Thierry Gaudet-Savard, M.Sc
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L’exercice chez le patient insuffisant cardiaque Thierry Gaudet-Savard kinésiologue, M.Sc., Clinical Exercise Specialist American College of Sports Medicine Chargé d’enseignement en médecine Département de kinésiologie Faculté de médecine Université Laval Exercice et insuffisance cardiaque contre-intuitif ? Qui bénéficiera le plus de la réadaptation ? Julie André Guy Robert Julie FE 23 % André FE 25 % Guy FE 22 % Robert FE 70 % Julie FE 23 % Cardiopathie congénitale André FE 25 % Cardiomyopathie virale Guy FE 22 % Cardiomyopathie ischémique Robert FE 70 % Insuffisance cardiaque avec FE préservée Julie FE 23 % Cardiopathie congénitale Classe 1 André FE 25 % Cardiomyopathie virale Classe 2 Guy FE 22 % Cardiomyopathie ischémique Classe 2 Robert FE 70 % Insuffisance cardiaque avec FE préservée Classe 3 • Tous les patients stables de classe I-III devraient être admissibles à un programme d’entraînement personnaliséafin d’améliorer leur tolérance à l’activité physique et leur qualité de vie • L’entraînement est recommandé, si disponible, chez tous les patients IC stables. • Il n’y a pas de preuves que l’entraînement devrait être limité à un sous-groupe de patients IC (étiologie, Classe NYHA, FEVG, ou la médication). • Les programmes d’exercices effectués à la maison ou à l’hôpital semblent produire des bénéfices comparables. (Recommandation Classe 1, niveau B) • Un entraînement est bénéfique comme traitement afin d’améliorer le statut clinique chez les patients en ambulatoires avec des symptômes d’IC ou une FEVG atténuée (Niveau de preuve B) Contre-indications à l’exercice Contre-indication absolue 1. Aggravation progressive de la tolérance à l'effort ou dyspnée de repos par rapport aux précédents 3-5 jours 2. Ischémie à l’exercice au cours de faible intensité (<2 MET, <50 W) 3. Diabète non contrôlé 4. Embolie récente 5. Thrombophlébite 6. Nouvelle-fibrillation auriculaire / flutter auriculaire Risques augmentés pour la pratique d'exercices 1. Augmentation de 1.8 kg de masse corporelle au cours des derniers 1-3 jours 2. Thérapie de dobutamine continu ou intermittente 3. Diminution de la pression artérielle systolique avec l'exercice 4. Classe fonctionnelle NYHA IV 5. Arythmies ventriculaires complexes apparaissant au repos ou à l'effort 6. Fréquence cardiaque au repos couché > 100 b.p.m. 7. Comorbidités préexistantes limitant tolérance à l'exercice Épreuve d’effort Résultats du test VO2 VO2 peak ml 02/kg/min Julie FE 23 % Cardiopathie congénitale André FE 25 % Cardiomyopathie virale Classe 1 Classe 2 19 19 Guy FE 22 % Cardiomyopathie ischémique Classe 2 17 Robert FE 70 % Insuffisance cardiaque avec FE préservée Classe 3 10 Consommation d’oxygène VO2= Fc x VES x C(a-v)O2 Capacité de vasodilatation artérielle anormale Pression des artères pulmonaires augmentées Métabolisme cellulaire musculaire altéré Mauvaise distribution du débit sanguin Altération de la Fc cardiaque Résistance vasculaire augmentée Conditions favorisant une augmentation du travail respiratoire Le muscle squelettique Un système vital La thèse musculaire • Le muscle squelettique participe à la dégradation de la fonction cardiaque Belli JF, Arq Bras Cardiol, 2011 Réduction du débit cardiaque/ Hypoxie Inflammation Catabolisme Immobilisation, Déconditionnement Changements du muscle squelettique Structurel • • • • Atrophie des fibres Réduction des mitochondries Transformation de fibres de lentes à rapides Perte progressive de masse musculaire Métabolique • • • Altération du métabolisme oxydatif Réduction de la citrate synthase Réduction des facteurs de croissances locaux Fonctionnel • • • Réduction de la tolérance à l’exercice Fatigue Réduction du VO2 peak Autonomique • Augmentation des activités réflexes (ergoréflexe) • Augmentation du sympathique • Hyperventilation Piepoli M F,European Heart Journal (2013) 34, 486–488 Muscle • Le métabolisme anaérobie apparaît rapidement à l’exercice chez les insuffisants cardiaques. • Diminution des fibres oxydatives de type I • Augmentation des fibres de type IIx • Diminution des enzymes oxydatives • Réduction de flux sanguin au muscle squelettique • Débalancement anabolique/catabolique • Inhibition des protéines synthase • Apoptose des cellules du muscle squelettique • Cachexie Braith R., Heart Fail Rev, 2008 Résistance à l’insuline, inactivité, TNF, Malnutrition Dysfonction ventriculaire Augmentation de la post-charge relative à la vasoconstriction Augmentation sympathique, diminution parasympathique Diminution du débit de sang périphérique Catabolisme Perte de masse musculaire Moins d’unité motrices recrutées Seuil ventilatoire précoce Augmentation de l’activité des ergorécepteurs musculaires VE/VCO2 augmenté Augmentation de la ventilation Fibre musculaire type 2X Dyspnée Fatigue musculaire Objectifs visés par l’entraînement • Augmenter la livraison d’oxygène aux grandes masses musculaires • • • Augmenter la vasodilatation périphérique Diminuer les résistances périphériques totales (diminuer post charge) Augmenter la livraison de nutriments aux muscles • • • Augmenter la capacité oxydative du muscle Diminuer l’atrophie musculaire Diminuer la charge imposée sur un nombre restreint de fibres musculaires • • • Effet anti-inflammatoire Anti-oxydant Diminution de l’activation du système neuro-endocrinien Curr Heart Fail Rep (2012) 9: 57-64 Effets hémodynamiques de l’exercice régulier Muscles •Capacité oxydative ↑ •Stress oxydatif ↓ •Cytokines proinflammatoires ↓ Syst. respiratoire •Force des muscles inspiratoire ↑ Syst. nerveux •Sympathique ↓ •Parasympathique ↑ Retour veineux ↑ •Fc cardiaque ↓ •Résistance vasculaire ↓ Système neuroendocrinien •Aldostérone ↓ •Sécrétion angiotensine ↓ •Stress oxydatif ↓ •Cytokines proinflammatoire ±↓ •Remodelage vasculaire ↓ •Résistance vasculaire ↓ Vascularisation •Fonction endothéliale ↑ •Stress oxydatif ↓ •Remodelage cardiaque et vasculaire ↓ •Résistance vasculaire ↓ Remplissage du ventricule gauche ↑ Fraction d’éjection ↑ Niebauer J., Heart Fail Rev, 2008 Paramètres de l’entraînement • Volume nécessaire • Intensité visée • Modes – Aérobie • Endurance • Intervalles – Musculation – Exercices respiratoire Position statement, Eur J Heart Failure, 2011 Usual care n=1171 Exercise n=1159 Suivi : 2,5 ans CV Mortality or CV Hospitalization All-Cause Mortality or AllCause Hospitalization HR 0.92 (95% CI: 0.83, 1.03), P = 0.14 Adjusted HR 0.91 (95% CI: 0.82, 1.01), P = 0.09 All-Cause Mortality or AllCause Hospitalization CV Mortality or HF Hospitalization (Primary) HR 0.93 (95% CI: 0.84, 1.02), P = 0.13 *Adjusted HR 0.89 (95% CI: 0.81, 0.99), P = 0.03 HR 0.87 (95% CI: 0.75, 1.00), P = 0.06 *Adjusted HR 0.85 (95% CI: 0.74, 0.99), P = 0.03 Volume d’exercice nécessaire Risque de Mortalité ou hospitalisation selon la quantité d’exercice par semaine MET-hr = Intensité moyenne en MET x par le temps d’exercice Keteyian, JACC, 2012 Méta-analyse de 5 études randomisées en insuffisance cardiaque avec FE préservée • L’entraînement améliorent la capacité (8 à 22%) et la qualité de vie • La médication actuelle n’obtient pas de résultat très probant Fukuta H, Eur J Preventive Cardiology, 2014 Curr Heart Fail Rep, 9: 57-64, 2012 Résultats du test VO2 Seuils ventiltoires Classe 1 Classe 2 Classe 2 19 19 17 16 11 9 3,2 METs 2,5 METs 4,5 METs Classe 3 10 8 2,2 METs Seuil ventilatoire Moment où la ventilation évolue plus rapidement que la consommation d’oxygène Eston R., Int. J of Sports Physiology and Performance, 2012, Seuil ventilatoire ou anaérobie • Le seuil est un indice informatif sur la qualité de vie des patients • Permet d’évaluer les efforts réalisables sans participation du métabolisme anaérobie, donc sans dyspnée ou fatigue musculaire excessive • Fixer le niveau d’entraînement Réadaptation • Pour les patients cardiaques – Débuter un programme sous le premier seuil ventilatoire – En progression, prescrire un entraînement entre le seuil ventilatoire SV1 (apparition de fatigue) et le SV2 (effort intolérable) – Procéder par intervalles pour atteindre ce niveau de seuil au début – Déterminer le niveau de charge au seuil et non la Fc atteinte pour ce niveau d’effort • Demeurer au seuil SV1 pour les insuffisances cardiaques sévères • Les patients avec des VE/VCO2 élevées nécessitent des périodes d’échauffement plus longues et une vérification attentive de l’œdème et des inconforts respiratoires Keteyian, JACC, 2012 Guy 57 ans IDM en 2012 Cardiomyopathie ischémique Fraction d’éjection : 22 % VO2max : 17 ml O2 kg min Seuil ventilatoire : 2,5 METs ou 30 Watts Pente VE/VCO2 : 38 Composantes d’un entraînement • Échauffement – – – – – – • Facilite la transition du repos à l’exercice Augmente progressivement le flux sanguin Diminue progressivement les résistances périphériques Augmente la température interne Dissociation de plus d’oxygène Réduit les risques de blessures musculo-squelettique Travail – Permet d’améliorer la capacité (VO 2max) • Retour au calme – – – – – Revenir aux valeurs de bases progressivement Maintien un retour veineux adéquat (diminue les risques d’hypotension) Facilite la libération de la chaleur Meilleure clairance de l’acide lactique Empêche une hausse soudaine des catécholamines Aérobie Haute vs Moyenne intensité Augmentation de la VO 2 peak Moyenne intensité Haute intensité Haykowsky M.J. , Meta-Analysis of Aerobic Interval Training on Exercise Capacity and Systolic Function in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fractions Am J. Cardiolo. 2013 Entraînement par intervalles • Travaille de plus haute intensité sur courtes périodes – 15 sec à 3 min • Intervalles 1 :2 – Une part intense pour 2 de repos actif ou passif • Échauffement d’abord sous le seuil ventilatoire Arena R. and Myers J., Should high-intensity-aerobic interval training become the clinical standard in heart failure?, Heart Failure Review, 2012 VO2 peak pour l’évaluation du traitement • La reproductibilité du VO2 peak est médiocre • Considérer des valeurs de plus de 10 % seulement • En l’absence d’amélioration hémodynamique – Le pic de VO2 n’est pas nécessairement augmenté vérifier plutôt • • • • Paramètres sous-max (TAS, Fc) Le seuil ventilatoire La pente VE/VCO2 Le test de marche pour les patients ayant réalisés moins de 400 m au test initial Rhodes J., Circulation 2010;122:1957-1967 Intérêt de la pente VE/VCO2 • Peut être calculé même à l’exercice sous-max • La pente est normalisée par – des pressions pulmonaires – pressions capillaires pulmonaires – débit cardiaque – performances musculaire périphérique • Patrick augmentera-t-il davantage sa tension artérielle avec une charge de 60 livres poussée avec ses jambes Ou • Avec 20 livres soulevées lors d’une flexion de l’avant bras Musculation • L’augmentation du recrutement progressif des fibres musculaires est parallèle à l’augmentation de la tension artérielle sans égard de la taille de la masse musculaire impliquée • L’importance de la réponse de la tension artérielle dépend du niveau d’effort (intensité) et non de la force absolue de la contraction MacDougall JD, J Appl Physiol 1992; 73:1590-1597 Mitchell, JACC Vol. 45 No 8, 2005 Musculation • Éviter les exercices isométriques avec une charge de plus de 50 % de la CMV • Réduire les temps d’isométrie au minimum • Éviter d’utiliser de faibles charges avec un nombre n’excédant pas 25 répétitions • Entre chaque mouvement dynamique de contraction musculaire, favoriser un temps de pause de 2 secondes • Éviter charge de plus de 80 % du 1 RM même sans Valsalva Patients avec cardiostimulateurs défibrilateurs • Les personnes activent porteurs de défibrilateurs ont moins d’arythmies que les personnes sédentaires avec l’appareil. • Vérifier la réponse de la Fc chez les personnes cardiostimulateursdépendants (vélo) • Lorsqu’un défibrillateur est implanté l’intensité d’entraînement doit être 10 bpm sous le seuil de détection de tachycardie • Éviter les mouvements au-dessus de la tête pour les 3 premières semaines suite à l’implantation de l’appareil Ross, A, Heart Failure Clinic, 2015 ACSM’s Guidelines 9th edition, 2013 Pourcentage de patients avec améliorations cliniques pour la qualité de vie P<0,001 P<0,001 NNT=4 54% NNT=5 53% 28% 33% Flynn K. et al., JAMA, 2009 Adhérence Approches avec stratégies d’intervention Prescription précise et individualisée d’exercices Utilisation d’objectifs Rétroactions fréquentes Résolutions des barrières Tierney S., Heart Failure review. 2012 Points clé • L’entraînement est recommandé par les guides de pratique • Une masse musculaire soumise à un déconditionnement altère le métabolisme • L’entraînement pour de courtes périodes d’intensités favorise une amélioration de la condition • Les croyances des professionnels qui gravitent autour du patient ont une influence Je dors mieux la nuit Je me sens mieux J’ai plus confiance en moi Je sors plus souvent J’ai plus d’endurance et d’énergie J’ai pu reprendre les activités que j’aime J’ai plus de souffle Mon cœur est plus fort Mes muscles sont plus forts Je me suis fait de nouveaux amis
