Pourquoi et comment fait-on la voie de Rottinger

10/10/2015
Pourquoi et comment faiton la voie de Rottinger
dans l’ hémiarthroplastie
de hanche chez le
patient dément ?
Pourquoi ?
DR STÉPHANE COSTES
PIERRE COUDERT
Le contexte
En ce qui concerne l’ autonomie

En France:

48000 fractures du col fémoral en 1990, on estime que ce chiffre sera de
150000 en 2050

80% ne retrouvent pas leur autonomie antérieure

40% sont incapables de marcher sans aide

Coût annuel ( hospitalisation et rééducation ) : 610 millions d’ euros

30% sont totalement dépendants

Age moyen: 81 ans chez la femme, 73 ans chez l’ homme

Environs 25% de décès à 1 an et 50 % à 2 ans
1
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Les patients déments

Incidence plus grande des fractures cervicales que chez les autres
personnes âgées. ( x2 dans les EPHAD)

Moins susceptibles de redevenir aussi fonctionnels qu’avant le
traumatisme.

Risquent davantage de devoir être institutionnalisés.

Taux de mortalité plus élevé

Taux de complications post-opératoires plus important.

Syndrome de glissement +++
« Qu’ est ce qu’
on veut pour ce
patient? »
Au maximum

Une chirurgie rapide

Pas de complications peri-opératoires

Lui redonner une autonomie la plus semblable que possible à celle d’
avant la fracture, et cela le plus rapidement possible

Sans complications post-opératoires et sans devoir ré-intervenir
Brève revue de
la littérature
2
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Évolution en ce qui concerne le
traitement de référence

« Effect of mental state on mortality after hemiarthroplasty for fracture of the
femoral neck. A retrospective study of 543 patients. » Van Dortmon LM, Oner
FC, Wereldsma JC, Mulder PG. Eur J Surg. 1994 Apr;160(4):203-8.
L’ HA est une opération trop risquée, engendrant une augmentation de la
mortalité et de mauvais résultats fonctionnels, chez les patients déments.

2 autres études publiées en 2000 prônent l’ostéosynthèse dans les garden 3-4
chez le sujet dément.
« outcome after hemi-arthroplasty for displaced intracapsular femoral neck
fracture related to mental state. » Van Dortmont LM, Douw CM, Van Breukelen
AM. Injury. 2000 Jun; 31(5):327-31.
« Internal fixation versus cemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures in patients with severe cognitive
dysfunction: a randomized controlled trial. » Hedbeck CJ, Inngul C, Blomfeldt R. J Orthop Trauma. 2013 Dec;27(12)690-5.
Préconisation de l’ hémiarthroplastie
« Which is the best alternative for displaced femoral neck fractures in the elderly? A meta-analysis. » Hongwei Gao MD,
Zhonghao Liu MD, Deguo Xing MD. Clin Orthop Relat Res (2012) 470:1782-1791.
L’ HA : moins de complication, moins de réopération, meilleure qualité de vie.
« Primary hemiarthroplasty in old patients with displaced femoral neck fracture. A 1-year follow-up of 103 patients aged 80 years
or more. » Cecilia Rogmark, Ake Carlsson, Olof Johnell. Acta Orthop Scand 2002; 73(6):605-610.
« Cannulated screws versus hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral
neck fractures in demented patients. » Van Dortmont LM, Douw CM, Van
Breukelen AM. Ann Chir Gynaecol. 2000; 89(2): 132-7.
Recommande L’ HA chez les sujets déments ou institutionnalisés.
Ce qu’on retient
Pas d’ article concernant la voie de
Rottinger dans l’ HA du sujet âgé

Peu de publications pertinentes concernant la population des sujets âgés
déments.


Évolution dans le temps vers une tendance à préconiser l’ hémi
arthroplastie ( pas plus de complications ou de mortalité versus l’
ostéosynthèse, mais meilleurs résultats fonctionnels et moins de ré
interventions).
« Treatment of femoral neck fracture with a minimal invasive surgical
approach for hemiarthroplasty – clinical and radiological results in 180
geriatric patients. » A.C Unger, B. Dirksen, F.G. Renken. The open orthopaedics
journal, 2014, 8, 225-231.
En revanche , part belle à la voie antérieure de hueter dans cette
indication;

Dogme : l’ HA ou l’ IF selon les centres.
« The direct anterior approach in hemiarthroplasty for displaced femoral neck
fractures. » Kerstin Schneider, Laurent Audigé, Stéphanie-peggy Kuehnel,
Naeder Helmy. International orthopaedics ( SICOT) (2012) 36:1773-1781
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Le but n’ est pas
de présenter des
chiffres, une
analyse de la
littérature, MAIS
une vision plus
subjective tirée de
l’ expérience.
Pourquoi la voie
de Röttinger
dans cette
indication?
Voie intermusculaire anatomique
Donc
Entre le TFL et le Moyen Fessier, respecte l’ anatomie fonctionnelle des
muscles fessiers.

Récupération fonctionnelle très rapide.

Saignement peu important
Préservation du Tonus musculaire en post-op immédiat.

Stable ( risque de luxation minime)
Récupération précoce et potentiellement meilleure de la fonction d’
Abduction de la hanche.

Diminution des douleurs post-opératoires
Réduit considérablement le risque de dommages des structures périarticulaires.
Nerf fémoro-cutané et vaisseaux circonflexes hors de la zone opératoire ( pas
de lésion vasculo-nerveuse).
Intégrité de la capsule postérieure ( très faible risque de luxation)
4
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Mais

Rôle de l’ anesthésiste: curarisation+++

Risque de fracture du gd trochanter : « écarteurs adaptés »

Risque de varisation de l’ implant fémoral : préparation du fémur et
ancillaire adapté ( porte-râpe; porte-tige décalés)
COMMENT FAIT-ON?
Comment fait-on?
NOTRE EXPERIENCE
5
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Nos patients
SEXE:

50 patients : fracture du col garden 3 ou 4 et démence avérée.


Opérés et suivis à 2 et 6 mois ( radio-clinique)
3 hommes; 47 femmes

Unicentrique

1 seul opérateur

Sur 3 années successives ( 2012, 2013, 2014 )

ÂGE: 87,76 ans d’ âge moyen
Le plus jeune: 74 ans ; le plus âgé: 102 ans
Moins de 80 ans: 5 patients
[80-90 ans]: 25 patients
[90-95 ans]: 15 patients
Plus de 95 ans: 5 patients
Types de démence

Alzheimer: 24

Vasculaire: 13

Mixte: 9

Démence à corps de lewy: 2

Maladie de Parkinson: 2

Durée d’ hospitalisation:
Moyenne: 13,56 jours
Moins de 7 jours: 3 patients
[7-10 jours]: 9
[10-15 jours]: 20
[15-21 jours]: 14
Plus de 21 jours: 4

Délai entre la fracture et la chirurgie: 2,02 j
38 patients étaient opérés dans les 48h
6
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Complications
À l’ entrée
À la sortie
À 2 mois
À 6 mois

En per-opératoire: aucune
marchants
44
30 (60%)
33 (66%)
32 (64%)

En post-opératoire immédiat:
grabataires
6
16 (32%)
6 (12%)
3 (6%)
Transfert aux SI pour détresse respiratoire: 2
Décédés/per
dus de vue
0
4 (8%)
11 (+7)
50
50
50
(22%)
15 (+4)
50
(30%)
Transfusion :4

À distance:

Infection: superficielle:1 / profonde: 0

Luxation: 0

Fracture périprothétique: 1 à 2M post-op

Descellement: 0
chirurgie

Implants fémoraux:
18 tiges cimentées ; 32 tiges non scellées

CONCLUSION
Temps d’ occupation de salle:
Ciment: 64 min ; sans ciment: 52 min

Saignement:
Environs 200 mL
7
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Problématique:
Patients fragiles
Merci de votre attention
Toute complication potentiellement létale
Réticence à effectuer la chirurgie qu’ il se doit ( HA)
L’ apport de cette voie d’ abord:
A simplifié la prise en charge de ces malades ( car pas de complication ni de
réintervention)
Courbe d’ apprentissage+++
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