Bénéfices de la réadaptation cardio vasculaire chez l

FORMATION CONTINUE
Entraînement physique
Bénéfices de la réadaptation
n cardio
ca ovasculaire
e
chez l’insuffisant cardiaque
Cet article revoit la nature des bénéfices physiologiques et cliniques de l’entraînement physique ainsi que la prescription de
l’entraînement physique chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque en discutant quelques perspectives nouvelles.
insuffisance cardiaque (IC) peut être définie comme un syndrome clinique complexe caractérisé par des anomalies de la
fonction cardiaque et de la régulation neuro-hormonale qui sont
à l’origine d’une intolérance à l’effort, d’une rétention hydro-sodée et d’une augmentation de la mortalité. Il paraît donc légitime
de s’intéresser à l’entraînement physique (EP) dans l’IC puisque
stiques principales.
l’intolérance à l’effort en est une des caractéristiques
De plus, la capacité physique mesurée par le picc de con
consommation
hand’oxygène lors d’un test d’effort maximal avec mesures des échanurs de
ges gazeux (ergospirométrie) est un des meilleurs prédicteurs
té phymortalité dans cette population. L’amélioration de la capacité
le
sique par l’entraînement physique pourrait donc non seulement
améliorer significativement les symptômes et la qualité de vie des
patients, mais aussi leur survie.
dérée jusqu’à la fin
Pourtant, l’insuffisance cardiaque a été considérée
des années 80 comme une contre-indication à l’exercice physique et
le repos comme une des pierres angulaires de la prise en charge. En
ction ventriculaire gauche
effet, de rares cas de détérioration de la fonction
atients. Depuis
D
après EP avaient été décrits chez ces patients.
maintenant
ues randomisés
randomisé ont démonenviron 30 ans, plus de 30 essais cliniques
com
tré les bénéfices et la sécurité de l’EP qui estt considéré comme
une
recommandation de classe I par les dire
directives dee pratique clinique
uelle dans
dan l’IC associée à une fraction
européenne et américaine actuelle
he (FEVG) diminuée (1,
( 2).
d’éjection ventriculaire gauche
Dr méd. Philippe Meyer
Genè
Genève
L’
une
ne discrète amélioration selon les études. D’après
D
les données d’une
méta-analyse, l’EP paraît globalement induire
in
de discrètes améliorations de la FEVG (2,6%) ainsi qu’une faible réduction du volume
ventriculaire gauche télédiastolique.
télédiastolique Certaines données semblent
ne amélioration de la fo
indiquer une
fonction diastolique également. Sur
ré
le plan du débit cardiaque, les résultats
sont superposables avec une
po
entation à l’effort après EP (3, 4).
possible faible augmentation
Adaptations périphériques
Adapta
que et neuro-hormonales. La production d’oxyde nitrique (NO)
NO par l’endothélium vasculaire est dimiuée dans l’IC, réduisan
nuée
réduisant ainsi la vasodilatation artériolaire dans les
res musculaires
musculair à l’effort. Plusieurs études indiquent que la
territoires
dothéli évaluée par des mesures d’augmentation du
fonction endothéliale
flux sanguin apr
après compression transitoire d’un territoire vasculaire
pe
mé
peut être améliorée
après un EP. Au niveau musculaire, non seulemen
ment la force musculaire est améliorée par l’EP, mais aussi l’activité
du m
métabolisme enzymatique oxydatif mitochondrial. L’EP a aussi
des effets bénéfiques neuro-hormonaux sous la forme d’une réduction de l’activité du système sympathique et d’une diminution de
la production de cytokines pro-inflammatoires qui sont des marq
queurs de progression de l’IC (3, 4).
Bénéfices cliniques
Bénéfices physiologiques
ues
Les mécanismes expliquant l’intolérance
ntolérance à l’effort dans l’IC ne sont
ion ventriculaire gauche,
gauche mais
pas uniquement liés à la dysfonction
malies complex
atoires, musculaires
musculair squeaussi à des anomalies
complexes ventilatoires,
othéliales et neuro-hor
lettiques, endothéliales
neuro-hormonales.. Cela expl
explique que la
physiq des sujets
ujets atteints d’IC.
FEVG est mal corrélée à la capacité physique
n similaire, n’agit pas seulement au
a niveau hémodynaL’EP, de façon
ntral, mais produit également des ada
mique central,
adaptations périphériquess multiples (fig. 1) (3).
Capacité
pacité physique. La ca
capacité physique aérobie est mesurée par le
xygèn (VO2) lors d’un test d’effort maxipicc de consommation d’oxygène
al. Chez les insuffisants cardiaque
mal.
cardiaques, on parle de pic de VO2 et non
atients déconditionnés
décon
atteignent rarement
de « VO2 max » car les patients
un plateau de VO2 qui définitt une va
valeur maximale. L’augmentation
du pic de VO2 après un EP aérobie standard atteint environ 15% (2,1
L/kg/min) selon les
l études les plus récentes (4).
mL/kg/min)
Adaptations
tions hémodyna
hémodynamiques centrales. Les données concernant
n de la FEVG à l’effort varient entre l’absence d’effet ou
l’amélioration
info@gériatrie _ 02 _ 2012
Jusqu’en 2009, les données concernant les bénéfices cliniques potentiels de l’entraînement physique provenaient de méta-analyses dont
les résultats semblaient montrer une tendance à la diminution de la
mortalité et des hospitalisations (5). Cependant, l’hétérogénéité des
études et les résultats souvent très discordants représentaient des
limitations importantes à leur interprétation. Une très grande étude
randomisée contrôlée d’EP chez les patients IC, « HF-ACTION »,
financée par un organisme public aux Etats-Unis, a été organisée
dans 135 centres de trois pays (États-Unis, Canada et France). Un
total de 2'331 patients IC stables d’un âge moyen de 60 ans a été
inclus, majoritairement en classe fonctionnelle NYHA II et III avec
une fraction d’éjection ventriculaire gauche moyenne de 25%. L’EP
était initialement supervisé dans un centre de réadaptation puis les
patients étaient autonomes à domicile et devaient effectuer 5 séances
de 40 minutes par semaines de vélo stationnaire ou de marche à
une intensité modérée (60% à 70% de la réserve de fréquence cardiaque). Les patients du groupe EP ont montré une augmentation
significative de leur pic de VO2 de 4% seulement en comparaison
11
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FIG. 1
Bénéfices physiologiques de l’entraînement
physique dans l’insuffisance cardiaque
Adaptations centrales
Adaptations périphériques
sª &%6' јў
sª &ONCTIONªDIASTOLIQUE јў
sª $ÏBITªCARDIAQUEªËªLEFFORT јў
sª !CTIVITϪSYMPATHIQUE љ
sª #YTOKINES љ
sª &ONCTIONªENDOTHÏLIALE ј
sª &ORCEMÏTABOLISMEªMUSCULAIRE јј
Amélioration de la capacité physique
(ј~15% du pic de VO2)
avec le groupe contrôle. Au terme du suivi moyen de 2,5 ans et après
ajustement statistique, une discrète réduction de 10% du critère de
jugement combinant mortalité et hospitalisation de toute cause a
été observée (6). Par ailleurs, l’état de santé général et la qualité de
vie des patients ont été aussi améliorés (7). L’EP n’a pas montré d’effet délétère. Les bénéfices modestes de cette étudee sex
s’expliquent prinients au programme
cipalement par une mauvaise adhésion des patients
eint les 120 minutes
prescrit puisque seuls 38% des patients ont atteint
sions
d’activité physique minimale requise par semaine. Trois conclusions
peuvent donc être tirées de cette étude :
1. L’EP a un effet discret sur la réduction des hospitalisations et de la
mortalité dans l’IC.
2. L’EP a un très bon profil de sécurité chez ces patients.
3. L’adhésion thérapeutique est un problème majeur à long terme.
La prescription de l’entraînement physique
que
dans l’insuffisance cardiaque
La prescription de l’EP dépend du niveau
u de capacité physique du
uts. Elle doit
d donc être indipatient, de ses préférences et de ses buts.
pales d’EP utilisées
util
vidualisée. Les deux modalités principales
chez les
e) en continu eet l’EP de
patients IC sont l’EP aérobie (d’endurance)
résistance ou de force (8).
EP aérobie (d’endurance) en continu
continu. Cette modalitéé d’EP, utilisée
ieux validans l’étude « HF-ACTION » est la mieux décrit
décrite et la mieux
ique
dée dans la littérature. Ellee consiste à effectuer une activité physique
ulant) ou sur un vélo (cyclo-ergomè
de type marche (tapis roulant)
(cyclo-ergomètre) de
façon continue à une intensitéé modérée. Idéalement, l’intensi
l’intensité de
ts d’une ergospirométrie afin de
l’EP devrait se baser sur les résultats
ertain pourcentage
pourcent
ic de VO2 du pati
patient. Il est
l’adapter à un certain
du pic
TAB. 1
sité (40% à 50% du pic de
recommandé de débuter à une faible intensité
d’augmenter
VO2), pendant une courte durée (env. 155 minutes) puis d’augment
progressivement d’abord l’intensité, puis la durée des séances, ceci
semain (tab. 1).
de 3 à 5 fois parr semaine
nce ou de force. Cette modalité d’EP devrait être effecEP de résistance
mplé
ie dans le but d’améliorer plus
tuée en complément
de l’EP aérobie
ment la fonction m
aire qui est défaillante chez les
spécifiquement
musculaire
uer la contraction d’un groupe
patients IC. Elle consiste donc à effectuer
ontre une résist
ée utilisant par exemple un
musculaire contre
résistance donnée
ulation. Les exercices
e
p
engin de musculation.
spécifiques utilisant le poids
du corps ou l’usage d’élastiques (Thera-Band®) sont également adaptés. En revanche, les poids libres sont p
plutôt déconseillés dans cette
nsité est en général basée sur un pou
population. L’intensité
pourcentage du
vé une seule fois (1-RM)
(1-R ou sur la
poids maximal pouvant être soulevé
n de l’leff
or sur l’échelle de Borg.
rg. Les caracté
perception
effort
caractéristiques de ces
és d’EP sont dét
au 1.
modalités
détaillées dans le tableau
elles modalités d’EP. Deux nouvelless modalités
m
Nouvelles
d’EP prinl’I : l’entraînement par
cipaless sont en cours d’investigation dans l’IC
ntervalles (ou intermittent) à haute intensité
inten
intervalles
(EIHI) et l’entraînement respiratoire. L’EIHI est utilisé dep
depuis près d’un siècle par les
athlètes de haut niveau. Il consiste à aalterner des courtes périodes
d’effort à haute intensité avec des co
courtes périodes de récupération,
epos complet) ou acti
passives (repos
actives (effort d’intensité plus faible).
Une petite étudee randomisée po
portant sur 27 patients IC post-infarctu d’une moyenne d’âge de 75 ans avec une FEVG moyenne de
tus
ié un
u protocole d’EP consistant en 4 séries
29% a récemment étudié
de 4 minute
minutes de marchee à 95% de la fréquence cardiaque maximale
FCmax) suivies de 3 minutes de récupération à 50% à 70% de la
(FCmax)
x. Après 12 semaines,
se
FCmax.
des bénéfices très importants ont été
dence cchez les patients du groupe EIHI en comparaison
mis en évidence
raîn
avec un entraînement
continu standard sur le plan de l’améliorati du pic de
d VO2 (+46%), de la FEVG (+35%) ainsi que sur la
tion
fon
fonction
endothéliale et le métabolisme musculaire (9). Cependant,
b
les bénéfi
ces de l’EIHI et surtout sa sécurité devront être confirmés
dan de plus grandes études randomisées contrôlées dont certaines
dans
son en cours.
sont
Plusieurs études ont démontré que l’entraînement des muscles
i
inspiratoires
permet d’améliorer la capacité physique et la qualité de
vie chez les patients IC présentant une faiblesse des muscles inspiratoires. Des dispositifs portables permettent d’effectuer différents types
de protocoles qui augmentent la résistance à l’inspiration à un certain
pourcentage pression inspiratoire maximale des des patients. Toutefois, des études à plus grande échelle sont nécessaires pour évaluer précisément les bénéfices cliniques de cette nouvelle modalité d’EP (10).
Prescription
rescription des modalités principale
principales d’entraînement physique dans l’insuffisant cardiaque
Modalités
alités
Types
Intensité
Fréquence
Durée des séances
Aérobie (endurance)
- marche (tapis roulant)
v (cyclo-ergomètre)
- vélo
- 40% à 80% du pic de VO2
- 40% à 70% FCR
- échelle de Borg 10 – 14
3 à 5 fois par semaine
15 à 30 minutes
Résista
Résistance
(force)
- engins d
de musculation
- poids du corps
- élastiques
- 40% à 60% du 1-RM
- échelle de Borg <15
- 2 à 3 fois par semaine
- 1 à 3 séries
- 5 à 25 répétitions
10 à 20 minutes
CR : fréquence cardiaque
ca
* FCR
de réserve : (pic de FC - FC de repos) x % intensité + FC de repos
d'oxygène
** VO2 : consommation d
*** 1-RM : poids maximal ssoulevé une seule fois
12
02 _ 2012 _ info@gériatrie
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FIG. 2
Les objectifs de l’éducation thérapeutique
dans l’insuffisance cardiaque
Connaissance
des traitements
Connaissance des
symptômes d’alarme
Connaissance
de la maladie
Éducation thérapeutique
Conseils en
acitvité physique
Conseils diététiques
Apports liquides/sel
Évaluation des
patients
La réadaptation cardiovasculaire
Chez les patients IC, il est recommandé de débuter un EP dans un
programme structuré et supervisé. En Suisse, la plupart des centres
de réadaptation cardiaque ambulatoire ou stationnaire propose des
programmes spécifiques aux patients IC. Idéalement, une transition
vers un EP à la maison devrait être assurée afin d’obtenir des effets
ntes p
à long terme. Même si l’EP est une des composantes
principales des
tients peuvent
pe
centres de réadaptation cardiovasculaire, les patients
égalegramm d’éducation
ment bénéficier dans le même temps d’un programme
uvoir
thérapeutique afin de comprendre leur maladie et de mieux pouvoir
ré une
s’autogérer globalement, intervention qui a également montré
amélioration de la qualité de vie et de la survie (fig. 2) (11).
Conclusion
En complément du traitement médicamenteux et de l’utilisation de
n cardiaque, l’EP a
défibrillateur ou de dispositif de resynchronisation
n charge de l’IC chromaintenant une place reconnue dans la prise en
ualité de vie des patients
nique. L’amélioration des symptômes et la qualité
P bien qu’un discret effet
restent les bénéfices primordiaux de l’EP
mortal ait aussi pu être
de réduction des hospitalisations et de la mortalité
démontré chez ces patients. Il est recommandé
mandé de débuter un procturé et supervisé de réadapréada
gramme d’EP dans un programme structuré
IC, mais la transition de l’EP à
tation cardiovasculaire spécifique à l’IC,
dispensa afin d’en tirer des bénéfices à long terme.
domicile est indispensable
Dr méd. Philippe
ipp Meyer
Service de Cardiologie
ardi
Départementt des spécialités de mé
médecine
Hôpitaux Universitaires
versitaires Genève
Rue Gabrielle Perret-Gentil
erret-Gentil 4
1211 Genève 14
[email protected]
e.ch
Dr méd. David Senouf
ouf
Cardiologue FMH
Rue Charles Galland 15
1206 Genève
ève
Message à rete
retenir
◆ De nombreuses
mbreuses études ont dém
démontré les bénéfices physiologiques de
l’entraînement
ent physique (EP), n
notamment sur l’augmentation de la
capacité physique
que des patient
patients atteints d’insuffisance cardiaque (IC)
chronique avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche diminuée
◆ Un rrécent essai clinique
ue randomisé a montré une amélioration de la
qualité de vie, une discrète réduction des hospitalisations et de la
mortalité et surtout une
u très bonne sécurité de l’EP dans cette population
ion fragile
◆ L’EP est clairem
clairement recommandé dans les directives de pratique clinique actuelles
uelle
◆ En Suisse,
e divers centres de réadaptation cardio-vasculaire offrent
des programmes d’EP structuré combiné également à des ateliers
d’éducation thérapeutique
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