Diagno-photo Diagno-photo présente des cas illustrés pouvant être

Clinicien plus • juillet/août 2013 21
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1Escarres noirâtres
Description du cas par Catherine Tremblay, externe 1 en médecine,
en collaboration avec Dre Janie Bertrand, dermatologue,
Dre Myrna Chababi-Atallah, pathologiste, Dre Nadine Sauvé, interniste,
et Dre Isabelle Boulais, interniste
Une dame de 82 ans présente aux cuisses des escarres noirâtres douloureuses à bordure violacée accompagnées
de nodules sous-cutanés érythémateux évoluant depuis 6 semaines. La patiente prend de la warfarine pour
fibrillation auriculaire et souffre d’insuffisance rénale chronique de stade 4/5. La valeur de l’International
Normalized Ratio (INR) se trouve dans l’intervalle thérapeutique, et son bilan phosphocalcique est perturbé.
Figure 1. Figure 2.
Quel est le diagnostic?
Il s’agit d’une calciphylaxie, une pathologie rare associée à
l’insuffisance rénale chronique quoiqu’une forme non urémique
soit aussi décrite. Elle se manifeste par des plaques violacées
réticulées évoluant vers une nécrose cutanée. La douleur est
significative. Les zones riches en tissus adipeux sont davantage
affectées (cuisses, fesses, abdomen). Le pronostic est sombre
en raison du risque de complications infectieuses.
Une biopsie cutanée profonde montrant des calcifications
avec thrombose des moyens et des petits vaisseaux ainsi que
des anomalies phosphocalciques (hypercalcémie,
hyperphosphatémie, hyperparathyroïdie secondaire) renforce
le diagnostic clinique.
Quel est le diagnostic
différentiel?
La périartérite noueuse, une vasculite des moyens vaisseaux,
peut se présenter par des atteintes cutanées. La nécrose
cutanée secondaire aux anticoagulants (warfarine ou héparine),
une complication rare, mais grave, est à évoquer. Une
thrombose artérielle causée par le syndrome des anticorps
antiphospholipides et une coagulation intravasculaire
disséminée (CIVD) sont à éliminer.
Un ulcère isolé à bordure violacée est compatible avec un
pyoderma gangrenosum, souvent associé à la maladie de
Crohn. L’évolution permet d’exclure un purpura fulminans
d’origine septique.
Quel est le traitement?
Le contrôle de la douleur et les soins locaux sont
primordiaux. Les suppléments de calcium ne doivent plus
être pris. Les options médicales incluent : le cinacalcet, le
sevelamer, un bisphosphonate et le thiosulfate de sodium.
Une chirurgie de débridement peut être nécessaire. Les
infections secondaires doivent être traitées agressivement.
La prise de warfarine étant un facteur prédisposant, une
substitution doit être envisagée.

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Plaque brune
Quel est le diagnostic?
Il s’agit d’une kératose séborrhéique, soit la tumeur bénigne le
plus souvent observée chez les personnes plus âgées.
Qu’est-ce que cela signifie?
Il s’agit du signe de Leser-Trélat. Le plus souvent, il est
attribuable à une tumeur maligne gastro-intestinale.
Quel est le traitement?
Le traitement consiste en une cryothérapie à l’azote
liquide, en un curetage, en une électrochirurgie ou en
l’application d’acide glycolique ou de trichloracétique.
Description du cas par Dr Benjamin Barankin, dermatologue
Un homme de 44 ans, adepte de bronzage, présente
une plaque brune à croissance progressive sur la
tempe. Il y a trois ans, il a souffert, à l’oreille, d’un
carcinome squameux pour lequel il a été traité.
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3Pied creux
Quel est le diagnostic?
Il s’agit de la maladie de Charcot-Marie-Tooth.
Quel est le traitement?
Un traitement de soutien, d’orthèses et de counseling
génétique est nécessaire. Une scintigraphie osseuse pourrait
être demandée au besoin pour éliminer une fracture de stress.
Le patient ci-contre a passé une radiographie dont le résultat
était normal, et il y a eu une évolution normale après qu’il eut
pris des anti-inflammatoires pendant une semaine.
Description du cas par Dr Langis Dionne, omnipraticien
Un patient d’une trentaine d’années se présente à
mon cabinet. Deux jours avant la consultation, il a
participé à une course bénéfice comprenant course à
pied et montée de multiples escaliers dans la ville de
Québec. Il dit désormais ressentir de la douleur au pied
où il y a jonction du 3etarse/métatarse, c’est-à-dire la
région du coup de pied. Le patient présente également
une faiblesse et une atrophie des muscles distaux des
membres inférieurs.
Il est très actif et sportif et n’a aucun autre
antécédent médical pertinent, sauf une histoire fami-
liale très pertinente sur le plan neurologique dont la
photo ci-contre est caractéristique. Il s’agit d’une
neuropathie motrice et sensorielle. Cette neuropathie
est de transmission autosomique dominante, mais
pourrait être liée au chromosome X. L’arche plan-
taire accentuée peut être le seul signe clinique.

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Articulations œdématiées
Quel est le diagnostic?
Il s’agit de goutte tophacée. Les tophus consistent en une
accumulation de cristaux d’urate dans les tissus mous qui
peuvent apparaître chez plus de la moitié des patients
souffrant de goutte non traitée. Ils se manifestent sous forme
de masse ou de nodule, et ils se trouvent habituellement sur
l’hélix de l’oreille. Ils peuvent également toucher différentes
régions, y compris les doigts, les orteils, la bourse séreuse
rétro-olécrânienne et le long de l’olécrâne. Les tophus
tendent à apparaître après 10 ans chez les patients atteints
d’arthrite goutteuse chronique non traitée, mais ils peuvent
se manifester plus tôt chez les femmes, en particulier celles
recevant un diurétique.
Qu’est-ce que cela signifie?
La goutte est associée à des épisodes récurrents
d’inflammation articulaire invalidante, et elle peut entraîner la
destruction des articulations et des lésions rénales si elle
n’est pas traitée. Les patients atteints de goutte sont 1 000
fois plus susceptibles de souffrir de calculs rénaux qu’une personne ordinaire. Une néphropathie urique chronique peut
également favoriser l’insuffisance rénale.
Quel est le traitement?
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont utilisés pour la prise en charge des crises aiguë de goutte.
Par la suite, un traitement pharmacologique (allopurinol ou colchicine) et des modifications du régime alimentaire visant à
abaisser le taux d’acide urique constituent la pierre angulaire de la prise en charge. Les patients doivent éviter de
consommer de la bière et des spiritueux. Les tophus ne doivent pas être excisés chirurgicalement, sauf en cas de drainage
chronique ou s’ils sont situés à un endroit critique.
Description du cas par Dr Jess Melle, résident en médecine familiale,
et Dr Werner Oberholzer, omnipraticien
Un homme âgé présente un œdème asymptomatique sur
le coude et le cinquième doigt de la main droite.
Figure 1. Cinquième doigt, main droite.
Figure 2. Coude, bras droit.
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