Formulaire du clinicien

Date de réception : _______________
(Réservé à l’administration)
ANNEXE 2 : RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES
Formulaire du clinicien
CAMP ZOOM – 23 au 29 juillet 2017
Programme de camp s’adressant à des jeunes ayant reçu un diagnostic de TDAH
Prénom et nom du jeune :
Âge lors du séjour :
Prénom et nom du clinicien référant :
Coordonnées téléphoniques du clinicien référant :
Lien avec le jeune :
Nom de l’organisme :
1- Présence d’un diagnostic du trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité. Oui  Non 
2- Présence d’un diagnostic autre. Si oui, cochez et précisez au besoin.
 Déficience intellectuelle (DI): _____________________________________________________________________
 Trouble dans le spectre de l’autisme (TSA) : __________________________________________________________
 Trouble anxieux : _______________________________________________________________________________
 Troubles de langage (Dysphasie, dyslexie, dyspraxie ou autre) : _________________________________________
 Trouble de comportement (TC) : __________________________________________________________________
 Trouble de la conduite : _________________________________________________________________________
 Trouble grave du comportement (TGC) : ____________________________________________________________
 Troubles moteurs, physiques et/ou sensoriels (ex : auditif, visuel ou autre) : _______________________________
 Syndrome Gilles de la Tourette (SGT) : _____________________________________________________________
 Autres : ______________________________________________________________________________________
3- Détails sur les symptômes associés au TDAH présentés par le jeune (inattention, impulsivité, hyperactivité,
instabilité émotionnelle, etc.).
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4- Présence de comportements destructeurs :
a. Envers lui-même :
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b. Envers les autres :
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5- Réactions du jeune face à l’autorité, les règlements et les routines.
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6- Réactions du jeune face à la frustration.
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7- Fonctionnement du jeune sur le plan social (timidité, affirmation, résolution de conflits, intimidation).
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8- Fonctionnement du jeune à l’école (classe spécialisée, plan d’intervention, suspension, feuille de route).
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9- Présence de crise et comportements associés.
a. Éléments déclencheurs :
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b. Comportements présentés lors de la crise (fugue, isolement, mutisme, etc.) :
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c. Présence d’agressivité physique ou verbale envers les autres ou envers lui-même :
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d. Milieu(x) dans le(s)quel(s) les crises se produisent et fréquence :
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e. Quelles sont les moyens utilisés pour gérer la crise? Précisez si besoin d’un arrêt d’agir.
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10- Outils suggérés ou stratégies d’intervention pour favoriser le bon fonctionnement du jeune (outils visuels,
système de renforcement).
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11- Présence de besoins particuliers. Cochez en précisant le besoin et les stratégies à adopter.
 Alimentation : _________________________________________________________________________________

 Communication : ______________________________________________________________________________
 Sommeil : ____________________________________________________________________________________
 Habillement : _________________________________________________________________________________
 Hygiène : _____________________________________________________________________________________
 Élimination : __________________________________________________________________________________
 Sensoriel : ____________________________________________________________________________________
 Autre : _______________________________________________________________________________________
12- Indication sur le traitement actuel (suivi psychosocial, médication).
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13- Détails sur l’historique des mesures d’encadrement (signalement, placement, interventions policières).
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14- Nature de la prise en charge dans votre service
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15- Forces et intérêts du jeune.
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16- Pourquoi pensez-vous que ce jeune sera en mesure de relever le défi du camp ZOOM ?
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 J’atteste avoir pris connaissance des critères de sélection et je considère que la candidature soumise y
répond.
 J’atteste que les informations ci-haut mentionnées sont exactes et que je suis disponible pour répondre à
d’autres questions si nécessaire.
Signature du clinicien référant : _____________________________________ Date : _______________________
NOTEZ BIEN
Ce programme est contingenté. Étant donné un nombre de places limitées et des critères d’admissibilité, une candidature
peut être refusée. Ainsi, suite à l’analyse des informations reçues, un suivi sera fait auprès de la personne responsable du
dossier pour l’acceptation ou le refus de cette demande. Soyez assuré que l’information sur ce document sera traitée en
toute confidentialité. Notre mandat est de garantir la qualité du service rendu pour l’ensemble de notre clientèle.
VEUILLEZ FAIRE PARVENIR LA FICHE D’INSCRIPTION AINSI QUE L’ ANNEXE 1 ET L’ANNEXE 2 avant le 29 avril 2017:
Par la poste : 1721 ch. Lac Quenouille, Lac Supérieur (QC) J0T 1P0 | Par fax : [phone] | Par courriel : [e-mail]
Tél : [phone]