PSYCHOSE MANIACO DEPRESSIVE
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PSYCHOSE MANIACO DEPRESSIVE OU PMD Le problème de base de la psychose maniaco dépressive (ou PMD) est la thymie, avec variations de l'humeur. On note une alternance de phases d'exaltation (manie) et de phases de dépression (mélancolie). Sans traitement, l'épisode maniaque peut durer jusqu'à 6 mois, puis arrive l'épisode mélancolique, avec inhibition psycho motrice, douleur morale et risque suicidaire. C'est à ce stade que le risque est le plus grand. C'est la forme typique de PMD, dite "bipolaire". On rencontre aussi la forme unipolaire, avec accès mélancoliques peu durables et retour à la vie normale, de manière périodique. On rencontre principalement 3 formes cliniques : 1. La mélancolie délirante, 2. la mélancolie stuporeuse 3. et enfin la mélancolie anxieuse. Cette maladie est revendiquée par les biologistes, les endocrinologues, les psychiatres, les psychanalystes... En milieu hospitalier, les traitements sont d'ordre organiciste, avec electrochocs (la mélancolie en est l'indication majeure, mais ses effets, rapides et spectaculaires, restent souvent de courte durée. Voir le dossier "sismothérapie"), anti dépresseurs (sous perfusion, per os ou encore parfois IMAO, à l'emploi exclusif), sels de lithium (normothymique), et d'ordre analytique, avec écoute et accompagnement du patient au quotidien puis durant les moments privilégiés que sont par exemple les perfusions, aide à la régression, nursing, soutien et revalorisation narcissiques, analyse du matériel psychique transmis lors des entretiens et des activités thérapeutiques. Le milieu hospitalier permettra aussi la surveillance et la protection du risque suicidaire, très important durant les premières semaines. LA PHASE MANIAQUE Sémiologie Le sujet se présente (à l'entretien ou dans le service) débraillé, le visage "pétillant", avec un contact facile. La chambre est en fouillis. On note une excitation psychique avec fuite des idées, accélération de la pensée (tachypsychie), trouble de l'attention, distractivité importante. Il y aura un décrochage permanent dans le discours du patient. Notons aussi l'hypermnésie avec résurgence de souvenirs spontanés. L'imagination est exaltée, à la limite du délire. Le langage est accéléré et le débit des mots rapide. On aura aussi une exaltation de l'humeur, avec anticipation positive sans notion d'échec. IL existe chez le maniaque une excitation psychomotrice avec grande dimension de jeu. Son fonctionnement est entièrement ludique, pouvant amener des incidences médico-légales (attentat à la pudeur par exemple). Ainsi le maniaque pourra t'il avoir des libérations instinctuelles s'exprimant à travers le jeu. Notons enfin le syndrome somatique avec insomnie, hyperthermie ( risque de déshydratation) et accélération de tous les métabolismes. La manie est une maladie périodique qui s'inscrit dans la PMD. Traitement Il sera essentiellement chimiothérapique à l'aide de neuroleptiques sédatifs. L'étiologie de la PMD est très mal connue et les traitements agiront sur les symptômes pour faire stopper plus rapidement la phase maniaque (ou dépressive) de la maladie. Chaque phase durera ainsi de 2 à 3 semaines au lieu des 6 mois sans traitement. On note l'existence d'un rythme qui n'est en rien altéré par les médicaments et dont on ne connaît rien. A l'heure actuelle seuls les symptômes sont traités. LA PHASE DEPRESSIVE Aspect psychiatrique Pour ABRAHAM : La dépression est une régression archaïque à un stade Oral. C'est un désir inconscient de dévoration libidinale de l'Objet. Pour FREUD : Il est question de travail de deuil, de même type que chez le déprimé, mais il est interminable. Le mécanisme de la dépression se décompose en 3 stades: Il y a d'abord la perte d'un Objet cher (Réel ou fantasmatique). Vient ensuite l'intériorisation de cet Objet avec identification à lui. La troisième période est le stade d'ambivalence par rapport à cet Objet, avec mise en oeuvre d'une haine destructrice. L'Objet intériorisé est à la fois aimé et haï. FREUD soulève les notions de répétition et de résonance chez ce type de patient: Un petit évènement peut se répéter et se retrouver année après année. Pour Mélanie KLEIN : Elle introduit les termes de position dépressive. Le nourrisson a conscience que sa Mère est extérieure à lui. Il peut donc la perdre. C'est sa propre agressivité qui risque de provoquer le départ de sa Mère, amenant chez lui une notion de culpabilité. La maladie nommée "dépression" est une reviviscence de cette période et de ce vécu. Aspect biochimique Les antidépresseurs tricycliques (touchant à la noradrénaline et à la sérotonine) empêchent la recapture des neuromédiateurs au niveau pré-synaptique. La dépression serait un trouble de l'échange synaptique, par manque de neuromédiateurs circulant. Aspect chronobiologique Un des symptômes de la dépression est l'insomnie (réveil précoce) et un des soins la privation de sommeil. En dehors de ces troubles du sommeil, les dépressifs ont un décalage de phase dans les stades propres au sommeil (Les maniaques sont décalés dans l'autre sens). Une théorie serait que la dépression est due à un trouble de la perméabilité au sodium des membranes des neurones... La dépression a aussi à voir avec l'hérédité. Sémiologie On observe principalement : • Un ralentissement (ou inhibition psychomotrice) touchant globalement la sphère du psychisme. • Une perte d'anticipation au niveau du langage. Le dépressif ne parle qu'au présent, sa • • seule anticipation possible étant négative (l'anticipation repose sur l'optimisme humain fondamental). Des troubles de l'humeur (anxiété, désir de mort, culpabilité, auto accusation...). Des symptômes somatiques (anorexie, insomnie...). Traitement Le traitement antidépresseur n'agit pas sur tous les symptômes au même moment. Il agit au bout d'une semaine sur l'inhibition (le ralentissement), puis une semaine plus tard sur l'humeur. Ceci entraîne des risques de passage à l'acte (accès au dossier "passage à l'acte") et donc de suicide (accès au dossier "suicide"). Mélancolie délirante : Le délire du mélancolique est à thème de persécution, centripète (il part de la personne), à l'inverse du délire paranoïaque où tout converge vers le sujet. Mélancolie agitée : Ou anxieuse. Le ralentissement sera masqué par l'agitation. Le traitement sera dans un premier temps essentiellement chimiothérapique, à l'aide des antidépresseurs (IMAO, tricycliques, autres...). Effets secondaires des tricycliques : Défaut d'accommodation, sécheresse de bouche, hypotension, constipation, tremblement, rétention urinaire... Contre-indications des tricycliques : Glaucome, adénome prostatique, troubles cardiovasculaires... Mode d'administration : En perfusion, à passer lentement. Puis per os (en comprimés ou en gouttes à avaler) au bout d'une semaine. On pourra aussi utiliser le Lithium, régularisateur de l'humeur. Précisions - La mélancolie est un versant grave de la dépression (voir le dossier "mélancolie") et s'inscrit dans la PMD. C'est alors l'opposé de la manie (les 2 pôles de la PMD). - Il est difficile de distinguer un état d'anxiété d'un syndrome dépressif. Les notions de culpabilité n'apparaissent pas chez l'anxieux, ce dernier se posant plutôt en victime. Le déprimé est coupable, responsable. De même, les troubles du sommeil sont particuliers chez le dépressif qui aura tendance à se réveiller tôt le matin. Il ne se plaindra pas, ou alors de ne pas ressentir les choses. Le matin est le moment le plus difficile pour lui. L'anxieux aura tendance à se plaindre, sera asthénique le soir mais plutôt bien le matin. - La dépression chez les personnes âgées aura souvent un masque organique. Dans ce cas le traitement sera antidépresseur. Différenciation PMD : Psychose qui pourra n'apparaître que sur le mode dépressif (PMD unipolaire), ou bien avec alternance d'épisodes maniaques et dépressifs. Survient principalement chez le sujet jeune (premier accès avant 30 ans) sans qu'on ne remarque d'élément déclenchant (on emploie le terme "endogène"). Il y a un rythme entre les accès et entre chacun d'eux il n'y a pas de symptômes. Dépression réactionnelle : Névrose dont on note un élément déclenchant (dépression "exogène").
