Aspects psychopathologiques de la relation médecin

19/04/17
ASPECTS
PSYCHOPATHOLOGIQUES DE LA RELATION MEDECINPATIENT
I. Le secret médical
Il est confirmé par des textes de loi :
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Code de déontologie
Le secret professionnel ou secret médical s’étend à toutes les personnes qui par notre intermédiaire, à notre demande, vont
intervenir dans la prise en charge du patient.
Le secret professionnel est unilatéral, il s’établit dans les conditions prévues par la loi (article 4) : tout le temps, partout.
Le médecin doit s’assurer que les personnes l’entourant soient au courant de ce secret. Ils sont tous soumis à la loi et on doit
s’en assurer.
Les médecins doivent protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux ; ils sont responsables des données qui
circulent. Pas de diffusion, pas de perte.
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Code pénal
La révélation d’une information à caractère secret est punie d’un an de prison, et de 15 000 euros d’amende.
Si la révélation est effective et intentionnelle même si son objet est de notoriété publique et n’entraine aucun préjudice
pour celui qu’elle concerne.
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Code de la sécurité sociale
Loi du 4 mars 2002 redonne une place très active au patient dans sa prise en charge
Qui est tenu au secret médical ?
Le secret médical est tenu par le patient et normalement, il n’y a qu’avec lui que l’on peut en parler. Tous les professionnels de santé sont
concernés (acteurs médicaux et paramédicaux, psychologues, diététiciens, assistantes sociales, laboratoires, préparateurs, pharmaciens … ).
A. Contenu
Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été
confié mais aussi ce qu’il a vu, entendu et compris (serment d’Hippocrate).
Ce secret comporte : les déclarations des malades, les diagnostics, les dossiers mais aussi les conservations surprises au domicile ou les
confidences des proches…
Un conjoint/parent/enfant qui nous donnent des informations. D’emblée, ces infos rentrent dans le secret médical.
La seule chose à retenir : tout chose qui concerne le patient, dite par tout le monde, rentre dans le secret médical +++
B. Dérogations
-
Liées au patient
Le médecin doit à son patient une information claire, loyale et intelligible (état, diagnostic, thérapeutique, risque éventuel).
Le malade a le droit à la vérité mais il faut la lui apprendre avec ménagement et précaution. Il n’y a pas de secret entre le
médecin et son patient.
Le malade peut vouloir délier le médecin du secret (demande de certificat) mais il faut s’assurer de la volonté réelle du
malade.
Situation compliquée. Par exemple : pour les assurances « est-ce que la personne est hospitalisée suite à une tentative de
suicide ? » Il faut faire preuve d’une grande méfiance. On répond le moins possible ou pas du tout.
Après la mort : connaître les causes de la mort, défendre les droits du défunt, faire valoir ses droits (sauf volonté contraire
exprimée par la personne de son vivant). Ce sont les trois conditions pour délier le secret.
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Liées à la loi
Obligatoires.
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Facultatives : c’est ce que l’on fait quand on envoie un signalement au procureur.
Il est possible de le faire en cas de privations ou de sévices infligés à un mineur de moins de 15 ans ou à une personne
incapables de se protéger. L’autre cas c’est quand on sait que la personne va être dangereuse pour elle ou pour la société.
→ soin de contrainte à la suite de ça.
-
notion de personne de confiance « autorisée à recevoir les informations nécessaires destinées à permettre d’apporter un soutien
direct au patient en cas de diagnostic ou de pronostic grave »
Remarque : contradiction → Il faut garder le secret, mais parfois le patient doit être aidé, c’est pourquoi les patients peuvent être accompagnés
d’une personne de confiance (ce qui va en quelque sorte à l’encontre du secret médical).
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Donc le secret médical est la base de la relation :
pas de soins sans confidences
pas de confidences sans confiance
pas de confiance sans secret
II. La rencontre médecin-malade
Balint
« Ce n’est pas uniquement la fiole du médicament ou la boite de cachets qui importent mais la manière dont le médecin les prescrit à son
malade ; en fait ce qui compte c’est l’ensemble de l’atmosphère dans laquelle le médicament est donné et pris. »
Ici, on a la notion de placebo : c’est avant tout la façon dont on prescrit le placebo qui compte. La façon dont le médecin va faire une
prescription va changer l’observance du patient (effet placebo).
Le contexte idéal
Lorsque le malade consulte (urgence ou non), le médecin et le personnel soignant :
considèrent le malade et ses symptômes
aménagent une relation adaptée pour établir un diagnostic : on accueille le malade et ses plaintes dans son ensemble
informent le patient, et avec son accord, la famille
mettent en œuvre les soins ou assurent le suivi
A. Statut du médecin
Il est reconnu pour ses diplômes et doit s’astreindre à une obligation de formation continue.
Il doit savoir utiliser les connaissances et les ressources actuelles : il a une obligation de moyens et non de réussite → on ne peut pas soigner
tout le monde mais on doit au regard de la loi mettre tous les moyens actuels à notre disposition en œuvre.
Informer les patients sur le diagnostic, sur la nature des troubles, leurs évolutions habituelles, les possibilités thérapeutiques en précisant les
effets secondaires même les plus redoutables. En pratique, on ne peut pas tout dire, mais on doit pas sciemment cacher les risques : le patient
doit avoir un maximum d’information l’aidant à participer à sa prise en charge.
Il a choisi se profession, il a des motivations individuelles :
désir de voir, comprendre, savoir, toucher, pouvoir
soulager, se rendre utile, réparer, gagner de l’argent
Attentes de la société :
savoir technique, altruisme, universalité du pouvoir, désintéressement, neutralité affective, morale, juridique voire politique et
religieuse
B. La maladie
Santé (définition OMS) : état de bien être physique, psychique et social. La maladie est souvent vécue comme une rupture. Le médecin doit
assurer la santé de son patient, par conséquent il doit, d’après l’OMS, prendre en compte le patient dans sa globalité.
La maladie signe la vulnérabilité du corps (le patient prend en compte le fait qu’il soit mortel), elle crée un état de faiblesse marquée par la
souffrance et la réduction des capacités physiques et peut entraîner un état de dépendance voire un état de régression.
Le médecin doit explorer deux maladies :
la maladie objective de la médecine : savoir scientifique (tension, chiffres … ) et examens approfondis
la maladie subjective du patient : représentation de la maladie, éprouvé corporel, douleur, imagination du patient… s’ajoute le
retentissement familial et social
La maladie est vécue comme une source de souffrance.
Mais elle peut être à l’origine de :
bénéfice primaire : la maladie survient en réponse à une tension interne, à une difficulté, à une souffrance narcissique. Elle donne
une solution, elle apaise et soulage. Ces bénéfices sont à rechercher dans le déclenchement de la maladie
bénéfice secondaire : la pathologie peut entraîner un arrêt de travail (bénéfice conscient) ou inconscient/ évitement de relations
familiales tendues, fuite dans l’imaginaire. Ils peuvent expliquer le maintient de la maladie. Ces patients sont alors regardés
différemment : compassion/moins d’isolement/moins d’anonymat…
Ils ne sont pas prêts à guérir car ils risquent de perdre cette nouvelle vision d’eux-mêmes par leur entourage → il faut alors penser à la façon
dont le patient traverse l’expérience, le soutenir.
Il faut regarder comment le patient supporte cet état de santé altéré.
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C. Statut du malade
Le malade est un sujet souffrant qui s’écarte de l’état de santé. Il a le droit d’avoir des exigences, mais on en attend aussi de lui qu’il soit « un
bon patient ». Le droit à la santé implique pour le malade un devoir :
observance
fait confiance à l’équipe soignante
suivie des traitements (compliance thérapeutique)
instauration d’une relation médecin-malade
On attend du patient qu’il partage notre point de vue.
Le patient réagit à la maladie en fonction de ce qu’il est, de son âge, de son histoire personnelle, de sa personnalité. On doit le considérer dans
sa globalité.
D. Modèles expliquant les réactions du malade
Modèles de « défense du moi »
issu des théories psychanalytiques
pour lutter contre tout ce qui peut susciter le développement de l’angoisse, l’individu mobilise des opérations inconscientes nommées
« mécanismes de défense du Moi » → devant tout angoisse on se débrouille comme on peut. Ces modes de réactions on les retrouve
dans la liste des moyens de défense.
Défenses psychotiques
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projections délirantes : délirer pour trouver une nouvelle réalité, compréhension de ce qui lui arrive
déni
distorsions
Défenses immatures
-
projections
fantaisies schizoïdes
hypochondrie : donner une fausse cause
Défenses névrotiques
-
refoulement : repousser les choses plus loin dans le temps
déplacement
isolation
intellectualisation : rationaliser, essayer de rassembler beaucoup d’informations, se traiter de l’extérieur
formation réactionnelle
Défenses matures
-
altruisme
humour
anticipation
sublimation
comportement passif agressif
suppression et dissociation
Modèle de « coping »
issu des théories cognitivo-comportementales
stress = réaction adaptative à un stimulus dépendant d’une transaction entre l’individu et son environnement
réactions inadaptées quand il y a déséquilibre entre les exigences de la maladie & les ressources de l’individu pour y faire face →
quand l’individu se sent incapable d’être confronté à sa maladie / il se sent dépassé.
Stratégies d’adaptation
résolution de problème (recherche d’information, acceptation de la confrontation, prise de distance ou minimisation de son impact,
réévaluation positive, maitrise de soi, recherche d’un soutient aidant)
auto-accusation
fuite en avant – évitement
Différents sentiments :
-
vulnérabilité ou effondrement d’invulnérabilité
faillite du corps ou de l’esprit
sentiment d’insécurité, source d’anxiété et de dépression
Dépendance : secondaire à la faiblesse et à la perte plus ou moins marquée de l’autonomie habituelle.
Régression : repli sur soi qui participe à une focalisation des investissements sur le sujet lui-même et sur la maladie.
Anxiété : attente craintive dans l’avenir, sentiment imminent d’un danger, d’une aggravation, d’une catastrophe imminente
Dépressivité : apparition d’un pessimisme, d’une vision péjorative du moindre changement (même si le changement est positif, il est
mal accueilli).
Dépression aggrave le pronostic (impact psychologique et immunitaire) → tristesse/idées noires/pensées suicidaires
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Les modalités d’adaptation satisfaisante :
Patient observant (investigations & traitements).
Réapparition des projets, pondération de l’inquiétude, patient confiant & serein.
On parle d’adaptation satisfaisante quand patient & médecin partagent une compréhension de la maladie proche +++
Il n’existe pas de stratégies de défenses idéales → interventions psychothérapeutiques proposées :
Souffrance & inadaptation du patient
Intensité ou durée inhabituelle de la réaction
Dire que la relation médecin/malade seule ne suffit plus
Quand la souffrance & l’inadaptation du patient est importante … il faut proposer au patient d’être accompagné/de rencontrer quelqu’un : aide
psychothérapeutique.
III. Aider le pati ent à s’exprimer
A. Art du dialogue – Écoute active
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Attitude facilitatrice, permettant au patient d’arriver à exprimer ce qu’il ressent
Attitude impliquée, soulignant que le médecin est concerné par les propos de son patient et partie prenante pour tenter de résoudre
ces difficultés
Attitude compréhensive, montrant au patient que l’on est proche de lui, que l’on comprend et respecte ses difficultés à s’exprimer
1. Adopter une attitude facilitatrice
Être attentif aux communications non verbales de gêne ; regards, gestes, phrases non terminées.
Laisser s’écouler 2 ou 3 sec avant de reprendre la parole.
Utiliser des reformulations interrogatives « c’est un problème délicat, dites-vous ? ».
→ Ça permet au patient de voir que vous avez compris de quoi il parle & ça montre que l’on prend en considération ce qu’il vient de
dire.
Alterner les questions ouvertes et les questions fermées.
2. Adopter une attitude impliquée
Montrer que l’on est partie prenante des difficultés du patient à s’exprimer « je souhaite vraiment que nous arrivions çà aborder ce sujet
ensemble ».
Respecter le rythme du patient et lui laisser le choix « je comprends tout à fait que vous préfériez en parler plus tard ».
Méta - communication (ajouter sa pensée à celle du patient) : « j’ai l’impression que nous n’avons pas fait le tour de ce qui vous tracasse ».
3. Adopter une attitude compréhensive
Exprimer de l’empathie « je sais bien que ce n’est pas facile de parler de soi » : attitude neutre.
Éviter de critiquer ou de juger l’attitude du patient « je suis pour vous aider et non pour vous juger ».
Encourager et féliciter le patient pour ses efforts « je suis très soulagé que nous ayons pu en parler ensemble ».
B. Quelques situations pratiques
Attitudes face à l’angoisse
attitude souple, d’écoute bienveillante, centrée sur les préoccupations
réassurance et explication des symptômes
Attitudes face à l’agressivité : éviter les contre-agressivités (escalade, rupture thérapeutique) → risque de rupture de la confiance médecinmalade :
reconnaître et nommer l’émotion du patient
ne pas refuser le dialogue
se décaler par rapport à une discussion rationnelle
Attitudes face à l’hypochondrie :
le médecin est confronté à l’impuissance thérapeutique
accepter pour éviter la surenchère de médicalisation
expliquer au patient qu’il faudra vivre avec telle ou telle pathologie
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Attitudes face à la séduction hystrionique → le patient calque son comportement à l’idéal qu’il imagine être (++ chez les femmes) dans la
société du moment. Il essaye d’instaurer un lien de dépendance avec le médecin par la séduction :
lutter contre l’engrenage des hospitalisations abusives, des bénéfices secondaires
patient suggestible, influençable, dépendant
faire face à l’assaut, mettre des limites pour occuper une place qui ne permette pas au patient de faire dévier la relation
méfiance devant la séduction, ne pas rester dans une dualité médecin-malade trop souvent (faire appel à l’infirmière … )
améliorer l’observance
IV. Améliorer l’observ anc e
C’est la capacité que le patient va avoir à suivre un traitement ou un conseil prescrit par le médecin.
On s’attend à ce que tout ce qui est dit par le médecin soit suivi par le patient, mais l’observance est difficile à travailler ! Généralement, face à
un patient non observant, le médecin lui en veut & lui attribue la responsabilité de ce comportement. Or l’observance dépend à 80% du
médecin & à la manière dont il dirige la relation médecin/malade
Observance différents facteurs :
ceux liés à la pathologie : chronicité, d’apparence, bénigne…
ceux liés au patient : passivité, suggestibilité, âge, anxiété, dépression, instabilité…
ceux liés au médecin : attitude, écoute, explication, modalités de prescription…
Traiter les facteurs de risque au long cours/les pathologies bénignes… Le patient a du mal à prendre son médicament tous les jours (typique de
la maladie chronique).
Facteurs liés au patient qu’il faut repérer : le patient est mal informé, il est accroché à ses pseudo-connaissances.
Au moment où on explique l’ordonnance au patient : il faut la hiérarchiser +++ pour donner un petit rôle d’acteur au patient.
Conseils :
se souvenir que le patient est moins informé et plus anxieux que le médecin face à sa pathologie et à son traitement
prévoir un temps suffisant pour expliquer la prescription après avoir expliqué la pathologie
donner des explications claires (posologie, horaire du traitement, durée … )
présenter les choses positivement (efficacité du traitement, réversibilité des effets secondaires … )
vérifier que le patient a bien compris et qu’il est bien d’accord en le sollicitant fréquemment par des questions
explorer activement les éventuelles réticences du patient lors de la mise en place du traitement
vérifier régulièrement la qualité de l’observance, ne pas hésiter à y consacrer du temps spécifique
Attitudes à éviter
prescrire à la va-vite en supposant acquis l’accord du patient
systématiquement présenter la prescription comme un acte d’autorité : « vous me faites confiance ou pas ? ».
mal supporter les réticences, questions ou hésitations du patient « Vous voulez guérir oui ou non ? »
ne pas informer des éventuels effets secondaires ou le faire sans être prêt à prendre du temps pour rassurer le patient : « Ca vous
donner des nausées mais ce n’est rien. À la semaine prochaine ! ».
critiquer immédiatement le patient qui avoue son inobservance : « Vous faites n’importe quoi avec votre traitement, c’est voter santé
pas la mienne qui est en jeu ».
en cas de difficultés décelées se contenter d’inciter à reprendre le traitement sans explorer précisément les raisons de la mauvaise
observance.
V. Notion de psychopathologie
Objectifs :
Comprendre quand / pourquoi / comment une maladie prend sens dans la vie & l’histoire d’un sujet et provoque une rupture, une
discontinuité de l’existence.
Comprendre en quoi la maladie altère les idéaux de santé de l’individu.
Évaluer les effets psychiques de la maladie, les réactions du patient face à la maladie, aux attitudes soignantes & à celles de
l’entourage.
Comprendre comment / pourquoi un sujet transforme des phénomènes intrapsychiques.
Comprendre des phénomènes psycho somatiques.
Différents facteurs à Intégrer :
Facteurs de causalité & de prédispositions de la maladie
Réactions & adaptations du malade
Demandes d’ordre relationnel & affectif
Les multiples aspects relationnels
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La pratique du médecin
Une approche médicale globale
La place du pouvoir médical.
Relation médecin /malade :
Fondée sur asymétrie & l’inégalité → Le patient est demandeur donc dépendant, il est diminué par sa souffrance.
Attente & d’espérance mutuelle → Le malade attend d’être soulagé voir guéri & le soignant d’être reconnu dans ce rôle
Lieu d’échange : avant tout le corps +++ mais la place de la parole est aussi capitale
Confiance non égalitaire impliquant au moins de la distance & de la neutralité.
Théories psychanalytiques
Toute relation médicale implique :
→ Des relations de transfert : Réactions affectives conscientes & inconscientes éprouvées par le patient à l’égard de son médecin
→ Le médecin peut ainsi être l’objet de sentiments du même ordre que ceux nés des figures parentales.

Le patient se soumet / se confie / se laisse porter par cette épaule bienveillante
→ Des relations de contre-transfert : Réactions inconscientes du clinicien à l’égard de son interlocuteur en référence à sa
problématique personnelle :

Réactions positives : empathies induisant des actions thérapeutiques efficaces, mais avec risque d’identification
massive au patient & perte d’objectivité.

Réactions négatives : anxiété / agressivité / fermeté & distance induisant agressivité & frustration chez le patient.
Balint :
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La médecine traditionnelle étudie plus les maladies que les malades.
1/3 de l’activité professionnelle d’un généraliste ne relève que d’une action psychothérapeutique.
La relation médecin/malade s’organise entre 2 pôles extrêmes de domination & de soumission auxquels corresponde le pouvoir du
médecin & la fragilité du malade.
Une meilleure maitrise de la relation médecin/malade à des vertus curatives
Actuellement
Éloignement de la position médicale « paternaliste » trop inégalitaire, respectant insuffisamment l’individu trop peu concerté & informé des
traitements, au profit d’une autonomie des patients.
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Obligations liées à l’information & au consentement éclairé des patients
Communication du dossier médical.
Remarque :
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Les patients sont de + en + informés par eux-mêmes.
Les patients, autrefois plutôt résignés face à la maladie et respectueux du pouvoir médical, adoptent de + en + l’attitude & les
exigences de consommateurs.
La médecine devient de + en + technique & de + en + efficace, ce qui peut nous entrainer à relâcher notre vigilance sur la qualité de la
relation humaine.
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