Alimentation et protection rénale: intervenir au bon moment
publicité
Alimentation et protection rénale: intervenir au bon moment Roxanne Papineau, Dt.P, nutritionniste IUCPQ 10 octobre 2014 Objectifs de la présentation ! Comprendre le rôle de la nutrition dans la prévention des complications associées à l'insuffisance rénale ! Développer des habilités pour aider les patients à réduire de façon significative leurs apports en sodium ! Comprendre l'importance d'une restriction modeste des apports protéiques pour ralentir la progression de l'insuffisance rénale ! Connaître les interventions nutritionnelles efficaces dans la prise en charge de l'hyperkaliémie et des désordres métaboliques de l’insuffisance rénale Plan de la présentation ! Prise en charge nutritionnelle de l’IRC ! Réduction des apports en sodium ! Réduction des apports en protéines ! Prise en charge de l’hyperkaliémie ! Axe phosphocalcique: quand intervenir? ! Nutrition et acidose métabolique ! L’intervention nutritionnelle efficace Importance d’une prise en charge précoce en nutrition ! Reconnaitre les clientèles à haut risque: ! Diabète ! HTA mal contrôlée ! Insuffisance ! MCAS ! ATCD cardiaque /MVAS familiaux IRC ! Importance de modifier l’alimentation avant l’apparition de l’IRC ou aux premiers stade pour prévenir les complications Diabète et IRC ! Diabète = cause #1 d’IRC (40%) ! Début de microalbuminurie (> 30 mg par jour), associée à un contrôle glycémique sous-optimal ! Début de la détérioration de la fonction rénale ! La néphropathie diabétique (ND) se présente comme un syndrome clinique par une macroalbuminurie (> 300 mg par jour), une baisse du débit de filtration glomérulaire et une élévation de la pression artérielle 5 Stades évolutifs de la ND (Mogensen) ! Stade 1: hypertrophie-hyperfonction: ! très tôt après le début du diabète. DFG augmenté, néphromégalie, hypertrophie des glomérules, augmentation de la surface et du volume des capillaires. ! Stade 2: néphropathie silencieuse: ! peut durer des années sans signe clinique d’atteinte rénale. DFG reste élevée ou revenu dans la normale. La membrane basale glomérulaire périphérique commence à s’épaissir (30% au bout de 5 ans) 5 Stades évolutifs de la ND (Mogensen) ! Stade 3: néphropathie débutante: ! après 10 à 15 ans de diabète, dure une quinzaine d’années. Microalbuminurie et hypertension artérielle. Les lésions histologiques sont installées ! Stade 4: néphropathie diabétique patente: ! macroalbuminurie, baisse du DFG, hypertension artérielle, parfois syndrome néphrotique et hématurie ! Stade 5: insuffisance rénale terminale: ! sclérose globale de nombreux glomérules et fibrose intersititelle Diabète et IRC ! La microalbuminurie se développe après 10-15 ans chez 20-30% des patients. ! Une néphropathie diabétique va se développer chez 50% des patients avec une microalbuminurie. ! Une prise en charge intensive du diabète peut prévenir la survenue d’une microalbuminurie et l’évolution vers une IRC. ! Après 30 ans la prévalence d’IRT est de plus de 15%, mais peut être diminuée à moins de 9% avec une prise en charge adéquate Hypertension et IRC ! À la fois cause et conséquence de l’IRC ! Responsable d’environ 30% des cas d’IRC ! 80% des patients IRC sont hypertendus ! HTA accélère la perte de fonction rénale ! Mécanismes principaux impliqués dans l’HTA en IRC: ! Hyperactivité du système nerveux sympathique et du système rénine-angiotensine ! Diminution de la capacité d’élimination de l’eau et du sel. Hypertension et IRC ! HTA associée à un risque accru de développer une néphropathie diabétique et principal facteur déterminant la progression de la néphropathie DB ! Diabétiques plus « sensibles » à l’effet du sodium sur la TA ! TA augmente en présence d’une microalbuminurie ! Microalbuminurie = facteur de risque modifiable ! Protéinurie = important facteur de risque indépendant de la progression de l’IRC ! Importance de l’intervention nutritionnelle précoce! Importance de la nutrition dans la prise en charge précoce de l’IRC But du suivi nutritionnel : ! Ralentir la progression de l’IRC ! Prévenir et contrôler les complications métaboliques de l’IRC ! Minimiser les effets toxiques de l’urémie ! Maintenir un état nutritionnel optimal Clinique multidisciplinaire en IRC ! Rôle de la nutritionniste très bien reconnu dans l’équipe à la clinique d’insuffisance rénale ! Consultation en nutrition à la base dans presque toutes les ordonnances collectives ! Intervention nutritionnelle en première ligne avant de modifier la médication ! Excellente collaboration avec les autres professionnels de la clinique Aspects de l’alimentation à surveiller ! Apports protéiques (qualité et quantité) ! Apports énergétiques ! Contrôle glycémique chez les diabétiques ! Apports en sodium ! Apports en potassium ! Apports en phosphore et calcium ! Acidose métabolique ! Dyslipidémies ! Dénutrition… Souvent un vrai casse-tête pour la nutritionniste! L’évaluation nutritionnelle ! Histoire médicale et psychosociale ! Médication ! Données anthropométriques ! Données biochimiques (albumine, ratio A/C, Ca, Ph, K+, HCO3-, etc.) ! Rappel de 24 heures et questionnaire de fréquence de consommation ! Plan d’intervention nutritionnelle qui tient compte des besoins du patient Nutrition et protection rénale 3 priorités d’interventions #1 Restriction en sodium (pour tous) #2 Réduction progressive des apports protéiques #3 Traitement des désordres métaboliques spécifiques (potassium, phosphore, acidose…) #1 Le sodium ! Alimentation riche en sodium contribue à l’HTA, accentue la protéinurie et diminue les effets bénéfiques des IECA et ARA sur la protéinurie ! À l’inverse, une restriction en sodium potentialise les effets protecteurs des IECA et ARA sur la protéinurie ! Sensibilité au sel ↑ avec ↓ de la fonction rénale ! Diète à moins de 2.3 g de sodium / jour est la pierre angulaire de l’intervention nutritionnelle en IRC Yu et Al. Int Urol Nephrol. 2012 Apr;44(2):549-56. menu à 100 mmol de sodium pour 7 jours consécutifs Yu et Al. Int Urol Nephrol. 2012 Apr;44(2):549-56. Le sodium en chiffres… ! Apport adéquat recommandé: 1500 mg ! Apport maximal toléré: 2300 mg ! Apport moyen des canadiens: 3092 mg ! Apport moyen des québécois: 3350 mg* ! Le double de l’apport recommandé!! ! * n’inclut pas le sel ajouté à table et la cuisson donc sous-estimation de 10 à 20 % 1 sachet de sel = 300 mg 1 c. à thé (5 ml) de sel = 5.8 g de sel = 2300 mg Na ! ! Apport moyen de sodium «caché» par province Apport quotidien habituel de sodium des adultes québécois Source : Blanchet, C., Plante, C., Rochette, L. La consommation alimentaire et les apports nutritionnels des adultes québécois. 2009. Institut national de santé publique du Québec. http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/931_RapportNutritionAdultes.pdf (p. 59) Provenance des apports en sel 15% 10% 75% salière présent naturellement ajouté par l'industrie Provenance des apports en sel ! Éliminer la salière = primordial mais non suffisant ! Surveiller surtout le sel caché dans les aliments transformés ! Autant les aliments sucrés que salés!! ! Attention au nombre de repas pris au restaurant Étiquetage nutritionnel ! Étiquetage nutritionnel obligatoire depuis le 12 décembre 2007 ! Sodium = obligatoire ! Choisir de préférence les aliments qui contiennent moins de 300 mg de sodium par portion ! Un aliment « faible en sodium » contient moins de 140 mg de Na par portion (6%) ! Permet de comparer les produits entre eux ! Autonomie du patient ! Simple à enseigner Lecture des étiquettes: un indispensable Le tiers de l’apport maximal tolérable dans un seul verre de jus de légumes!! ATTENTION On retrouve du sel caché dans plusieurs aliments, même ceux qui n’ont pas un goût salé! Céréales à déjeuner Muffins et gâteaux Pain Produits surgelés Allégations nutritionnelles: Sans sel ou sans sodium = 5 mg par portion Faible en sel ou en sodium = 140 mg par portion Restaurants ! Étiquetage nutritionnel non disponible pour les aliments consommés au restaurant ! Aliments toujours plus salés qu’à la maison ! Restriction en sodium pratiquement impossible à respecter lorsque plusieurs repas pris au restaurant… Restaurants ! Pour limiter les apports en sodium : ! Demander les sauces et vinaigrettes à part ! Éviter les mets à base de charcuteries, poissons salés ! Éviter les entrées ! Éviter les mets asiatiques, souvent plus salés ! Choisir des accompagnements « nature » (ex : riz vapeur, pommes de terre, légumes vapeur) ! Attention aux desserts: privilégier fruits, sorbets… ! Certains restaurants offrent aussi la valeur nutritive de leurs plats…. sur internet!! Alternatives au sel ! Utiliser assaisonnements sans sel ! Ex : Mrs Dash, La Jardinière Naturelle, McCormick, Club House sans sel ! Bases de soupes et de sauces Cyrches ! Fines herbes, poudre d’ail, poudre d’oignon ! Poivre noir, rose, vert, Sichuan! ! Zestes d’agrumes, gingembre, piment ! Vinaigre balsamique ! La désensibilisation au goût du sel prend seulement quelques semaines Le sodium : en résumé ! Bannir la salière à table : utiliser assaisonnements sans sel ! Limiter les aliments transformés : réapprendre à cuisiner ! Limiter les repas pris au restaurant : resto = plaisir occasionnel ! Lire les étiquettes nutritionnelles : comparer les produits entre eux pour faire de bons choix ! Défi de société! Nutrition et protection rénale 3 priorités d’interventions #1 Restriction en sodium (pour tous) #2 Réduction progressive des apports protéiques #3 Traitement des désordres métaboliques spécifiques (potassium, phosphore, acidose…) Les apports protéiques* * Division Statistique du FAO, données de 1990 à 2005. La restriction protéique en IRC ! ! ! ! Améliore l'hyperfiltration glomérulaire Limite la protéinurie Limite les excès de potassium Limite les désordres de l’axe phosphocalcique : ! 1 g de protéine = 13 mg phosphore ! Améliore la pression artérielle ! ↓ de 30% des protéines = ↓ de 28 % de l'apport en sodium ! Améliore et prévient l'acidose ! ↑ HCO3- en ↓ de 0,2 g/kg de protéines par jour ! Améliore le bilan lipidique ! ↓ apport en acides gras saturés ! Prévention de la goutte ! ↓ acide urique Autres bénéfices de la restriction protéique ! ↓ inflammation rénale (leptine, TNF-α, IL-6) ! ↓ fibrose tubulaire (TGF-β, collagene expression) ! ↓ calcifications vasculaires ! ↓ oxydation des acides aminés ! ↑ sensibilité à l’insuline ! ↑ délai avant la dialyse (8-12 mois selon durée du suivi) Objectifs et recommandations : 0,6 à 0,8 g/kg poids idéal Manuel de nutrition clinique, OPDQ 0,8 g/kg ANES sept 2004 0,6 à 0,75 g/kg KDOQI 2000 0,6 g/kg Handbook of nutrition and the kidney 2009 Selon L'OMS, des apports de 0,6g/kg seraient sécuritaires pour l'ensemble de la population bien portante. Un apport de 0,75g/kg serait suffisant pour couvrir les besoins de la majorité de la population mondiale. Recommandations KDIGO 2012 Protein intake ! We suggest lowering protein intake to 0.8 g/kg/day in adults with diabetes (2C) or without diabetes(2B) and GFR <30 ml/min/ 1.73 m2 (GFR categoriesG4G5), with appropriate education. ! We suggest avoiding high protein intake (>1.3 g/kg/ day) in adults with CKD at risk of progression.(2C) 36 En pratique : Apports moyens >1-1,5 g / kg PI Mauvaise observance à long terme si restriction protéique < 0,8 g / Kg PI ! ! ! ! Viser un changement graduel Considérer le contrôle glycémique chez le diabétique Faisabilité dans le quotidien Proportion ↑ de dénutrition chez la clientèle âgée et diabétique Nous visons donc une diminution graduelle jusqu'à 0,8g/kg Détermination des besoins protéiques ! IMC 18,5 - 25 : utiliser le poids actuel ! IMC 27 - 35 : utiliser le poids idéal (PI): ! IMC 25 si < 65 ans ! IMC 27 si > 65 ans ! IMC > 35 : Utiliser le poids ajusté (PA) : ! PA = [(Poids actuel – PI) X 0,25] + PI Exemple Gérard, 61 ans Poids : 86 kg Taille : 1,67 m ! IMC = 31 ! Poids idéal (PI) = IMC 25 = 70kg ! Besoins protéiques (0,8 g / kg PA) = 56g Exemple Jacques, 46 ans Poids : 78 kg Taille : 1,81 m ! IMC = 24 ! Besoins protéiques (0,8 g / kg PA) = 62g Exemple de petit gabarit Mère de Jacques: 75 ans poids : 50 kg taille : 1,55 m ! IMC = 21 = poids idéal ! Besoins protéiques (0,8 g / kg ) = 40g Exemple de gros gabarit Frère de Gérard: 64 ans poids : 120 kg taille : 1,73 m ! IMC = 40 ! Poids idéal (PI) = IMC 25 = 75 kg ! Utilisation du poids ajusté (PA), car IMC > 35 ! PA = [(Poids actuel – PI) X 0,25] + PI ! PA = [(120 – 75) X 0,25] + 75 ! PA = 86 kg ! Besoins protéiques (0,8 g / kg PA) = 69 g Besoins moyens en protéines ! 0,8-1,0 g / kg PI environ 50-70 g / jour ! Apports moyens 105 g / jour ! Restriction nécessaire: 35-55 g / jour! Par où commencer? Quantité de protéines dans les aliments Aliments Portion Teneur (g) Viande, volaille, poisson 90 g (3on) 24 Tofu 90 g (3on) 12 Amandes 85 ml (2 ½ on) 10 Lait 250 ml (8on) 8 Œuf 1 7 Fromage 30g (1on) 7 Légumineuses 125 ml (4on) 7 Yogourt 125 ml 4 Beurre d’arachides 15 ml (1 c. soupe) 4 Céréales 30 g 2 Pâtes/riz 125 ml (4 on) 2 Pain 1 tranche 2 Trucs pour restreindre les protéines ! Réduire les portions de viande, volaille et poisson ! (viser graduellement 90-120 g ou 3-4 onces) ! Préférer les mets composés (ex: sautés, mijotés) plutôt que les pièces de viandes entières ! Réduire le dédoublement des protéines dans un même repas (ex : mets de viande gratiné, soupe aux légumineuses en entrée, fèves aux lards, jambon et cretons avec des œufs, etc.) Trucs pour restreindre les protéines ! Difficile d’avoir 2 repas de VVP par jour ! Utiliser plus souvent des substituts de viande ! œuf, fromage, tofu, légumineuses, beurre d’arachides ou de noix ! Attention aux noix en ajout ! ok si remplace la viande ! Attention aux portions de produits laitiers L'équilibre énergétique ! Une portion de viande de 4 on = 200-300 kcal ! 1 g de protéines = 4 kcal ! En réduisant les protéines, on diminue aussi l’apport calorique Important de conserver un apport énergétique suffisant de 30-35 Kcal/Kg PI ! Parfait pour favoriser la perte de poids si obésité ! Si une perte de poids n’est pas souhaitable, les glucides ou les gras peuvent être utilisés comme substitut énergétique en considérant les autres antécédents médicaux du patient. Protéines: En résumé ! Éviter les apports protéiques excessifs (>1,2 g/kg) ! Viser une diminution graduelle des apports protéiques, surtout provenant de la viande ! Restriction protéique sévère (0,6 g/kg) non souhaitable dans la plupart des cas ! S'assurer d'un apport énergétique suffisant (30-35 kcal/kg PI) ! Importance d'un suivi des apports et des paramètres nutritionnels Nutrition et protection rénale 3 priorités d’interventions #1 Restriction en sodium (pour tous) #2 Réduction progressive des apports protéiques #3 Traitement des désordres métaboliques spécifiques (potassium, phosphore, acidose…) Potassium ! Dans la population générale, alimentation riche en potassium souhaitable (4700 mg/jr) ! Effets bénéfiques du potassium sur la pression artérielle ! Diète DASH : beaucoup d’aliments riches en potassium (fruits, légumes, noix, produits laitiers faibles en gras…) ! Très « santé » mais non adapté à une clientèle IRC Potassium et IRC ! Hyperkaliémie fréquente en IRC : Diminution de l’excrétion urinaire ! Rx (ex: IECA, ARA, diurétiques épargneurs K, beta-bloqueurs) ! Apports alimentaires excessifs en potassium ! Acidose métabolique (mécanisme tampon) ! Hypoaldostéronisme ! Hypoinsulinémie (vs tx du diabète) ! Hypercatabolisme ! Constipation ! Aliments riches en potassium Sources alimentaires de potassium les plus connues = fruits et légumes MAIS! Plusieurs autres aliments contiennent de grandes quantités de potassium … Aliments riches en potassium Afin de ne pas réduire les apports en vitamines, minéraux et antioxydants: ! Restreindre en priorité les aliments riches en potassium qui sont peu nutritifs ! Restreindre en 2e lieu les aliments qui sont également riches en protéines ! Restreindre les portions de fruits et légumes en dernière ligne seulement! Aliments riches en potassium Mélasse 2 c. à soupe (30 ml) 600 mg Chips 1 petit sac 600 mg Chocolat 1 tablette 415 mg Frites 1 moyenne (120 g) 1000 mg Viande, volaille et poisson 3on (90g) 6on (180g) 8on (240g) 300 mg 600 mg 800 mg Noix et amandes ½ tasse (125 ml) 300-500 mg Légumineuses ½ tasse (125 ml) 300-400 mg Oeuf 1 60 mg Tofu 3on (90g) 100 mg Fromage 1 on (30g) 30 mg Vin rouge 1 verre (125 ml) 150 mg Café 1 tasse (250 ml) 100 mg Lait 1 tasse (250 ml) 475 mg Aliments riches en potassium Mélasse 2 c. à soupe 30 ml) 600 mg Chips 1 petit sac 600 mg Chocolat 1 tablette 415 mg Frites 1 moyenne (120 g) 1000 mg Viande, volaille et poisson 3on (90g) 6on (180g) 8on (240g) 300 mg 600 mg 800 mg (…) Noix et amandes ½ tasse (125 ml) 300-500 mg Légumineuses ½ tasse (125 ml) 300-400 mg Oeuf 1 60 mg Tofu 3on (90g) 100 mg Fromage 1 on (30g) 30 mg Vin rouge 1 verre (125 ml) 150 mg Café 1 tasse (250 ml) 100 mg Lait 1 tasse (250 ml) 475 mg Aliments riches en potassium Mélasse 2 c. à soupe 30 ml) 600 mg Chips 1 petit sac 600 mg Chocolat 1 tablette 415 mg Frites 1 moyenne (120 g) 1000 mg Viande, volaille et poisson 3on (90g) 6on (180g) 8on (240g) 300 mg 600 mg 800 mg (…) Noix et amandes ½ tasse (125 ml) 300-500 mg Légumineuses ½ tasse (125 ml) 300-400 mg Oeuf 1 60 mg Tofu 3on (90g) 100 mg Fromage 1 on (30g) 30 mg Vin rouge 1 verre (125 ml) 150 mg Café 1 tasse (250 ml) 100 mg Lait 1 tasse (250 ml) 475 mg Aliments riches en potassium Mélasse 2 c. à soupe 30 ml) 600 mg Chips 1 petit sac 600 mg Chocolat 1 tablette 415 mg Frites 1 moyenne (120 g) 1000 mg Viande, volaille et poisson 3on (90g) 6on (180g) 8on (240g) 300 mg 600 mg 800 mg (…) Noix et amandes ½ tasse (125 ml) 300-500 mg Légumineuses ½ tasse (125 ml) 300-400 mg Oeuf 1 60 mg Tofu 3on (90g) 100 mg Fromage 1 on (30g) 30 mg Vin rouge 1 verre (125 ml) 150 mg Café 1 tasse (250 ml) 100 mg Lait 1 tasse (250 ml) 475 mg Aliments riches en potassium Mélasse 2 c. à soupe 30 ml) 600 mg Chips 1 petit sac 600 mg Chocolat 1 tablette 415 mg Frites 1 moyenne (120 g) 1000 mg Viande, volaille et poisson 3on (90g) 6on (180g) 8on (240g) 300 mg 600 mg 800 mg (…) Noix et amandes ½ tasse (125 ml) 300-500 mg Légumineuses ½ tasse (125 ml) 300-400 mg Oeuf 1 60 mg Tofu 3on (90g) 100 mg Fromage 1 on (30g) 30 mg Vin rouge 1 verre (125 ml) 150 mg Café 1 tasse (250 ml) 100 mg Lait 1 tasse (250 ml) 475 mg Autres facteurs qui influencent la teneur en K des aliments ! Les méthodes de préparation et de cuisson des aliments influencent aussi le contenu en potassium ! 60% du potassium contenu dans les légumes peut être éliminé par cuisson dans l’eau ! Plus les légumes sont coupés petits et plus la quantité d’eau est grande, plus le potassium est éliminé facilement ! Les aliments déshydratés (fruits séchés) et concentrés (pâte de tomate) contiennent plus de potassium que leur équivalent frais. Autres facteurs qui influencent la teneur en K des aliments Pâte de tomate (½ t) = 1300 mg vs Sauce tomate (½ t) = 470 mg vs Jus de légumes ou tomate (½ t) = 300 mg vs Tomate fraîche (½ t) = 275 mg Pomme de terre au four avec pelure ou frites = 1080 mg vs Pomme de terre bouillie en purée (½ t) = 300 mg Autres facteurs qui influencent la teneur en K des aliments ! Attention ! : la teneur en potassium n’est pas obligatoire sur le tableau de valeur nutritive: si la quantité n’est pas inscrite, cela ne signifie pas que l’aliment n’en contient pas!!! ! Les aliments réduits en sodium sont souvent plus riches en potassium, car les compagnies utilisent des sels de potassium pour remplacer le sodium. Il faut donc regarder la liste d’ingrédients. ! Les substituts de sel de type No SaltMD et Half SaltMD sont également à proscrire en présence d’une IRC. ! Plusieurs autres substituts de sel vendus dans les produits naturels contiennent des sels de potassium Le potassium : teneur dans les fruits (pour ½ tasse ou 1 fruit moyen) Riches en K Modérés en K Faibles en K Avocat (770 mg) Orange (240 mg) Framboises (100 mg) Figues (750 mg) Pamplemousse (175 mg) Pêche (100 mg) Dattes (580 mg) Pomme (160 mg) Poire (100 mg) Banane (470 mg) Fraises (150 mg) Cerises (95 mg) Jus pruneaux (375 mg) Raisins (150 mg) Melon d’eau (90 mg) Jus d’orange (250 mg) Ananas (130 mg) Canneberges (75 mg) Kiwi (250 mg) Mangue (130 mg) Bleuets (65 mg) Cantaloup (250 mg) Salade fruits (110 mg) Jus canneberge (30 mg) Le potassium : teneur dans les légumes (pour ½ tasse) Riches en K Modérés en K Faibles en K Pdt au four (1080 mg) Aubergine (225 mg) Navet (100 mg) Courge (450 mg) Carottes (175 mg) Chou (90 mg) Épinards cuits (420 mg) Céleri (175 mg) Chou-fleur (90 mg) Jus de légumes (400 mg) Pois verts (150 mg) Épinards crus (80 mg) Panais (300 mg) Radis (140 mg) Concombre (75 mg) Artichauts (300 mg) Brocoli (140 mg) Laitue (60 mg) Tomates (275 mg) Poivron (130 mg) Betteraves (275 mg) Champignons (130 mg) Maïs (120 mg) Haricots (120 mg) Trucs pour limiter les apports en potassium: En résumé ! Éliminer les aliments riches en potassium qui sont peu nutritifs (mélasse, chocolat, chips, frites, café, jus…) ! Commencer par limiter les portions de viande, volaille et poisson à 3-4 onces (90-120g) ! Varier les sources de protéines aux repas: encourager la consommation d’œufs et fromage en remplacement de la viande ! Varier les féculents: remplacer plus souvent les pommes de terre par du riz, des pâtes, du couscous, de l’orge, etc. ! Bannir les substituts de sel de type Half-SaltMD et No-SaltMD ! Attention aux aliments réduits en sodium qui peuvent contenir des sels de potassium Trucs pour limiter les apports en potassium: En résumé (suite) ! Bannir les jus de légumes / tomates, en particulier ceux réduits en sodium ! Peler les légumes et les faire cuire en petits morceaux dans une grande quantité d’eau ! Éviter les modes de cuisson à la vapeur ! Choisir les fruits frais plutôt que séchés ! Changer le jus d’orange par un jus de canneberges ! Attention aux portions de fruits et légumes ! Privilégier les fruits et légumes plus faibles en potassium Métabolisme phospho-calcique Perte de néphrons DFG Rétention phosphore Hyperphosphorémie Absorption intestinale Ca Synthèse de 1.25-OH Hypocalcémie Sécrétion de PTH Hyperparathyroïdie secondaire Désordres osseux et vasculaires Phosphore ! si ! PO4 sérique, calcium retiré des os afin de maintenir l’équilibre sérique ce qui provoque: ! Déminéralisation osseuse ! Dépôt de phosphate de Ca dans les tissus mous et vasculaires (Δ cellules musculaires lisses en ostéoblastes) ! Hyperparathyroïdie secondaire ! Modification du métabolisme de la vitamine D Le phosphore en chiffres ! 85% du phosphore se trouve dans les os et les dents; 15% dans les tissus mous; moins de 1% dans le sang 0.87-1.49 mmol/L ! Besoins quotidiens en phosphore: 700 mg ! Apports moyens aux É-U en 2000: 1251 mg/jr ! Restriction en IRC: 800-1000mg/jr ! Taux sanguin normal: Restriction en phosphore ! Avant: restriction alimentaire était amorcée lorsque PO4 > 1,5 mmol/L ! Selon la littérature, mieux de débuter précocement une restriction en phosphore, avant même que les taux s’élèvent. ! Doser aussi la PTH! ! Prévention des désordres de l’axe phosphocalcique en stades précoces et prévention des MCV ! Aliments riches en protéines = riches en phosphore donc restriction protéique peut prévenir le débalancement de l’axe phosphocalcique Lien protéines et phosphore ! Aliments riches en protéines sont habituellement riches en phosphore ! 1 g de protéines = 13-15 mg phosphore ! Alimentation nord-américaine riche en protéines ! Apports protéiques en augmentation 1365 mg de Phosphore Division Statistique du FAO, données de 1990 à 2005. Apports en phosphore selon apports protéiques recommandés ! Exemple pour une personne de 75kg ! Besoins protéiques 0.6-0.8 (g/kg/jr): 45-60 g/jr ! Apports en phosphore estimés: 585-780mg/jr* *excluant les additifs phosphatés Sources de phosphore ! Différentes formes de phosphore alimentaire ! Organique ! Animal ou végétal ! Inorganique ! Additifs phosphatés ! Impact sur la phosphatémie varie grandement entre les différentes formes de phosphore ! Différents taux d’absorption Phosphore de source animale ! Viande, volaille, poisson, œuf, produits laitiers ! Teneur dans la viande > volaille ! Poisson gras (saumon, truite) > poisson blanc ! Fortement lié aux protéines ! Représente ~ 50% des apports en phosphore ! Taux d’absorption 40-60% ! Peuvent aussi contenir des additifs phosphatés: ! Viandes et poissons surgelés, fromages transformés Phosphore de source végétale ! Très peu dans les fruits et légumes ! Beaucoup dans les noix, graines, légumineuses, grains entiers et cacao ! Phosphore végétal surtout sous forme d’acide phytique ou phytate ! L’humain ne possède pas la phytase, l’enzyme digestive nécessaire pour séparer le phosphore de la molécule de phytate Phosphore de source végétale ! Très faible biodisponibilité ! Taux d’absorption faible: 10-30% ! Moins d’impact sur la phosphatémie que les produits animaux, malgré des teneurs en phosphore similaires ou plus élevées ! Facteurs qui peuvent augmenter l’absorption: ! Levain dans le pain (phytase dans la levure) ! Probiotiques Phosphore de source végétale ! Pertinence de limiter les légumineuses, noix et grains entiers? ! Autres bénéfices des protéines végétales: ! Acidose métabolique ! Bilan lipidique ! Antioxydants ! Fibres ! … Effets bénéfiques des protéines végétales Phosphore inorganique Contenu dans les additifs phosphatés Omniprésent dans l’industrie et les aliments transformés Non liés aux protéines, facilement hydrolysés Taux d’absorption 90-100% Apports en augmentation ! 320 mg/j en 1979 ! 490 mg/j en 1990 ! Jusqu’à 1000 mg/j dans la diète nord-américaine actuelle ! Impact majeur sur la phosphatémie et phosphaturie ! ! ! ! ! Additifs phosphatés (exemples) ! Phosphate de sodium, phosphate de potassium ! Hexamétaphosphate ! Acide phosphorique ! Phosphate tricalcique ! Pyrophosphate acide de sodium ! Phosphate d’aluminium ! … Surveiller la liste d’ingrédients ! « phosphate », « phosphite », « phosphorique » Principales sources d’additifs phosphatés ! Charcuteries ! Repas congelés ! Fromages transformés, en tranches, à tartiner ! Viandes et volailles assaisonnées, texturisées, panées ! Boissons gazeuses (surtout brunes), certaines eaux aromatisées et thé glacés ! Poissons et crevettes surgelées ! Mélanges à gâteaux et pâtisseries du commerce Additifs phosphatés et restauration ! Souvent plus d’un additif ! Jusqu’à 8 additifs! ! Surtout fast food ! Aucune liste d’ingrédients pour faciliter le choix du consommateur ! Plusieurs aliments « pièges » Sarathy S, Sullivan C, Leon J, Sehgal A. Fast food, phosphate-containing additives, and the renal diet, JRN 2008 Phosphore et étiquetage ! Au Canada et aux États-Unis, les additifs phosphatés doivent faire partie de la liste d’ingrédients ! Toutefois, le phosphore n’est pas obligatoire sur le tableau de valeur nutritive ! Si inscrit, exprimé en % de la valeur quotidienne recommandé ! basé sur des apports de 1000 mg ! Ne tient pas compte du taux d’absorption Pain à grains entiers INGRÉDIENTS :Eau, farine de blé entier intégrale, son d’avoine, mélange de céréales entières [graines de lin entières, graines de tournesol entières, avoine entière, graines de sésame entières, millet entier, triticale entier, orge entière], gluten de blé, sucre/glucose fructose, blé malté, inuline (racine de chicorée), levure, fibre d’avoine, fibre de betterave à sucre, prunes, mélasse de fantaisie, avoine, graines de soya entier, flocons d’avoine, huile végétale (canola ou soya), sel, vinaigre, propionate de calcium, esters tartriques des mono et diglycérides acétylés, stéaroyl-2lactylate de sodium, acide sorbique, citrate de trisodium 2-hydrate, chlorure de potassium, carbonate de magnésium. Aucun additif phosphaté Boissons d’amande Ingrédients: Eau filtrée, sucre de canne biologique, amande, inuline (fibres de racine de chicorée), phosphate tricalcique, huile de canola, sel matin, gomme de gellan, lécithine de tournesol, carraghénine, aromes naturels, oxyde de zinc, riboflavine, palmitate de vitamine A, vitamine D2, vitamine B12. Ingrédients : Eau filtrée, amandes, carbonate de calcium, arôme naturel, sel de mer, gomme de caroube, lécithine de tournesol, gomme gellane, gluconate de zinc, palmitate de vitamine A, riboflavine (B2), vitamine D2, vitamine B12. ? Ingrédients: Eau gazéifiée, glucose-fructose et/ou sucre, colorant caramel, acide phosphorique, caféine, acide citrique, arôme Ingrédients: Jambon, eau, lactate de potassium, sel, phosphate de sodium, diacétate de sodium, érythorbate de sodium, nitrite de sodium, fumée. Glace: caramel. Peut contenir du blé. Bacon réduit en sel Ingrédients: Porc, eau, sel, phosphates de sodium, érythorbate de sodium, nitrite de sodium, fumée. Ingrédients: Crevettes, tripolyphosphates de sodium, sel Ingrédients: Fromage (lait, substances laitières modifiées, culture bactérienne, sel, présure et/ ou enzyme microbienne, chlorure de calcium, colorant, lipase) eau, substances laitières modifiées, phosphate de sodium, sel, acide lactique, épices, acide sorbique, colorant. Ingrédients: Ingrédients: Acide citrique, arômes naturels, dextrine de maïx, phosphate tricalcique, aspartame (contient phénylalanine), citrate de potassium, acésulfame de potassium, colorant (contient tartrazine). Sucre, farine de blé enrichie, sucre à glacer, shortening d’huile de soya et/ou cotton, eau, cacao, sirop de maïs à teneur élevée en maltose, bicarbonate de sodium, amidon de maïs modifié, sel, monoglycéride, amidon de maïs, monoester de propylène glycol (acides gras), poudre de caroube, phosphate d’aluminium, phosphate de sodium, stéaroyl-2lactylate de sodium, polysorbate 60, phosphate monocalcique, phosphate dicalcique, acide citrique, sorbate de potassium, phosphate acide de sodium, gomme de xanthane, gomme de cellulose, arôme artificiel, phosphate tricalcique, hydroxyde de sodium, tocophérol. Valeur nutritive! Pour 1 tranche (20 g)" Teneur ! % Valeur quotidienne ! Calories 80! ! Lipides 87g! 11%! saturés 4,5 g" Ingrédients: Substances laitières modifiées, fromage, eau, citrate de sodium, maltrodextrine de maïs, sel, phosphates de sodium, carraghénane, gomme de cellulose, acide citrique, acide lactique, acide sorbique, colorant Ingrédients: Lait, substances laitières modifiées, culture bactérienne, sel, enzymes microbiennes, chlorure de calcium, colorant, lipase 24%! + trans 0,2 g" Cholestérol 20 mg! Sodium 140 mg! 6%! Glucides 0 g! 0%! Fibres 0 g" 0%! Sucres 0 g" ! Protéines 5 g! ! Vitamine A 4%" Vitamine C 0%" Calcium 15%"Fer 0%" Valeur nutritive! Pour 1 c. à table (15 g)" Teneur ! Ingrédients: Lait écrémé réhydraté, fromages, beurre, protéines de lait, sels de fonte: polyphosphates, phosphates de calcium, acide citrique, diphosphates, sel Ingrédients: Substances laitières, substances laitières modifiées, culture bactérienne, sel, gomme de caroube, acide lactique, sorbate de potassium % Valeur quotidienne ! Calories 45! ! Lipides 4g! 6%! saturés 2,5 g" 13%! + trans 0,1 g" Cholestérol 15 mg! Sodium 65 mg! 3%! Glucides 1 g! 0%! Fibres 0 g" 0%! Sucres 1 g" ! Protéines 1 g! ! Vitamine A 4%" Vitamine C 0%" Calcium 2%" Fer 0%" Les fromages (portion 50 g)* Variétés Teneur en phosphore (mg) Fromage fondu à tartiner 511** Fromage fondu en tranches 468** Suisse 284-308 Cheddar, gouda 256-280 Mozzarella 177-262 Bleu Chèvre Feta Ricotta 194 128-188 168 105-120 Brie 94 Fromage à la crème 75 * Les fromages allégés en gras ou sodium sont plus riches en phosphore que les réguliers ** Contiennent des additifs phosphatés La gestion des additifs phosphatés ! Doit faire partie intégrante de l’enseignement de la restriction en phosphore ! Apprendre à lire les étiquettes: tableau de valeur nutritive ET liste d’ingrédients ! Rôle de la nutritionniste très important dans l’enseignement et le soutien: ! Doit connaître les produits disponibles! ! Expliquer le principe d’absorption et non seulement la teneur (Ex: œuf vs noix vs cola) Suivi des apports en phosphore ! PO4 sérique reflète mal les apports ! 30% de variation dans la journée (cycle circadien) ! Plus bas le matin, plus haut en pm ! Augmente après les repas ! PO4 sérique demeure normal jusqu’à un stade avancé d’IRC ! Pas un bon marqueur en stade 3-4 Suivi des apports en phosphore ! Dosage du phosphore urinaire ! Reflète mieux les changements dans la diète ! À inclure dans la collecte urinaire: ! tant qu’à faire! ! PTH ! S’élève avant que la phosphatémie augmente La nouvelle guerre au phosphore • Phosphatémie limite supérieure normale associée à un risque cardiovasculaire accru dans la population non insuffisante rénale • Consommation ↑ d’additifs phosphatés dans la diète occidentale Phosphore et population non IRC Phosphore et risque MCV ! Étude prospective chez 3368 descendants de ! ! ! ! Framingham Moyenne d’âge 44 ans Sujets non connus MCV ou IRC Suivi sur 16 ans Outcome: évènements CV ! Dans l’étude Framingham, le risque ajusté de mortalité était de 22% pour chaque 1 mg/dL (0.32 mmol/L) d’élévation des concentrations de phosphore PLoS One. 2012;7(5):e36883. Epub 2012 May 10. Calcium Hypocalcémie fréquente car diminution de l’activation de la vitamine D au niveau des reins (1-25 OH vitamine D) donc de l’absorption intestinale ! Attention! aux aliments riches en calcium qui sont aussi riches en phosphore et en protéines ! Traiter la cause de l’hypocalcémie avant de supplémenter (ajout de vitamine D, diminution du phosphore, normalisation de la PTH) Calcium ! Suppléments de calcium de plus en plus controversés car incidence de calcifications vasculaires ! en IRC ! Calcifications médiales spécifiques en IRC: ! ! rigidité des artères, ! pression systolique vs intimales dans la population générale: plaques athéromateuses, statines efficaces ! Calcémie ne reflète pas le pool calcique total ! Calcifications ! avec la diminution de la fonction rénale Axe phosphocalcique: en résumé ! Phosphore: réduire les apports le plus possible ! Même si phosphore sérique normal ! Limiter les additifs phosphatés ! Restriction protéique et sodée ! Calcium: maximum 1000 mg en suppléments ! Si hypocalcémie: augmenter la vitamine D! ! Vitamine D: traiter la déficience ! Si PTH augmentée: vit D active (One-Alphamd) ! PTH: chef d’orchestre de l’axe phosphocalcique ! Maintenir des niveaux normaux pour prévenir les désordres osseux et les calcifications Acidose métabolique ! ! Bicarbonates sanguins (HCO3)< 22mmol/L Causes fréquentes Diminution de l'excrétion des résidus acides avec la diminution de la filtration glomérulaire ! Alimentation acidifiante riche en protéines animales et faible en végétaux ! Utilisation du RenagelMD comme chélateur de phosphates ! Acidose métabolique Conséquences ! Catabolisme protéique musculaire ! Résorption osseuse ! Calciurie ! Hyperphosphatémie ! Réabsorption du citrate ! Urémie ! Hyperkaliémie secondaire (mécanisme tampon) Acidose métabolique Intervention nutritionnelle: ! Réduire les apports protéiques! ! Produits de digestion: acides aminés ! Restriction protéique 0,8 g/kg ! Augmenter les apports en fruits et légumes ! Résidus alcalins ! Limiter les boissons gazeuses, le café et l’alcool ! Limiter les aliments transformés ! Eaux minérales riches en HCO3 et faibles en Na ! Gerolsteiner, Badoit Acidose métabolique Intervention pharmacologique: ! Bicarbonate de sodium (NaHCO3) à raison de 500 à 1 000 mg/jour (petite vache!) ! Étant donné la charge sodique, faire preuve de prudence si la TA n’est pas maîtrisée ou si le patient est à risque d’expansion LIQUIDIENNE La nutrition et l’insuffisance rénale : en résumé ! Plusieurs aspects de l’alimentation à surveiller ! Plan d’intervention toujours individualisé selon la médication et les désordres métaboliques ! Recommandations souvent appelées à changer dans le temps (progression de l’IRC, Δ médication) ! Nécessite une bonne connaissance des habitudes alimentaires du patient pour cibler les interventions prioritaires Les interventions efficaces permettent de cibler plusieurs nutriments à la fois, en faisant le minimum de changements dans l’alimentation L'intervention nutritionnelle efficace en insuffisance rénale Protéines Phosphore Potassium Sodium L'intervention nutritionnelle efficace en insuffisance rénale Viande, volaille, poisson, aliments transformés Protéines Phosphore Potassium Sodium Nutrition et insuffisance rénale En résumé: ! Restriction en sodium pour tous les patients ! Restriction modeste en protéines (0,8 g/kg) ! ! ! sauf si dénutrition installée Attention aux choix de suppléments Bénéfices pour l’acidose métabolique ! Restriction en potassium seulement si hyperkaliémie présente (K+ >5) ! Restriction en phosphore + précoce ! Ajustement des recommandations selon évolution de la fonction rénale, médication et labos. fromage Merci de votre attention! Des questions? Références ! Mitch, William E.; Ikizler, T. Alp, Handbook of Nutrition and the kidney, 6e edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2009, 336p. ! National Kidney Foudation-KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/toc.htm ! Blanchet, C., Plante, C., Rochette, L. La consommation alimentaire et les apports nutritionnels des adultes québécois. 2009. Institut national de santé publique du Québec. http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/931_RapportNutritionAdultes.pdf (p. 59) ! Mogensen CE, Christensen CK, Vittinghus E: The stages in diabetic renal disease. With emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy. Diabetes 1983, 32 Suppl 2:64–78 ! Fischer, P., Vigneault, M., Huang, R., Arvaniti, K., Roach, P. Sodium food sources in the Canadian diet. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism 2009 Oct 1;34(5):884-92. ! http://nephroblog.org/2012/03/20/tout-savoir-sur-la-nephropathie-diabetique/ Références ! Garriguet, D. Consommation de sodium à tous les âges. Rapports sur la santé 2007;18(2). ! He et al. Salt Intake, Soft Drinks, and Obesity in Children. Hypertension. 2008;51:629-634. ! Recommandations 2010 du PECH. Can J Cardiol, mai 2010 ! Andréa E. M. Stinghen, Roberto Pecoits-Filho. Vascular Damage in Kidney Disease: Beyond Hypertension. Int J Hypertens. 2011; 2011: 232683. ! El Nahas M. Cardio-kidney-damage: a unifying concept. Kidney International. 2010;78(1):14–18. ! Natalia Meija et al.Chronic kidney disease-mineral and bone disorder: a complex scenario. Nefrologia. 2011;31(5):514-519 . ! Ellam TJ, Chico TJ a. Phosphate: the new cholesterol? The role of the phosphate axis in non-uremic vascular disease. Atherosclerosis. 2012;220(2):310–8. Références ! KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/ckd.php ! Kuhlmann M.K. Practical approaches to management of hyperphosphatemia: can we improve the currant situation? Blood Purif 2007; 25:120-124. ! Calvo M.S. et Park Y.K. Changing phosphorus content of the U.S. diet: Potential for adverse effects on bone. J. Nutr. 1996; 126: 1168S-1180S. ! Uribarri J. Sources of phosphorus for renal failure patients. http://www.uninet.edu/cin2003/conf/uribarri/uribarri.html ! Sullivan C.M. et al. Phosphorus-containing food additives and the accurancy of nutrient databases: Implications for renal patients. J Ren Nutr 2007; 17(5): 350-354. ! Sigrist Mk, Chiarelli G, Lim L et Levin A. Early initiation of phosphate lowering dietary therapy in non-dialysis chronic kidney disease: a critical review. Journal of renal care. 2009;35(s1):71-78. ! Ellam TJ, Chico TJ a. Phosphate: the new cholesterol? The role of the phosphate axis in non-uremic vascular disease. Atherosclerosis. 2012;220(2):310–8. Références ! Noori N, Sims JJ, Kopple JD, et al. Organic and Inorganic Dietary Phosphorus and Its Management in Chronic Kidney Disease. Iran journal of kidney disease. 2010;4(2):89–100. ! Moe SM, Zidehsarai MP, Chambers M a, et al. Vegetarian compared with meat dietary protein source and phosphorus homeostasis in chronic kidney disease. Clinical journal of the American Society of Nephrology. 2011;6(2):257–64. ! Kalantar-Zadeh K, Gutekunst L, Mehrotra R, et al. Understanding sources of dietary phosphorus in the treatment of patients with chronic kidney disease. Clinical journal of the American Society of Nephrology. 2010;5(3):519–30. ! Noori N, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP, et al. Association of dietary phosphorus intake and phosphorus to protein ratio with mortality in hemodialysis patients. Clinical journal of the American Society of Nephrology. 2010;5(4):683–92. ! Brault Dubuc, M. & L. Caron Lahaie. Valeur nutritive des aliments, Québec, Édition : Société Brault-Lahaie, 8è édition, 1998.
