UE6-Marmion-Prescription dexamens complementaires (word)

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UE6-Marmion
Prescriptions des examens complémentaires
I. Généralités
Para-clinique = examens complémentaires = viennent en complément de l'examen
clinique, ne le remplace pas, ils servent à confirmer/approfondir le diagnostic. Ne pas
hésiter à demander l'avis de spécialistes pour la prescription d’examens
complémentaires. Ne pas enfermer les gens dans un diagnostic immuable.
L’examen complémentaire est prescrit par le médecin : le premier principe est de ne jamais
prescrire d’examens complémentaires en première intention, sauf dans le cas de dépistage
d’une pathologie dans une population donnée, où là effectivement le biologiste ou le
radiologue peut effectuer un examen sans que cela n’ait été prescrit par un médecin, sans que
le médecin n’ait vu le malade.
Exemple : dans le cas du cancer du sein, les femmes de 50 ans et plus reçoivent un courrier du
conseil général pour effectuer une mammographie chez un radiologue sans prescription d’un
médecin.
Exemple : L’hypothyroïdie chez le nouveau-né peut être détectée par le dépôt d’une
gouttelette de sang sur une bandelette permettant de doser la TSH sanguine (hormone régulant
la thyroïde). Ce test peut être effectué par la sage-femme, l’interne, ou le médecin.
Exemple : Le dépistage du cancer du côlon est aussi organisé par les institutions comme le
conseil général. Les hommes et les femmes de plus de 60 ans reçoivent chez eux un petit pot
dans lequel ils mettent des selles et qu’ils envoient au laboratoire afin d’y rechercher la
présence de sang (test hémocult).
En dehors du dépistage il ne faut JAMAIS prescrire un examen complémentaire en première
intention. Avant toute prescription d’examens complémentaires, il faut effectuer l’entretien du
patient dans lequel on recueillera ses antécédents personnels et familiaux ainsi que l’histoire
de la maladie (l’anamnèse). Ce n’est qu’à partir de ces informations que l’on peut échafauder
des hypothèses qui nous conduiront à l’examen complémentaire. On rappelle que pour
l’instant nous n’avons pas encore touché au malade.
On procède ensuite à l’examen clinique complet du malade dans lequel on recueille les signes
généraux : aspect global du malade (fatigue, température…) puis à l’examen organe par
organe (système pulmonaire, cardiovasculaire, digestif etc...).
L’idée est que l’examen clinique soit complet pour éviter que le patient fasse des allers-
retours en radiologie si l’on se rend compte trop tard qu’il y avait plusieurs radios à faire, ou
pour éviter que l’infirmière ne pique plusieurs fois le malade par exemple.
On peut ensuite formuler des hypothèses diagnostiques, mais on n’aura pas forcément la
réponse à la fin de l’examen clinique. Il est possible d’avoir des signes pathognomoniques
(caractéristiques d’une pathologie, dont on est sûr qu’ils correspondent à une maladie donnée)
: dans ce cas, on peut se dispenser d’examens complémentaires pour faire le diagnostic. Il est
important de faire de bonnes hypothèses diagnostiques car c’est ce qui va orienter le choix des
meilleurs examens complémentaires qui permettront de confirmer ou d’infirmer le diagnostic.
Il est important de ne pas prescrire d’examen complémentaire sans le début d’un examen
médical ni formulation d’hypothèses.

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II. Un peu de Statistiques
1. Validité intrinsèque (d’un test ou d’un examen) (à
connaître)
Sujet malade
Sujet non malade
Test positif
A
B
Test négatif
C
D
Chaque examen (clinique ou para-clinique) que l’on envisage a une validité intrinsèque
ou puissance statistique.
Si l’on considère deux populations : malades et non malades. Dans la population
malade ; la majorité aura un test positif et une minorité un test négatif. Parmi les sujets
non malades la majorité aura un test négatif et une minorité qui aura un test positif.
2. La sensibilité
La sensibilité correspond à la probabilité que le test soit positif dans une population
atteinte de la maladie soit a/a+c. Elle renseigne sur le pourcentage de faux négatifs mais
avant tout sur le pourcentage de vrais positifs. Il ne faut pas oublier que certains
malades auront quand même un test négatif.
3. La spécificité
La spécificité correspond à la probabilité que le test soit négatif dans une population
épargnée par la maladie soit d/d+b. Elle renseigne sur le pourcentage de faux positifs.
Les tests intéressants sont ceux qui ont une bonne sensibilité et une bonne spécificité,
mais c’est à nous d’évaluer ce que sont une bonne sensibilité et une bonne spécificité en
fonction des différentes maladies et de leur gravité .
Exemple : pancréatite aigue
Lors d’une inflammation du pancréas, les enzymes pancréatiques s’élèvent, à savoir
l’amylase et la lipase. Pour faire le diagnostic d’une pancréatite aigüe, on peut doser
l’une de ces deux enzymes. Quel est alors le meilleur test ?
Test de l’amylase
La sensibilité de l’élévation de l’amylase est de 70% pour la pancréatite (c’est-à-dire que
l’on détecte bien l’élévation de l’amylase dans 70% des cas de pancréatite) et par
conséquent que 30% des patients atteints de pancréatites aigues ont un dosage de
normal : ce sont des faux négatifs.
La spécificité de l’élévation de l’amylase est de 80%. Par conséquent 20% des patients
sains ont une élévation de la lipase : ce sont donc des faux positifs.
Ici on a quand même une bonne sensibilité et une bonne spécificité.

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Test de la lipase
Il y a des moyens d’augmenter la valeur statistique du test :
Quand le taux de lipase dans le sang est > à 3N (trois fois la normale), la sensibilité est de
100%. Ce qui veut dire que 0% des patients atteints de pancréatite aigüe ont un dosage
de la lipase normal: Tous les malades qui ont une pancréatite son détectés et très peu de
non malades sont détectés par erreur.
La conséquence pratique d’une sensibilité de 100% est que l’on est sûr que si le test est
positif, le patient est atteint de la maladie.
Sa spécificité est de 99%: 1% des patients indemnes de pancréatite aigüe ont quand
même une élévation de la lipase.
4. Valeur prédictive d’un test
Attention, VPP et VPN sont des indicateurs moins utilisés car ils dépendent de la
prévalence de la maladie dans une population donnée: pour pouvoir évaluer ces valeurs
il faut connaître la prévalence de la pathologie étudiée ainsi que la variation de ces
valeurs prédictives pour la population étudiée.
La valeur prédictive positive d’un test est la probabilité d’être atteint de la maladie si le
test est positif.
La valeur prédictive négative d’un test est la probabilité d’être indemne de la maladie si
le test est négatif.
III. Examens au lit du patient
1. Complétant l’examen clinique
Cet examen est toujours dicté par l’examen clinique. On demande de faire une
bandelette urinaire si on juge nécessaire de le faire suite à notre examen clinique.
Ce sont des examens qui complètent l’examen clinique, qui le prolongent :
- Bandelette urinaire
- Glycémie (ou parfait cétonémie) capillaire.
- Electrocardiogramme
On fait souvent ces examens en même temps que l’examen clinique lui-même.
IV. Examens biologiques
1. Dosage biochimique
On peut tout doser ou presque... (Certains dosages ne pouvant être réalisés à la Réunion
sont envoyés en métropole) :
- les ions (ionogramme), la fonction rénale, protéines
- les enzymes hépatiques, cardiaques, musculaires (on peut doser presque toutes les
enzymes)
- marqueurs de l’inflammation (protéines)
- protéines du système immunitaire (immunoglobulines)

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- anticorps, auto anticorps
- gaz dissous (PO2, PCO2)
- métaux (Pb,…)
2. Dosage hématologique
On peut effectuer une analyse sanguine soit par prélèvement sanguin soit par
prélèvement de moelle osseuse :
- Sanguins : l’analyse quantitative (qui consiste à compter les cellules par la machine),
l’analyse morphologique (on regarde leur aspect physique) et qualitative (par le
praticien) des cellules sanguines (leucocytes, hématies, plaquettes).
- Médullaire : Etude quantitative et qualitative des cellules précurseurs des différentes
lignées cellulaires : leucocytaire, érythrocytaire, mégacaryocytaire.
3. Recherche, bactériologiques, virologiques,
mycologiques et parasitologiques
Il s’agit de rechercher des microorganismes dans les liquides biologiques, à savoir : le
sang (hémocultures), les urines, les fèces et le LCR.
On recherche :
- des bactéries par multiplication sur milieux de culture (aérobie, anaérobie),
- des virus par recherche d’ADN viral par PCR (polymérase chaine réaction, fait à la réunion
sur les 2 sites) ou par sérologie (recherche d’AC dirigés contre les virus)
- des parasites mis en évidence par des frottis ou des colorations (exemple du paludisme : il
n’y a pas besoin de mettre de parasites en culture : suite à la coloration on met en évidence
le microorganisme sur un échantillon sanguin)
- des champignons (culture)
4. Examen anatomopathologique
Les examens anatomopathologiques consistent en l’étude macroscopique (car on
regarde en premier lieu à l’œil nu, l’aspect de l’organe ou du tissus) et microscopique
(qui nous permet de voir l’organisation tissulaire et cellulaire), après préparation et
coloration, des différents tissus pathologiques prélevés sur des sujets vivants ou décédés.
Elles permettent de mettre en évidence/typer des lésions tissulaires ou cellulaires telles
que:
- l’adaptation cellulaire ou tissulaire,
- la mort cellulaire et tissulaire
- l’accumulation de pigments et de substances (par exemple dans le cas de
l’hémochromatose, du fer s’accumule dans les différents organes, notamment le foie,
et on peut voir directement cette accumulation au microscope).
- des lésions liées au vieillissement
Ces examens permettent également le typage de cancers en identifiant leurs origines /les
marqueurs présents à la surface cellulaire (certains traitements sont plus efficaces en
fonction des marqueurs cellulaires).
L’examen anatomopathologie permet de voir ce qui se passe au niveau cellulaire.

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V. Examen de radiologie
1. Imagerie de transmission
Ce type d’imagerie utilise les rayons X. Un faisceau externe traverse le patient pour aller
frapper une plaque réceptrice. Les informations obtenues sont ensuite numérisées
(quasiment partout : il n’y a plus d’imagerie papier à priori).
2. Radiographie standard
Elles utilisent aussi les rayons X et on aboutit à des images 2D avec superposition des
différentes structures. Il est possible d’augmenter la sensibilité par l’injection de produit
de contraste dans les vaisseaux ou cavités naturelles pour mettre en évidence un organe
donné.
3. Tomodensitométrie (TDM) = scanner
C’est une imagerie qui utilise les rayons X et qui permet d’obtenir des coupes
transversales (axiales). La superposition des différents organes est évitée et la résolution
en contraste est meilleure = meilleur sensibilité que les radiographies standards.
On peut aujourd’hui avoir des coupes dans tous les plans conventionnels + des
reconstructions 3D.
Ne pas oublier que tous les examens précédemment cité sont irradiant : un débat est en
cours pour savoir si le fait de faire des mammographies en prévention du cancer du sein
ne finirait pas elle-même par induire le cancer.
4. L’imagerie par résonance magnétique nucléaire
(IRMN)
L’IRMN utilise un champ magnétique sur les atomes d’hydrogène, elle permet d’obtenir des
coupes transversales dans tous les plans de l’espace + une reconstruction 3D. Elle évite
également les superpositions des différents organes et possède une excellente résolution en
contraste que la radiographie standard. Le gros avantage par rapport au scanner c’est qu’il
n’y a pas d’irradiation du patient.
NB : pour l’imagerie des os le scanner a une meilleure sensibilité que l’IRMN.
5. Echographie
L’échographie utilise des ultrasons: c’est un examen non invasif (pas vraiment pour
l'endovaginale ou l'endorectal) qui n’expose pas le patient à une source d’irradiation.
On obtient des images en 2D avec reconstruction 3D possible. C’est une technique
d’imagerie en temps réel car le radiologue voit tout de suite les organes et les éventuelles
anomalies. C’est une technique peu coûteuse mais qui est très opérateur dépendant (et
donc dépend beaucoup de l’entrainement et de la performance du médecin, il vaut