UE6-Marmion-Prescription dexamens complementaires (word)

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UE6-Marmion
Prescriptions des examens complémentaires
I.
Généralités
Para-clinique = examens complémentaires = viennent en complément de l'examen
clinique, ne le remplace pas, ils servent à confirmer/approfondir le diagnostic. Ne pas
hésiter à demander l'avis de spécialistes pour la prescription d’examens
complémentaires. Ne pas enfermer les gens dans un diagnostic immuable.
L’examen complémentaire est prescrit par le médecin : le premier principe est de ne jamais
prescrire d’examens complémentaires en première intention, sauf dans le cas de dépistage
d’une pathologie dans une population donnée, où là effectivement le biologiste ou le
radiologue peut effectuer un examen sans que cela n’ait été prescrit par un médecin, sans que
le médecin n’ait vu le malade.
Exemple : dans le cas du cancer du sein, les femmes de 50 ans et plus reçoivent un courrier du
conseil général pour effectuer une mammographie chez un radiologue sans prescription d’un
médecin.
Exemple : L’hypothyroïdie chez le nouveau-né peut être détectée par le dépôt d’une
gouttelette de sang sur une bandelette permettant de doser la TSH sanguine (hormone régulant
la thyroïde). Ce test peut être effectué par la sage-femme, l’interne, ou le médecin.
Exemple : Le dépistage du cancer du côlon est aussi organisé par les institutions comme le
conseil général. Les hommes et les femmes de plus de 60 ans reçoivent chez eux un petit pot
dans lequel ils mettent des selles et qu’ils envoient au laboratoire afin d’y rechercher la
présence de sang (test hémocult).
En dehors du dépistage il ne faut JAMAIS prescrire un examen complémentaire en première
intention. Avant toute prescription d’examens complémentaires, il faut effectuer l’entretien du
patient dans lequel on recueillera ses antécédents personnels et familiaux ainsi que l’histoire
de la maladie (l’anamnèse). Ce n’est qu’à partir de ces informations que l’on peut échafauder
des hypothèses qui nous conduiront à l’examen complémentaire. On rappelle que pour
l’instant nous n’avons pas encore touché au malade.
On procède ensuite à l’examen clinique complet du malade dans lequel on recueille les signes
généraux : aspect global du malade (fatigue, température…) puis à l’examen organe par
organe (système pulmonaire, cardiovasculaire, digestif etc...).
L’idée est que l’examen clinique soit complet pour éviter que le patient fasse des allersretours en radiologie si l’on se rend compte trop tard qu’il y avait plusieurs radios à faire, ou
pour éviter que l’infirmière ne pique plusieurs fois le malade par exemple.
On peut ensuite formuler des hypothèses diagnostiques, mais on n’aura pas forcément la
réponse à la fin de l’examen clinique. Il est possible d’avoir des signes pathognomoniques
(caractéristiques d’une pathologie, dont on est sûr qu’ils correspondent à une maladie donnée)
: dans ce cas, on peut se dispenser d’examens complémentaires pour faire le diagnostic. Il est
important de faire de bonnes hypothèses diagnostiques car c’est ce qui va orienter le choix des
meilleurs examens complémentaires qui permettront de confirmer ou d’infirmer le diagnostic.
Il est important de ne pas prescrire d’examen complémentaire sans le début d’un examen
médical ni formulation d’hypothèses.
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II. Un peu de Statistiques
1. Validité intrinsèque (d’un test ou d’un examen) (à
connaître)
Sujet malade
Sujet non malade
Test positif
A
B
Test négatif
C
D
Chaque examen (clinique ou para-clinique) que l’on envisage a une validité intrinsèque
ou puissance statistique.
Si l’on considère deux populations : malades et non malades. Dans la population
malade ; la majorité aura un test positif et une minorité un test négatif. Parmi les sujets
non malades la majorité aura un test négatif et une minorité qui aura un test positif.
2. La sensibilité
La sensibilité correspond à la probabilité que le test soit positif dans une population
atteinte de la maladie soit a/a+c. Elle renseigne sur le pourcentage de faux négatifs mais
avant tout sur le pourcentage de vrais positifs. Il ne faut pas oublier que certains
malades auront quand même un test négatif.
3. La spécificité
La spécificité correspond à la probabilité que le test soit négatif dans une population
épargnée par la maladie soit d/d+b. Elle renseigne sur le pourcentage de faux positifs.
Les tests intéressants sont ceux qui ont une bonne sensibilité et une bonne spécificité,
mais c’est à nous d’évaluer ce que sont une bonne sensibilité et une bonne spécificité en
fonction des différentes maladies et de leur gravité.
Exemple : pancréatite aigue
Lors d’une inflammation du pancréas, les enzymes pancréatiques s’élèvent, à savoir
l’amylase et la lipase. Pour faire le diagnostic d’une pancréatite aigüe, on peut doser
l’une de ces deux enzymes. Quel est alors le meilleur test ?
Test de l’amylase
La sensibilité de l’élévation de l’amylase est de 70% pour la pancréatite (c’est-à-dire que
l’on détecte bien l’élévation de l’amylase dans 70% des cas de pancréatite) et par
conséquent que 30% des patients atteints de pancréatites aigues ont un dosage de
normal : ce sont des faux négatifs.
La spécificité de l’élévation de l’amylase est de 80%. Par conséquent 20% des patients
sains ont une élévation de la lipase : ce sont donc des faux positifs.
Ici on a quand même une bonne sensibilité et une bonne spécificité.
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Test de la lipase
Il y a des moyens d’augmenter la valeur statistique du test :
Quand le taux de lipase dans le sang est > à 3N (trois fois la normale), la sensibilité est de
100%. Ce qui veut dire que 0% des patients atteints de pancréatite aigüe ont un dosage
de la lipase normal: Tous les malades qui ont une pancréatite son détectés et très peu de
non malades sont détectés par erreur.
La conséquence pratique d’une sensibilité de 100% est que l’on est sûr que si le test est
positif, le patient est atteint de la maladie.
Sa spécificité est de 99%: 1% des patients indemnes de pancréatite aigüe ont quand
même une élévation de la lipase.
4. Valeur prédictive d’un test
Attention, VPP et VPN sont des indicateurs moins utilisés car ils dépendent de la
prévalence de la maladie dans une population donnée: pour pouvoir évaluer ces valeurs
il faut connaître la prévalence de la pathologie étudiée ainsi que la variation de ces
valeurs prédictives pour la population étudiée.
La valeur prédictive positive d’un test est la probabilité d’être atteint de la maladie si le
test est positif.
La valeur prédictive négative d’un test est la probabilité d’être indemne de la maladie si
le test est négatif.
III. Examens au lit du patient
1. Complétant l’examen clinique
Cet examen est toujours dicté par l’examen clinique. On demande de faire une
bandelette urinaire si on juge nécessaire de le faire suite à notre examen clinique.
Ce sont des examens qui complètent l’examen clinique, qui le prolongent :
- Bandelette urinaire
- Glycémie (ou parfait cétonémie) capillaire.
- Electrocardiogramme
On fait souvent ces examens en même temps que l’examen clinique lui-même.
IV. Examens biologiques
1. Dosage biochimique
On peut tout doser ou presque... (Certains dosages ne pouvant être réalisés à la Réunion
sont envoyés en métropole) :
- les ions (ionogramme), la fonction rénale, protéines
- les enzymes hépatiques, cardiaques, musculaires (on peut doser presque toutes les
enzymes)
- marqueurs de l’inflammation (protéines)
- protéines du système immunitaire (immunoglobulines)
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- anticorps, auto anticorps
- gaz dissous (PO2, PCO2)
- métaux (Pb,…)
2. Dosage hématologique
On peut effectuer une analyse sanguine soit par prélèvement sanguin soit par
prélèvement de moelle osseuse :
- Sanguins : l’analyse quantitative (qui consiste à compter les cellules par la machine),
l’analyse morphologique (on regarde leur aspect physique) et qualitative (par le
praticien) des cellules sanguines (leucocytes, hématies, plaquettes).
- Médullaire : Etude quantitative et qualitative des cellules précurseurs des différentes
lignées cellulaires : leucocytaire, érythrocytaire, mégacaryocytaire.
3. Recherche, bactériologiques, virologiques,
mycologiques et parasitologiques
Il s’agit de rechercher des microorganismes dans les liquides biologiques, à savoir : le
sang (hémocultures), les urines, les fèces et le LCR.
On recherche :
- des bactéries par multiplication sur milieux de culture (aérobie, anaérobie),
- des virus par recherche d’ADN viral par PCR (polymérase chaine réaction, fait à la réunion
sur les 2 sites) ou par sérologie (recherche d’AC dirigés contre les virus)
- des parasites mis en évidence par des frottis ou des colorations (exemple du paludisme : il
n’y a pas besoin de mettre de parasites en culture : suite à la coloration on met en évidence
le microorganisme sur un échantillon sanguin)
- des champignons (culture)
4. Examen anatomopathologique
Les examens anatomopathologiques consistent en l’étude macroscopique (car on
regarde en premier lieu à l’œil nu, l’aspect de l’organe ou du tissus) et microscopique
(qui nous permet de voir l’organisation tissulaire et cellulaire), après préparation et
coloration, des différents tissus pathologiques prélevés sur des sujets vivants ou décédés.
Elles permettent de mettre en évidence/typer des lésions tissulaires ou cellulaires telles
que:
- l’adaptation cellulaire ou tissulaire,
- la mort cellulaire et tissulaire
- l’accumulation de pigments et de substances (par exemple dans le cas de
l’hémochromatose, du fer s’accumule dans les différents organes, notamment le foie,
et on peut voir directement cette accumulation au microscope).
- des lésions liées au vieillissement
Ces examens permettent également le typage de cancers en identifiant leurs origines /les
marqueurs présents à la surface cellulaire (certains traitements sont plus efficaces en
fonction des marqueurs cellulaires).
L’examen anatomopathologie permet de voir ce qui se passe au niveau cellulaire.
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V. Examen de radiologie
1. Imagerie de transmission
Ce type d’imagerie utilise les rayons X. Un faisceau externe traverse le patient pour aller
frapper une plaque réceptrice. Les informations obtenues sont ensuite numérisées
(quasiment partout : il n’y a plus d’imagerie papier à priori).
2. Radiographie standard
Elles utilisent aussi les rayons X et on aboutit à des images 2D avec superposition des
différentes structures. Il est possible d’augmenter la sensibilité par l’injection de produit
de contraste dans les vaisseaux ou cavités naturelles pour mettre en évidence un organe
donné.
3. Tomodensitométrie (TDM) = scanner
C’est une imagerie qui utilise les rayons X et qui permet d’obtenir des coupes
transversales (axiales). La superposition des différents organes est évitée et la résolution
en contraste est meilleure = meilleur sensibilité que les radiographies standards.
On peut aujourd’hui avoir des coupes dans tous les plans conventionnels + des
reconstructions 3D.
Ne pas oublier que tous les examens précédemment cité sont irradiant : un débat est en
cours pour savoir si le fait de faire des mammographies en prévention du cancer du sein
ne finirait pas elle-même par induire le cancer.
4. L’imagerie
(IRMN)
par
résonance
magnétique
nucléaire
L’IRMN utilise un champ magnétique sur les atomes d’hydrogène, elle permet d’obtenir des
coupes transversales dans tous les plans de l’espace + une reconstruction 3D. Elle évite
également les superpositions des différents organes et possède une excellente résolution en
contraste que la radiographie standard. Le gros avantage par rapport au scanner c’est qu’il
n’y a pas d’irradiation du patient.
NB : pour l’imagerie des os le scanner a une meilleure sensibilité que l’IRMN.
5. Echographie
L’échographie utilise des ultrasons: c’est un examen non invasif (pas vraiment pour
l'endovaginale ou l'endorectal) qui n’expose pas le patient à une source d’irradiation.
On obtient des images en 2D avec reconstruction 3D possible. C’est une technique
d’imagerie en temps réel car le radiologue voit tout de suite les organes et les éventuelles
anomalies. C’est une technique peu coûteuse mais qui est très opérateur dépendant (et
donc dépend beaucoup de l’entrainement et de la performance du médecin, il vaut
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mieux parfois faire un autre examen que l’échographie si l'on estime que l'opérateur
n'est pas fiable).
Il faut bien considérer les notions de sensibilité/résolution pour choisir l’examen le plus
approprié, mais également 3 caractères moins techniques:
- Reproductibilité
- Caractère invasif ou non (complications iatrogènes/ ou non)
- Coût
VI. Examen endoscopique (cavités naturelles)
1. Endoscopie digestive
On utilise des fibroscopes souples (appareil à fibre optique et à lumière froide de 4mm
de diamètre voir moins) invasif
L’avantage c’est que l’on a un diagnostic qui est visuel (donc en temps réel) et on peut
aussi faire des prélèvements (par exemple des biopsies que l’on peut envoyer au
laboratoire d’anatomopathologie).
L’endoscopie digestive peut être:
- haute : oeso-gastroscopie- duodenoscopie (jusqu’au 3é duodénum)
- basse : coloscopie
Et on peut éventuellement traiter.
2. Fibroscopie bronchique
Cet examen s’effectue aussi à l’aide d’un fibroscope souple sous anesthésie locale ou
générale. Le diagnostic est visuel et on peut effectuer des prélèvements bactériologiques
et biopsies, des lavements...
.
3. Endoscopie rigide (il faut juste savoir que ça existe)
Un peu moins connue et plus compliquée, l’endoscopie rigide utilise un tube rigide avec
une source de lumière interne que l’on passe par la bouche, sous anesthésie générale
(c’est un examen désagréable pour le patient). Elle est le plus souvent utilisée par les
ORL (laryngoscopie). Elle permet d’avoir un diagnostic visuel direct mais aussi de
pratiquer des opérations chirurgicales directement à travers le tube (par exemple pour
enlever un corps étranger).
La bronchoscopie (le patient est endormi sous anesthésie générale pour pouvoir faire
glisser le tube jusque dans les bronches), l’oesophagoscopie, l’arthroscopie et la
cœlioscopie sont aussi pratiquées à l’aide de tube rigide.
Cœlioscopie : technique chirurgicale endoscopique qui consiste à introduire un gaz
(CO2) dans l’abdomen. On pratique alors des petites incisions: des canaux opératoires
(2 ou 3) par lesquelles on introduit le matériel chirurgical (entre autre une caméra ou
un endoscope). La cœlioscopie permet donc de faire des interventions abdominales sans
faire de laparotomie (grande ouverture chirurgicale de l’abdomen) et d’avoir une ou
deux petites cicatrices avec des suites beaucoup moins contraignantes : les patients
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rentrent plus vite chez eux et reprennent un transit plus rapidement. Le diagnostic est
indirect car la visualisation se fait par le biais d’un écran.
VII. Explorations fonctionnelles
Les méthodes vues précédemment permettent de visualiser l’aspect macroscopique ou
en détail. Les explorations fonctionnelles, quant à elles, sont des examens
complémentaires qui permettent de voir ou d’enregistrer le fonctionnement d’un organe
en direct.
1. Electroencéphalogramme (EEG)
Enregistrement de l’activité cérébrale en direct grâce à des électrodes de surfaces posées
sur le crâne.
Au repos les yeux fermés ou pendant le sommeil et avec stimulations (visuelle et
auditive), ou en éveil. On voit le fonctionnement du cerveau, ou son mauvais
fonctionnement (dans le cas de l’épilepsie par exemple). La visualisation peut être
partielle ou totale.
Mise en évidence de la souffrance cérébrale ou d’une activité paroxystique (soudaine,
inattendue, non prévisible) comme dans l’épilepsie.
Orientation étiologique : métabolique, cérébrale (hypothermie, hypoglycémie) ou
toxique (médicaments).
2. Epreuve d’effort (EE) (cardiaque)
Enregistrement de l’électrocardiogramme au cours d’un effort (bicyclette, tapis).
Mise en évidence des anomalies électriques et les souffrances myocardiques à l’effort ou
détection d’infarctus. C’est une analyse topographique car selon le tracé, on peut savoir
quelle partie du cœur se contracte ou présente une anomalie.
3. Echographie de stress
Echographie cardiaque réalisée au cours d’un stress généralement médicamenteux (ou
effort). Si la personne est dans l’incapacité de pédaler ou de marcher sur un tapis
(handicap, amputation, obésité), on peut reproduire l’effort en administrant un ou des
médicaments. L’accélération cardiaque est donc provoquée par le médecin mais
l’examen aura la même valeur qu’une épreuve d’effort. Permet de voir le
fonctionnement du cœur, on réalise généralement un ECG avant mais pas pendant.
Anomalies de la cinétique, topographie.
4. Epreuve fonctionnelle respiratoire
Mesure du souffle, des débits respiratoires et des volumes pulmonaires.
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On fait souffler les patients dans des spiromètres et cela permet d'analyser précisément tous
les volumes pulmonaires.
On a une idée précise des volumes pulmonaires tels que la capacité vitale, la capacité
pulmonaire totale ou encore les volumes de réserves ainsi qu'une idée de comment fonctionne
le poumon et sa ventilation.
Syndrome obstructif et/ou restrictif : On peut mettre en évidence un syndrome obstructif,
quand il y a de l'asthme par exemple, ou un syndrome restrictif, quand il y a eu des lésions
pulmonaires et que la capacité des poumons est diminuée.
On peut voir s’il y a une réversibilité en cas de traitement (aide au diagnostic de certaines
maladies tel que l’asthme).
Diagnostic et suivi: Cet examen permet de faire du diagnostic, comme celui de l'asthme, de
faire le suivi du patient ou encore de voir comment les gens réagissent au traitement
(amélioration ou aggravation de son état).
5. Enregistrement nocturne respiratoire ou polygraphie
ventilatoire (ENR)
Enregistrement au cours du sommeil du débit ventilatoire, des mouvements thoracoabdominaux et de l’oxymétrie (SaO2, mise en évidence apnée ou d'hypopnée).
Cet examen permet d'enregistrer la fonction respiratoire au cours du sommeil pendant toute
une nuit. On obtient ainsi des données sur les débits respiratoires, les débits nasaux, les
mouvements abdominaux, l'oxymétrie de pouls ou encore la saturation en oxygène.
Mesure des apnées, hypopnées et désaturations.
6. Polysomnographie
Examen de référence plus complet avec : polygraphie ventilatoire, EEG, mouvements
oculaires (REM ou Rapid Eyes Movements), EMG du menton, PA.
C'est le même examen que la polygraphie ventilatoire mais en beaucoup plus complet.
7. Electromyogramme (EMG)
Réponse musculaire après stimulation électrique.
Vitesse de conduction nerveuse motrice et sensitive.
Atteinte périphérique.
Comme on enregistre l’activité du cerveau ou du myocarde, on peut aussi enregistrer celle des
muscles et la vitesse de conduction nerveuse avec des électrodes de surfaces. Cela nous
permet de diagnostiquer des maladies démyélinisantes ou encore différencier les paralysies et
les atteintes de la force motrice (centrales ou périphériques).
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8. Potentiels évoqués
Auditifs, visuels.
On va mettre l'organisme en situation pathologique et voir comment le corps réagit, explorer
la réaction issue de différents stimuli. On peut par exemple étudier la réaction du cerveau et
des aires auditives face à des stimuli auditifs.
Pareil pour stimuli visuels.
On peut aussi évoquer les tests cutanés pour des allergènes.
On va faire réagir la peau et les mastocytes de la peau à différents allergènes.
VIII. Examens isotopiques
Imagerie d’émission : le rayonnement part du patient vers une caméra, contrairement aux
rayonnements ionisants.
Imagerie fonctionnelle de repos ou d'effort.
Radiotraceur : isotope radioactif spécifique fixé sur une molécule transportrice.
Cette molécule va le transporter vers un organe cible et une fois incorporé, il va émettre un
rayonnement dans cet organe. On va ensuite recueillir ce rayonnement avec une caméra.
(Confirmation de) Diagnostic mais aussi suivi et parfois traitement.
1. Scintigraphie myocardique au Thallium
Radiotraceur : thallium 201.
Au repos : séquelles d'infarctus du myocarde.
Sur ces zones séquellaires, le radiotraceur ne va pas se fixer et on aura donc des zones non
marquées sur l'image.
A l'effort : On peut aussi faire du fonctionnel en faisant faire des efforts au patient : s’il y a
des zones qui ne présentent pas de séquelles mais qui à l'effort travaillent moins bien, on va
pouvoir mettre en évidence des pathologies.
Exemple : l'ischémie à l'effort témoin d'une atteinte coronaire.
Persantine IV → un peu trop compliqué, accentuation du contraste entre zones saines et
ischémiques en faisant un stress supplémentaire, l'isotope se répandra donc moins bien dans la
zone touchée.
2. Scintigraphie thyroïdienne
On utilise l'iode car la thyroïde en a besoin pour fabriquer ses hormones et va donc l'absorber.
Isotope différente en fonction du traitement/imagerie
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Diagnostic : Iode 123. Étude du captage de l’iode et incorporation dans la synthèse
hormonale.
On va pouvoir étudier toute la fonction de la thyroïde.
Surveillance des cancers : Radiotraceur = Iode 131.
Si augmentation de la dose : traitement. (cancer de la thyroïde)
3. Scintigraphie osseuse
Radiotraceur : Technetium 99 couplé à des biphosphonates qui vont être incorporés dans l'os.
Cela permet d'aller voir s'il y a des métastases de différents cancers et on peut également
l'utiliser quand il y a des suspicions d'infections osseuses.
4. Scintigraphie pulmonaire
Radiotraceur : Technécium 99m.
Cet examen permet une étude morphologique et surtout fonctionnelle.
On voit le couplage entre la ventilation du poumon et la perfusion par les artères et veines
pulmonaires (peut être une des étapes du diagnostic d'une embolie pulmonaire puisque permet
de voir un thrombus).
IX. Exemple de l’embolie pulmonaire
La sensibilité et la spécificité sont des valeurs intéressantes qui sont stables pour un examen
donné et pour une pathologie donnée mais dont l'utilisation n'est pas toujours évidente. Les
valeurs prédictives sont plus intéressantes mais elles varient en fonction de la prévalence de la
pathologie dans une population donnée.
Pour remédier à cela on va créer différents groupes de personnes dans une population donnée
et étudier la prévalence de la maladie dans ces différents groupes. A partir de là on peut
attribuer des valeurs prédictives positives et négatives à chaque groupe pour un examen
donné.
C'est le principe de la probabilité clinique pré-test.
Scores cliniques révisé de Genève ou score de Wells.
Dans la population générale, la prévalence de l'embolie pulmonaire est différente selon les
groupes considérés. On utilise des scores cliniques validés de façon statistique pour regrouper
les malades avec des probabilités similaires d'exprimer cette maladie.
Pour l'embolie pulmonaire, on a différents scores, établis au lit du malade à partir de ses
antécédents, de son âge,... : ce sont les scores révisés de Genève ou scores de Wells.
On obtient 3 groupes avec chacun sa prévalence alors qu'il est difficile de la préciser dans la
population générale :
⁃
Groupe à probabilité clinique faible de faire une embolie pulmonaire : prévalence de
8-9%
⁃
Groupe à probabilité clinique moyenne de faire une embolie pulmonaire : prévalence
de 27-28%
⁃
Groupe à probabilité clinique forte de faire une embolie pulmonaire : prévalence de
74-80%
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Ainsi rien qu'avec un interrogatoire et un examen clinique, on arrive à avoir une probabilité
pour le malade de développer la maladie.
On pourrait s'arrêter là sauf que même si un patient a une probabilité haute ce n'est pas
raisonnable d'aller le traiter sans être sûr à 100% car le traitement aux anticoagulants est lourd
et à risques : dans le cas du groupe à forte probabilité (74-80%) on en traiterait environ 25%
pour rien.
De la même façon, pour le groupe ayant une probabilité clinique faible, on pourrait tous les
laisser rentrer chez eux mais on en laisserait rentrer 8% avec une embolie pulmonaire qui est
potentiellement mortelle.
Tous ces tests précliniques servent donc surtout à affiner le diagnostic du patient et à le ranger
dans un groupe avec une prévalence définie où on va pouvoir bien connaître les valeurs
prédictives pour chaque examen complémentaire.
Dosage des D-dimères en Elisa.
Le 1er examen à disposition est le dosage des D-dimères avec la technique Elisa.
D-dimères = produit de dégradation de la fibrine : quand on a un caillot de sang dans les
poumons, l'organisme va essayer de le dégrader et la fibrine est issue de cette dégradation.
Cet examen a une sensibilité pour l'embolie pulmonaire qui est bonne de 95-97% et une
spécificité mauvaise de 43%. Cela veut dire qu'il y a 3% de faux-négatifs qu'on ne peut pas
laisser repartir chez eux car la maladie peut être mortelle et 57% de faux-positifs qu'on ne
peut pas traiter aux anticoagulants sans raison car c'est un traitement lourd et dangereux. On
ne peut donc pas se servir de ce test pour affiner le diagnostic du patient.
Au niveau des valeurs prédictives, si la patient a une probabilité faible d'embolie pulmonaire,
la VPN s'approche de 100% donc si le test est négatif on est sûr que le patient n'est pas
malade.
Si le patient a une probabilité moyenne d'embolie pulmonaire, la VPN est de 97% ce qui est
encore très bon.
Si le patient a une probabilité forte d'embolie pulmonaire, la VPN est de 85% ce qui est
insuffisant.
Donc on ne fera pas ce test pour la population à forte probabilité d'embolie pulmonaire.
Les examens évoluent et changent donc il faut sans cesse revoir les valeurs statistiques afin de
choisir le meilleur pour une pathologie donnée et un patient donné.
Exemple : Patiente de 70 ans atteinte d’ATCD de phlébite, de cancer du sein et qui consulte
pour une dyspnée aigüe. Son électrocardiogramme montre une tachycardie sinusale, sa
gazométrie artérielle un effet shunt et sa radiographie pulmonaire est normale. Elle présente
donc une probabilité clinique forte d’embolie pulmonaire. La VPN du dosage sera donc de
83%, il n’y a alors pas d’intérêt à faire ce dosage dans ce cas.
Effet shunt = partie du poumon où la ventilation continue de se faire (car le patient respire
encore) mais la perfusion ne se fait plus.
AngioTDM pulmonaire : sensibilité 80% pour l’EP.
On passe donc à l'examen suivant dans la stratégie diagnostique = l'angioTDM pulmonaire.
Il a une sensibilité de 80% pour l'embolie pulmonaire ce qui veut dire que chez 20% des gens
avec cette pathologie on ne voit rien au scanner. Cela peut arriver pour ceux qui ont un
thrombus (caillot de sang) sous-segmentaire c'est-à-dire situé dans une très petite veine
pulmonaire.
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Sa spécificité est très bonne de 90%.
Il y a d'autres examens complémentaires possibles pour l'embolie pulmonaire tels que la
scintigraphie pulmonaire ou encore l'artériographie pulmonaire « gold standard » qui a la
meilleure rentabilité mais qui est invasif car il faut poser des cathéters.
En conclusion, ce qui serait bien, ce serait que lorsqu'on vous enseigne des pathologies on
vous dise pour telle pathologie, on prend en revue tous les examens complémentaires à
disposition et on regarde pour chaque examen la sensibilité, la spécificité et les valeurs
prédictives afin de prendre le meilleur pour le patient.
Cependant la performance d'un examen n'est pas le seul critère à prendre en compte car il faut
qu'il soit à disposition dans l'établissement par exemple (pas de médecine nucléaire à StPierre).
X. Conclusion
L'examen complémentaire se choisit après entretien avec le patient et examen clinique
complet ainsi qu'après avoir formuler des hypothèses diagnostiques (sauf pour le dépistage).
Il faut tenir compte de la valeur intrinsèque de l'examen à disposition.
Il faut tenir compte des algorithmes décisionnels qui répertorient, selon la probabilité clinique
de la pathologie pour le patient, quelle décision prendre : le renvoyer chez lui, faire un test des
D-dimères, faire une scintigraphie,...
Il faut se concerter avec les autres médecins et spécialistes quand on a un doute : on peut par
exemple demander à un radiologue qu'est-ce qui est le mieux entre IRM, scintigraphie ou
scanner pour ce patient.
Un bon examen :
⁃
a des bonnes sensibilités, spécificités, valeurs prédictives positives et négatives,
⁃
est le moins invasif et le moins iatrogène possible,
⁃
a une bonne disponibilité (pas tous les hôpitaux ont un service de médecine nucléaire),
⁃
a un coût raisonnable,
⁃
a une bonne reproductibilité (même machine et même radiologue qui fait les différents
examens) et est effectué par un opérateur entrainé.
Mais tout est relatif car des fois on sera obligé par exemple de prendre un examen moins
performant mais moins invasif pour éviter de mettre le patient en danger voire le tuer.
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