le péristaltisme secondaire est une onde de contraction du corps œsophagien non induite par une déglutition mais par une distension œsophagienne: ceci peut survenir notamment après un reflux gastro-œsophagien. On appelle péristaltisme tertiaire une activité musculaire propagée survenant en Thèse dl Doctorat en Médecine 7 Ma; 2002 dehors de toute stimulation, une telle activité est toujours pathologique. c::::> Le contrôle de la motricité œsophagienne L'ensemble du processus décrit ci-dessus est complexe. Il fait coopérer de façon coordonnée des muscles striés et des muscles lisses, et alterner des phases de fermeture et d'ouverture des sphincters. Le contrôle nerveux fait intervenir des voies afférentes, un centre programmateur (centre de la déglutition) bulboprotubérentièl et des voies efférentes. Le tonus de repos du SIO est dû à une combinaison des propriétés propres des fibres musculaires de ce sphincter et d'une activité nerveuse tonique excitatrice, essentiellement cholinergique. La relaxation au moment de la déglutition est active, médiée par des fibres inhibitrices du vague (fibres non adrénergiques, non cholinergiques). La pression du SIO est influencée par certains aliments et médicaments qui peuvent ainsi contribuer à la survenue de reflux physiologique ou pathologique. La progestérone peut en association avec l'œstrogène provoquer une diminution de la pression sphinctérienne et contribuer ainsi aux épisodes de RGO qui sont fréquents au cours de la grossesse (d. tableau 1). Thèse de Doctorat en Aé 7 d 4 : - e C - = - i n - e - - - - s - - - - - - - - - f - - - - M , - a - ;2-00-2 Tableau 1: Substances modifiant la pression de repos du sphincter inférieur de l'œsophage [23] Diminution Augmentation Aliments Alcool, tabac, graisses, chocolat Médicaments Indométacine PGE1, PGE2 Cholinergiques Nicotine, Métoclopramide Papavérine Théophylline Béta-mimétiques Trinitrine Inhibiteurs calciques Hormones Gastrine Sécrétine, glucagon Motiline Cholécystokinine Histamine Somatostatine Substance P Progestérone NeuroAcétylcholine médicaments AIpha-adrénergique Thèse de Doctorat en Médecine 9 Sérotonine Monoxyde d'azote Mai 2002 2.2.2. La physiologie du Cardia Le cardia a un double rôle - il permet le passage des aliments de l'œsophage vers l'estomac; - il évite le passage ascendant du contenu gastrique vers l'œsophage, sauf dans certaines circonstances lors des vomissements et des éructations. Les mécanismes de la continence cardiale nécessitent 11ntégrité de l'anatomie du cardia. Il faut une longueur suffisante d'œsophage abdominal et un angle de His inférieur à 50°. Les piliers diaphragmatiques, forment un lasso qui lors de l'abaissement du diaphragme enserre l'œsophage. La membrane phréno- oesophagienne maintient l'œsophage en position abdominale. L'angle de His et la valvule de Gubaroff ont un rôle modeste. Le sphincter inférieur de l'œsophage est l'élément le plus important dans la physiologie du cardia. Il correspond à une zone de haute pression s'étendant de la membrane phréno-oesophagienne au cardia. Les études manométriques ont montré pression supérieure de 40 à 60 % à ce niveau une à la pression intra-gastrique, lors de la compression abdominale. Le SIO est fermé en permanence en période de repos. La pression au niveau du sphincter est de 5-15 mm de mercure. La pression intra œsophagienne est de 8 mm de mercure. Thèse de Doctorat en Médedne 10 Mai 2002 Le fonctionnement du SIO est lié à: - des facteurs anatomiques: qui correspondent à l'angle de His, à une longueur de l'œsophage intra abdominal suffisante (3-4 cm); et cavité abdominale au maintient du cardia dans la par la membrane phréno- oesophagienne; - des facteurs hormonaux: l'instillation d'acide dans le bas œsophage provoque une augmentation de tonus du SIO, alors qu'au niveau de l'antre elle le diminue. La gastrine (sécrétée au niveau de l'antre gastrique) et la motiline (d'origine duodénale) stimuleraient le tonus du 510. La sécrétine, le glucogène et la cholécystokinine (C.C.K.) ont un effet contraire: - des facteurs chimique: la tonicité du 510 est inhibée par les repas riches en lipides ou en acides; certains aliments tels que le chocolat et les excitants (la caféine, l'alcool et le tabac) ; des facteurs neurogènes par mécanisme réflexe: l'augmentation de la pression abdominale entraîne une augmentation du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage. Thèse de Doctorat en Médecine 11 Mai 2002 Tableau Il : Résumé de l'anatomie et de la physiologie œsophagienne [23] Epithélium Muscles Fonctions essentielles malphigien Sphincter , . supeneur de l'œsophage Assure bonne orientation de la bouchée. + Striés Prévient reflux du contenu œsophagien dans les Extrinsèque . ,. vOies aenennes Corps de l'œsophage Striés+ lisses + Sphincter inférieur de l'œsophage Contrôle nerveux + Thèse de Doctorat en MédJcine Assure une progression Extrinsèque coordonnée de la + intrinsèque (péristaltisme bouchée post-déglutition) Permet le passage de la bouchée dans l'estomac (relaxation lors de la Extrinsèque déglutition) s'oppose au + intrinsèque RGO pr~ssion de repos Lisses 12 Ma/2002 3. La physiopathologie du RGO Le RGO est un phénomène physiologique qui survient chez tous les individus. Il devient pathologique quand il s'associe des symptômes cliniques et/ou des lésions endoscopiques. La physiopathologie du RGO est multi-factorielle et associe de façon variable différents éléments: - 11ncompétence de la barrière anti-reflux ; - l'évacuation inefficace du matériel de reflux présent dans l'œsophage par altération de la clairance œsophagienne; . - l'hyper pression abdominale (liée à une obésité ou certaines bronchopathies obstructives comme l'asthme) et la stase gastrique peuvent augmenter le gradient de pression gastro-œsophagien facilitant ainsi la survenue du RGO; - le caractère plus ou moins agressif du matériel de reflux et la valeur de la résistance épithéliale de la muqueuse œsophagienne à l'acidité (ces patients ont des épisodes de RGO ne dépassant pas en fréquence et en durée les valeurs normales) [6, 18, 23]. Thèse de Doctorat en Médecine 13 Mai20d2 3.1. La barrière anti-reflux Elle est située à la jonction gastro-œsophagienne et comporte 2 groupes d'éléments : - sphincter inférieur de l'œsophage (SIO), - des facteurs anatomiques : la valvule de Gubaroff; l'angle de His, la compression par les fibres musculaires obliques au niveau du dôme gastrique; la pince diaphragmatique et l'action du pilier droit du diaphragme. Le SIO est la com'posante la plus importante des mécanismes anti-reflux, comme l'ont montré les expérimentations animales. Les facteurs anatomiques semblent jouer un rôle moins important qu'on ne le pensait. Ainsi de nombreux sujets ayant une hernie hiatale n'ont aucun reflux pathologique. A l'inverse, un reflux pathologique est possible chez des patients sans hernie hiatale. Cependant, le RGO est souvent associé à une hernie hiatale qui semble constituer un facteur favorisant le développement d'une œsophagite. Il y a hernie hiatale lorsqu'une partie de l'estomac remonte anormalement à travers l'orifice hiatal. Dans la hernie hiatale par glissement qui est la plus associée au RGO, la ligne Z est ascensionnée et remonte par définition à plus de 2 cm au-dessus de l'orifice hiatal. Chez les sujets normaux, comme chez les patients ayant un reflux pathologique, presque tous les épisodes de reflux obéissent à l'un des trois mécanismes suivants: Thèse de Doctorat en Médecine , 14 Mai 2002 - le relâchement transitoire et total du sphincter inférieur de l'œsophage lors de la déglutition; - l'augmentation transitoire de la pression intra abdominale; - le reflux spontané à travers un sphincter inférieur très hypotonique. 3.2. L'évacuation inefficace du matériel de reflux La durée du contact du matériel de reflux avec la muqueuse œsophagienne est déterminante et conditionne le développement ou non d'une œsophagite. Bien que la gravidité (orthostatisme) et le péristaltisme soient capables de refouler vers l'estomac la presque totalité du volume qui a été reflué, cela ne modifie pas le pH du résidu qui reste dans l'œsophage en contact avec la muqueuse. Le péristaltisme est souvent perturbé chez les patients ayant un RGO et une œsophagite. 3.3. Les facteurs gastriques Il est probable qu11 existe un sous-groupe de patients pour lesquels, un retard de la vidange gastrique joue un rôle pathogénique, sans doute en augmentant le gradient de pression gastro-œsophagien; ce qui favorise le reflux surtout en période post-prandiale. Thèse de Doctorat en Médecine 15 Mai 2002 3.4. Les Mécanismes des lésions œsophagiennes C'est la présence des ions H+ dans le liquide de reflux qui est responsable de l'apparition des lésions d'œsophagite. La pepsine qui est une enzyme du suc gastrique renforce le caractère irritant du reflux, en jouant un rôle majeur dans la rétro-diffusion des ions H+. La résistance de la barrière muqueuse constitue un facteur déterminant et important dans le développement ou non d'une œsophagite. La couche de mucus qui tapisse la muqueuse œsophagienne représente une ligne de défense importante. Les éléments agressifs qui passent cette couche protectrice sont à leur tour arrêtés par une seconde ligne de défense située au niveau des cellules muqueuses de la couche de Malpighi. \ Thèse de Doctorat eJ Médecine 16 Mai2DD2 4. Le diagnostic du RGO Pour le diagnostic du RGO, l'interrogatoire revêt une grande importance. Il doit s'attacher à la recherche d'une description précise des symptômes et prendre en considération la date de leur apparition, leurs horaires et leur évolution dans le temps. Des circonstances favorisant l'apparition du RGO doivent être recherché.es (un repas abondant ou gras, une position, une grossesse), de même que l'existence de facteurs favorisants (âge, sexe, obésité, alcool, café, chocolat, hernie hiatale) [27, 28]. 4.1. Le diagnostic clinique 4.1.1. Les signes typiques Le diagnostic clinique est facile devant les signes représentés par le pyrosis et les régurgitations acides : - le pyrosis : il est caractéristique. Il s'agit d'une brûlure débutant dans la région rétro-xyphoïdienne et se prolongeant de façon ascendante dans la région rétrosternale; - les régurgitations alimentaires ou liquidiennes acides. Elles peuvent survenir pendant le sommeil et provoquer des inhalations entraînant une toux irritante, qui réveille le sujet. Thèse de Doctorat en Médecine 17 Ma/2DD2 Le pyrosis et les régurgitations acides surviennent 1 à 3 heures après les repas, et sont favorisés par le décubitus dorsal ou latéral droit et la position penchée en avant réalisant ainsi un syndrome postural. Ils sont calmés par la prise d'anti-acides, de laitage, voire en cas de survenue nocturne par le simple fait de se lever. Des brûlures rétro-sternales fixes ou des brûlures épigastriques sont égalemen.t évocatrices du reflux gastro-œsophagien lorsqu'elles ont les mêmes circonstances de survenue que celles évoquées précédemment. . 4.1.2. Les signes atypiques - Douleurs épigastriques atypiques, sans caractère postprandial ni syndrome postural ; Des signes respiratoires constitués par .des accès de toux à prédominance nocturne, .des dyspnées asthmatiformes. - Des douleurs thoraciques, simulant en tout point une insuffisance coronarienne survenant à l'effort ou lors du décubitus (douleurs pseudo angineuses) ; - Les éructions, le hoquet, les nausées, les vomissements peuvent être en rapport avec le reflux ; - Des signes O.R.L. Thèse de Doctorat en Médecine 18 ' Mai 2002 Il peut s'agir : * d'une paresthésie pharyngée : elle se produit lors de la déglutition de la salive, mais pas des aliments; * d'une gêne pharyngée à type de corps étranger ou de constriction cervicale; * de douleurs pouvant simuler une angine de poitrine; * d'une laryngite peptique, *'de maux de gorge réPétés sans manifestations O.R.L évidentes ou de dysphonie. - Certains symptômes font craindre une complication du RGO : .l'odynophagie : c'est une douleur perçue au cours de la déglutition qui fait suspecter l'existence d'une œsophagite , , severe; .Ia dysphagie : sensation de gêne ou d'obstruction au passage du bol alimentaire, et évoque dans le cadre d'un RGO soit un trouble moteur sévère, soit une sténose oesophagienne. Il s'agit d'un symptôme d'alarme qui impose toujours une fibroscopie œsophagienne. L'hémorragie digestive extériorisée sous forme d'hématémèse ; elle complique exceptionnellement une œsophagite , , severe. 19 Ma; 2002 4.2. Les examens complémentaires De nombreux examens peuvent être utilisés dans la stratégie diagnostique du RGO : il s'agit soit d'explorations morphologiques, soit d'explorations fonctionnelles [18, 23]. 4.2.1. Les explorations morphologiques a) L'endoscopie oeso-gastro-duodénale L'endoscopie oeso-gastro-duodénale, se fait sur un malade à jeun, placé en décubitus latéral gauche. L'exploration est pratiquée après prémédication légère (diazépam 5 mg lM ou IV lente ou en goutte) et anesthésie locale bucco-pharyngée à la Iidocaïne. Elle permet : - de visualiser les muqueuses œsophagienne, gastrique et duodénale; - de faire des biopsies. Les contres indications de l'endoscopie oeso-gastro-duodénale sont Thèse de - les troubles de la conscience; - l'anévrysme de la crosse aortique ; - l'insuffisance cardio-respiratoire majeure. Doctora~en Médecine 20 Mai 2002 Pour ce qui est du RGO la mise en évidence d'une œsophagite peptique permet d'affirmer le diagnostic. Les seuls aspects morphologiques qui soient spécifiques sont les érosions et les ulcérations. Un simple érythème diffus du bas œsophage n'a aucune valeur diagnostique. Plusieurs classifications de l'œsophagite peptique ont été proposées mais la plus utilisée est celle de Savary et Miller qui distingue quatre stades d'œsophagite peptique de gravité croissante. Figure 3 : Reproduction schématique des stades de la classification de Savary et Miller [6] Stade 1: lésions uniques ou multiples, érosives superficielles, non confluentes. Stade 2 : lésions érosives confluentes, sans que l'atteinte circonférentielle soit réalisée. Stade 3: extension circulaire des lésions érosives, avec infiltration pariétale, mais sans sténose. Stade 4: lésion chronique: ulcère jonctionnel, fibrose pariétale, sténose et endobrachyœsophage. L'endoscopie oeso-gastro-duodénale peut mettre en évidence des facteurs anatomiques favorisant le reflux, même s1ls n'ont pas de valeur diagnostique formelle. Thèse de Doctorat en Médecin~ 21 Mai 2002 Il peut s'agir : - d'une béance cardiale, caractérisée par l'ouverture plus ou moins permanente du cardia; - d'une malposition cardio-tubérositaire, caractérisée par une jonction oeso-gastrique qui va se situer à l'étage thoracique, au-dessus de l'anneau hiatal; - ou d'une hernie hiatale par glissement sous forme d'une poche gastrique dont l'extrémité supérieur correspond à la jonction oeso-gastrique et l'extrémité inférieur à l'anneau diaphragmatique. Il faut noter que les biopsies ne sont effectuées qu'en cas de doute diagnostique ou d'œsophagite compliquée. b) Le transit baryté oeso-gastrigue Il n'a d'utilité que dans le bilan d'une sténose non franchissable par le fibroscope ou dans le cadre d'un bilan pré opératoire en cas de volumineuse hernie ou l'œsophage sont d'endobrachyoesophage. 4.2.2. Les explorations fonctionnelles Les explorations fonctionnelles de résumées dans le tableau III. Thèse de Doctorat en Médecine Mal 2002 Tableau III : Les principales explorations fonctionnelles de l'œsophage INDICATIONS EXAMENS pH-métrie œsophagienne Reflux gastro-œsophagien Douleurs thoraciques pseudo-angineuses Manométrie œsophagienne Dysphagie sans lésions obstructives Troubles moteurs de l'œsophage primitifs et secondaires Tests de provocation Douleurs thoraciques pseudo-angineuses Scintigraphie œsophagienne Troubles moteurs primitifs de l'œsophage a) La pH-métrie œsophagienne La pH-métrie œsophagienne se fait au moyen d'une électrode placée à 5 cm au-dessus du SIc.Le pH peut être enregistré : - durant 18-24 h, c'est la méthode la plus physiologique; - durant 3 heures après un repas test chez un patient debout, assis et couché. Le pH-métrie n'a pas d1ndication lorsque les symptômes de reflux sont typiques, lorsque des érosions ou des ulcérations sont visibles à l'endoscopie. bèse de Doctorat en Médecine 23 Mai 2002 La sensibilité de la pH-métrie de 24 h chez des patients présentant une œsophagite ulcérée varie entre 70 - 90 0/0. 11 est probable que la sensibilité et la spécificité de la pH-métrie soient plus faibles chez les patients présentant un RGO clinique sans ulcérations ou érosions à l'endoscopie. La pH-métrie est utile pour rapporter des symptômes atypiques à un reflux pathologique. b) La manométrie œsophagienne La manométrie œsophagienne permet d'analyser le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage, les longueurs supra et infra diaphragmatique du 510 ainsi que la motricité du corps de l'oesophage. Elle enregistre la pression du 510 et sa relaxation lors de la déglutition ainsi que le péristaltisme du corps de l'œsophage. C'est un examen clé pour le diagnostic des troubles moteurs de l'œsophage mais elle n'aide aucunement à établir le diagnostic du RGO. La manométrie est cependant utile avant une intervention chirurgicale pour RGO. De nos jours, on considère qu11 ne s'agit pas d'une exploration à visée diagnostique dans le RGO. c) La scintigraphie œsophagienne C'est une méthode proche des conditions physiologiques. Elle consiste à rechercher, grâce à une gamma caméra, le reflux de l'estomac vers l'œsophage d1sotopes marquant un repas. Son utilisation en pratique est limitée, car elle ne permet pas de différencier les reflux physiologiques et pathologiques. Thèse de ooct))rat en Médecine 24 Mai 2002 d) le test de perfusion acide de Bernstein Il consiste à perfuser de l'acide chlorhydrique (Hel) dans l'œsophage pour tenter de reproduire les symptômes du RGO chez le patient. Actuellement ce test est rarement utilisé et ne conserve qu'un intérêt d'ailleurs discuté, dans les formes de reflux avec douleurs thoraciques pseudo-angineuses. 4.3. La stra.tégie de prescription des examens complémentaires Dans de nombreux cas la symptomatologie clinique est typique, seulement intermittente et sans signes évocateurs de complications (dysphagie, hématémèse). Aucune exploration complémentaire n'est alors nécessaire. Quand les symptômes sont atypiques ou quand le malade signale une dysphagie ou une odynophagie, l'examen initial indispensable est l'endoscopie digestive haute (EDH) qui recherche des lésions d'œsophagite et vise à éliminer d'autres pathologies de l'œsophage, notamment tumorales. la découverte d'une œsophagite érosive ou ulcérée est un bon argument pour rattacher les symptômes à un RGO. lorsque l'endoscopie ne permet pas de conclure, ou quand les symptômes persistent sous traitement médical bien conduit, une pH-métrie au mieux de 24 heures devient nécessaire pour affirmer et quantifier le RGO acide. La manométrie et éventuellement le transit baryté oeso-gastrique ne sont indiqués que dans le cadre d'un bilan pré opératoire. Thèse de Doctorat en Héd~/ne 25 Ha/2002 5. Evolution du RGO Dans l'ensemble l'évolution du RGO est fluctuante, marquée par l'alternance de poussées et de rémissions de plusieurs mois ou de plusieurs années. L'évolution bénigne du RGO est fréquente. Dans certaines formes les symptômes disparaissent. Dans des cas plus nombreux, la maladie évolue sur de nombreuses années sans complication, avec des épisodes de poussés rapidement contrôlées par un traitement médical. Les complications s'observent le plus souvent au cours des RGO qui ont présenté très tôt dans leur évolution une œsophagite , , severe. Les complications qui peuvent être observées sont les suivantes 5.1. Les ulcères œsophagiens Ils compliquent 5 % des œsophagites ; l'ulcère peut siéger soit à la jonction des muqueuses œsophagienne et gastrique, soit au sein de la muqueuse métaplasique d'un endobrachyoesophage. Des biopsies multiples sont indispensables pour éliminer un carcinome. Ces ulcères peuvent se compliquer d'une hémorragie digestive. 5.2. La sténose peptique Elle complique 5 à 10 % des œsophagites peptiques sévères. Une dysphagie et/ou une odynophagie peuvent être révélatrices. Dans d'autres cas, notamment chez le sujet âgé, la sténose peut être la manifestation révélatrice d'un RGO pauci ou asymptomatique. Thèse de Doctorat en Médecine 26 Mai2DD2 L'examen endoscopie découvre en général blanchâtre avec lumière centrée, parfois une sténose surmontée d'une œsophagite. La sténose peut être également située au sommet d'un endobrachyoesophage. Des biopsies intra-sténosiques, parfois après dilatation de la lumière œsophagienne sont indispensables pour affirmer la nature peptique de la lésion et éliminer une sténose tumorale. Le transit baryté, lorsqu11 est effectué révèle dans le cas typique une sténose centrée, régulière avec un œsophage souple et en entonnoir. La présence des plis gastriques convergeant vers la sténose est évocatrice de la nature peptique. 5.3.L'endobrachyoesophage (EBO) C'est une complication rare de l'œsophagite et est en faite un mode de cicatrisation de l'œsophagite Peptique érosive. Il s'agit d'une métaplasie avec remplacement sur au moins 2 cm de la muqueuse malpighienne de l'oesophage par une muqueuse cylindrique de type fungique, cardiale ou intestinale. Le diagnostic est basé sur l'examen anatomo-phatologique des biopsies. L'ESO peut évoluer vers un adénocarcinome d'où 11ntérêt de faire des biopsies régulières. 5.4. Les autres complications - L'hémorragie digestive patente (hématémèse, maeléna) ou plus souvent latente (anémie hypochrome microcytaire hyposidérémique) est une complication rare du RGO. Il convient d'éliminer attentivement une autre cause de saignement dans de tels cas. thèse de Doctorat en Médecine 27 Mai 2002 Les pneumopathies voire des type de bronchiectasies, de fibrose pulmonaire idiopathique ou complications aiguës pulmonaires récidivantes, chroniques à d'asthme sévère sont considérées par certains comme des complications du RGO. Thèse de Doctorat en kédec/ne 28 Ha/2DD2 6. Traitement 6.1. Les buts - le soulagement des symptômes et un retour à une qualité de vie normale; - la cicatrisation des lésions d'œsophagites peptiques; - la prévention des récidives dans les formes symptomatiques à rechutes fréquentes ; - le traitement et la prévention des œsophagites sévères et ., . rnmnlinl,ooe 6.2. Les moyens 6.2.1. Les mesures hygiéno-diététiques Elles ne sont pas toujours faciles à respecter, mais peuvent se révéler efficaces. Elles consistent : - à surélever la tête du lit d'au moins 15 cm ; - à supprimer les causes d'hyperpression intra-abdominale (port de vêtements non serrés, amaigrissement) ; - à éviter des repas de volume important et riche en aliment favorisant le reflux (graisses, chocolat, alcool, café) ; - à éviter le décubitus dans la période post-prandiale immédiate (attendre au moins deux heures) ; - à supprimer dans la mesure du possible tous les agents susceptibles de favoriser le reflux (les cholinergiques, les alpha-bloquants, les bêta-adrénergiques, la dopamine). Thèse de Doctorat en Médecine 29 Ma/2002 6.2.2.Les moyens médicaux De nombreuses classes thérapeutiques sont utilisées dans le traitement du RGO.On distingue les anti-acides ; - - les antagonistes des récepteurs à l'histamine (anti-H2) ; à protons (IPP) ; - les inhibiteurs de la pompe - les protecteurs muqueux (alginates, sucralfates) ; - les prokinétiques (métoclopramide, dompéridone, cisapride). ~ Les anti-acides et les alginates Les anti-acides sont utilisés depuis plusieurs années dans le traitement du RGO en particulier dans un contexte d'automédication. Ils ont une efficacité limitée sur les symptômes et n'ont aucun effet sur la cicatrisation des lésions d'œsophagite. Les alginates quant à eux, forment un surnageant visqueux dans l'estomac et protègent la muqueuse œsophagienne lors des épisodes de reflux acides. Ils n'ont pourtant à l'nstar des anti-acides qu'une efficacité modérée sur les symptômes et restent également sans effet sur les lésions œsophagiennes. Les alginates sont bien indiqués pour une utilisation à la demande lors de la survenue des douleurs. ~1-es Ils anti-H2 sont efficaces sur les symptômes et les lésions d'œsophagite de bas grade.En traitement d'entretien leur efficacité est souvent décevante. Une dose journalière égale à celle qui est utilisée dans l'ulcère gastro-duodénal doit être prescrite en prise biquotidienne. La place des anti-H2 dans le traitement du RGO s'est considérablement réduite du fait de l'efficacité des IPP. Thèse de Doctorat en Médecine 30 Ma/2002 ~ Les prokinétiques Le cisapride est aujourd'hui le chef de file de ces médicaments.!1 a une efficacité comparable à celle des anti-H2 en traitement d'attaque.Son efficacité a été démontrée également en traitement d'entretien. Le cisapride est à prescrire avec précaution dans les troubles du rythme. ~ Les IPP Ces médicaments ont été crédités d'une efficacité supérieure à celle de toutes les autres classes sur les symptômes du RGO et sur les lésions d'œsophagite peptique en traitement d'attaque. Ces résultats se maintiennent lors du traitement d'entretien. La supériorité de cette classe thérapeutique est particulièrement nette dans les œsophagites peptiques sévères, mais ne permettent pas la régression des lésions d'EBO. Dans les formes modérées, les IPP sont efficaces sur des symptômes à demi dose aussi bien en traitement d'attaque qu'en traitement d'entretien. Ils sont bien tolérés et dépourvus d'effets secondaires significatifs. 6.2.3. Les moyens chirurgicaux Le traitement chirurgical du RGO a pour principe de reconstituer, de renforcer les facteurs anatomiques s'opposant au RGO. La technique la plus utilisée et la plus efficace est la fundoplicature de Nissen qui réalise un manchon de l'œsophage abdominal par une valve gastrique faite au dépend de la grosse tubérosité. Cette intervention permet de supprimer le reflux et ses conséquences (symptômes, œsophagites) dans près de 95 % des cas au prix d'une mortalité quasi nulle et d'une faible morbidité. Des ~e Doctorat en Médecine 31 Mai 2002 symptômes habituellement transitoires (dysphagie, difficultés à éructer avec sensation de distension gastrique) sont parfois observés. De nombreuses autres interventions ont été proposées; la plupart comportent des gestes visant à retrouver l'anatomie de la région oeso-cardio-tubérositaire (fermeture de l'angle de His, fixation de l'estomac au diaphragme) en général associé à un système . de valve gastrique moins complet que celui de 11ntervention de Nissen (hémi-valve antérieure ou postérieure).Ces procédés ont le plus souvent une efficacité moindre. La déviation duodénale est une intervention plus complexe, réservée à de très rares cas de RGO sévères et récidivant après chirurgie classique. 6.2.4.Les moyens instrumentaux Il s'agit essentiellement de la dilatation endoscopique de l'œsophage par des bougies ou des ballonnets 6.3. Les indications thérapeutiques Dans la plupart des cas, le RGO n'est pas compliqué ; les symptômes sont intermittents et peu sévères. Il ne justifie alors qu'un traitement symptomatique à la demande, par des anti-acides ou des alginates, accompagnés des mesures hygiéno-diététiques. Dans les formes symptomatiques plus sévères de reflux ou résistantes aux mesures précédentes un traitement continu peut être envisagé : il fait appel aux anti-H2, aux inhibiteurs de la pompe à protons, aux prokinétiques et parfois à l'association prokinétiques et anti-H2. Thèse de Doctorat ed Médecine 32 Mal2DD2 Le traitement d'attaque est prolongé pendant une période de 8 à 12 semaines, suivi d'un traitement d'entretien minimal efficace. Les formes qui récidivent rapidement à l'arrêt ou à la réduction du traitement médical, posent des problèmes d'indications plus délicats entre le traitement chirurgical et le traitement prolongé par IPP. Le RGO avec lésions œsophagiennes sévères ou compliquées sont justifiables., d'un traitement prolongé par IPP ou mieux en l'absence de contre-indications d'un traitement chirurgical. 6.4. Cas particuliers L'ESO semble justifiable du traitement chirurgical anti-reflux, mais celui-ci n'entraîne qu'exceptionnellement la régression de la métaplasie. Lorsque la surveillance endoscopique met en évidence des lésions de dysplasie sévère une résection avec plastie œsophagienne doit être discutée. La sténose œsophagienne est actuellement traitée par dilatation endoscopique et IPP. En cas d'échec de ce traitement une résection et une déviation œsophagienne peuvent parfois s1mposer. Les manifestations extra-digestives du RGO justifient au moins à titre de traitement d'épreuve d'un traitement médical par IPP à double dose. Thèse de Doctorat en Médecine 33 Mal 2002 1 - ENONCE DU PROBLEME Le RGO est une pathologie qui a fait l'objet d'études multiformes dans les pays développés ; d'où une meilleure connaissance de la pathologie et l'élaboration de méthodes thérapeutiques qui sont en constant progrès depuis une vingtaine d'années. Ces études ont également symptôm~s montré que la prévalence des du reflux est très élevée, puisque environ 20 % de la population générale en France, souffre de brûlures rétro-sternales au moins un'e fois par semaine et 27 % de cette même population présente des régurgitations acides [32]. Aux Etats-Unis des études chiffrent à au moins une fois par jour et une fois par semaine la survenu, de brûlures rétro-sternales respectivement chez 7 % et 40 % de la population générale. Dans la population occidentale 5-15 % de la population présente un RGO [13]. La pathologie du RGO est pluridisciplinaire avec des manifestations digestives, extra-digestives et parfois une association des deux types de manifestions (20 à 50 % des cas) [13,34]. Le RGO est le plus souvent bénin, mais de nombreuses complications peuvent survenir au cours de l'évolution. Il s/agit de la sténose peptique (5 à 10 %), de l'endobrachyoesophage (O/S à 13% ) de l'hémorragie digestive (2 %) et de l'ulcère de l'oesophage. Thèse de Doctorat en Médecine 34 /tIal2DD2 En Afrique Noire, la pathologie du RGO a fait l'objet de peu d'études, sur les plans épidémiologique, clinique, endoscopique et thérapeutique, si bien que l'on ignore jusqu'à ce jour sa fréquence, ses manifestions cliniques et endoscopiques les plus fréquentes, et importance des complications. Ce travail se propose de préciser la prévalence du RGO chez l'adulte Noir Africain, de rapporter ses manifestations et d'évaluer ses complications. Thèse de Doctorat en Médecine 3S Ma/2DD2 11- OBJECTIFS DE L'ETUDE 1. Objectif général Etudier les aspects épidémiologiques, cliniques et endoscopiques du RGO au CHNYO. 2. Objectifs spécifiques .. 2.1. Déterminer la fréquence du RGO chez les sujets vus en endoscopie au CHNYO ; 2.2. Identifier les facteurs favorisants du RGO ; 2.3. Décrire les principales manifestions cliniques du RGO ; 2.4. Décrire les aspects endoscopiques du RGO ; 2.S. Préciser la fréquence des complications du RGO ; Thèse Je Doctorat en Médecine 36 Ma/2DD2 · Méthodologie III - METHODOLOGE 1. Cadre de l'étude Notre étude a été réalisée au Centre Hospitalier National Yalgado OUEDRAOGO de Ouagadougou. Le CHNYO est l'un des deux centres hospitaliers nationaux de référence du pays et qui jouent le rôle de CHU.II comporte - un service de Gynéco-obstétrique; deux services d'urgences (chirurgicales et médicales); sept services de spécialités chirurgicales ; cinq services de spécialités médicales, dont le service d'hépato-gastro-entérologie. Le service d'hépato-gastro-entérologie a une capacité d'accueil de vingt neuf (29) lits; l'équipe médicale est constituée de cinq médecins gastro-entérologues, de douze (12) infirmier(ères). Le personnel de soutien est composé de quatre (4) garçons et filles de salles. Le service a une unité d'endoscopie digestive où sont faites : l'EDH, la coloscopie, l'ano-rectoscopie. . Thèse de Doctorat en Médecine 1 . 37 Mai 2002 2. Patients et méthodes d'étude Il s'agit d'une étude descriptive transversale, qui s'est déroulée du 1er aoCJt 2000 au 31 Mai 2001; soit sur une période de 10 mois. Le recrutement de nos patients s'est fait en salle d'endoscopie, et les patients inclus dans l'étude sont : - ceux présentant des signes fonctionnels évocateurs de RGO (pyrosis, régurgitations acides), et ayant bénéficiés d'une end9scopie digestive haute; - ceux présentant à l'endoscopie digestive haute une œsophagite peptique qu11s aient ou non des manifestations cliniques. Tous les patients inclus dans notre étude étaient consentants, et ont été soumis au remplissage d'une fiche de collecte qui précisait : - l'âge, le sexe, le poids, la taille, la profession ; les indications de l'examen; les habitudes alimentaires; les ATCO médicaux et chirurgicaux; la symptomatologie; la durée et le mode évolutif des symptômes; les résultats de l'EOH. Les explorations endoscopiques ont été effectuées par le même gastro-entérologue, assisté de deux infirmières et la marque de l'appareil utilisé est : Fujinon FG 100 FP .Une pré-médication à la xylocaïne gel et au valium goutte a été faite à tous les patients. Nos données ont été traitées par le logiciel épi info version 6. Thèse de Doctorat en Médecine Mal 2002 IV - LES RESULTATS 1. Les aspects épidémiologiques 1.1. La population d'étude Notre étude a concerné 355 patients qui nous ont été adressés par différents praticiens pour la réalisation d'une EDH, dans un but diagnostique. Le diagnostic (clinique et/ou endoscopique) de RGO a été retenu dans 99 cas soit une fréquence de 28% de l'ensemble des patients vus en endoscopie. 1.1.1. Répartition selon le sexe Sur les 355 patients qui ont bénéficié de l'EDH, on retrouve 180 femmes et 175 hommes. La population de sujets malades, se compose de 50 femmes et de 49 hommes, ce qui donne un sex-ratio de 1,02. 1.1.2. Répartition selon l'âge L'âge moyen des malades présentant un RGO,dans notre série est de 37 ans avec des extrêmes de 16 ans et de 75 ans. Nous observons une répartition bi modale aux tranches d'âge de 21- 30ans et 41-50 ans selon les pourcentages de 32,2 et 26,3 %.Le maximum de sujets porteurs de RGO se trouve dans la tranche d'âge de 21-30 ans. Thèse de Doctotkt en Médecine 39 Mai 2002 Cette répartition est superposable à celle de notre population générale d'étude (cf. tableaux IV et V). Tableau IV : Répartition par tranches d'âge de la population d'étude Nombre de patients 19 Tranches d'âge ~ 20 ans . 21- 30 pourcentage 5,45 % 112 31,5 % 31-40 62 17,5 % 41- 50 99 51- 60 41 11,6 % 61 22 6,2 Total 355 100 % ~ 0/0 28 0/0 Tableau V : Répartition par tranches d'âge des patients avec RGO Tranches d'âge Nombre de patients Pourcentage 20 ans 04 04,04 % 21- 30 ans 32 32,32 % 31- 40 ans 22 22,22 % 41- 50 ans 26 26,26% 51- 60 ans 10 10,10 % ~ 05 05,05 % 99 100 % ~ 61 ans Total Thèse de Doctorat en Médecine 40 , Mai2002 _'W__ indications L'indication ou le motif clinique le plus souvent notifié sur le bulletin d'examen par les praticiens a été l'épigastralgie (41,12 Les symptômes évocateurs d'un RGO tels : le pyrosis, les régurgitations acides ont été retrouvées dans 10,7 .Diverses autres indications des cas). % ont été retrouvées % des cas selon des pourcentages variés. (d. tableau VI). Tableau VI : Les indications de l'endoscopie Nombre de Datient Pourcentage Indications Epigastralgies 146 41,1 0/0 Syndrome ulcéreux 38 10,7 0/0 Syndrome de reflux 36 10,2 0/0 Douleurs abdominales 27 7,6 0/0 Mycoses œsophagiennes 20 5,6 0/0 Hernie hiatale - incontinence cardiale 12 3,40/0 Hémorragie digestive 15 4,3 0/0 Dyspepsie 16 4,5 0/0 Vomissements 09 2,5 0/0 Recherche de V.O 09 2,5 0/0 Douleurs thoraciques 08 2,2 0/0 Anémie 06 1,7 0/0 Non précisées 13 3,8 0/0 355 100 0/0 Total Thèse de Doctorat en Médecine 41 Mai2DD2 2. Les antécédents La survenue de la pathologie du RGO, peut être en rapport avec les habitudes alimentaires du patient, les antécédents médicaux et chirurgicaux. 2.1. Facteurs favorisants alimentaires 2.1.1. L'alcool Dans notre échantillon, 32 sur les 99 patients soit 32,3 % prenaient régulièrement de l'alcool. Parmi ces patients porteurs d'un RGO et consommant de l'alcool, on trouve en proportion égale les sujets de sexe masculin et de sexe féminin. Les types d'alcool les plus consommés étaient : - la bière retrouvée dans 75 % des cas; - puis viennent par ordre de fréquence la bière locale à base de mil (dolo) 22 % et le vin (2%). 2.1.2. Le Tabac Dans notre échantillon seul 2 % de nos patients étaient sujets à une intoxication tabagique avec une consommation moyenne de 0,25 paquet - année. 2.1.3. Le café Nous avons noté que 22 % des patients porteurs de RGO buvaient régulièrement du café, avec en moyenne 2 à 3 tasses par jour. Un seul de ces patients a présenté une œsophagite peptique sévère (sténose œsophagienne). Thèse de Doctorat en Médecine 42 Mai 2002 2.1.4.La cola Parmi nos patients présentant un RGO, 16% régulièrement la cola. La consommation consomment moyenne de cette substance étant d'une noix de cola par jour. Mais, l'effet de la cola sur le sphincter inférieur de l'œsophage n'est pas connu. 2.1.5. Le chocolat Sa consommation n'est pas usuelle dans les habitudes alimentaires .du Burkinabé. Sa consommation a été retrouvée chez 9,1 % des patients présentant un RGO. 2.2. L'obésité Le calcul de l'index de masse corporelle nous a permis d'observer que 25,25 % de nos sujets sont obèses. L'IMC allant de 25,45 à 32,97(normale : 23 ,3+4,3 Kg/m2). L'obésité est plus fréquente chez les femmes (64%). Seulement chez 44 % des sujets obèses, on note l'association d'un autre facteur favorisant dont le café (28 0/0 ). La symptomatologie typique du RGO avec une intensité modérée est retrouvée chez tous les sujets obèses, la durée évolutive moyenne étant de 13,2 mois et le mode évolutif est intermittent. Les lésions d'œsophagite peptique observées sont sans sévérité (stade1 et 2) et observées chez 44 % des sujets. Thèse dJ Doctorat en Médecine 43 Mai 2002 2.3. Les antécédents médicaux Parmi nos patients, 33,3 % prennent des médicaments depuis plus d'un mois et 48,5% d'entre eux, des médicaments anti-reflux. Les classes thérapeutiques retrouvées étant les anti-acides (24,3%), les protecteurs de la muqueuse digestive (21,2%), les prokinétiques (3,03 %). Pour ce qui est des autres patients, 9,1 prennent des AINS, % 9,1% autres des contraceptifs oraux et 33,3 % des médicaments divers. L'automédication a été retrouvée chez plus de la moitié des patients. Tableau IY : Répartition des traitements médicaux Classes théra peutiques Nombres de Patient Pourcentage Anti-acides 08 24,3 % Pansements digestifs 07 21,2 % Modificateurs motricité 01 3,03 % digestive AINS 03 9,1 Contraceptifs oraux 03 9,1 % Autres 11 33,3 0/0 Total 33 100 0/0 Thèse de Doctorat en Médecine 44 Ha/2DD2 2.4. Les antécédents chirurgicaux Dans notre échantillon, 7,1 % des patients ont subi une chirurgie abdominale, mais aucune de ces interventions n'est décrite comme favorisant le RGO. 3. Etude des aspects cliniques 3.1. Les . signes digestifs c::::> Le pyrosis Le pyrosis est la symptomatologie la plus caractéristique du RGO. Des 99 cas de RGO colligés 86 patients, soit 87 pyrosis. Parmi eux 72,1 % ont un ont pu préciser la fréquence de % survenue des épisodes de pyrosis; 53,5 % ont des manifestations quotidiennes de pyrosis dont le nombre varie d'un patient à un autre : 19,6 37 % % des sujets ont moins de trois épisodes de pyrosis par jour; ont trois épisodes de pyrosis par jour, 23,9 de pyrosis par jour et 19,5 % ont 5 % ont 4 épisodes à 6 épisodes de pyrosis par jours. La survenue du pyrosis en période post-prandiale a été retrouvée chez 80 % des sujets. Ce signe a été retrouvé chez 44 femmes et 42 hommes soit respectivement 88 % et 85,71 % des populations féminine et masculine malade. Sur les 86 patients ayant ce symptôme, seulement 30,3 sont consommateurs d'alcool, 23 % sont consommateurs de café; 17,50/0 croquent la cola et 23,3 0/0 sont obèses. Thèse de Doctorat en Médecine 1 45 0/0 c::::::::> Régurgitations acides Elles ont été retrouvées dans 71 au pyrosis chez 67 % % des cas et sont associées des patients. c::::::::> Hoquet - Eructation - Nausées - Vomissements Ces différents symptômes étaient présents selon un mode récurrent.et sont retrouvés chez nos patients selon les fréquences suivantes : - hoquet = 40,4% - éructations = 14,2% - nausées = 5,1 % - vomissements = 3% L'hypersialhorée a été mentionnée dans 6,1 % des cas. D'autres manifestations ont été retrouvées à des proportions peu importantes. Thèse de Doctorat en Médecine 46 Mai2DD2 Tableau VII Récapitulatif des manifestations digestives Manifestations digestives Nombres de patients Pourcentage Pyrosis 86 87 0/0 Régurgitation acide 70 71 0/0 Hoquet 40 40,4 0/0 Eructation 14 14,2 0/0 :J:iypersialhorée 06 6,2 Nausée 05 5 0/0 Ballonnement 04 40/0 Vomissements 03 3 0/0 Hématémèse 01 1 0/0 -. Thèse de Doctorat en Médecine 47 0/0 Ma/2002 3.2. Signes extra digestifs Les signes extra-digestifs évocateurs d'un RGO ont été rarement mentionnés par nos patients. Nous avons retrouvé des otalgies à répétition dans 1 fréquente dans 3 % des cas. des cas et une toux nocturne % 3.3. Les formes asymptomatiques Elles correspondent aux cas où le diagnostic de RGO a été retenu à partir des résultats de l'examen endoscopique essentiellement. Ces formes asymptomatiques représentent 8,1 0/0 des cas dans notre série 3.4. Mode évolutif et ancienneté des troubles Le mode évolutif de la symptomatologie du RGO est soit continu, soit intermittent. L'évolution intermittente a été retrouvée dans 89 % des cas; ce qui est caractéristique de la pathologie du RGO. La répartition selon l'ancienneté des troubles est variable: chez 21,2 % des patients, la symptomatologie évolue depuis 1 - 3 mois. Dans 78,8 % des cas la symptomatologie évolue depuis plus de 3 : mois dont 36,4 % signalent un début remontant à plus de 24 mois. Cette répartition témoigne de la chronicité des symptômes. Thèse Cie Doctorat en Médecine 48 Hai2002 Tableau VIII : Répartition des patients selon l'ancienneté des symptômes Durée évolutive Nombre Pourcentage < 1 mois 4 4 0/0 1 - 3 mois 17 3 - 6 mois 4 6 - 12 mois 24 24,2 12 mois - 24 mois 14 14,2 0/0 > 24 mois 36 36,4 0/0 Total 99 100 0/0 17,2 0/0 4 0/0 0/0 4. Les aspects endoscopiques 4.1. La hernie hiatale par glissement Elle est retrouvée chez 51 patients sur les 99 cas de RGO soit une fréquence de 51,51 0/0. La hernie hiatale est associée à un pyrosis dans 88,2 % des cas. 4.2. La tonicité cardiale L'incontinence cardiale est retrouvée chez 52,52 % des patients, parmi lesquels 86,S % ont un pyrosis et 77 0/0 des régurgitations acides. Thèse de Doctorat en IMédecine 49 Nai2DD2 4.3. L'œsophagite peptique (OP) Elle a été observée chez 51 0/0 des patients. La répartition par grade se présente comme suit Oesophagite peptique - stade 1 : 80,4 0/0 stade 2 : 11,7 0/0 stade 3 : 2 0/0 stade 4 : 6 0/0 Le stade 4 est constitué d'une sténose peptique, d'un ulcère et d'un ESO. Chez ces patients ayant une OP, 83,7 0/0 sont symptomatiques. Parmi les sujets asymptomatiques 87,5 % présentent une OP stade 1 et 12,5 % une OP stade 2. L'ancienneté des symptômes chez les· sujets ayant une OP est très . variée (cf. tableau IX) .IBbleau IX : Répartition des cas de OP selon l'ancienneté des symptômes Nombre Pourcentage < 1 mois 01 2 0/0 1- 3 mois 06 12 3 - 6 mois 02 4 6 - 12 mois 15 29,4 12 mois - 24 mois 09 18 18 35,2 Durée évolutive ~ 24 mois Total Thèse de Doctorat en MédecinE 51 50 0/0 0/0 100 0/0 0/0 0/0 Mai2DD2 Tableau X : Répartition des cas de OP selon le stade Lésions OP stade 1 OP stade 2 OP stade 3 OP stade 4 - sténose peptique - ulcère Nombre 41 06 01 pourcentage 80,4 0/0 11,7 0/0 2 0/0 - ESO 01 01 01 2 0/0 2 0/0 2% Total 51 100 % Tableau XI : Sévérité des lésions d'œsophagite en fonction de l'ancienneté des symptômes 1 Durée évolutive Stade d'œsophagite Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Total <: 1 mois 01 - - - 01 1- 3 mois 06 - - - 06 3 - 6 mois 02 - - - 02 6 - 12 mois 11 02 01 01 15 12 mois - 24 mois 07 02 - - 09 > 24 mois 14 02 - 02 18 Total 41 06 1 03 51 Thèse de Doctorat en Médecine 51 Mal 2002 4.4. Lésions endoscopiques associées Diverses autres lésions endoscopiques ont été visualisées selon une répartition très variable. Les plus fréquentes sont les gastropathies qui ont été retrouvées dans 43,9 et l'ulcère bulbaire dans 17,8 % % des endoscopies des endoscopies. Tableau XII: Lésions endoscopiques associées Lésions Nombres de patients Pourcentage purpurique 09 07 05 03 pétéchiale 01 16,1 0/0 12,5 0/0 8,1 0/0 5,4 0/0 1,8 0/0 Gastropathies : - congestive . eroslve , érythémateuse 10 Ulcère bulbaire Ulcère antral Duodénites - purpurique 07 - eroslve 04 02 - pétéchiale 01 Reflux duodénogastriaue Bulbe duodénite candidose digestive 04 04 , . 01 56 Total Th'èse de Doctorat en Médecine 52 17,8 0/0 12,5 0/0 7,1 0/0 3,6 0/0 1,8 0/0 7,1 0/0 7,1 0/0 1,8 0/0 100 0/0 Mai 2002 Discussion Les limites de notre étude Notre étude dont l'objectif est d'analyser les aspects épidémiologiques, cliniques et endoscopiques du RGO présente un certain nombre de biais. L'échantillonnage a été réalisé en salle d'endoscopie et les biopsies n'étaient pas systématiquement faites, sauf chez les sujets qui présentaient un aspect endoscopique évocateur d'EBO. Un interrogatoire dans la population générale en ville aurait permis de mieux apprécier la fréquence du RGO dans la population générale. Thèse de Doctorat en Médecin~ 53 . Mai2DD2 v- DISCUSSION 1. Les Aspects épidémiologiques 1.1. La fréquence du RGO La pathologie du RGO a fait l'objet de plusieurs études particulièrement en Europe. De nombreux auteurs [25,30,32] s'accordent sur le fait que la fréquence réelle du RGO est difficilement appréciée car ce n'est qu'une partie minoritaire des sujetsquf consultent un médecin pour leurs symptômes. Selon Klozt F, Debonne JM, cette difficulté est liée à l'existence d'un reflux physiologique, à l'absence de méthode diagnostique de référence e t à une discordance clinico-endoscopique [25]. La fréquence du RGO varie dans la population générale en occident de 5 à 15 % [13,23]. Klozt F trouve que le RGO représente 16,6 % des consultations en gastro-entérologie. En Afrique Noire la symptomatologie du RGO représente 16% des consultations en gastro-entérologie [25]. Gué Max en 1991 mentionne que le RGO représente 21,3 % des indications d'EDH au CHNYO [19]. Dans notre série, sur 355 sujets adressés pour EDH, nous avons retenu le diagnostic de RGO dans 99 cas soit une fréquence de 28 %, qui est relativement élevée; mais sous estimée quand on admet que peu de sujets pour des raisons socio-économiques et la banalité des symptômes sont reçus en consultation. Thèse de Doctorat en Médecine 54 Mai 2002 1.2. La répartition selon l'âge L'influence de l'âge sur le RGO est discutée. Pour certains auteurs, le RGO n'est pas influencé par l'âge; mais l'OP est plus fréquente après 50 ans [22]. Cet avis n'est pas admis de tous car pour d'autres l'âge est un facteur significatif régulièrement retrouvé et la prévalence du RGO augmente au cours du vieillissement; l'incidence restant faible autour de 2 pour 100 000 jusqu'à 40 ans, puis s'accroît régulièrement pour dépasser 20 pour 100 000 à 70 ans [13]. L1nfluence de ce facteur peut s'expliquer par une altération des fonctions de clairance œsophagienne chez les personnes âgées (le flux salivaire ou la motricité œsophagienne). Dans notre échantillon la répartition de RGO selon l'âge est bimodale. De 21-30 ans la fréquence est de 32,3 0/0, de 41-50 ans elle est de 26,3 0/0. Cette répartition est superposable à celle retrouvée au Niger par Abarchi Habibou ou le maximum de patients souffrant de RGO se trouve dans la tranche d'âge 20-30 ans [1]. Le jeune âge de nos patients est probablement en rapport avec : - la jeunesse de la population générale, l'espérance de vie étant très courte; - une tendance facile à consulter; - le changement des habitudes alimentaires (repas plus riches en lipides). 'lèse de Doctorat en Médecine 55 Mai 2002 1.3. Répartition du RGO selon le sexe Cette répartition est équitable parmi nos patients. Les résultats des autres études sont divers. Pour certains, il existe une prédominance masculine qui serait expliquée par la consommation plus importante d'alcool, de tabac, et par l'exercice de travaux de force [1,13 J. La prédominance féminine serait plus importante pour le RGO symptomatique [25]. Chez la femme enceinte, l'augmentation de la pression intra abdominale 'et surtout 11mprégnation oestro-progestative qui diminue la pression du sphincter inférieur de l'œsophage sont responsables de la fréquence du RGO dans cette population. 2. Les antécédents 2.1. Les facteurs favorisants alimentaires 2.1.1. L'alcool Selon Guillaume cadiot, les effets de l'alcool chez des malades ayant un RGO ne sont pas connus. Certains patients ayant un RGO estiment que leurs symptômes peuvent être déclenchés par la prise d'alcool, mais l'existence d'une aggravation réelle du RGO par l'alcool, n'a jamais été démontrée et une étude récente au cours de l'œsophagite ulcérée par reflux n'a pas identifié l'alcool comme facteur de risque [32]. Thèse de Doctorat en Médedne S6 Mai 2002 Le facteur alcool est retrouvé chez nos patients dans 32,3 cas. Ces malades buveurs d'alcool ne présentent % des aucune particularité symptomatique et lésionnelle par rapport au nonbuveurs. Parmi symptomatiques, les consommateurs une avec durée d'alcool évolutive 91 % sont moyenne des symptômes de 6 mois. Les lésions endoscopiques retrouvées sont l'œsophagite peptique stade 1 dans 86% des cas. Il ne se dégage donc aucune particularité sur le plan clinique et endoscop.ique chez les consommateurs d'alcool dans notre échantillon. 2.1.2. Le Tabac Le rôle du tabac dans la survenue du RGO est discuté. Mais l'on admet qu'il majore les symptômes et diminue le taux de cicatrisation des lésions de l'œsophagite peptique [32]. Des études épidémiologiques ont montré que le tabagisme n'est pas retrouvé avec une fréquence plus grande chez les sujets porteurs de RGO par rapport à la population générale [25]. Parmi nos patients, 2 % sur les 99 cas de RGO sont fumeurs et ont des lésions d'œsophagite peptique stade 1 et 2. Cette observation ne nous permet pas d1ncriminer le tabac dans la survenue du RGO. 2.1.3. La cola Parmi nos patients, 16 % consomment régulièrement la cola et le seul patient qui présente un ESO en consomme, en raison d'une noix par jour depuis environ dix ans. Une étude plus approfondie nous permettra de déterminer l'effet de la cola sur le sphincter inférieur de l'œsophage, et son implication dans la survenue d'un RGO. Thèse de Doctorat en Médecine 57 Mai 2002 2.1.4. Le Chocolat Il a été retenu parmi les facteurs favorisants du RGO les plus incriminés. Il diminue la pression du 510, augmente l'exposition acide de l'œsophage [13,31]. La consommation de chocolat est retrouvée dans 9,1 des % cas de RGO dans notre étude. Son implication dans la survenue du RGO dans notre population est peu importante. 2.1.5. L'obésité Des études l'ont retenu comme facteur favorisant du RGO [14]. Cependant un seuil pour 11ndex de masse corporelle à partir duquel l'obésité est incriminé n'est pas déterminé. Pour Rigaud D et coll., seule l'obésité androïde serait responsable dans l'apparition d'un RGO pathologique [38]. Dans notre étude, la proportion des sujets obèses de (25 % ) et l'absence de caractéristiques particulières sur le plan clinique et endoscopique ne permettent pas de déterminer une part de responsabilité de l'obésité dans la pathologie du RGO. 2.2. Les antécédents médicaux et chirurgicaux 2.2.1. Les antécédents médicaux favorisants le RGO L'association entre AINS et la maladie ulcéreuse gastroduodénal est connue, en revanche le rôle des AINS au cours des complications du RGO n'a été évoqué que lors de travaux récents où il a été démontré que les patients atteints de sténose peptique consomment davantage d'AINS que les sujets contrôles [13]. ----:--:-----::-----------f---------------i Thèse de Doctorat en Médecine 58 Mai 2002 Cependant, dans notre étude, le seul patient présentant une sténose peptique ne signale pas de prise d'AINS et ceux qui en prennent présentent des lésions œsophagiennes non sévères. Il en est de même pour la prise d'acide acétyle salicylique au long cours qui a été incriminé dans la survenue d'œsophagite sévère; car parmi nos patients, seulement 2 % prennent l'AAS depuis plusieurs mois et la lésion œsophagienne retrouvée est une œsophagite peptique stade I. 2.2.2. Les antécédents chirurgicaux Pour ce qui est des antécédents chirurgicaux, il est à noter qu'aucun de nos patients n'a subi une intervention portant sur l'œsophage ou l'estomac. Parmi les types d'interventions retrouvées aucune n'est connue comme favorisant la survenue d'un RGO. La gastrectomie, la chirurgie du bas œsophage, la chirurgie du larynx seraient des interventions favorisant de la survenue de RGO. 3. Les aspects cliniques 3.1. Les symptômes Le pyrosis était observé chez 87 décrivaient trois (3) épisodes % de nos patients dont 37 0/0 douloureux quotidiens survenant après les repas; dans 67 % des cas le pyrosis était associé à des régurgitations acides. Ces observations ne diffèrent pas de celles rapportées par les autres auteurs d'autant plus que ces symptômes sont suffisants pour retenir le diagnostic de RGO [17,27,30]. Thèse de Doctorat en Médecine S9 Ma/2002 La fréquence du pyrosis et des régurgitations acides dans notre étude serait probablement en rapport avec certaines habitudes alimentaires (repas riches en lipides). 3.2. Durée d'évolution des symptômes La symptomatologie du RGO évoluait depuis plus de 24 mois chez 35,3 % des patients ayant une œsophagite peptique et tous avaient déjà eu recourt à l'automédication. Cette prévalence élevée pourrait s'expliquer par les difficultés financières et la banalité des symptômes.. 3.3. Les associations pathologiques Diverses associations pathologiques ont été observées [1]. Il s'agit de: - l'ulcère gastro-duodénal; - des gastrites, des duodénites, des gastro-duodénites; - le syndrome de Mallory Weiss et la lithiase biliaire qui n'ont pas fait l'objet de recherche particulière dans notre étude. D'autres pathologies ont été retrouvées, mais des caractéristiques spécifiques au RGO chez les patients concernés n'ont pas été noté. Thèse de Doct~raten Médecine 60 Mai2DD2 4. Les aspects endoscopiques L'endoscopie digestive haute joue un rôle clé dans l'exploration du RGO.Elle a une excellente spécificité et permet d'affirmer le caractère pathologique du RGO devant la présence d'érosions ou d'ulcérations du bas œsophage. Une EDH normale, ne permet cependant pas d'écarter le diagnostic de RGO puisque l'œsophagite peptique n'est présente que dans 3050 % des cas de syndrome de reflux [14,20 ]. L'indication d'EDH la plus retrouvée dans notre étude est l'épigastralgie. Elle a été mentionnée 146 fois sur les 355 patients reçus soit une fréquence de 41,1 % Gué Max retrouvait au CHNYO comme principale indication pour EDH l'épigastralgie avec une fréquence de 54,9 % syndrome de reflux gastro-oesophagien revenant sur 21,3 % ; le des bulletins d'examen [19]. 4.1. L'œsophagite peptique L'œsophagite peptique ou œsophagite de reflux qui est l'élément endoscopique essentiel pour retenir le diagnostic de RGO a été retrouvé dans 14,4% des cas pour l'ensemble des endoscopies réalisées et chez 51,5% des sujets chez qui le diagnostic du RGO a été retenu. Ailleurs, des fréquences très variables ont été observées dans la population générale. Elles sont de: - 0,5 au Sénégal [32]. % - 8,9% à Libreville [13] . - 22,8 % en Angleterre [13]. Thèse de Doctorat en Médec)ne 61 Ma; 2002 La conférence de consensus sur le RGO a retenu que l'OP a une prévalence d'environ 2 % dans la population générale et qu'elle est la plus fréquente des lésions digestives détectées en EDH devant l'ulcère gastrique et l'ulcère duodénal .Elle note également que l'OP est observée chez 30-50 % des patients explorés en endoscopie pour un syndrome de reflux [14]. D'autres études observent que l'œsophagite est retrouvée chez 60 % des patients ayant une symptomatologie de RGO typique et qu'en conséquence prendre comme seul critère diagnostique l'œsophagite, sous estime de façon évidente la prévalence du reflux [13]. Une étude réalisée en Afrique Noire, montre que l'œsophagite peptique ne serait retrouvée que chez 3% des malades chez qui l' EDH est faite, témoignant ainsi de la rareté des lésions œsophagiennes par reflux dans la population Africaine [25]. Dans notre série, 16,32 % des cas d'œsophagite peptique sont asymptomatiques. La non-sévérité des lésions œsophagiennes (OP stade 1) ou le fait que les patients n'ont pas établi un lien entre d'éventuelles symptômes et la pathologie pourraient expliquer ce fait. En effet la faible corrélation entre les symptômes de reflux et les lésions endoscopiques est connue. Certains pyrosis très bruyants, ne s'accompagnent pas d'œsophagites et à 11nverse, certains reflux chroniques ne se révéleront qu'après plusieurs années par une complication. Nous avons observé une prédominance masculine de l'œsophagite peptique avec un sex-ratio de 1,45. A Libreville, cette prédominance masculine est discutée avec un sex-ratio de 1,1 [25]. Selon KLozt F, Debonne JM, il existe une prédominance masculine avec un sex-ratio de 2 à 3 pour l.Elle serait en rapport avec la consommation plus importante d'alcool et de tabac. Thèse de Doctorat en Médecine 1 62 Ma; 2002 Parmi les œsophagites peptiques, les formes non sévères (des stades 1 et 2) représentent 92 0/0, les formes sévères (stades 3 et 4) représentent 8 % des cas. Houcke et Coll ont observé 85 % pour les œsophagites stade 1 et 2, 14,5 % pour les stades 3 et 4 [20]. Guillaume Cadiot retrouvait 1,2 à 13 % d'œsophagite peptique stade 3 et 4 [32]. Les œsophagites sévères (8 0/0) sont rares dans notre étude et les sujets. concernés ne présentent pas de spécificités par rapport à l'âge et aux facteurs favorisants alimentaires. La rareté des œsophagites sévères dans notre étude pourrait s'expliquer par la prévalence élevée (87,5 0/0) de 11nfection à Hélicobacter pylari qui aurait un rôle protecteur dans la survenue du RGO et de l'œsophagite peptique. Le jeune âge des sujets et la faible intensité des symptômes pourraient expliquer également la rareté des lésions sévères [13,32,33]. Ailleurs, la sténose peptique, l'hémorragie surviennent dans 1 à 3 l'ulcère % œsophagien et des cas d'œsophagite peptique. L'ESO qui est l'une des complications les plus à craindre du fait de l'évolution possible vers un adénocarcinome serait présente chez 5 à 10 % des patients subissant une EDH pour RGO [25]. Guillaume Cadiot note une fréquence de 11 à 13 % d'ESO parmi les sujets vus en endoscopie et admet la rareté de cette complication chez le sujet noir sans pour autant déterminer des facteurs protecteurs. Il est admis que l'évolution d'une forme bénigne de RGO vers une forme grave ou compliquée est rare. La survenue de complication est plus fréquente chez le sujet âgé (>60 ans) et en cas de RGO à symptomatologie très intense dès le début; l'évolution est difficile à prévoir pour chaque patient. Thèse de Doctorat en Médecine 63 Mai 2002 4.2. Hernie hiatale Elle jouerait un rôle aggravant du RGO [14]. Parmi les 51,5 % des sujets présentant une hernie hiatale 49% ont une œsophagite peptique. Cette fréquence est très proche de celle retrouvée par Bronstein et coll. qui ont retrouvé la hernie hiatale dans 45 % des œsophagites peptiques [3]. Thèse de Dodorat en Médecine 64 Ma/2002 CONCLUSION GENERALE Le RGO représente une pathologie très importante du fait de la perturbation de la qualité de vie qu'il entraîne, par sa symptomatologie parfois très intense et son évolution chronique. Avec une fréquence de 28 % sur une série de 355 EDH réalisée en milieu hospitalier, cette pathologie est fréquente. Surtout quant on admet que ce n'est qu'une partie des patients qui est vue en consultation; le fait que le sujet jeune soit plus touché par cette pathologie, la rend plus importante par le caractère invalidant des épisodes douloureux, le coût des implorations complémentaires et du traitement. La particularité du RGO dans notre étude est marqué par: - le jeune âge de nos patients certainement en rapport avec la jeunesse de la population générale; - une répartition équitable selon le sexe; - la rareté des lésions sévères et des complications. Cependant notre étude rejoint celle faite ailleurs par: - la fréquence élevé de la pathologie (28 0/0); - la fréquence des manifestations typiques de RGO; - la non détermination des facteurs favorisants évidents. De nombreux travaux restent donc à réaliser sur la pathologie du RGO. Les variations géographiques de la répartition du RGO sont difficiles à mettre en évidence car très peu d'études sont disponibles en Afrique noire. Thèse de Doctorat en Médecine 65 SUGGESTIONS Au terme de notre étude, nous suggérons: A l'endroit de la population générale, il serait bénéfique d'informer sur l'importance de l'hygiène de vie. A 11J.1tention du personnel de santé, il convient: - de développer une collaboration étroite entre les médecins généralistes, 'les spécialistes de gastro-entérologie, de cardiologie et d'ORL; - d'avoir l'EDH facile devant des manifestations atypiques surtout ORL telles les paresthésies pharyngées, les sensations de corps étrangers. A 11ntention des autorités: - d'assurer la formation de personnels de santé spécialisés suffisants; de mettre à la disposition des services spécialisés le matériel d'exploration endoscopique, pH-métrique et manométrique. Thèse de Doctorat en Médecine 66 Ma/2DD2 Bibliogmphie BIBLIOGRAPHIE 1-/ Abachi Habibou. Contribution à l'étude de la hernie hiatale. Thèse méd. Niamey, 1988 ; n024 : 28-40 2-/ Bronstein J.A, Farret 0, Thiolet C et coll. Histoire naturelle du reflux gastro-œsophagien non compliqué d'œsophagite : Etude rétrospective incluant 269 patients. Gastro entérologie clin. Biol., 1998 ; 22, Al12 3-/ Bronstein J.A, Farret 0, Thiolet C et coll. 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UNIVERSITE DE OUAGADOUGOU UFn DES SCIENCES DE LA SANTE DEP.ARTEMENT DE CHIRURGIE Je soussigné, Pro Ag. Kampadilemba OUOBA Président du Jury de thèse, de l'étudiant TAMINI Kaniah Augustine Laure, épouse TOGUYENI portant sur: wLa pathologie du reflux gastro-oesophagien chez l'adulte noir africain. et soutenue le 27 mai 2002 atteste que les corrections suggerées par les membres de Jury pour le document final ont été effectivement apportées. Attestation délivrée pour servir et valoir ce que de droit Ouagadougou le rî 7 0 ~ ~.~ Pro Ag. Kampadile~ OUOBA .RESUM~ Cette étude descriptive transversale menée à l'Hôpital National de Ouagadougou avait pour but les d'étudier aspects épidémiologique, clinique et endoscopique de la· pathologie du reflux gastro-oesophagien chez le sujet noir Africain. Une endoscopie digestive haute a été réalisé chez 355 sujets dont 180 femmes et 175 hommes, et une fiche de collecte a été remplie pour les patients présentant des signes cliniques et/ou endoscopiques de RGO. Le diagnosti~ de RGO a été retenu dans 99 cas (soit 28 0/0). L'âge moyen des malades de RGO était de 37 ans et le RGO était plus fréquent chez les sujets jeunes (32,2 % chez les sujets·de 21- 30 ans). Aucune prédominance en fonction du sexe n'a été retrouvée (sexratio. =1,02). L'étude des facteurs favorisants, n'a pas permis d'en incriminer des facteurs déterminés. L'aLJt~m'édication était retrouvée chez 50 .% des malades, dont 51,5 0/0 prenaient des médicaments anti-reflux. La symptomatologie typique du RGO (pyrosis plus régurgitations acides était présente dans 67 % des cas, avec un mode évolutif surtout intermittent et une ancienneté des symptômes de plus de 24 mois dans 36,4 % de cas. L'œsophagite peptique était présente dans 51 ~u de lésions sévères (6 1 % de cas avec 0/0). prévalence élevée du RGO dans notre étude renforce la nstations selon laquelle le RGO est très fréquent. >ts clés = RGO, l'EDH, l'OP. Adresse de l'auteur = Tamini K. A. Laure épouse Toguyéni 06 BP 9011 Ouagadougou 06 Burkina Faso.
