Le défi de la sécurité des soins
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Le défi de la sécurité des soins René Amalberti Conseiller Sécurité des Soins HAS Directeur scientifique Prévention médicale-Groupe MACSF Les données du risque Pourquoi changer? Quelle direction prendre? 2016_SIDIIEF Un risque qui demeure très élevé dans l’absolu Radiothérapie Anesthésie ASA 1-2 Transfusion sanguine Chirurgie Urgences Alpinisme himalayen Pas de systèmes après ce point Risque médical Pêche artisanale Vols charters Trading bancaire Sécurité routière Activités ULM Agricole Aviation Civile Rail (France) Industrie chimique Industrie Nucléaire Extrêmement sûr Très peu sûr 10-1 10-2 10-3 10-4 2016_SIDIIEF 10-5 10-6 10-7 Risque de catastrophe 2 Est-ce qu’on a amélioré la sécurité? • NON GLOBALEMENT si on compte les EIG au niveau des hôpitaux ou des nations • OUI sur des domaines plus locaux Escarres Infections sur cathéter Infections sur sonde urinaire Infections sur ventilation assistée Confusions post op Mauvais patient, mauvais site Pose de cathéter central sous échographie …. 2016_SIDIIEF COMPLICATIONS INDUES LIEES A LA MALADIE Pratique médicale sous optimale Perte de temps, rupture dans la continuité des soins, déviances diverses/recommandations COMPLICATIONS INDUES LIEES AU SITE Infections, chutes… PATIENTS MAL ASSOCIES A LEUR SOIN Ces deux doigts représentent la majorité des problèmes Arc traditionnel des progrès ACCES impossible trop lent, pas au bon niveau médicaux, Vision des grands nombres, Approches épidémiologiques, Expérience collective plus importante que l’expérience personnelle Longtemps limité à l’inégalité sociale, l’accès au bon médecin dans le bon temps, au bon endroit est devenu stratégique pour les traitements sophistiqués modernes (AVC, infarctus, etc) Un thème montant rapidement en puissance Inclus tous les défauts de l’information, de la décision partagée, et plus globalement de la coproduction du soin ERREURS GROSSIERES SYSTEMIQUES Patient décédé et oublié dans les toilettes … erreur de patient…. patient décédé dans l’ascenseur bloqué… Un inventaire à la Prévert, d’EIG rares, pas d’approche épidémiologique possible. Le rôle de la gouvernance de l’établissement est au premier plan 2016_SIDIIEF (2/2) Et surtout +++ on a une ambition sans limite… Approche QUALITE Borne max Durée de vie augmentée statistiquement Qualité de vie augmentée Mais complexité croissante des prises en charge Progrès continus •Par exemple : chirurgie sur des patients ASA 3 /4 •AVC avec scanner /IRM, admission en UNV, thrombolyse en moins de 4hoo Offrir le meilleur niveau de soins au patient Standards, Recommandations, bonnes pratiques pour vivre mieux plus longtemps Ambition sans limite, le meilleur niveau de soin change régulièrement avec l’amélioration des connaissances Approche SECURITE Eviter les accidents L’ambition sans limite du système de santé, créé mécaniquement une médecine plus complexe sur des patients plus comorbides avec plus de risques de mal les prendre en charge Borne min Risques d’EIG augmentés •Par exemple : chirurgie sur des patients ASA 4 : complexité des prises en charges •AVC avec scanner , admission en UNV, thrombolyse en moins de 4hoo : 27% de la Franceen conformité fin 2014 2016_SIDIIEF Plus d’EIG par incapacité 7/7 d’atteindre les niveaux de prises en charges recommandés pour un plus grand nombre de patients, plus Un vieillissement rapide, massif, et mondial Pays (par ordre décroissant de vieilssement en2050) Pourcentage de la population supérieur à 60 ans Japan Spain Portugal Greece Italy Germany China Switzerland Chile Canada France Iran Ireland 2015 33,1 24,4 27,1 27 28,6 27,6 15,2 23,6 15,7 22,3 25,2 8,2 18,4 2030 37,3 33,5 34,7 33,2 36,6 36,5 25,3 30,6 23,7 29,4 29,9 14,4 24,4 2050 42,5 41,4 41,2 40,8 40,7 39,3 36,5 34,5 32,9 32,5 31,8 31,2 31 UK 23 27,8 30,7 Denmark Sweden Norway Russian Federation Australia India USA Columbia Mexico Oman Argentina Moroco Qatar Malaysia Indonesia Jordan South Africa Botswana Cameroon Angola 24,7 25,5 21! 20 20,4 8,9 20,7 10,8 9,6 4,4 15,1 9,6 2,3 8,2 8,2 5,4 7,7 5,9 4,8 3,8 29,3 28,3 26,2 24 24,6 12,6 26,1 18,3 14,9 9,4 21,5 15,1 7,9 13,2 13,2 8,6 10,5 7,9 5,2 4,2 29,9 29,6 29,5 28,8 28,3 28 27,9 27,6 24,7 24,5 23,6 23,4 19,8 19,2 19,2 15,8 15,4 15,7 8,1 5,5 2016_SIDIIEF Source Global Age Watch 2015 Un effondrement massif des Durées Moyennes de Séjour (DMS) • Incroyables changements techniques en moins de 10 ans • Chirurgie minimale invasive et ambulatoire • Récupération Rapide après Chirurgie (RRAC) • Dialyses péritonéales, chimiothérapie orales • Un hôpital plus technique, et de plus en plus cher • >80% des patients sortis avant J3 en 2025 2016_SIDIIEF L’excellence de la médecine provoque une séisme dans nos systèmes de santé Performance médicale explosivement améliorée en moins de 30 ans • Percolation de tous les progrès réalisés auparavant • Transformation massive des pronostics des pathologies aigues en pathologies chroniques (Cancer, SIDA, Cœur, Sepsis) et survie allongée pour les pathologies chroniques, y compris mentales. • 15 millions de français qui seraient morts en 1990 en moins de 3 ans survivront à leur pathologie entre 10 et 30 ans en 2020 • PLUS 30 % net de patients par rapport à 1990 2016_SIDIIEF Un immense effet domino : Le défi médical de la complexité • Une chirurgie et une médecine de confort très sollicitée chez des personnes vieillissantes • Accumulation de prothèses sensorielles et motrices voire de greffes: en moyenne plus de 4 interventions de confort par individu accumulées en fin de parcours vie en 2030 • Dans un contexte de comorbidité jamais connu • Population survivant à des pathologies graves ‘contrôlées’, • Conduisant aussi au vieillissement de pathologies mentales difficiles à contrôler dans ce contexte comorbide vieillissant (multitraitements souvent incompatibles) • Dans un contexte économique très difficile • Défi de nouvelles recommandations, et de pratiques mieux adaptées • Bascule dans une logique de parcours et de territoire cohérent de soins 2016_SIDIIEF Une sécurité des soins totalement à repenser 6 ruptures majeures avec nos pratiques • Accepter dans le modèle de sécurité les conséquences de nos croyances, et notamment de la priorité donnée à l’innovation en santé L’instabilité créée par cette posture rend illusoire la réduction massive du risque et le transfert d’un grand nombre de stratégies de sécurité de l’industrie qui misent avant tout sur la stabilité • Elargir notre vision du risque au parcours de soins, Penser événement indésirable, mais aussi récupération, et balance globale du risque/bénéfice de l’épisode de soin • Adopter les yeux du patient, de sa famille, et aidants pour lire les questions de la sécurité et de coproduction du soin • Changer la mesure de la sécurité et l’analyse des EIG • Développer un modèle de sécurité adapté et spécifique aux soins primaires et au domicile • Enrichir considérablement nos stratégies d’interventions 2016_SIDIIEF La pression de l’innovation et du marché La qualité toujours sacrifiée…. La demi vie de la connaissance médicale (moitié du contenu d’une revue de question devenue obsolète) est de 5,5 ans (article ci-contre) alors que les cycles de Qualité demandent 10 ans pour être totalement développés… Le cycle moyen de la Qualité déployée au niveau international en aviation 2 ans pour voir le problème 2 ans pour voir émerger des solutions locales 10 ans minimum 1 an pour décider d’une solution internationale Demi vie connaissance dans le nucléaire Demi vie connaissance dans l’aviation civile 17 ans 13 ans Demi vie connaissance en médecine 5,5 ans Demi vie connaissance en industrie du logiciel 2,3 ans 5 ans pour la disséminer Formations des professionnels, réglage du retour d’expérience Est-ce différent en médecine?? 2016_SIDIIEF Repenser la définition de la sécurité des soins A Retrospective Définition de la sécurité Principes La sécurité c’est l’absence d’EIG Réduction des risques Comptage des EIG Suppression des causes Développement des barrières ACTUEL B Proactive DEMAIN La sécurité c’est la meilleure gestion des Gestion des risques risques Choisir avec les patients un parcours qui maximise l’accès, les bénéfices médicaux tout La définition de meilleure gestion des en minimisant les risques associés aux risques changera dans le temps; il faut complications et EIG. l’admettre Détecter et récupérer devient plus important que prévenir. On ne supprime plus les risques, on les acceptent, contrôlent, détectent et récupèrent Travailler sur l’épisode de soins, le parcours pour juger les bénéfices risques réels 2016_SIDIIEF Faire évoluer la mesure de la sécurité Sortir d’une mesure ponctuelle du risque (le simple compte des EIG) Adopter une vision parcours, replacer l’EIG dans son parcours de soin Redéfinir la Sécurité des Soins comme le Contrôle Réussi des Risques sur l’épisode de soins vision en silo Vision intégrée Bien vieillir Hôpital, de temps et de lieu Complication Days Intégrer Récupations Complications Bilan thérapeutique réel de la prise en charge Consequence de l’EIG Soins sous optimaux EIG EIG Mortalité à long terme Récup Good & bad care recoveries Succès thérapeutique partiel vision centrée épisode de soin Contrôle des risques associés à l’épisode Unité du temps complet de prise en charge de la grossesse 2016_SIDIIEF Investir dans la collectif Sept critères de performance collective, Organiser le fonctionnement du collectif : objectifs, rôles, règlement intérieur sur le travail collectif, agenda collectif, méthodes 1 2 Partager l’information sur la prise en charge médicale du patient entre professionnels concernés Renforcer le professionnalisme collectif Aligner la parole vis –à-vis du patient et des professionnels extérieurs à la maison pluriprofessionnelle 4 Partager un projet lisible pour tous (membres 5 du collectif et patients), mis à jour des nouvelles idées, et transparents sur les défauts constatés Bien vivre ensemble 3 6 Valoriser et reconnaître l’apport de 7 2016_SIDIIEF chacun Développer une capacité de délégation, des aides et recours mutuels entre professionnels de la structure Installer des valeurs communes et les défendre Une culture partagée du travail et de la sécurité Revoir la sécurité dans sa logique d’application en soins primaires et à la maison • Revoir les standards de ce que l’on appelle sécurité des soins à la maison par rapport à la sécurité à l’hôpital • Peu de transversalité entre les deux logiques (hôpital versus Soins primaires) • Autonomie, statut des aidants, etc • Accepter que l’échelle de temps est différent en soins primaires/ à la maison par rapport à l’hôpital • On mesure l’absence de dégradation plus que la guérison • On mesure le risque que des années plus que sur des jours. Le cumul de risques faibles est plus important que la recherche de risques majeurs • (Re) voir les capacités de coordination et d’information partagée des professionnels de soins primaires, y compris second recours et laboratoires • Informatisation et partage • Gestion des transitions sur le territoire • Revoir les rôles et partenariat des patients et de leurs aidants dans leur prise en charge (projet de soins personnalisé PPS, parcours, accès et usage des territoires 2016_SIDIIEF Utiliser tout le portfolio des stratégies d’amélioration de la sécurité des soins Stratégies de gestion des risques Stratégies d’optimisation Développer des référentiels et augmenter leur l’observance Meilleures pratiques Limitation Autoritaire de l’exposition au risque Définir les no go et les conditions restrictives d’exploitation du système Autorisations, suivis, audits Sous-utilisée Se préparer à faire face à l’inattendu, Sur-utilisée Failure to rescue Prendre en compte les facteurs humains et organisationnels : -Ergonomie -Nouveaux matériels -Organisation roulements -Staffing -Climat social -Organisation service Adaptation, réponse, récupération Optimisation du système Sous-utilisée - coproduction de soin, engagement des patients -compréhension partagée de la situation - coproduction de soin - récupérer les situations en s’appuyant sur l’organisation et la culture sécurité S’assurer que la sécurité n’est pas sacrifiée aux profit d’autres priorités Limiter les conséquences Sous-utilisée Mitigation, Atténuation Sous-utilisée 2016_SIDIIEF -Réduire la gravité -Pour les victimes, les équipes, l’hôpital, les soins primaires -Financières et judiciaires -Transparence et honnêteté pour maintenir le lien de confiance et de Expliquer, et être compris AUS % CAN FR ALL PB NZ RU EU Base : Adultes qui ont été hospitalisés dans les 2 dernières années N’ont pas reçu de consignes sur les symptômes à surveiller et quand avoir recours à des soins additionnels 25 20 37 29 24 28 26 12 Ne savaient pas qui contacter pour des questions sur leur état ou leur traitement 15 11 16 11 13 14 17 8 N’avaient pas de plan écrit pour les soins après la sortie 43 29 39 40 37 31 32 9 L’hôpital n’avait pas pris des dispositions pour un suivi par un médecin 38 32 40 35 21 32 27 28 Un de ces dysfonctionnements 61 50 71 61 51 53 50 38 Source: 2008 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults 2016_SIDIIEF Coordonner nos prises en charges • L’allongement de la durée de vie questionne nos pratiques. Nous faisons massivement survivre des patients comorbides pour lesquels la contrainte thérapeutique est importante Ces traitements ont souvent un effet profond sur la vie professionnelle et sociale, et demandent un temps considérable de disponibilité individuelle du fait de la faible coordination des services de santé. Les coûts cachés deviennent un problème pour la société: temps perdus, salaires perdus, contributions financières au traitement. • Nécessité d’une stratégie thérapeutique moins perturbante (mininally disruptive medicine). Coordonner les rendez vous, réduire les inconvénients de la fragmentation des soins 2016_SIDIIEF Demander aux patients d’évaluer les services médicaux rendus Provisional Monthly Patient Reported Outcome Measures (PROMs) in England – April 2015 to October 2015 2016_SIDIIEF Revoir La mesure du risque et l’analyse des EIG • Revoir notre système d’indicateur et transversaliser la Gestion des risques au territoire, au parcours • Ecouter et analyser d’autres EIG décrits par les patients • Sortir de notre vision des EIG, adopter la vision du patient • Incorporer dans nos RMM au moins 20% de déclaration patients) des patients (ou d’écoute de récits de • Revoir le protocole ALARM. Sur le fond toujours la même grille à 7 dimensions mais… • Analyse centrée épisode de soins • Analyse centrée efficacité de GESTION des RISQUES plutôt que recherche des CAUSES • Intégrant EIG, récupérations, atténuations, succès et échecs thérapeutiques • Avec un portfolio élargie de stratégies d’améliorations • Accepter que la définition de la sécurité à l’hôpital ne soit pas exactement la définition de la sécurité à la maison : • savoir revoir nos protocoles pour des contextes différents où le patient devient acteur avec sa famille et ses aidants 2016_SIDIIEF Pour résumer • Notre excellence (sans limite) fait survivre et vieillir très massivement les patients • Vivre longtemps et en capacité de profiter prend le pas en priorité sur ‘guérir’ d’un épisode local • Le système doit se transformer. L’hôpital sera un lieu de passage répété, très technique,, mais la très grande majorité de la vie de ces patients se passera à leur domicile ou dans des structures de réhabilitation • IL nous revoir nos logiques de sécurité, adapter le système à la logique de territoire, et aux soins primaires devenus le cœur de la santé. Le partage d’information sur le territoire et la prise en charge collective deviennent les garants du succès • Les patients se transforment aussi : plus informés, plus habitués au système, plus éduqués, plus autonomes, plus exigeants • Ils deviennent quasiment les seuls à connaître leur parcours complet • Ils sont la clé de la sécurité, de l’identification de nouveaux EIG sur le parcours particulièrement l’aspect cumulatif de petits évènements/soins de mauvaise qualité qui conduisent aux grands évènements indésirables • Toute cette évolution n’a de sens que si la vie offerte est de qualité • Projet personnalisé de soin, coproduction du plan de soin, de ses objectifs et de son déroulement • Accès médical facile, efficace et de proximité au soins de confort et de leur pathologie (maillage et qualité de l’offre de soin primaire/ secondaire) 2016_SIDIIEF Open access free download http://link.springer.com/book/10.1007/978-3-319-25559-0 Pronto estará disponible para descargar gratis también en español en el sitio online web de Modus Laborandi, Madrid 2016_SIDIIEF
